Disturbi funzionali intestinali

Disturbi funzionali intestinali

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Disturbi funzionali intestinali P. Biclet La sindrome del colon irritabile riunisce vari disturbi dolorosi addominali e anomalie del transito intestinale per i quali non esiste ancora oggi un quadro fisiopatologico identificato. I trattamenti, fino agli ultimi anni esclusivamente sintomatici, beneficiano da poco tempo dei lavori di ricerca patogenetica in corso. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Colon irritabile (sindrome); Colite spastica; Disturbi funzionali intestinali; Diarrea funzionale; Stipsi funzionale; Dispepsia

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Epidemiologia-frequenza

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Sintomatologia Dolore addominale Meteorismi Disturbi del transito

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Iter diagnostico Quadri sintomatici funzionali principali Patologie da escludere

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Meccanismi fisiopatologici Ipersensibilità viscerale Disturbi della motilità Ruolo della flora intestinale nella sindrome del colon irritabile Spiegazioni psicosomatiche

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Trattamenti In presenza di una stipsi In presenza di una diarrea Per trattare i dolori Gestione psicologica e ricorso agli ansiolitici

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Conclusioni

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 Introduzione La sindrome del colon irritabile, detta anche colite spastica o disturbo funzionale intestinale, corrisponde a uno stato doloroso il più delle volte cronico, per il quale gli esami complementari non evidenziano, almeno attualmente, una patogenesi precisamente identificabile. Molto frequente, la sindrome del colon irritabile impone al medico di escludere una patologia suscettibile di beneficiare di un trattamento specifico. Mentre le cause psicosomatiche erano le ipotesi eziologiche più comunemente evocate, dei lavori recenti rinnovano il soggetto proponendo il ruolo dei batteri intestinali. Non è, quindi, escluso che i prossimi anni vedano la comparsa di nuovi trattamenti. EMC - Trattato di Medicina Akos Volume 16 > n◦ 2 > giugno 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(14)67537-9

Di fronte a dei pazienti che soffrono di disturbi che si ripercuotono in maniera duratura sulla loro vita quotidiana, il medico deve privilegiare la qualità dell’ascolto, ma deve restare vigilante per escludere delle diagnosi differenziali che richiedono delle gestioni specifiche.

 Epidemiologia-frequenza La messa a punto di criteri diagnostici, detti «criteri di Roma [1] », rivisti a tre riprese, ha permesso di valutare la prevalenza della malattia. Due indagini realizzate nel 2004 sulla base di criteri detti «di Roma III», «dolori addominali recidivanti almeno tre giorni/mese durante almeno gli ultimi tre mesi, dolori alleviati dalla defecazione e accompagnati da una modificazione del ritmo delle evacuazioni e della loro consistenza», hanno permesso una stima pari al 2,5%-4,7% della popolazione generale. È una frequenza elevata, senza raggiungere comunque le stime precedenti, che arrivavano fino al 10% della popolazione. Un simile valore giustifica la prosecuzione di ricerche fisiopatologiche e terapeutiche. La popolazione più frequentemente interessata è quella delle donne tra i 40 e i 50 anni. I questionari riempiti dai pazienti evidenziano una modificazione importante della qualità della vita, delle esclusioni alimentari e dei disturbi della sessualità. La determinazione del costo globale del colon irritabile è stata oggetto di lavori recenti. Il costo è rappresentato dalle spese dirette di cura, essenzialmente le terapie e gli esami diagnostici (soprattutto la colonscopia) prescritti per escludere delle patologie che richiedano un trattamento specifico, ma anche dalle spese legate all’assenteismo. La somma di 756 euro per paziente e per anno, rapportata al numero di pazienti interessati, porta a considerare il colon irritabile come una delle principali patologie croniche prese in carico in Francia.

 Sintomatologia I sintomi avvertiti sono dei dolori addominali che si presentano o in maniera cronica o per crisi, associati a dei disturbi del transito

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di vario tipo: stipsi, diarrea o alternanza di diarrea e stipsi. Sono riscontrati anche altri sintomi digestivi, come il meteorismo e la dispepsia. I sintomi extradigestivi sono rappresentati dall’emicrania, dai dolori dorsali o lombari e dai disturbi urinari spesso dolorosi, come le cistalgie a urina chiara. La sintomatologia proteiforme del colon irritabile può essere scambiata con la maggior parte delle patologie digestive.

