Diagnóstico y tratamiento de las balanitis

Diagnóstico y tratamiento de las balanitis

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Diagnóstico y tratamiento de las balanitis B. Chaine, M. Janier Las balanitis pueden deberse a diversas causas. Se distinguen las balanitis de origen infeccioso, irritativo, alérgico o traumático, así como las balanitis inflamatorias y precancerosas. En este artículo se describirán sucesivamente estas diversas etiologías desde el punto de vista del diagnóstico positivo y del tratamiento, así como los aspectos morfológicos normales de la región balanoprepucial, pues pueden ser motivo de consulta y, en ocasiones, causan angustia a los pacientes. También se detallan las diferencias que tienen relevancia médica entre los varones circuncidados o no. Las lesiones precancerosas de la región balanoprepucial, aunque son infrecuentes, constituyen un problema diagnóstico difícil y un reto terapéutico. Asimismo, el liquen escleroso y atrófico, que se puede transformar en carcinoma epidermoide, se debe vigilar de por vida. Por tanto, cualquier lesión fija, crónica o sospechosa, se debe biopsiar enseguida de forma sistemática. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Balanitis; Postectomía; Liquen escleroso y atrófico; Balanitis de Zoon; Lesiones precancerosas

Plan ■

Definición

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Dinámica balanoprepucial y postectomía

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Aspectos morfológicos normales de la región balanoprepucial Pápulas perladas del glande Granos de Fordyce

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Conducta práctica ante una balanitis

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Causas de las balanitis Balanitis infecciosas Balanitis alérgicas e irritativas Balanitis traumáticas Balanitis inespecífica Balanitis inflamatorias Balanitis precancerosas

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Conclusión

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 Definición La balanitis es una inflamación del glande. La postitis es una inflamación del prepucio y la meatitis es una inflamación limitada al meato. El término balanitis suele utilizarse para describir las formas agudas o crónicas de EMC - Urología Volume 46 > n◦ 4 > diciembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(14)68977-5

inflamación del glande, del glande y del prepucio o del prepucio solo. Las balanitis agudas suelen ser de origen infeccioso, irritativo, alérgico o traumático, mientras que las balanitis crónicas son sobre todo de origen inflamatorio o precanceroso. El diagnóstico diferencial entre una balanitis de origen infeccioso, una dermatosis inflamatoria sin lesión satélite y una lesión precancerosa inicial puede ser difícil. Existen numerosas etiologías (Cuadro 1) y los cuadros clínicos, en ocasiones similares, requieren pruebas complementarias. El diagnóstico rápido de las balanitis precancerosas es indispensable para evitar una transformación en carcinoma epidermoide (CE).

 Dinámica balanoprepucial y postectomía La separación de las capas epiteliales del glande y del prepucio no está finalizada al nacimiento. Esta adherencia fisiológica entre el glande y el prepucio disminuye progresivamente con la edad, con la separación completa de las adherencias balanoprepuciales, facilitada por no y por la manipulación espontánea del pene por el ni˜ nos tienen un sus erecciones. Al nacer, sólo el 5% de los ni˜ prepucio totalmente retráctil con la posibilidad de exponos, el 90% de los ni˜ nos liberan ner el glande. A los 3 a˜

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Cuadro 1. Etiología de las balanitis. Balanitis infecciosas Balanitis candidiásica

 Aspectos morfológicos normales de la región balanoprepucial

Balanitis estreptocócica Balanitis por anaerobios y por Gardnerella vaginalis Balanitis por Trichomonas vaginalis Meatitis por Chlamydia trachomatis Meatitis y absceso por Neisseria gonorrhoeae Balanitis herpética Balanitis de Follmann

Aunque algunos aspectos especiales de la región balanoprepucial son infrecuentes, se deben conocer, porque pueden considerarse erróneamente como lesiones por los pacientes y son motivo de consultas y de peticiones de tratamiento por parte de personas ansiosas. Las más frecuentes son las pápulas perladas del glande y los granos de Fordyce.

Gangrena de Fournier Balanitis alérgica e irritativa Balanitis inespecífica Balanitis traumática Balanitis inflamatorias Balanitis de Zoon Liquen escleroso y atrófico Liquen plano Liquen plano erosivo Liquen nítido Psoriasis Artritis reactiva Toxicodermias Dermatosis ampollosas autoinmunitarias Granuloma anular Balanitis precancerosas o neoplasias intraepiteliales Enfermedad de Bowen Balanitis seudoepiteliomatosa queratósica y micácea

de forma espontánea las adherencias. Las maniobras físicas de retracción del prepucio no parecen estar indicadas nos si las adherencias no se han separado hasta los 3-6 a˜ espontáneamente. La circuncisión es la ablación quirúrgica del prepucio por razones rituales. La mayoría de las circuncisiones se realizan entre el período neonatal o en la primera infancia [1] . La circuncisión precoz protege de las balanitis, en especial de tipo candidiásico [2] , y del CE del glande [3] . Sin embargo, el beneficio de la circuncisión profiláctica parece muy bajo, debido a la escasa frecuencia del CE del pene incluso en los varones no circuncidados en la infancia. La alternativa a la circuncisión precoz es una buena higiene local, que no debe comenzar hasta la liberación fisiológica nos. En los paíde las adherencias prepuciales hacia los 3 a˜ ses emergentes, se plantea la utilidad de la circuncisión sistemática, pues su realización en la infancia protege de forma claramente demostrada frente a la contaminación por el virus de la inmunodeficiencia adquirida en la edad adulta [4] . La postectomía es la ablación del prepucio por razones médicas, bien de urgencia por una parafimosis o bien en frío por fimosis. La fimosis es una estenosis relativa del orificio prepucial que impide la retracción completa y fácil del prepucio por detrás del glande. La parafimosis es una retracción del anillo prepucial por detrás del glande, causante de una estrangulación. La postectomía curativa en adultos está indicada para las fimosis crónicas, tanto primarias como secundarias (que se producen después de episodios de balanopostitis o de un liquen escleroso) y para la balanitis de Zoon. La postectomía tardía en adultos nos de no previene ni el CE ni el liquen escleroso. En los ni˜ nos, en especial en caso de prepucio largo y estrecho 5-6 a˜ o si persisten unas adherencias que dificulten la exposición del glande, se puede proponer una postectomía o postoplastia tras el fracaso de las maniobras de reducción manual.

