Diagnostic d'une veine cave supérieure gauche persistante au bloc opératoire lors d'un cathétérisme veineux central

Diagnostic d'une veine cave supérieure gauche persistante au bloc opératoire lors d'un cathétérisme veineux central

Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 191-4 © 2000 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0750765800002057/FLA Cas clini...

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Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 191-4 © 2000 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0750765800002057/FLA

Cas clinique

Diagnostic d’une veine cave supérieure gauche persistante au bloc opératoire lors d’un cathétérisme veineux central E. Marret1, J.F. Meunier1, A.M. Dubousset1* , D. Pariente2, K. Samiil 1

Département d’anesthésie-réanimation, 2service de radiologie pédiatrique, centre hospitalo-universitaire de Bicêtre, 78, rue du Général-Lecterc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France

RE´SUME´ Un garçon de deux ans et demi a été hospitalisé en chirurgie infantile pour un hépatoblastome requérant une hépatectomie. Celle-ci a nécessité la mise en place d’un cathéter veineux central, posé au bloc opératoire, par voie susclaviculaire sans aucune difficulté. La radiographie de thorax de contrôle a montré une projection du cathéter en regard du bord gauche du cœur. Le diagnostic de veine cave supérieure gauche persistante a été alors suspecté sur l’aspect de la courbe de pression veineuse centrale. La radiographie postopératoire du thorax a confirmé le diagnostic. Le cathéter a été laissé en place jusqu’au cinquième jour, sans aucune complication. Une description de la formation du système veineux cave supérieur et de ses anomalies est rappelée. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cathéter veineux central / veine cave supérieure

diagnosis. The catheter was maintained for five days without any complication. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS venous central catheter / superior venu cuva

La découverte d’une veine cave supérieure gauche (VCSG) persistante, se jetant dans le sinus coronaire, est le plus souvent fortuite. Son existence est soupçonnée à l’analyse de la radiographie de contrôle du thorax de face, qui montre la projection d’un cathéter veineux central à proximité du bord gauche du cœur. Nous rapportons un cas de cathétérisme d’une VCSG lors de la pose d’une voie veineuse centrale au bloc opératoire et les moyens ayant permis d’en faire le diagnostic avec certitude. OBSERVATION

ABSTRACT Diagnosis of persistent left superior vena cava in the operating room during a central venous catheterization. A 2-year-old boy was admitted for surgical excision of a hepatoblastome. A central venous catheter was inserted by a subclavian approach, without difficulty. The chest radiograph showed the catheter positioned along the left heart border. The diagnosis of persistent left superior vena cava was suspected after analysis of the central venous pressure curve. An postoperative chest X-ray confirmed the

Reçu le 2 juillet 1999 ; accepté après révision le 24 novembre 1999. * Correspondance et tirés à part

Un garçon de deux ans et demi présentait un hépatocarcinone du lobe gauche du foie, avec un bourgeon néoplasique s’étendant de la veine sushépatique gauche jusqu’à l’entrée de l’oreillette droite, sans métastase à distance. Un cathétérisme de la veine jugulaire droite (cathéter de Broviac) était réalisé pour permettre quatre cures de chimiothérapie (cisplatine 80 mg·m–2). La tumeur intrahépatique régressait de 50 %, mais le bourgeon tumoral dans la veine cave inférieure persistait. Trois mois après la découverte de la tumeur, était pratiquée une hépatectomie du lobe gauche associée à une résection du bourgeon néoplasique. Une allergie à l’amoxicilline (d’allure urticarienne) et la notion de convulsions

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hyperthermiques, étaient notées lors de la consultation d’anesthésie. Deux anesthésies avaient déjà été réalisées sans aucun incident notable, la première pour adénoïdectomie, un mois avant la découverte de la tumeur, et la deuxième pour la pose du cathéter de Broviac. L’enfant pesait 12 kg et mesurait 90 cm. L’examen clinique était sans particularité. Une échographie cardiaque préopératoire était considérée comme normale. Une heure avant l’intervention, l’enfant recevait par voie orale 5 mg de midazolam. La saturation en oxygène était de 98 % en air ambiant. L’induction anesthésique était réalisée par sévoflurane. Après l’intubation trachéale, l’enfant était préparé pour une chirurgie potentiellement très hémorragique avec un clampage haut de la veine cave inférieure et une péricardotomie : deux voies veineuses périphériques, un cathéter artériel radial gauche et un cathéter veineux central double voie (16 gauge) sus clavier gauche étaient mis en place sans difficulté. La radiographie du thorax de face montrait la présence du cathéter en regard du bord gauche du cœur (figure 1). Sa position dans le système cave était confirmée par l’enregistrement de la courbe de pression (figure 2). Il était décidé de ne pas le retirer et de l’utiliser pendant l’intervention. L’anesthésie était entretenue par sévoflurane (concentration moyenne expirée à 2 %), protoxyde d’azote (concentration moyenne expirée à 50 vol %) et par une injection continue, par voie péridurale lombaire, de 3,5 mL·h–1 de bupivacaïne à 0, l % et morphine 10 µg·mL–1. L’intervention nécessitait la transfusion de 280 mL de concentré globulaire, de 250 mL de plasma frais viro-inactivé et 500 mL d’albumine à 4 %. Le clampage du pédicule hépatique et de la veine cave sous- et sus-hépatique avait duré 55 minutes. Après trois heures d’intervention, la trachée était extubée. Les suites opératoires furent simples hormis la présence d’un épanchement pleural droit transsudatif (premier jour postopératoire). Une radiographie du thorax de face et de profil, ainsi qu’une opacification du cathéter fut réalisée au cinquième jour, juste avant son retrait, permettant de confirmer le diagnostic de cathétérisme de VCSG.