Dolore addominale Esso è spesso percepito come un bruciore ai quattro quadranti con una sensazione di dilatazione. Talvolta, si tratta di veri e propri crampi che durano per diverse ore. I dolori sono spesso presenti di prima mattina, al momento del risveglio. A volte, delle crisi molto violente nella fossa iliaca sinistra o destra possono raggiungere il grado di intensità delle coliche renali e richiedono, quindi, di escludere questa diagnosi. In un paziente non appendicectomizzato, una crisi violenta della fossa iliaca destra deve far escludere la possibilità di un’appendicite acuta. I dolori della fossa iliaca sinistra possono far sospettare una diverticolosi complicata. I dolori cronici evolvono generalmente per crisi di diverse settimane.

Meteorismi Essi sono frequenti, postprandiali, e tali da imporre spesso di aprire gli indumenti. Possono essere associati a emissioni di gas dall’ano e a eruttazioni. In alcuni casi, sono necessarie una radiografia dell’addome senza preparazione o un’ecografia addominale, per escludere un episodio subocclusivo.

Disturbi del transito Essi possono essere di natura diarroica, con feci mattutine frammentate e liquide accompagnate da dolori all’espulsione tipo premiti o stipsi più o meno fastidiosa. Il più delle volte, lo stesso tipo di disturbo del transito è presente in uno stesso malato per lunghi periodi, ma si può riscontrare un’alternanza di diarrea e di stipsi.

“ Punto importante

descrizione al paziente, ricercare delle sintomatologie evocatrici di ulcera gastroduodenale, di stenosi digestiva o di episodi subocclusivi e di parassitosi intestinali. Occorre lasciare una certa libertà nell’espressione del paziente, in maniera tale che il suo discorso possa rivelare dei conflitti familiari o professionali e un’ansia patologica che arriva fino a un vero e proprio stato depressivo spesso reattivo. Deve essere ricercata l’esistenza di malattie croniche o di lutti recenti nella famiglia stretta, fonte di una vera e propria patofobia. Le abitudini alimentari devono essere attentamente studiate: frequenza e quadro dei pasti, rapidità di assorbimento, alimenti ingeriti e analisi delle conseguenze, particolarmente per le verdure crude, il latte, le bevande gassate e il pane. Deve essere valutata l’assunzione di caffè. Lo studio dei farmaci prescritti nelle settimane o nei giorni che precedono i disturbi è sistematico: antinfiammatori non steroidei, antibiotici responsabili di sostituzione delle flore e biguanidi responsabili di disturbi vari. L’esistenza di manifestazioni dolorose ritmate dal ciclo mestruale, suscettibili di evocare un’endometriosi, è sempre ricercata nella donna in periodo di attività genitale. L’interrogatorio ricerca le patologie associate, i viaggi in una zona tropicale e i precedenti familiari di cancri digestivi, soprattutto colici, e di malattie infiammatorie digestive. L’indagine si incentra sui diversi trattamenti prescritti e sugli esami endoscopici o di diagnostica per immagini realizzati con le loro date precise. Deve essere richiesta la presentazione dei referti da parte del paziente per verificare la data dei controlli e la qualità dell’esame: realizzazione di biopsie ed esplorazione dell’ultima ansa tenue. L’evoluzione della curva ponderale è studiata alla ricerca di un dimagrimento, fonte di organicità.

Quadri sintomatici funzionali principali Dolori I dolori cronici assumono tutti gli aspetti e i dati della palpazione addominale sono contributivi per la diagnosi differenziale solo quando riscontrano una massa addominale o un aumento di dimensioni degli organi pieni. In un periodo doloroso, la palpazione della fossa iliaca sinistra può riscontrare una corda colica che corrisponde a degli spasmi sigmoidei. La palpazione di piccole masse rigide nella fossa iliaca sinistra può corrispondere alla presenza di coproliti.

Dispepsia L’esistenza di dolori addominali cronici associati a un dimagrimento o ad altri segni generali deve far eseguire: • in un primo tempo, ecografia addominale, colonscopia e gastroscopia, esame parassitologico delle feci e anticorpi antitransglutaminasi; • in un secondo tempo, tomografia computerizzata (TC) addominale ed ecodoppler delle arterie digestive.