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Pápulas perladas del glande La prevalencia de las pápulas perladas del glande es de alrededor del 30% [5] . Se presentan de forma normal a partir de la pubertad y después regresan con la edad, más deprisa en pacientes circuncidados [6] . Varían de forma no (0,5-4 mm) (acuminada, redondeada o anular), de tama˜ y de color (rosa, blanquecino, amarillento o translúcido). Sin embargo, todas las lesiones son idénticas en una misma persona. Suelen disponerse en una o varias líneas en la corona del glande, son más prominentes en la cara dorsal y se atenúan hacia el frenillo. Existen formas profusas y formas ectópicas. Desde el punto de vista histológico, son angiofibromas acros. El único diagnóstico diferencial corresponde a los condilomas, que son mucho menos no, y presentan una homogéneos de forma y de tama˜ distribución menos regular. En algunos casos difíciles, la dermatoscopia puede ser útil antes de una biopsia [7] . Las pápulas perladas del glande son una variante anatómica normal y no requieren ningún tratamiento. Se debe tranquilizar al paciente sobre su anatomía y prevenirle de nos. Sin la atenuación espontánea con el paso de los a˜ embargo, se han probado varios tratamientos ablativos en respuesta a la demanda de algunos pacientes. La crioterapia es eficaz en varias sesiones. El láser de CO2 , que se usaba clásicamente en esta indicación [8] , se ha sustituido por la fototermólisis fraccionada [9] y por el láser YAG [10] .

Granos de Fordyce Los granos de Fordyce son glándulas sebáceas aisladas, independientes de los folículos pilosos, que se presentan nas elevaciones de 1-2 mm sobre el prepucio como peque˜ na de la piel del pene. Son clay sobre la porción lampi˜ ramente más visibles cuando se estira la piel del pene, maniobra que puede provocar la salida de un material cremoso. La afectación del glande es excepcional, pero su presencia en la cara interna del prepucio afecta hasta al 65% de los varones [11] . Los granos de Fordyce, que son una variante anatómica, no requieren tratamiento, aunque algunos pacientes lo solicitan. El láser de CO2 , que ha dado buenos resultados en los granos de Fordyce de los labios [12] , podría utilizarse en el pene.

 Conducta práctica ante una balanitis

“ Punto importante Se debe realizar una biopsia de todas las lesiones fijas, crónicas o sospechosas, en busca de un carcinoma in situ.

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Cuadro 2. Pruebas que pueden realizarse en caso de balanitis.

Balanitis aguda

Pruebas microbiológicas directas En fresco: levaduras, Trichomonas vaginalis Campo oscuro: espiroquetas, Treponema pallidum

Búsqueda de microorganismos

Prueba con KOH: anaerobios Frotis y tinción de Gram: bacilos y cocos grampositivos y gramnegativos

Presencia de un patógeno

Ausencia de patógeno

Cultivos Medio de Sabouraud: Candida Agar sangre: estreptococo

Curación después del tratamiento

Ausencia de curación después del tratamiento

Consejos de higiene Emoliente, dermocorticoide

Agar chocolate: Gardnerella vaginalis, gramnegativos Agar chocolate + VCAT: gonococo Medios anaerobios: Bacteroides Herpes PCR

Mejoría

Ausencia de mejoría

Herpes Trichomonas vaginalis CT y NG en el primer chorro urinario

Biopsia Pruebas epicutáneas

Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento de una balanitis a priori infecciosa.

Otras pruebas Búsqueda de diabetes o de un desequilibrio de la diabetes: tira urinaria en busca de glucosuria y de cuerpos cetónicos, glucemia en ayunas, HbA1C Serologías: VIH, TPHA/VDRL, VHB, VHC Pruebas epicutáneas Biopsia cutánea

De forma esquemática, se distinguen las balanitis agudas (por lo general infecciosas, irritativas, alérgicas y traumáticas) y las balanitis crónicas, cuya evolución es superior a seis semanas y que son sobre todo inflamatorias o precancerosas. Mediante la anamnesis, se buscan los antecedentes dermatológicos y generales, en especial las infecciones de transmisión sexual (ITS), el estatus serológico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), diabetes, los hábitos sexuales y de higiene íntima nar los o el antecedente de circuncisión. Se deben rese˜ tratamientos locales y generales, en especial con antibióticos, corticoides e inmunosupresores. Hay que precisar los signos locales y genitourinarios, la duración de la evolución, si se trata de una recidiva y la respuesta al tratamiento anterior. La exploración física informa sobre la localización y el tipo de la lesión elemental, los signos asociados locales y generales, así como sobre las complicaciones. Las balanitis agudas plantean un problema diagnóstico y terapéutico. Inicialmente, se puede considerar que una balanitis aguda es a priori infecciosa (Fig. 1). La toma de muestras para su estudio directo y cultivos no se realiza de forma sistemática, sino que se orienta por el contexto clínico y la anamnesis (Cuadro 2). Las muestras son útiles en los casos siguientes: conductas sexuales de riesgo, balanitis recidivante, balanitis erosiva, exudado purulento, fracaso del tratamiento, agravación que haga sospechar una sobreinfección. La toma de muestras con torunda del glande y del surco balanoprepucial se realiza mejor sin haber efectuado el lavado matinal. Se debe realizar una biopsia de cualquier lesión fija, crónica y sospechosa para descartar una lesión precancerosa. Es importante que la biopsia se efectúe con tijeras curvas, y no con un bisturí circular en esta región donde la piel es muy fina, para que el fragno suficiente y contenga epitelio de mento tenga un tama˜ superficie. Las pruebas epicutáneas son útiles en caso de sospecha de balanitis alérgica. Consisten en aplicar en una zona de piel intacta (generalmente la espalda) diversos alérgenos de forma oclusiva para reproducir un eccema de contacto alérgico (reacción de tipo IV de Gell y Coombs). EMC - Urología

KOH: potasa o hidróxido de potasio; VCAT: vancomicina, colistina, anfotericina, trimetoprima; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; CT: Chlamydia trachomatis; NG: Neisseria gonorrhoeae; HBA1C : hemoglobina glucosilada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; TPHA: análisis de hemaglutinación de Treponema pallidum; VDRL: laboratorio de investigación de enfermedades venéreas.

 Causas de las balanitis Se describirán de forma sucesiva las balanitis y balanopostitis de origen infeccioso, alérgico e irritativo, así como las balanitis inflamatorias y precancerosas.