Figure 1. Radiographie du thorax montrant les deux cathéters.

semaine de vie fœtale, la circulation veineuse embryonnaire est composée de trois veines principales droites et gauches : a) la veine cardinale donnant le futur système cave ; b) la veine vitelline donnant

DISCUSSION La persistance d’une VCSG est liée à une anomalie de l’organogenèse (figure 3). À la cinquième

Figure 2. Courbe de pression (tracé supérieur) recueillie à partir du cathéter, couplée à l’électrocardiogramme (tracé inférieur).

Cathétérisme veineux central

les vaisseaux mésentériques et les vaisseaux hépatiques ; c) la veine ombilicale. Le système veineux cardinal est composé de deux veines cardinales antérieures (VCA) et de deux veines cardinales postérieures. Le réseau cardinal antérieur draine la partie céphalique de l’embryon. Il est constitué d’une VCA droite et gauche se jetant, respectivement, dans la corne sinusale droite et gauche qui elles-mêmes s’abouchent dans l’oreillette correspondante. Entre la sixième et la septième semaine, le système cave supérieur se met en place : drainage de la VCA gauche dans la VCA droite, devenant par la suite le tronc veine brachiocéphalique, et disparition de la partie terminale de la VCA gauche se jetant dans le sinus. La corne sinusale gauche devient alors la veine de Marshall, ou veine oblique de l’oreillette gauche, et le sinus coronaire. La persistance de cette partie terminale de la VCA gauche est à l’origine de la présence d’une VCSG. Sa fréquence, dans la population générale, est estimée à 0,5 %. Il s’agit de la plus fréquente des anomalies caves supérieures [1]. Chez 60 % des sujets qui en sont porteurs, le tronc veineux brachiocéphalique persiste, expliquant probablement sa description, essentiellement sous forme de cas cliniques isolés. Exceptionnellement, la VCSG s’abouche dans l’oreillette gauche réalisant un shunt extrapulmonaire droit-gauche associé cliniquement à une cyanose. De même, on décrit parfois l’absence complète de veine cave supérieure droite. Cette anomalie congénitale est plus fréquente (3,5 %) chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale. Le diagnostic de VCSG est fait, le plus souvent, à l’occasion d’une angiographie réalisée pour malformation cardiaque ou d’une radiographie du thorax, après la pose d’une voie veineuse centrale. L’angiographie a l’intérêt de porter un diagnostic de certitude de VCSG. Sur un cliché thoracique de face, la persistance d’une VCSG est suspectée devant la projection de l’extrémité distale du cathéter, en regard du bord gauche du cœur. Plusieurs vaisseaux peuvent se projeter à cet endroit de la radiographie. Le premier diagnostic à évoquer est le cathétérisme artériel d’un des troncs supra-aortiques et de l’aorte. Il est en principe facilement confirmé par un reflux artériel pulsatile, les gaz du sang ou le niveau de pression. Dans un travail paru récemment dans ce journal [2], au sujet d’une fausse route lors d’un cathétérisme sous-clavier, il est écrit qu’un cathéter,

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Figure 3. Formation du réseau veineux à la 5e semaine (A), à la 7e semaine (B) et système cave supérieur à la naissance (C).