 Iter diagnostico Il paziente colopatico è, il più delle volte, un malato cronico che consulta regolarmente il proprio medico [2] . È nel corso di queste visite che la recidiva del sintomo deve condurre progressivamente a prescrivere degli esami specifici per escludere una patologia organica. In effetti, non è ipotizzabile, per ragioni economiche e di sicurezza sanitaria, proporre degli esami endoscopici e delle valutazioni laboratoristiche approfondite a tutti i pazienti. L’esperienza clinica è, quindi, essenziale per somministrare la cura adeguata. L’interrogatorio deve, allo stesso tempo, essere preciso, in quanto permette al medico non di escludere totalmente ma di rendere poco probabili delle patologie che sono l’ossessione della diagnosi differenziale. È opportuno, quindi, senza suggerirne la

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Alla frontiera dei disturbi intestinali, e a volte difficile da distinguere clinicamente, si trova la dispepsia, caratterizzata da una sensazione di sazietà e di nausea spesso spiegabile con una gastroparesi. Essa si associa, a volte, a dei meteorismi. Una dispepsia cronica porta a realizzare una gastroscopia per escludere un reflusso duodenogastrico e una gastrite da Helicobacter pylori. Per alcuni autori, al di fuori delle dispepsie direttamente legate a un disturbo dello svuotamento gastrico causato, per esempio, da una neuropatia vegetativa diabetica, la dispepsia è un disturbo funzionale che ha un forte legame con la colite spastica, che essa può precedere o a cui può fare seguito.

Stipsi Le indagini complementari che permettono di caratterizzare la stipsi sono rappresentate essenzialmente dallo studio radiologico di marker radiopachi: tempo di transito colico (TTC), esame raramente eseguito oggi, e manometria anorettale (MAR), esame necessario in presenza di una difficoltà cronica di evacuazione. Le stipsi assumono due forme: • la stipsi funzionale è caratterizzata dalla normalità del TTC e della MAR (o del test di espulsione). Questa forma di stipsi è più frequentemente associata a dei disturbi psicologici di natura ossessiva; • la stipsi distale o dischesia è caratterizzata da disturbi dell’evacuazione rettale. In questo caso, la MAR è anormale e il TTC è o normale o rallentato. EMC - Trattato di Medicina Akos

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Diarree La diarrea funzionale si definisce come l’emissione di feci pastose o liquide in maniera continua o ripetuta (almeno tre evacuazioni al giorno). Il paziente insiste sulla consistenza liquida delle feci e sulla presenza di bisogni imperiosi. La diarrea funzionale può essere isolata e si definisce, secondo i criteri di Roma, per la cronicità (presenza dei sintomi almeno per 12 settimane non consecutive durante gli ultimi 12 mesi). Essa si associa spesso a dei dolori addominali e rientra nel quadro del colon irritabile. Se la raccolta delle feci è possibile, si considera che sia presente una diarrea a partire da 300 ml/die. Il test al rosso carminio permette di dimostrare l’accelerazione della motilità intestinale. Il paziente ingerisce di mattina due compresse da 0,5 mg di carminio. Il colore deve comparire tra le 18 e le 24 ore dopo l’assorbimento. La comparsa entro 8 ore dall’ingestione è anormale. Deve essere ricercato l’uso di alcol e di cannabis, che accelerano il transito. Una diarrea cronica con una ripercussione metabolica conduce a escludere una causa organica. Così, è opportuno dosare gli ormoni tiroidei, nonché realizzare dei dosaggi ormonali meno comuni come l’acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA), la gastrina, la tirocalcitoninemia e la serotoninemia.

Patologie da escludere Cancro colorettale Di fronte a un disturbo cronico in un adulto, l’ossessione del medico è, prima di tutto, di escludere un cancro digestivo, soprattutto colico, a uno stadio curabile. È questo timore che giustifica il ricorso all’endoscopia colica con tante più motivazioni quando il paziente ha un’età superiore ai 45 anni, quando esistono dei precedenti familiari e, ovviamente, quando sono segnalate delle rettorragie, anche se esse sono state inizialmente attribuite a delle emorroidi. Le indicazioni della colonscopia virtuale, precisate dalla Haute Autorité de Santé nel 2010, sono rappresentate principalmente dalle controindicazioni della colonscopia endoscopica.

Cancro pancreatico Esso si può manifestare con dei dolori isolati molto spesso privi di caratteri particolari. Il dosaggio dei marcatori sierici è poco contributivo. L’ecografia addominale, ma soprattutto la TC, possono permettere la diagnosi.

