Elastólisis de la dermis media: presentación de un nuevo caso y revisión de la literatura médica

Elastólisis de la dermis media: presentación de un nuevo caso y revisión de la literatura médica

ARTICLE IN PRESS P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 4 0 – 2 4 5 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es...

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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Caso clı´nico

Elasto´lisis de la dermis media: presentacio´n de un nuevo caso y revisio´n de la literatura me´dica Trinidad Martı´n Gonza´leza,, Elisabet Go´mez Moyanoa, Andre´s Sanz Trellesb y Alicia Hiraldo Gameroa a

Servicio de Dermatologı´a, Hospital Carlos Haya, Ma´laga, Espan˜a Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Carlos Haya, Ma´laga, Espan˜a

b

i n f o r m a c i o´ n d e l a r t ´ı c u l o

r e s u m e n

On-line el 29 de marzo de 2010 Palabras clave:

La elasto´lisis de la dermis media es una enfermedad infrecuente que se caracteriza por la

Elasto´lisis de la dermis media

la clı´nica en forma de placas bien delimitadas de piel sutilmente arrugada. Presentamos el

Piel arrugada

caso de una mujer de 38 an˜os con una clı´nica de eritema y finas arrugas que cumplı´an los criterios clı´nicos e histolo´gicos de la elasto´lisis de la dermis media. La paciente referı´a

Tejido ela´stico

pe´rdida en banda de las fibras ela´sticas en la dermis media. Con frecuencia se presenta en

como u´nico antecedente de intere´s el uso de anticonceptivos orales 3 meses antes del inicio de las lesiones, ası´ como 2 partos previos sin complicaciones. & 2009 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Mid-dermal elastolysis: Report of a new case and literature review abs tra ct Keywords:

Mid-dermal elastolysis is a rare elastic tissue disorder characterized by localized patches of

Mid-dermal elastolysis

finely wrinkled skin and a ‘‘band-like’’ loss of elastic tissue in the mid dermis. We report the

Wrinkled skin

case of a 38-year-old woman with erythema and wrinkling that met the clinical and

Elastic tissue

histological criteria for mid-dermal elastolysis. The only antecedent of interest was a personal history of oral contraception use 3 months before the lesions appeared, and two deliveries without complications. & 2009 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.

La elasto´lisis de la dermis media (EDM), descrita por Shelley y Wood en el an˜o 19771, es un trastorno adquirido de las fibras ela´sticas que se caracteriza histolo´gicamente por la pe´rdida selectiva de las fibras ela´sticas en la dermis media reticular, lo que confiere a la piel un aspecto envejecido. Hasta el

momento se han descrito 3 tipos clı´nicos: el tipo I en forma de placas sutilmente arrugadas, el tipo II en forma de protrusiones papulares perifoliculares, ambos recogidos en la literatura me´dica con una frecuencia similar2, y el tipo III o variante reticulada del que solo se han publicado 3 casos3–5.

Autor para correspondencia.

Correo electro´nico: [email protected] (T. Martı´n Gonza´lez).

0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2009.10.009

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Las lesiones, que afectan preferentemente a mujeres de edad media, son asintoma´ticas, se localizan con frecuencia en el tronco, el cuello y los brazos6,2 y respetan la cara y las manos. Aunque se han publicado ma´s de 80 casos de EDM1,14,16,26–29,31,37,40,42, se desconoce el mecanismo etiopatoge´nico que ocasiona la elasto´lisis, aunque se postula un aumento en la degradacio´n de las fibras ela´sticas7. En ocasiones, las lesiones se preceden de eritema o urticaria8. Presentamos un nuevo caso de EDM sin factores desencadenates aparentes, salvo la toma previa de anticonceptivos orales (ACO).