Balanitis infecciosas El pliegue balanoprepucial es susceptible de maceración e intertrigo. El glande está recubierto por una semimucosa poco queratinizada en varones no circuncidados y es frágil. La fragilidad del periné lo expone a una colonización multibacteriana y, si se mantienen relaciones sexuales no protegidas, a la ecología vaginal, bucal y anal, así como a microorganismos venéreos. El esmegma está compuesto por la maceración del pliegue balanoprepucial, la descamación de las células epiteliales y la colonización por la flora balanoprepucial. Si no se seca después del lavado, la humedad favorece la proliferación de los microorganismos. La balanitis infecciosa es infrecuente en personas circuncidadas, pero es una afección muy común, que afecta al 11% de los varones que consultan por un problema genitourinario [13, 14] . Los cuadros clínicos son similares y tienen etiologías diversas (Cuadro 3). Varios estudios han precisado la frecuencia de los agentes infecciosos. En alrededor de un tercio de los casos, se trata de Candida, en un tercio, de bacterias potencialmente patógenas (estreptococos, estafilococos u otros), y en otro tercio no se encuentra ningún microorganismo [14–16] . En un estudio de 2008, el microorganismo principal no era Candida albicans, sino Staphylococcus aureus en el 19% de los casos [17] .

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Cuadro 3. Diagnóstico y tratamiento de las balanitis infecciosas. Etiología

Aspecto sugestivo del diagnóstico

Pruebas que confirman el diagnóstico

Tratamiento de primera elección

Tratamiento de segunda elección

Balanitis candidiásica

Prurito Eritema rojo intenso macerado con material blanquecino Collarete periférico pustuloso Fisuras, edema

Examen directo: levaduras, seudofilamentos Cultivo en medio de Sabouraud: al menos 5 colonias de Candida

Imidazol en crema o leche: 1-2 aplicaciones al día durante 3 semanas o Ciclopirox olamina en crema: 2 aplicaciones al día durante 3 semanas Tratamiento de la pareja

Fluconazol: 150 mg en dosis única oral (prescripción fuera de las indicaciones autorizadas)

Hipersensibilidad a Candida

Eritema poscoital fugaz y recidivante Sensación de quemazón o prurito

Sabouraud negativo pero presencia de filamentos en la pareja

Tratamiento de la pareja

Balanitis estreptocócica

Eritema seco difuso o erosivo e incluso exudado purulento que sugiere un exudado uretral

Cultivo en agar sangre

Eritromicina Tratamiento de la pareja

Balanitis por anaerobios y GV

Inicio súbito Dolor Erosiones superficiales redondeadas limitadas por un collarete Material purulento nauseabundo Adenopatía

Prueba con potasa al 10%: olor nauseabundo Examen directo Cultivo de anaerobios Cultivo en agar chocolate

Metronidazol: 500 mg/día por vía oral Tratamiento de la pareja

Balanitis por TV

Lesiones erosivas Material purulento nauseabundo Uretritis asociada

Examen directo PCR

Metronidazol: 2 g por vía oral en dosis única Tratamiento de la pareja

Balanitis por CT

Meatitis edematosa Uretritis asociada con o sin exudado, en ocasiones limitada a sensación de pinchazos en el meato

PCR en el primer chorro urinario

Doxiciclina: 200 mg/día durante 1 semana o Azitromicina: 1 g por vía oral en dosis única Tratamiento de las parejas

Meatitis y absceso por NG

Meatitis en ocasiones abscedada Uretritis con exudado uretral de tipo «orina caliente»

Examen directo: diplococos intracelulares por gramnegativos en «grano de café» Cultivo en agar chocolate PCR en el primer chorro urinario

Ceftriaxona: 500 mg i.m. en dosis única Tratamiento de las parejas

Únicamente en caso de alergia documentada a la penicilina: espectinomicina: 2 g i.m. en dosis única Antibiótico según el antibiograma

Balanitis herpética

Balanitis recidivante Pródromos Vesículas Microulceraciones costrosas

Cultivo o PCR

Abstención

Valaciclovir

Balanitis de Follmann

Balanitis difusa erosiva o circinada Induración acartonada Adenopatía inflamatoria inguinal unilateral

Campo oscuro: Treponema pallidum TPHA VDRL

Bencilpenicilina benzatina: 2,4 millones de unidades i.m. en dosis única Tratamiento de las parejas

Únicamente en caso de alergia documentada a la penicilina: desensibilización o doxiciclina: 200 mg/día durante 3 semanas

Gangrena de Fournier

Inicio súbito Edema doloroso escrotal Fiebre Alteración del estado general Puerta de entrada (gastroenterológica, urológica o cutánea) Crepitación

Cultivos para aerobios y anaerobios

Reequilibrado hidroelectrolítica Triple antibioticoterapia parenteral de amplio espectro que cubra aerobios y anaerobios Desbridamiento quirúrgico amplio rápido

Antibióticos según el antibiograma Cirugía reconstructiva

Antibiótico por vía oral según el antibiograma

GV: Gardnerella vaginalis; TV: Trichomonas vaginalis; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; NG: Neisseria gonorrhoeae; i.m.: intramuscular; TPHA: análisis de hemaglutinación de Treponema pallidum; VDRL: laboratorio de investigación de enfermedades venéreas.

Balanitis candidiásica La balanitis candidiásica no es una ITS. La patogenicidad de Candida depende de factores relacionados con el nos, la obesidad, la huésped, como la edad superior a 40 a˜

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toma de antibióticos y, sobre todo, la diabetes. El estudio micológico confirma el diagnóstico. La presencia de micelios en el examen directo es el dato más específico. Sólo se considera positivo un cultivo con un número de colonias de Candida superior a 5, incluso a 10 [18] . En la mayoría EMC - Urología

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“ Punto importante • La balanitis candidiásica no es una ITS. • La balanitis candidiásica recidivante obliga a buscar de forma sistemática una diabetes o un desequilibrio de una diabetes conocida.

de los casos, se trata de C. albicans, pero en ocasiones el cultivo muestra Candida tropicalis, glabrata o torulopsis. En caso de balanitis candidiásica recidivante, se debe buscar una diabetes [19] o una descompensación de una diabetes conocida. En ocasiones, se trata de una hipersensibilidad a Candida. En este caso, el paciente tiene sensación de quemazón y un eritema del glande poco después de la relación sexual, aunque estos síntomas son fugaces. Los cultivos son negativos o no proporcionan información, pero se observan filamentos en la pareja. El tratamiento de la balanitis candidiásica se basa en la utilización de imidazólicos en leche o en crema o bien de ciclopirox olamina en crema. En los casos graves, puede ser necesario un tratamiento con fluconazol oral [13] . El tratamiento es eficaz en el 90% de los pacientes. Sin embargo, el 10% de los casos son refractarios, debido probablemente a los reservorios intestinales y uretrales, así como a las reinfecciones. Si es preciso el tratamiento de la pareja, debe ser simultáneo. No se requiere ningún seguimiento, salvo si hay signos particularmente graves y si se sospecha una diabetes subyacente. La escasa frecuencia de la balanitis candidiásica en varones circuncidados es uno de los argumentos para la circuncisión neonatal en Estados Unidos [3, 16] .