Cancri ginecologici Essi possono essere responsabili di dolori addominali, particolarmente il cancro ovarico. L’ecografia digestiva e la visita ginecologica consentono la loro diagnosi.

Parassitosi digestive Le manifestazioni diarroiche e un precedente di viaggio in una zona tropicale spingono a ricercare una malattia parassitaria: amebiasi o lambliasi. La diagnosi parassitologica si basa sull’esame delle feci emesse fresche in laboratorio e studiate da un patologo competente, atto a identificare delle amebe patogene, le sole a rendere necessario un trattamento. La teniasi si presenta spesso con dei disturbi digestivi cronici associati a un dimagrimento. La sua diagnosi è facile. L’esame parassitologico standard permette anche di diagnosticare delle parassitosi più rare: ascaridosi e così via.

Malattia celiaca [3] Le forme classiche, che costituiscono solo il 10-20% dei casi, comportano la triade diarrea-dolori addominalimalassorbimento. Le forme più frequenti, ossia più dell’80% dei casi, sono rappresentate dalle forme paucisintomatiche che, fino agli ultimi anni, erano spesso misconosciute. La presentazione sintomatica dimostra la difficoltà della diagnosi al di fuori di un iter sistematico. EMC - Trattato di Medicina Akos

Le circostanze di scoperta possono essere, oltre alle manifestazioni di colon irritabile, una cardiomiopatia, un linfoma, dei disturbi neurologici e dei disturbi della riproduzione. Non è raro riscontrare una stipsi o un sovraccarico ponderale nei malati affetti da malattia celiaca. La diarrea può avere vari aspetti: continua o intermittente, alternandosi, allora, con delle fasi di transito normali o di stipsi. La diarrea può essere grassa, in particolare in caso di lesioni estese del tenue, ma anche di aspetto liquido, a volte esacerbata da dei disturbi emotivi e portando a porre, soprattutto se vi sono dolori addominali, la diagnosi di intestino irritabile. Nelle malattie celiache non complicate, il dolore è generalmente assente o moderato. Tuttavia, alcune malattie non complicate danno forti dolori che regrediscono con la dieta senza glutine. La diagnosi di malattia celiaca, secondo le raccomandazioni della Haute Autorité de Santé emesse nel 2008, si basa sulla ricerca degli anticorpi antitransglutaminasi. I dosaggi di questi anticorpi sono più riproducibili di quelli degli anticorpi antiendomisio. Nella misura in cui il dosaggio riguarda esclusivamente le immunoglobuline A (IgA) antitransglutaminasi, è opportuno, se il paziente non ne ha beneficiato in precedenza, realizzare un dosaggio delle IgA totali, in quanto una carenza di IgA potrebbe spiegare una negatività del dosaggio delle antitransglutaminasi. Sarebbe, allora, opportuno chiedere al biologo un dosaggio specifico degli anticorpi IgG antitransglutaminasi. Precisazione importante, il dosaggio deve essere realizzato mentre il paziente non è sottoposto a una dieta senza glutine, che negativizzerebbe comunque gli anticorpi. La gastroscopia permette di visualizzare l’atrofia della mucosa duodenale e di realizzare delle biopsie duodenali. In circa il 10% dei casi, essa permette una diagnosi che sarebbe stata esclusa erroneamente da una sierologia negativa. La volgarizzazione delle conoscenze mediche consentita da Internet ha portato, negli ultimi anni, alla comparsa di malattie celiache autoproclamate dai pazienti; questi si sottopongono volontariamente a una dieta di esclusione del glutine, vale a dire non consumano alcun prodotto alimentare contenente delle farine di segale, di avena, di grano e di orzo. Questa dieta induce, generalmente, un miglioramento dei sintomi di meteorismo, ma non può essere prolungata senza difficoltà pratiche. È, quindi, imperativo ottenere una certezza diagnostica. Si esclude un’intossicazione, a volte negata, da lassativi. In caso di sospetto forte, l’esame delle feci permette di evidenziare dei lassativi. Deve, allora, essere richiesto uno ionogramma per evidenziare un’ipokaliemia. Quando è importante escludere delle patologie organiche potenzialmente gravi, una colonscopia con biopsie stadiate permette di ricercare una colite criptogenetica. Questo esame permette anche la diagnosi di colite microscopica o, nella persona anziana, di colite collagenosa. Le diagnosi difficili delle patologie del tenue, intolleranza al lattosio o malassorbimento di cause diverse, possono richiedere, in ambiente gastroenterologico, la realizzazione di test di assorbimento o di test isotopici.