Caso clı´nico Una mujer de 38 an˜os consulto´ por la presencia en el tronco de a´reas de piel asintoma´ticas que ella percibı´a como diferentes al resto del tegumento cuta´neo. Las lesiones se habı´an iniciado 5 meses antes y habı´an crecido lentamente durante ese tiempo. La paciente no presentaba antecedentes familiares ni personales de intere´s cuando se la interrogo´ sobre el ha´bito taba´quico, la toma de medicacio´n o la presencia de enfermedades concomitantes, salvo por 2 partos no complicados y la toma de ACO 3 meses antes del inicio de las lesiones, que suspendio´ por iniciativa propia al percibirlas. No referı´a exposicio´n solar ni traumatismo previo en las a´reas afectadas. Exploracio´n fı´sica. La paciente presentaba en ambos flancos placas bien delimitadas, sime´tricas, con leve eritema y aspecto reticulado ma´s marcado en la periferia (fig. 1). Al observar con detalle, detectamos finas arrugas en la superficie de las placas, orientadas segu´n las lı´neas de tensio´n cuta´neas (lı´neas de Blaschko) (fig. 2), que desaparecı´an al estirar la piel (fig. 3) y volvı´an a la situacio´n inicial al dejar de hacerlo. No observamos pa´pulas foliculares, induracio´n, descamacio´n o herniacio´n en las placas. Clı´nicamente, las lesiones presentaban caracterı´sticas compatibles con un trastorno adquirido de las fibras ela´sticas. Estudio de laboratorio. Incluyo´ un hemograma, la velocidad de sedimentacio´n globular, una bioquı´mica renal y hepa´tica,

Figura 2 – Las arrugas siguen las lı´neas de tensio´n cuta´neas (lı´neas de Blaschko).

Figura 3 – Al estirar la piel entre el primer y el segundo dedo desaparecen las arrugas y, al dejar de hacerlo, vuelven a la situacio´n inicial.

Figura 1 – Placa en el flanco derecho, con leve eritema y aspecto reticulado en la periferia, con sutiles arrugas.

un estudio tiroideo, niveles se´ricos de a-1 antitripsina, niveles se´ricos de cobre, las fracciones C3 y C4 del complemento, niveles de inmunoglobulinas (Ig), anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipina, VDRL, el factor reumatoide y anticuerpos IgG e IgM frente a Borrelia burgdorferi; todos negativos o dentro de los lı´mites normales. Anatomı´a patolo´gica. La biopsia de una de las lesiones evidencio´ una epidermis delgada con una capa basal bien

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definida. En la dermis papilar encontramos vasos de pequen˜o taman˜o, sin infiltrado inflamatorio en torno a ellos. No hallamos elastofagocitosis. La tincio´n de orceı´na-Giemsa para las fibras ela´sticas mostro´ una ausencia completa de fibras ela´sticas en la zona media de la dermis reticular, con una apariencia normal de e´stas en la dermis papilar y en la

porcio´n profunda de la dermis reticular (figs. 4–6). Las fibras de cola´geno no mostraban alteraciones. Con las caracterı´sticas clı´nicas y el estudio histolo´gico de las lesiones, diagnosticamos a la paciente de EDM y prescribimos un tratamiento con crema de a´cido retinoico al 0,025%, aplicada 2 veces al dı´a, sin que se observara mejorı´a tras 2 meses de tratamiento.

Discusio´n La EDM es un trastorno adquirido de las fibras ela´sticas, que se caracteriza histolo´gicamente por una ausencia en banda de las fibras ela´sticas localizada en la dermis media reticular; estas fibras permanecen intactas en la dermis papilar y en la dermis profunda reticular. La tincio´n con hematoxilina-eosina de las lesiones puede parecer normal, aunque en un estadio inicial, sobre todo en las lesiones que clı´nicamente presentan inflamacio´n, puede apreciarse un leve infiltrado linfohistiocitario, ası´ como fagocitosis de las fibras ela´sticas por parte de ce´lulas gigantes multinucleadas7–10. Tambie´n se ha descrito el hallazgo de un infiltrado inflamatorio neutrofı´lico con leucocitoclasia y edema endotelial que precede a la EDM11. En cuanto a su prevalencia, la EDM es una enfermedad relativamente infrecuente, aunque es posible que este´ infradiagnosticada, ya que los sujetos con esta enfermedad permanecen asintoma´ticos. Las mujeres cauca´sicas con un rango de edad entre los 30 – 40 an˜os son las ma´s frecuentemente afectadas12–14. No se han recogido antecedentes familiares de EDM en los pacientes. Las lesiones se localizan de forma sime´trica en la regio´n proximal de los brazos y en el tronco y respetan la cara y el dorso de las manos. Su coloracio´n suele ser similar a la de la piel sana, aunque se han descrito casos con eritema15. Salvo por la repercusio´n este´tica, los pacientes permanecen asintoma´ticos y, segu´n los datos recogidos de la literatura me´dica, no se han descrito casos de afectacio´n siste´mica. En cuanto a la evolucio´n, las lesiones pueden permanecer estables en el tiempo o crecer lentamente durante varios meses. Cla´sicamente se distinguen 2 patrones de presentacio´n clı´nica de la EDM. El tipo I, que se caracteriza por la presencia de finas arrugas que se disponen de forma paralela a las lı´neas de tensio´n cuta´neas14, y el tipo II, que se presenta en forma de pa´pulas perifoliculares. En un estudio de 44 casos de EDM, el 48% de e´stos se clasifico´ como tipo I y el 52% presentaba caracterı´sticas del tipo I y del tipo II. El tipo II exclusivamente se describe con menos frecuencia en relacio´n con estadios precoces de la enfermedad2,16. Recientemente se ha descrito una variante reticulada de la EDM, de la que se han publicado 3 casos3–5; los autores de uno de ellos consideran que podrı´a representar el estadio final de un granuloma anular4.