Balanitis estreptocócica Se trata de una balanitis eritematosa seca, poco específica y raramente erosiva. En su forma erosiva dolorosa, puede haber un edema balanoprepucial asociado a un exudado purulento tan abundante que puede sugerir un exudado uretral [20] . Los estreptococos A y B son transmisibles por vía sexual, incluido por vía orogenital. El estreptococo B se debe buscar en la pareja debido a las posibles complicaciones obstétricas. El estreptococo A nos, existe una forma puede causar una celulitis. En los ni˜ de balanitis por estreptococo A debida a un autocontagio con un punto de partida faríngeo [21] . La toma de muestras para su estudio bacteriológico confirma la presencia de estreptococos. Se aconseja administrar una antibioticoterapia adaptada al antibiograma, pero como primera elección se puede prescribir eritromicina.

Balanitis por anaerobios y por Gardnerella vaginalis Los anaerobios, asociados en ocasiones a espiroquetas no treponémicas o a Gardnerella vaginalis, provocan una balanopostitis erosiva dolorosa con una sintomatología muy llamativa y un material purulento nauseabundo. El diagnóstico se confirma por la positividad de la prueba con potasa al 10% (olor nauseabundo) y por el examen directo de un frotis. En el cultivo para anaerobios crecen varias especies. El tratamiento con metronidazol oral es indispensable, porque el cuadro puede evolucionar a una gangrena de Fournier.

Balanopostitis por Trichomonas vaginalis Este cuadro también es una balanitis erosiva con un material purulento nauseabundo. La asociación con una uretritis por Trichomonas vaginalis es inconstante. El diagnóstico se basa en la demostración del parásito en el EMC - Urología

Figura 2.

Balanitis de Follmann.

examen directo o mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento consiste en metronidazol y se recomienda tratar a las parejas.

Meatitis por Chlamydia trachomatis Aunque la manifestación más común en el ser humano es la uretritis, Chlamydia trachomatis puede causar una balanitis localizada en la zona perimeática en forma de eritema con leve edema. Por otra parte, las lesiones de tipo balanitis circinada de la artritis reactiva también pueden indicar una infección por Chlamydia. De hecho, en un contexto de conducta sexual de riesgo, se debe pensar en Chlamydia. El tratamiento consiste en doxiciclina o azitromicina.

Meatitis y absceso por gonococos Las uretritis gonocócicas muy pocas veces se acompa˜ nan de una balanitis que puede abscedarse a ambos lados del frenillo del prepucio. El tratamiento debe tener en cuenta las resistencias del gonococo.

Balanitis herpética Algunas balanopostitis recidivantes consideradas como inespecíficas resultan ser herpes recidivantes con sintomatología atípica. El diagnóstico se facilita por el antecedente de recidiva en la misma localización y por la presencia de vesículas simultáneas en la exploración física o en los días previos. Cuando existen lesiones microulceradas o costrosas, una sobreinfección o un eritema erosivo, el diagnóstico es difícil. La búsqueda de virus herpes mediante cultivo o PCR permite orientar el diagnóstico.

Balanitis de Follmann La sífilis primaria o secundaria puede manifestarse por una balanitis difusa superficial, a menudo erosiva (Fig. 2) y, en ocasiones, circinada. La induración acartonada asociada a una adenopatía inflamatoria parece ser bastante característica [22] . Puede haber formas atípicas, incluso en el glande [23] . Se debe realizar una búsqueda sistemática de Treponema pallidum con el microscopio de campo oscuro [24] . Además, debido a la recrudescencia de la sífilis, la balanitis de Follmann forma parte de los diagnósticos que deben sospecharse sistemáticamente incluso si el estudio en campo oscuro es negativo [23] . Se puede asociar al chancro, precederlo o sucederlo. La serología sifilítica, que asocia las pruebas TPHA (análisis de hemoaglutinación de Treponema pallidum) y VDRL (laboratorio de investigación de enfermedades venéreas), puede ser negativa al comienzo, como en el chancro. El tratamiento se basa, al no de igual que en cualquier sífilis precoz de menos de un a˜ evolución, en la inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades de bencilpenicilina benzatina.

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Gangrena de Fournier o fascitis necrosante

“ Punto importante La gangrena de Fournier es excepcional en personas inmunocompetentes, aunque puede complicar cualquier balanitis.

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante del periné y de los órganos genitales externos. Es secundaria a una infección polimicrobiana por bacterias aerobias y anaerobias que tienen una acción sinérgica. Los pacientes suelen tener factores favorecedores: edad avanzada, diabetes, alcoholismo, hemopatía, inmunodepresión, reanimación. La mayoría de los casos tienen un origen naden algunos casos colorrectal o urogenital, a lo que se a˜ en los que el origen es una balanitis, un piercing o un traumatismo local [25] . Hay que prestar atención sobre todo en las balanitis por anaerobios. La gangrena de Fournier es infrecuente, y su modo de presentación puede ser atípico, lo que provoca un retraso del diagnóstico y del tratamiento. El inicio puede ser insidioso (prurito simple o dolor sin edema), o súbito, con un edema doloroso, sobre todo del escroto, seguido con rapidez de fiebre alta y de una alteración del estado general. El diagnóstico debe sospecharse lo antes posible, en particular cuando el dolor parezca desproporcionado respecto a los signos locales. La presencia de crepitación y/o de un olor fétido sugiere la presencia de bacterias anaerobias. La mortalidad es superior al 25%. El tratamiento consiste en medidas de reanimación, asociadas a una triple antibioticoterapia de amplio espectro que cubra los aerobios y los anaerobios, así como un desbridamiento quirúrgico amplio. Aunque la gangrena de Fournier es infrecuente en la infancia, pueden producirse casos, sobre todo después de la circuncisión con un bisturí eléctrico [26] .