Colite collagenosa e colite microscopica Esse sono attualmente raggruppate sotto il concetto di «colite microscopica», come termine generale che definisce le diarree idriche croniche, senza anomalie endoscopiche o radiologiche, ma che comportano delle alterazioni microscopiche, essenzialmente la presenza di una banda collagenosa sottoepiteliale nella mucosa intestinale, particolarmente su dei prelievi rettali. Le forme caratteristiche hanno dato il nome alla malattia. Il sintomo cardinale è una diarrea idrica, spesso abbondante (500-1500 ml/die), con un numero mediano di evacuazioni uguale a 6. Essa persiste la notte nel 27-68% dei casi e si accompagna spesso a episodi di incontinenza. Il fatto che essa non receda a digiuno suggerisce un meccanismo di ipersecrezione. Nel 50% dei casi, questa diarrea si accompagna a coliche addominali, a sensazioni di meteorismo, a flatulenze e a nausea e vomito.

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Lo stato generale è, di regola, conservato o poco alterato per un’astenia o una modesta perdita di peso. Le biopsie stadiate, purché siano numerose, riscontrano un infiltrato epiteliale con linfociti superiore al 20%, spesso massivo al 40-50%, mentre sarebbe meno importante e potrebbe essere assente nella colite collagenosa. Si può stimare, a partire da due studi di coorte, che il termine della storia naturale è la regressione clinica, nella maggior parte delle coliti linfocitarie e nella metà delle coliti collagenose, e istologica, nel 75% delle coliti linfocitiche; tuttavia, il carattere intermittente dei sintomi è una distorsione difficilmente padroneggiata, il che richiede un follow-up di 3-4 anni. Inoltre, durante le fluttuazioni cliniche, la scomparsa della banda collagenosa è possibile, ma correlata molto grossolanamente al miglioramento clinico, mentre l’importanza dell’infiltrato infiammatorio non lo è assolutamente.

Coliti postinfettive La gastroenterologia moderna ha a lungo ridicolizzato le coliti postamebiasiche. Ora, l’ipotesi che dei disturbi funzionali intestinali possano verificarsi in seguito a una sindrome infettiva digestiva è divenuta nuovamente un soggetto di attualità. Degli studi epidemiologici hanno evidenziato un rischio dell’ordine dell’8% di sviluppare dei disturbi funzionali intestinali nei postumi di una colite infettiva. Questi disturbi sono caratterizzati da una prevalenza di diarrea; l’analisi fine di biopsie digestive ha permesso di mostrare un aumento della densità delle cellule infiammatorie, dei mastociti e delle cellule enteroendocrine; è stato dimostrato un aumento della secrezione dell’interleuchina 1 (IL-1), una citochina proinfiammatoria, nel quadro dei disturbi funzionali intestinali postinfettivi.

Intolleranza al lattosio Ben diversa dall’allergia alle proteine del latte di vacca, l’intolleranza al lattosio è causata da una diminuzione o da un’assenza di lattasi, con il deficit che compare all’inizio dell’età adulta e che peggiora, generalmente, nel corso della vita. L’ingestione di latte provoca dolori, diarree, meteorismo e, talvolta, vomito. Possono essere realizzati i test isotopici, ma è anche risolutivo instaurare una dieta che escluda il lattosio e che utilizzi, per esempio, dei latti vegetali (latte di soia).

 Meccanismi fisiopatologici

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Ipersensibilità viscerale Essa è stata dimostrata nei soggetti che presentano dei disturbi funzionali intestinali attraverso la loro reazione precoce e forte al dolore provocato dal gonfiaggio di palloncini nel retto. Mentre l’ipersensibilità di causa periferica, stimolazione anomala dei neuroni da parte dei mediatori rilasciati dalle cellule enterocromaffini, sembrava fornirne la spiegazione, dei lavori basati sulla diagnostica per immagini funzionale del cervello hanno mostrato anche un’attivazione precoce e importante delle aree dell’emozione: corteccia cingolata. La spiegazione neurofisiologica è, quindi, verosimilmente complessa.