introduit par voie sous-claviculaire gauche, se projette à droite de la ligne médiane (médiosternale) s’il est situé dans la veine cave supérieure et, sur celle-ci ou à sa gauche, quand il est dans une artère. Notre observation montre que quand il reste du côté gauche, il peut être aussi dans une veine cave supérieure gauche persistante L’autre diagnostic est le cathétérisme d’autres veines collatérales du tronc veineux brachiocéphalique gauche s’abouchant à son bord inférieur. De gauche à droite se situent la veine médiastinale gauche, la veine mammaire interne gauche, la veine intercostale supérieure gauche et la veine thymique gauche, qui ont toutes, hormis la veine intercostale supérieure gauche, un trajet quasi vertical dans le thorax. La radiographie du thorax de profil permet de savoir dans quelle veine se situe le cathéter. En effet, d’avant en arrière se situent : a) la veine mammaire interne gauche juste derrière le sternum ; b) en arrière de celle-ci, avec un trajet vertical de quelques

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centimètres seulement, la veine thymique gauche, c) la veine médiastinale gauche se projetant en regard des deux ventricules dans son trajet vertical ; d) la VCSG, si elle persiste, rejoint l’oreillette gauche et se termine dans la veine de Marshall. Une opacification vasculaire ou une radiographie de thorax de profil permet donc de savoir où se situe précisément le cathéter. Cette distinction est importante, car une perfusion à contre-courant, dans une veine intrathoracique de faible diamètre, peut aboutir à des complications graves, en particulier la constitution d’un épanchement liquidien intrathoracique, intra- ou extrapleural, voire intrapéricardique, avec des répercussions hémodynamiques et respiratoires [3, 4]. L’attitude à adopter vis-à-vis d’un cathétérisme de la VCSG est controversée. La plupart des équipes, faisant état de cette anomalie sous forme de cas clinique isolé, semblent préférer laisser le cathéter en place et l’utiliser pendant plusieurs jours, même si certains posent un nouveau cathéter veineux central [5, 6]. Au bloc opératoire, il est difficile de réaliser une radiographie de profil dans de bonnes conditions. Nous avons préféré enregistrer la courbe de pression et éliminer un cathétérisme artériel en observant une courbe de pression de type auriculaire. Si l’extrémité du cathéter s’était située dans une veine médiastinale ou une autre veine ne se jetant pas directement dans l’oreillette, la courbe obtenue n’aurait pas présenté les trois ondes positives (a, c, v) et les deux ondes négatives (x, y) caractérisant l’hémodynamique auriculaire. L’absence de cyanose et de désaturation à l’air ambiant confirmait l’absence de shunt droit-gauche. Le diagnostic de VCSG a été confirmé au cinquième jour postopératoire par des radiographies du thorax de face et de profil, sans et avec opacification. L’échographie cardiaque par voie transœsophagienne peut être un moyen pour confirmer le diagnostic de VCSG [7], mettant alors en évidence

un sinus coronaire de taille agrandie, expliquée par l’augmentation du flux veineux coronaire. Dans notre observation, l’échocardiographie, réalisée après une chimiothérapie, ne montra pas cette anomalie. CONCLUSION Ce cas clinique rappelle l’importance d’une radiographie du thorax après la pose d’une voie veineuse centrale. En dehors du diagnostic de certaines complications et la position extracardiaque de l’extrémité du cathéter, elle peut mettre en évidence une malformation veineuse congénitale méconnue jusque-là. La courbe de pression veineuse peut aider au diagnostic de veine cave supérieure gauche. RE´ FE´ RENCES 1 Page Y, Tardy B, Comtet C, Bertrand M, Bertrand JC. Cathétérisme veineux et anomalies congénitales de la veine cave supérieure. Ann Fr Anesth Péanim 1990 ; 9 : 450-5. 2 Delacour JL, Gury S, Lancrenon C, Tiberghien F. Cathétérisme sous-clavier droit. Fausse route dans l’artère sous-clavière et l’aorte ascendante. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 440-4. 3 Currarino G. Migration of jugular or subclavian venous catheters into inferior tributaries of the brachiocephalic veins or into the azygos vein, with possible complications. Pediatr Radiol 1996 ; 26 : 439-49. 4 Van Haeften TW, VanPampus ECM, Boot H, Stract Van Schijndel PJM, Thijs X. Cardiac tamponade from misplaced central venous line in pericardiophrenic vein. Arch Intern Med 1988 ; 148 :1649-50 5 Lönnqvist PA, Olsson GL. Persistent left superior vena cava an unusual location of central venous catheters in children. Intensive Care Med 1991 ; 17 : 497-500. 6 Boussuges A, Ambrosi P, Gainnier Quenee V, Sainty JM. Left-sided superior vena cava : diagnosis by magnetic resonance imaging. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 702-3. 7 Catoire P, Beydon L, Delaunay L, Liu N, Bonnet F. Persistent left superior vena cava diagnosed by transesophageal echocardiography [letter]. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993 ; 7 : 375-9.