Balanitis alérgicas e irritativas

“ Punto importante Las pruebas epicutáneas son útiles cuando se sospecha de un producto tópico, para determinar el agente causal.

Las balanitis alérgicas e irritativas están subestimadas, porque la sintomatología es diferente dependiendo de la localización. El papel de la irritación es frecuente en las balanitis crónicas o recidivantes. Se ve favorecida por los antecedentes de atopia y por el lavado con jabón sin un aclarado cuidadoso. Los eccemas de contacto de la mucosa genital masculina se deben a los productos tópicos usados para la higiene o para una enfermedad local (en primer lugar, los antifúngicos y los antisépticos, pero también el látex de los preservativos, los desodorantes, etc.) o bien al transporte pasivo de un alérgeno por las manos durante la micción o a una sensibilización por un producto usado por la pareja (espermicidas, lubricantes, ducha vaginal) [27] . Desde el punto de vista clínico, la urticaria de contacto es infrecuente, sobre todo si se relaciona con el látex, con la aparición rápida de edema y prurito después de cada relación. Pueden producirse reacciones

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Figura 3.

Balanitis irritativa.

anafilácticas. La balanitis alérgica no siempre es pruriginosa. El glande aparece eritematoso, erosivo y doloroso. El edema suele ser muy intenso. La balanitis irritativa es inicialmente una dermatosis seca, con descamación y extensión a la piel del pene. Puede haber eritema y erosiones (Fig. 3). En las irritaciones crónicas, se puede observar una liquenificación o una hiperqueratosis, sobre todo en caso de circuncisión. El estudio de patología no es muy útil y muestra una dermatosis espongiforme en relación con un eccema o una inflamación inespecífica. Se requieren pruebas epicutáneas cuando se sospecha la implicación de un producto tópico para determinar el agente causal exacto. Se debe confirmar la sensibilización al látex debido a sus implicaciones prácticas y a los riesgos quirúrgicos. El tratamiento se basa en la identificación del agente responsable, cuya supresión provoca la curación rápida asociada a un simple emoliente para la balanitis irritativa y a un dermocorticoide de clase II para la balanitis alérgica.

Balanitis traumáticas Se debe sospechar un origen traumático ante cualquier lesión inusual o inesperada sin causa evidente: equimosis, erosiones poscoitales del frenillo, traumatismo del prepucio por cremallera, materiales autoinsertados en el pene, mordeduras, etcétera. El riesgo esencial es la sobreinfección, que requiere en ocasiones una antibioticoterapia profiláctica o terapéutica. Siempre se debe tener en cuenta la patomimia ante traumatismos no reconocidos.

Balanitis inespecífica Cuando no se encuentra ninguna etiología, se habla de balanitis inespecífica. Sin embargo, este cuadro se tiende a subdividir, por una parte en las diversas afectaciones infecciosas (de las que algunas requieren un tratamiento antibiótico adecuado) y, por otra, en las causas alérgicas e irritativas. Si el estudio microbiológico es negativo, no existen datos clínicos que orienten hacia una patología específica y han fracasado las medidas de higiene simples (limitación de los lavados y aplicación de emoliente), hay que realizar una biopsia del glande (Fig. 1) [28, 29] . Esto es especialmente importante ante una balanitis fija refractaria a los tratamientos locales. El principal temor es el carcinoma in situ. La biopsia también permite realizar un diagnóstico, en ocasiones difícil, de psoriasis, liquen plano, liquen escleroso inicial o balanitis de Zoon. Por último, con bastante frecuencia se observan balanopostitis crónicas o recidivantes carentes de cualquier especificidad clínica, microbiológica e histológica. Estas balanitis son más frecuentes en varones no circuncidados, particularmente con características de atopia y en caso de higiene íntima excesiva o, por el contrario, en caso de falta de higiene, así como en ancianos debido a la maceración urinaria. Cuando la histología muestra EMC - Urología

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una imagen inespecífica y las pruebas epicutáneas son negativas, se trata de una auténtica balanitis inespecífica. En muchas ocasiones, un único lavado diario con jabón supergraso tras la retracción del prepucio (procurando secar adecuadamente) suele bastar. También hay que recomendar que se retraiga el prepucio sistemáticamente antes de la micción. Se deben suprimir todos los productos tópicos. Si estas medidas fracasan, se utilizan los corticoides locales. En muchas ocasiones, los antifúngicos tópicos se prescriben como primera elección ante cualquier balanitis sin pruebas micológicas. Aunque el uso excesivo de antifúngicos puede causar una balanitis irritativa y una agravación clínica, algunos pueden tener propiedades intrínsecas antiinflamatorias y antipruriginosas que pueden aportar un beneficio clínico, incluso en ausencia de cultivo positivo [18] . Por lo tanto, la frontera entre hipersensibilidad a C. albicans y balanitis inespecífica es difusa. El pimecrolimús en crema al 1% parece ser eficaz en las balanitis inespecíficas recidivantes [30] . Cuando no está disponible, se puede sustituir por tacrolimús, aunque este uso no es una indicación autorizada. Como último recurso, en ocasiones se realiza una postectomía.

Balanitis inflamatorias La mayoría de las dermatosis pueden presentar lesiones en la región balanoprepucial. El diagnóstico es difícil cuando las lesiones aparecen aisladas. Aquí sólo se describirán las dermatosis con una expresión balanoprepucial específica y que es importante conocer, debido a su frecuencia, su importancia o su gravedad.

Balanitis de Zoon

“ Punto importante • La balanitis de Zoon afecta exclusivamente a los varones no circuncidados. • El tratamiento preventivo y curativo de la balanitis de Zoon es la circuncisión.