Figuras 4–6 – Con la tincio´n para las fibras ela´sticas de orceı´na-Giemsa observamos ausencia de fibras ela´sticas en la porcio´n media de la dermis reticular, mientras que en la dermis papilar y en la dermis profunda reticular las fibras ela´sticas esta´n conservadas.

Diagno´stico diferencial El diagno´stico diferencial de la EDM incluye otros trastornos adquiridos de las fibras ela´sticas, como la anetodermia, la elasto´lisis postinflamatoria y el cutis laxo, el cutis laxo

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adquirido, la piel laxa granulomatosa o la elasto´lisis de la dermis papilar similar al seudoxantoma ela´stico. La EDM puede diferenciarse de estas entidades sobre la base de sus caracterı´sticas clı´nicas y los hallazgos histolo´gicos. Anetodermia. Se caracteriza clı´nicamente por mu´ltiples placas circulares, de menor taman˜o que la EDM (5 – 25 mm de dia´metro), de piel finamente arrugada, sin distribucio´n folicular, atro´ficas o fla´cidas, en forma de saco, que protruyen hacia el exterior. Las lesiones fla´cidas se invaginan a la palpacio´n. Se localizan con frecuencia en la parte superior del tronco y en la regio´n proximal de las extremidades, y pueden ocurrir tanto en nin˜os como en adultos. Histolo´gicamente se caracteriza por una pe´rdida de fibras ela´sticas en la dermis papilar y en la dermis profunda reticular, aunque en ocasiones tambie´n puede afectarse la dermis media17. Elasto´lisis postinflamatoria. Es un raro trastorno descrito en la ´ frica y A ´ merica del Sur18. poblacio´n infantil (1 – 5 an˜os) de A Clı´nicamente se caracteriza por una fase primaria eruptiva que cursa con la aparicio´n de mu´ltiples pa´pulas o placas rojas brillantes de 2 – 10 cm de dia´metro, que crecen de manera centrı´fuga y pueden ser confluentes. Tras resolverse la lesio´n primaria, la zona central permanece hiperpigmentada y arrugada, y finalmente queda una piel laxa, de aspecto envejecido. Las lesiones pueden distribuirse en toda la superficie corporal, aunque, a diferencia de la EDM, la cara, los pabellones auriculares y el cuello son los lugares que se afectan con ma´s frecuencia19. La fase aguda se caracteriza histolo´gicamente por la presencia de un infiltrado inflamatorio perivascular constituido por polimorfonucleares y eosino´filos. En el estadio final se observa una pe´rdida casi completa de fibras ela´sticas en la dermis papilar y media18. Cutis laxo adquirido. Se caracteriza por la presencia en los pliegues de piel fla´cida y redundante, que resulta en una facies caracterı´stica que se ha denominado coloquialmente )de perro sabueso*. Este trastorno afecta a adultos sin preferencia racial ni de sexo, aunque se han descrito casos en la infancia. Cuando se inicia en la edad adulta, sobre todo en sujetos mayores de 20 an˜os, se asocia a un alto riesgo de afectacio´n siste´mica20. En aproximadamente la mitad de los casos se precede de una fase inflamatoria que cursa con placas eritematosas. Histolo´gicamente se caracteriza por una fragmentacio´n y una pe´rdida de las fibras ela´sticas en la dermis media y en la dermis profunda reticular precedidas, en ocasiones, de un infiltrado linfocitario o de neutro´filos. Se han postulado como factores etiopatoge´nicos el de´ficit de a-1 antitripsina ası´ como el descenso en los niveles se´ricos de cobre, lo que se asocia a un descenso en la sı´ntesis de fibras ela´sticas, regulado en parte por la enzima lisil-oxidasa dependiente del cobre21. Piel laxa granulomatosa. Es un linfoma cuta´neo de ce´lulas T poco frecuente, descrito en pacientes adultos entre los 14 y los 69 an˜os de edad. Histolo´gicamente se caracteriza por una proliferacio´n clonal de ce´lulas T con distribucio´n en banda y epidermotropismo. Tambie´n es caracterı´stica la inflamacio´n granulomatosa en la dermis con presencia de ce´lulas gigantes multinucleadas, ası´ como la elasto´lisis y la elastofagocitosis de los restos de las fibras ela´sticas en todo el espesor de la dermis22.