Disturbi della motilità I complessi motori migranti, contrazioni ritmiche della muscolatura intestinale, sono responsabili della motilità del tenue. Nei pazienti che presentano dei disturbi funzionali con diarrea, le fasi 3 di questi complessi sono più numerose, realizzando un ritmo minuto, e propagate fino all’ileo. Si è osservata una simultaneità tra la comparsa dei dolori e i dati della registrazione elettrofisiologica.

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Sono state osservate anche le alterazioni della motilità colica, particolarmente dopo l’assunzione dei pasti. Queste constatazioni perfezionano l’analisi clinica. In effetti, alcuni pazienti presentano, a volte, delle sindromi pseudoulcerose.

Ruolo della flora intestinale nella sindrome del colon irritabile [5] Negli ultimi tempi, l’attenzione si è incentrata sull’ecosistema intestinale. Sul piano sperimentale, si sono osservate, in animali geneticamente privi di flora intestinale, una gastroparesi, una riduzione della motilità intestinale e una dilatazione cecale, mentre la ricomparsa della flora attraverso la somministrazione esogena si accompagna alla produzione di diversi mediatori e a una ripresa del transito. I lavori basati sulla produzione dei gas colici hanno mostrato l’associazione dei dolori con la produzione di idrogeno da parte dei batteri intestinali. Nel corso di una dieta standard, mentre la produzione globale di gas è identica, si osservano dei dolori da colon irritabile in caso di produzione anormalmente elevata di idrogeno. L’esclusione di cereali diversi dal riso e di prodotti caseari riduce questa produzione di idrogeno e migliora lo stato clinico. La produzione di metano, localizzata preferenzialmente nel tenue terminale, affermata con test isotopici specifici, si accompagna a dolori che si riducono con la somministrazione di metronidazolo o di neomicina, antinfettivi particolarmente attivi sui batteri produttori di metano. Delle alterazioni della composizione della flora endoluminale, riduzione dei coliformi, dei lattobacilli e dei bacteroidi, sono state constatate nei soggetti che soffrono di colon irritabile. Viceversa, questi pazienti presenterebbero un aumento della concentrazione di anaerobi, di Escherichia coli e di bacteroidi. Alcuni argomenti depongono per un’attivazione immunitaria mucosa con produzione aumentata di citochine in caso di squilibrio batterico nefasto. Questi lavori fanno sperare in una migliore gestione della malattia mediante tecniche «naturali», volte a ricostituire una flora ideale attraverso la somministrazione di probiotici.

Spiegazioni psicosomatiche Le due strutture psicologiche più spesso riscontrate nei disturbi funzionali intestinali sono la struttura compulsiva e la struttura isterica o fobica. La struttura ossessiva o compulsiva è caratterizzata dalla meticolosità, dal senso dell’organizzazione, dal dubbio, dalle verifiche e dalle preoccupazioni di pulizia. La struttura isterica o fobica è caratterizzata da un’instabilità caratteriale con un discorso spesso menzognero e una mancanza di adesione al trattamento. La componente fobica, spesso manifestata da un’agorafobia, può associarvisi. I pazienti si vedono valorizzati dalle proprie lamentele, alle quali si può associare un sentimento di rancore nei confronti del loro medico. Essi rifiutano spesso una gestione psicologica, che avvertono come inadeguata, contraria alle loro certezze e, perfino, insultante. Infine, in occasione delle visite mediche, la descrizione delle feci, della loro consistenza e della loro frequenza assume una grande importanza. In alcuni pazienti, la dimensione cancerofobica è la più importante e può, a volte, realizzare un vero e proprio delirio ipocondriaco.

 Trattamenti In presenza di una stipsi La maggior parte dei pazienti migliora con le fibre e/o con i lassativi, nel quadro di un’automedicazione. Le fibre alimentari aumentano la frequenza, migliorano la consistenza delle feci e riducono il consumo di lassativi. I loro effetti sono meno pronunciati in caso di stipsi distale e il loro tempo d’azione è più lungo di quello dei lassativi. L’aumento della quantità delle fibre alimentari deve essere progressivo, spalmato EMC - Trattato di Medicina Akos

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su 8-10 giorni in due somministrazioni quotidiane, per evitare i meteorismi, per raggiungere una dose di 15-40 g/die (accordo professionale). Occorre privilegiare le fibre di cereali (la crusca, il pane alla crusca) e le verdure e la frutta secca (lenticchie, prugne e fagioli secchi), che sono ben tollerati, salvo in caso di forme molto dolorose.