La balanopostitis crónica circunscrita benigna por células plasmáticas descrita por Zoon se caracteriza por un infiltrado plasmocítico en el estudio de patología. Afecta nos. exclusivamente a varones no circuncidados de 40-80 a˜ Se trataría de una forma de balanitis crónica irritativa en pacientes no circuncidados con unas características inflamatorias particulares [31] . Los factores favorecedores son: el calor, la fricción, los traumatismos y la higiene insuficiente con retención de esmegma. Algunos autores proponen definir esta entidad como una balanitis inflamatoria idiopática no cicatricial, que oscila de las formas puramente linfohistiocíticas a las formas que cumplen todos los criterios de la balanitis de Zoon [32] . En la mayoría de los casos, la balanitis afecta al glande, con una imagen en «espejo» en la cara interna del prepucio (Fig. 4), localizada, bien delimitada, estable y fija. La imagen es muy sugestiva cuando la superficie es lisa, brillante, húmeda, de aspecto barnizado «como un barniz a punto de secarse», de color rojo anaranjado y con puntos rojos salpicados de color pimienta de Cayena. El prurito moderado es inconstante. La afectación del surco balanoprepucial es infrecuente. Se han descrito formas múltiples o atípicas. La evolución es crónica, en ocasiones a lo largo de varias décadas. La biopsia se recomienda encarecidamente y confirma el diagnóstico. La epidermis es delgada, sin capa córnea ni granulosa. Los queratinocitos suprabasales tienen una forma romboidal característica. Puede EMC - Urología

Figura 4.

Balanitis de Zoon.

haber escasas células disqueratósicas, pero sin atipias. Se observa una espongiosis moderada. La dermis intermedia contiene un infiltrado denso en banda o liquenoide, con al menos un 50% de plasmocitos en los casos típicos. La proliferación vascular orientada en vertical o en oblicuo también es característica. Existen algunos depósitos de hemosiderina en la tinción de Perls y algunos eritrocitos extravasados. El diagnóstico diferencial se establece esencialmente con la enfermedad de Bowen y con las balanitis crónicas inespecíficas. También puede sospecharse un eritema pigmentado fijo, una psoriasis, un liquen plano, una sífilis secundaria, una candidiasis o una artritis reactiva. El tratamiento radical es la postectomía [33] , que es también la mejor forma de profilaxis [34] . Los tratamientos locales poco eficaces y que no previenen las recidivas no se recomiendan, pero se pueden observar resultados interesantes con la corticoterapia local fuerte [35] . El láser de CO2 se ha intentado en algunos casos y parece ser una alternativa terapéutica interesante [36] . También se ha efectuado un tratamiento de prueba con tacrolimús [37] . Siempre se deben aconsejar medidas higiénicas para prevenir las recidivas.

Liquen escleroso genital masculino

“ Punto importante • El tratamiento del liquen escleroso depende de la localización: postectomía en los casos prepuciales y corticoterapia local de actividad fuerte en la afectación del glande. • El seguimiento del liquen escleroso debe ser prolongado debido a la posible transformación en CE.

El liquen escleroso genital masculino es bastante frecuente. El estudio anatomopatológico sistemático de prepucios muestra un diagnóstico de liquen escleroso en el 32% de los casos en adultos [38] . La mayoría de ellos corresponden a varones de mediana edad no circuncidados. Sin embargo, puede producirse tras la circuncisión y se han descrito casos pediátricos. El origen del liquen escleroso se desconoce. Recientemente, el descubrimiento de autoanticuerpos contra una proteína de la matriz extracelular (ECM-1) abre perspectivas de investigación interesantes [39] , porque la asociación con el vitíligo, la alopecia areata y las morfeas es típica [40] . El cuadro suele iniciarse como una o varias máculas o pápulas eritematosas, que evolucionan progresivamente hacia placas

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E – 18-690-A-11  Diagnóstico y tratamiento de las balanitis

Figura 5.

Liquen escleroso.

blanquecinas (Fig. 5), de aspecto porcelanoso, a veces azuladas, y a una infiltración esclerosa. El glande y el prepucio son las zonas que se afectan con más frecuencia, pero el surco balanoprepucial, el frenillo, el orificio uretral y la porción anterior de la uretra también pueden afectarse. La fragilidad epidérmica puede dar lugar a fisuras, erosiones, petequias y vesículas serosas o hemorrágicas. El cuadro evoluciona hacia una fimosis e incluso a sinequias balanoprepuciales. Puede producirse una reducción del meato, con estenosis progresiva, lo que puede causar disuria en nos. Los signos funcionales están ausentes al princilos ni˜ pio o se limitan a una sensación de quemazón o de prurito. nos menores de 6 a˜ nos, el liquen escleroso suele En los ni˜ manifestarse por fimosis y tiene una evolución favorable en alrededor del 50% de los casos. En los adultos, la evolución es crónica, con alternancia de períodos activos y otros de regresión, aunque sin desaparición completa. Algunos autores recomiendan la biopsia para descartar un CE, debido a la estrecha asociación entre ambas afecciones [41] . Cuando el cuadro es típico, la biopsia no es indispensable. El liquen escleroso no es en sí mismo una lesión precancerosa, pero la fimosis secundaria que provoca es un factor de riesgo para el CE del pene. El estudio de patología confirma el diagnóstico. Si existe irritación o prurito, puede ser hiperplásico. Los queratinocitos basales se vacuolizan. La dermis es edematosa y muestra una alteración del colágeno y una pérdida de las fibras elásticas. El diagnóstico diferencial puede plantearse con el liquen plano o con una liquenificación, el liquen erosivo, el penfigoide cicatricial, la esclerodermia y el carcinoma in situ. Se recomienda la vigilancia a largo plazo, porque la asociación con un CE ya se ha descrito en varias ocasiones en la literatura mediante casos aislados [42, 43] , o en el análisis de series de liquen escleroso, estimando el riesgo de desarrollo de CE en lesiones de liquen escleroso en un 48% de los casos [40, 44, 45] . Además, los estudios histológicos retrospectivos en piezas de resección de CE del glande o del prepucio han establecido la presencia de liquen escleroso adyacente en el 30-50% de los casos [46, 47] . Además, en Europa, un 50% de los CE invasivos de pene se asocian a lesiones precancerosas no inducidas por el virus del papiloma humano (VPH), que suelen desarrollarse sobre un liquen escleroso [48] . Esto obliga a aplicar un tratamiento eficaz en los pacientes y a proponerles un seguimiento. Ante la mínima duda (liquen escleroso que no se cura, lesión erosiva o hemorrágica sospechosa), se debe realizar una biopsia e incluso repetirla. El tratamiento varía según la localización [49] . Cuando existe una afectación del prepucio, la postectomía proporciona buenos resultados inmediatos y a largo plazo, si el paciente la acepta. En nos, la corticoterapia local puede mejorar una fimolos ni˜ sis leve [50] , pero puede que se requiera una corticoterapia intralesional [51] . Cuando está afectado el glande, el tratamiento recomendado es la corticoterapia local de clase I, mediante una o dos aplicaciones diarias hasta la remisión, seguida de un tratamiento de mantenimiento [13, 52] .

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Figura 6.

Liquen plano.

La resección de la mucosa del glande es difícil de realizar y de aceptar por parte del paciente. Cuando está afectado el meato, se puede proponer una meatoplastia. La afectación del prepucio tiene más probabilidades de curarse que la del surco balanoprepucial. Sin embargo, el glande puede curarse después de la postectomía, pues el prepucio mantiene las lesiones del glande, como lo indica la escasa frecuencia del liquen escleroso en los varones circuncidados en la infancia. El láser de CO2 permitió la desaparición de los síntomas y un buen resultado funcional en el 76% de una serie de 67 pacientes tratados, con un seguimiento de 30 meses [53] . Estos resultados prometedores aún están por confirmar. Los inmunomoduladores tópicos se proponen en el liquen escleroso refractario. Es indispensable una buena relación médico-paciente para lograr un cumplimiento terapéutico adecuado y para el seguimiento prolongado, debido a la posible transformación en CE. Siempre deben ofrecerse consejos de higiene: utilización de dermolimpiadores supergrasos, exclusión de irritantes, empleo de lubricantes durante las relaciones sexuales. Debe realizarse un seguimiento periódico, cuya frecuencia es variable según la actividad de la enfermedad, pero será anual como mínimo. Se debe informar al paciente y aconsejarle que consulte si el aspecto de sus lesiones cambia.

Liquen plano El liquen plano tiene un aspecto anular característico a nivel balanoprepucial, bien en forma de grupos de pápulas de color rojo violáceo (Fig. 6) o de una única pápula no con un ribete activo y un centro atrófico. de gran tama˜ Las lesiones pueden ser pruriginosas. La evolución puede ser espontáneamente favorable o crónica y recidivante. Aunque el aspecto no es característico, el estudio anatomopatológico de la biopsia permite la distinción de los numerosos diagnósticos diferenciales (liquen escleroso, balanitis de Zoon, enfermedad de Bowen, psoriasis). En ocasiones, el liquen plano y el liquen escleroso son imposibles de distinguir histológicamente, sobre todo el liquen escleroso tardío o tratado mediante dermocorticoides, así como el liquen plano en un estadio fibroso [54] . A veces, se considera que estas dos afecciones, que tienen similitudes histológicas, forman parte del mismo espectro y además en ocasiones se asocian [55] . Asimismo, se han descrito varios casos de CE desarrollado en un liquen plano genital crónico [48] . El tratamiento consiste como primera elección en los dermocorticoides de clase 2. Como segunda elección, se pueden plantear las inyecciones intralesionales de corticoides o el tacrolimús tópico.

Liquen plano erosivo El liquen plano erosivo balanoprepucial se caracteriza por la presencia de erosiones dolorosas rodeadas de pápulas leucoqueratósicas, con posibilidad de una evolución sinequial y asociada a un liquen de la encía vestibular EMC - Urología

Diagnóstico y tratamiento de las balanitis  E – 18-690-A-11

Cuando el paciente consulta en una etapa tardía, el diagnóstico es difícil, porque las lesiones postampollosas se sobreinfectan y parecen una balanitis infecciosa. El carácter recidivante en la misma localización y la evolución pigmentaria permiten establecer el diagnóstico. Los medicamentos implicados son: paracetamol, aminopirina, fenacetina, sulfamidas, fenolftaleína, halogenados, ciclinas. El tratamiento se basa en la exclusión del medicamento causal.

Balanitis precancerosas

Figura 7.

Eritema pigmentado fijo por paracetamol.

de evolución crónica. La evolución suele ser crónica y en ocasiones provoca una esclerosis y una atrofia totalmente comparables al liquen escleroso. Además, existen formas intermedias. Por ejemplo, en el estadio tardío es imposible distinguirlas clínica o histológicamente [48] . Los estudios de patología e inmunopatológico permiten establecer el diagnóstico y descartar una enfermedad ampollosa autoinmunitaria. El tratamiento consiste en los dermocorticoides y, si fracasan, en la postectomía.

Liquen nítido El liquen nítido es una forma infrecuente de erupción liquenoide que se localiza selectivamente en la piel del pene, pero también en el glande [56] . La lesión elemental es una minipápula blanquecina, brillante o, en ocasiones, de color de la piel normal, poco o nada pruriginosa. Cada pápula permanece aislada del elemento vecino en agrupaciones de unas diez pápulas. En el estudio histológico, se observa una imagen seudotuberculoide bajo una epidermis atrófica. El liquen nítido regresa de forma espontánea. No se requiere ningún tratamiento. Se puede prescribir un dermocorticoide si existe prurito.

Psoriasis La balanitis psoriásica es frecuente y pocas veces aparece de forma aislada; se presenta como una o varias placas eritematosas, bien delimitadas y poco escamosas en los varones no circuncidados. El diagnóstico es más fácil en varones circuncidados, donde la placa es más escamosa. El diagnóstico es fácil cuando se asocian otras localizaciones. En ocasiones, si no existen otras lesiones sugestivas, una biopsia puede ser útil para establecer el diagnóstico diferencial con una lesión precancerosa.

Artritis reactiva

“ Punto importante • El diagnóstico precoz se basa en la biopsia de cualquier lesión balánica fija sospechosa. • El tratamiento quirúrgico debe ser lo más completo posible para evitar las recidivas o la transformación en carcinoma invasivo.

Las displasias balanoprepuciales se ven favorecidas por un prepucio largo y estrecho, una fimosis, la falta de higiene y la persistencia de una balanitis crónica. Estas lesiones precancerosas, denominadas también neoplasia intraepitelial peneana, pueden transformarse en CE, lo que explica la importancia de su detección selectiva precoz. En varones circuncidados en la primera infancia, el riesgo de desarrollar lesiones displásicas es menor.