“ Punto importante Dieta consigliata per i meteorismi addominali • Mangiare lentamente • Eliminare il latte e i formaggi bianchi ma consumare moderatamente dello yogurt • Eliminare: frutti secchi, cipolle, ravanelli, funghi, cavoli, broccoli, carciofi, fagioli bianchi, paste dolci, biscotti secchi e alimenti da preparare a partire da polveri, come zuppe e flan • Ridurre notevolmente la quantità giornaliera di pane • Evitare i chewing-gum e bevande gassate • Non indossare vestiti stretti in vita • Non rimanere immobili in posizione seduta per lunghi periodi (tragitti in automobile, lavoro d’ufficio) • Eseguire della ginnastica addominale • Evitare, in caso di stipsi, i lassativi osmotici: lattulosio, ecc. • Consumare del carbone sotto forma di capsule o di granulati

In presenza di una diarrea

“ Condotta da tenere Di fronte a una diarrea cronica in assenza di fattori di rischio (età superiore a 45 anni, dimagrimento, segni generali, fattori che implicano l’esclusione di una patologia tumorale) • Ricercare la recente assunzione di antibiotici e di altri farmaci suscettibili di generare come effetti secondari delle diarree (betabloccanti, antiproteasi, protettori venosi, inibitori della pompa protonica) • Eliminare le bevande ghiacciate e il caffè • Richiedere un esame parassitologico su feci emesse in laboratorio; quest’ultimo può essere ripetuto tre volte • Far eseguire glicemia (escludere un diabete), ionogramma ematico, elettroforesi proteica, anticorpi antitransglutaminasi, bilancio tiroideo, eventualmente ricerca di lassativi nelle feci e test al D-xilosio • Verificare il carattere funzionale della diarrea con un test al rosso carminio • Escludere una steatorrea mediante il dosaggio ponderale dei grassi nelle feci sotto dieta calibrata • Realizzare un bilancio endoscopico completo con biopsie gastriche (Helicobacter pylori) e duodenali (atrofia dovuta a una malattia celiaca o a una patologia responsabile di malassorbimento) e biopsie coliche, rettali (colite microscopica, collagenosa o coliti infiammatorie) e ileali

Lassativi di massa (mucillagini) I lassativi di massa (psillio, ispagula, gomma di sterculia, crusca) trattengono l’acqua nel lume intestinale; essi aumentano la frequenza delle evacuazioni e migliorano la consistenza delle feci. Sono raccomandati come trattamento di prima intenzione.

Lassativi osmotici L’effetto osmotico degli zuccheri non assorbibili come il lattulosio e il sorbitolo nell’intestino tenue e nel colon provoca una produzione intracolica di acidi grassi volatili e favorisce le evacuazioni. Tuttavia, sono associati generalmente dei meteorismi fastidiosi. I lassativi osmotici sono raccomandati in prima intenzione.

Lassativi emollienti I lassativi emollienti (lubrificanti) possono essere proposti in seconda intenzione. Essi sono essenzialmente rappresentati dagli oli di paraffina non assorbibili che modificano il transito lubrificando il bolo fecale. Dei trattamenti prolungati con oli minerali possono aumentare un’incontinenza anale. I sali di magnesio (idrossido di magnesio) hanno degli effetti osmotici importanti che li avvicinano alla classe dei lassativi stimolanti. Essi modificano gli scambi idroelettrolitici.

Lassativi stimolanti I lassativi stimolanti (antracenici, bisacodile), utilizzati in maniera prolungata, sono suscettibili di provocare dei disturbi idroelettrolitici, di alterare l’epitelio colico e di favorire l’assuefazione, il che spinge ad aumentare i dosaggi. Allo stato attuale delle conoscenze, la somministrazione prolungata di lassativi stimolanti non è raccomandata. È opportuno riservare l’utilizzo dei lassativi eccitanti a delle situazioni particolari (soggetto anziano, stipsi refrattaria agli altri trattamenti), per brevi periodi e sotto sorveglianza medica, in seconda intenzione a causa dei loro effetti secondari. EMC - Trattato di Medicina Akos