Enfermedad de Bowen La enfermedad de Bowen del glande se manifiesta como una balanitis crónica con extensión continua centrífuga (Fig. 8). Se trata de un carcinoma in situ que evoluciona lentamente hacia un carcinoma invasivo si no se aplica un tratamiento. Se produce sobre todo en varones no cirnos. El glande, cuncidados de raza blanca mayores de 50 a˜ la corona del glande o la cara interna del prepucio pueden afectarse. Es una lesión única, fija, bien delimitada en la periferia, de color blanquecino o leucoplásico, o bien rojo intenso, brillante o eritroplásica (antes denominada eritroplasia de Queyrat). En menos ocasiones, la lesión adopta un aspecto de placa pigmentada. Cuando el aspecto es inespecífico, la resistencia a los tratamientos locales puede ayudar a sospechar el diagnóstico. La enfermedad de Bowen puede progresar en el 20% de los casos a un carcinoma invasivo. En el estadio invasivo,

La artritis reactiva, más conocida con el nombre de síndrome de Reiter, es una enfermedad multisistémica, a menudo secundaria a una infección genitourinaria o a una infección enteral. Después de un corto período de latencia, aparecen los síntomas oculares, o una oligoartritis y lesiones cutaneomucosas en el 20-40% de los casos, como una balanitis eritematoescamosa y circinada (25% de los pacientes). Suele ser el indicio de formas graves y puede ser aguda o de evolución crónica, con una aparición más tardía. La clínica y la histología de las lesiones son muy parecidas a las de la psoriasis pustulosa. También se observan erosiones bucales y lesiones palmoplantares pustulosas.

Eritema pigmentado fijo (o toxicodermias) Este tipo de toxicodermia se localiza a menudo en el glande, con frecuencia a ambos lados del surco balanoprepucial, sobre todo como una forma ampollosa (Fig. 7). EMC - Urología

Figura 8.

Enfermedad de Bowen.

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E – 18-690-A-11  Diagnóstico y tratamiento de las balanitis

la lesión se infiltra, se vuelve excrecente y en ocasiones verrugosa, indurada o ulcerada. Los diagnósticos diferenciales son la enfermedad de Zoon, el liquen escleroso y la psoriasis. Se debe biopsiar cualquier lesión sospechosa, centrándose en la zona verrugosa si existe y siempre en la zona más gruesa o en cualquier zona infiltrada o eritroplásica, asegurándose de la ausencia de microinvasión y del respeto de la membrana basal. Desde el punto de vista histológico, las imágenes suelen ser características de la enfermedad de Bowen. Si el tratamiento es precoz, el pronóstico es favorable. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, respetando un margen de 5 mm. Si hay una afectación limitada al prepucio, puede efectuarse una postectomía simple. Si se afecta el glande, la resección se sigue de un injerto de piel de espesor delgado [48] . Se ha utilizado el imiquimod (aplicación local, 5 noches por semana) con éxito en varias publicaciones [57, 58] . Se trata de una prescripción prometedora, sobre todo cuando la cirugía está contraindicada. El 5-fluorouracilo tópico es otro tratamiento posible, pero su efecto muy irritante suele limitar su uso. Sin embargo, los productos tópicos deben emplearse con reservas debido a la posibilidad de que haya una zona invasiva asociada que puede haber pasado desapercibida en una biopsia simple. Algunos equipos emplean la cirugía de Mohs. La radioterapia se reserva a los pacientes con mal estado general o que rechacen la cirugía y que acepten una tasa de curación menor. El seguimiento anual es obligatorio, debido al riesgo de recidiva, que siempre es posible a pesar de una resección completa.

 Conclusión Las balanitis pueden deberse a diversas etiologías, que oscilan de la balanitis infecciosa aguda a la balanitis crónica precancerosa. El aspecto clínico no es siempre específico, por lo que, ante cualquier lesión fija, crónica o sospechosa, se debe realizar sistemáticamente una biopsia para evitar la evolución a un CE, que aún se diagnostica con demasiada frecuencia en una etapa tardía, con consecuencias quirúrgicas en ocasiones dramáticas.

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Balanitis seudoepiteliomatosa queratósica y micácea

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La balanitis seudoepiteliomatosa queratósica y micácea (BSEQM) se considera una dermatosis precancerosa, incluso un tumor con potencial maligno de bajo grado, cuya evolución hacia un carcinoma es frecuente [59, 60] . De 14 casos descritos en una revisión de la literatura anglosajona, cinco se asociaban a un carcinoma verrugoso (CV) y 2-4 casos progresaron a un CE [59] . Es una dermatosis infrecuente que afecta preferentemente a varones mayonos no circuncidados o circuncidados de forma res de 60 a˜ tardía, en la mayoría de las ocasiones por una fimosis adquirida [59, 61] . Un caso de BSEQM se produjo después de una postectomía radical por un CE asociado a lesiones de liquen escleroso [62] . El aspecto clínico es especial, con lesiones escamosas hiperqueratósicas gruesas, secas, blanquecinas, micáceas, amplias y bien delimitadas, que predominan en el glande y en el surco balanoprepucial. La acumulación de escamas puede dar un aspecto tumoral. La pérdida de elasticidad del glande y del prepucio provoca molestias funcionales, en ocasiones una balanopostitis, e incluso de forma secundaria una fimosis por la evolución hacia sinequias balanoprepuciales. El estudio en patología confirma el diagnóstico y demuestra la ausencia de mitosis, así como la integridad de la membrana basal. El diagnóstico diferencial esencial es el CV. También se puede sospechar un CE, un condiloma gigante, un queratoacantoma, así como un cuerno peneano [63] . Se puede afectar el meato uretral. La evonos sin modificaciones lución prolongada puede durar a˜ del aspecto clínico. Se aconseja el tratamiento quirúrgico más completo posible de entrada, por el riesgo de recidiva, de transformación y de solapamiento considerable con el CV. Debido a la escasa frecuencia de la entidad, los márgenes de resección adecuados se desconocen. Entre los tratamientos locales, se han propuesto el 5-fluorouracilo o la criocirugía. La radioterapia debe evitarse, por el riesgo que conlleva de favorecer la aparición de un CV. El seguimiento prolongado es indispensable para detectar cualquier recidiva y/o transformación maligna.

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B. Chaine, Praticien attachée des Hôpitaux ([email protected]). M. Janier, Médecin des Hôpitaux. Centre clinique et biologique des infections sexuellement transmissibles, Hôpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75475 Paris cedex 10, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Chaine B, Janier M. Diagnóstico y tratamiento de las balanitis. EMC - Urología 2014;46(4):1-11 [Artículo E – 18-690-A-11].

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