L’eliminazione degli zuccheri, particolarmente del fruttosio, quindi della frutta fresca, è spesso benefica. In realtà, è soprattutto l’eliminazione dell’alcol, della cannabis e, ovviamente, degli acceleratori del transito intestinale come il caffè e il tè concentrato ad avere una certa efficacia. Gli antagonisti dei recettori 5-HT3 della serotonina sono particolarmente efficaci in presenza di diarrea; l’alosetron e il cilansetron hanno sulle diarree un effetto superiore a quello osservato sui dolori. Tuttavia, questi farmaci non sono disponibili in Europa. Queste molecole, molto interessanti sul piano concettuale, non sono di utilizzo comune, a causa dei loro rischi di complicanze: coliti ischemiche e occlusioni intestinali. La farmacopea francese utilizza generalmente gli antidiarroici oppioidi come la loperamide a dosi crescenti da 2 a 8 mg/die per le diarree ribelli; può anche essere somministrato il Tiorfan® . La colestiramina, o Questran® , resina scambiatrice di ioni che inattiva i sali biliari, può essere utilizzata con una certa efficacia, ma la sua ingestione sgradevole è, generalmente, demotivante per i pazienti.

Per trattare i dolori Gli antidepressivi triciclici o gli inibitori del reuptake della serotonina sono utilizzati a dosi terapeutiche e sono giudicati molto efficaci in alcuni studi. Tuttavia, essi sono spesso mal percepiti dai pazienti che insistono sulla realtà fisica dei loro dolori e determinano, d’altra parte, degli effetti secondari fastidiosi. Gli antagonisti dei recettori della serotonina costituiscono un approccio in pieno sviluppo farmacologico: così, gli antagonisti 5-HT3 e 5-HT4 sono stati oggetto di studi multicentrici. Gli effetti secondari, stipsi ed eccezionalmente colite ischemica, spingono a un approccio prudente. Gli antispasmodici più efficaci sono neurotropi a effetto anticolinergico; tuttavia, i loro effettisecondari atropinici,

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glaucoma, secchezza delle fauci e stipsi, rendono il loro utilizzo delicato. La scelta si sposta, quindi, il più delle volte, su delle molecole come la mebeverina e la trimebutina, la cui efficacia è inferiore. Il ricorso agli analgesici comuni, paracetamolo, è possibile, ma a condizione di un utilizzo controllato; una molecola come il tramadolo può essere prescritta episodicamente in presenza di crisi dolorose intense.

“ Punto importante • Nel caso di un paziente colopatico che si presenta regolarmente a visita, conservare un atteggiamento vigile e conoscere lo sviluppo di una patologia organica • Nel caso di un soggetto che presenta uno stato depressivo mascherato, non ostinarsi a ricercare una causa organica, moltiplicando le indagini diagnostiche, e consigliare una gestione psicologica e farmacologica

Gestione psicologica e ricorso agli ansiolitici Essa si scontra, il più delle volte, con la reticenza dei pazienti, che temono che la loro sofferenza sia presa alla leggera. È opportuno, quindi, introdurre questa gestione con una grande prudenza e presentandola come un complemento.

 Riferimenti bibliografici [1]

 Conclusioni

[2]

Esempio tipo di malattia psicosomatica, la sindrome dell’intestino irritabile deve essere oggetto di una gestione medica globale e rispettosa dell’individuo. Un rapporto medicopaziente costruito su un ascolto di qualità deve accompagnare le indagini diagnostiche indispensabili e una terapia sintomatica ragionevole.

[3] [4] [5]

Dapoigny M. Syndrome de l’intestin irritable. Gastroenterol Clin Biol 2009;33(Suppl. 7):53–8. Bonfils S. Impertinence psychosomatique. Paris: John Libbey Eurotext; 1993. Cosnes J. Maladie cœliaque et régime sans gluten. Gastroenterol Clin Biol 2009;33:521–5. Ducrotté P. Physiopathologie et traitement des troubles fonctionnels intestinaux. EMC Hepato-gastroenterol 2005;2:400–12. Ducrotté P. Flore et syndrome de l’intestin irritable. Gastroenterol Clin Biol 2010;34:56–60.

P. Biclet, Gastroentérologue ([email protected]). Centre médical de l’Institut Pasteur, 211, rue de Vaugirard, 75015 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Biclet P. Disturbi funzionali intestinali. EMC - Trattato di Medicina Akos 2014;16(2):1-6 [Articolo I – 6-0560].

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