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Clı´nicamente se caracteriza por la presencia de ma´culas, placas o no´dulos poiquilode´rmicos, eritematosos, que evolucionan a una piel tosca, mucho ma´s engrosada que en la EDM, arrugada, hiperpigmentada y redundante, localizada con frecuencia en las axilas, las ingles y el abdomen, aunque se han descrito mu´ltiples localizaciones23. Elasto´lisis de la dermis papilar. Similar al seudoxantoma ela´stico, se presenta en la clı´nica en forma de mu´ltiples pa´pulas no foliculares similares a las de aque´l, que coalescen formando placas que se distribuyen sime´tricamente en la regio´n supraclavicular, en la zona cervical posterolateral, en la superficie flexora de los antebrazos, en las axilas, en la parte inferior del abdomen ası´ como en los pliegues inframamarios, aunque, a diferencia del seudoxantoma ela´stico, no presenta afectacio´n siste´mica. Histolo´gicamente se caracteriza por una pe´rdida en banda de las fibras ela´sticas en la dermis papilar24.

Etiopatogenia La etiopatogenia de la EDM es desconocida. No obstante, se ha evidenciado que la inflamacio´n clı´nica o subclı´nica desempen ˜ a un papel importante en las distintas enfermedades que cursan con elasto´lisis25. Las fibras ela´sticas, componente esencial de la matriz extracelular, esta´n constituidas por elastina y una corona de microfibrillas ricas en fibrilina. En el proceso de elasto´lisis se dan˜a preferentemente la elastina, mientras que la fibrilina permanece intacta26,27. No esta´ claro si la inflamacio´n es el acontecimiento primario u ocurre como feno´meno secundario al proceso de elasto´lisis. A su vez, la presencia o la ausencia de inflamacio´n puede depender del estadio en que se encuentren las lesiones cuta´neas en el momento de la biopsia; ası´, en el caso publicado por Shelley y Wood habı´an transcurrido 7 an˜os desde la aparicio´n de las lesiones de urticaria hasta el desarrollo de la EDM1. La lesio´n inicial que desencadena el proceso inflamatorio es desconocida, pero adema´s de la urticaria, se han propuesto varios factores desencadenantes, incluyendo el eccema, el granuloma anular, el granuloma anular elastolı´tico de ce´lulas gigantes1,28,29,30 y un dan˜o actı´nico de las fibras ela´sticas31. En relacio´n con esto u´ltimo, se han publicado varios casos de EDM despue´s de una exposicio´n prolongada e intensa a la radiacio´n ultravioleta (RUV), tanto de forma natural como a trave´s de cabinas de fototerapia26,32. La edad de la mayorı´a de los pacientes ası´ como la ausencia en la histologı´a de elastosis solar condujeron a Snider et al31 a la conclusio´n de que la EDM es una reaccio´n idiosincra´sica a la RUV ma´s que un efecto acumulativo de e´sta, como se observa en la elastosis solar. Patroi et al proponen que la liberacio´n de metaloproteinasa-9, gelatinasa expresada por los fibroblastos y los macro´fagos, es la causante de la elasto´lisis que induce la RUV26. Sucesivos autores han apoyado esta teorı´a33,34. Por otro lado, la asociacio´n de la EDM a enfermedades como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso siste´mico35, el hipertiroidismo de Hashimoto, los resultados serolo´gicos falsamente positivos para B. burgdorferi o una mamoplastia que utilice implantes con silicona apoyan la hipo´tesis de que el mecanismo etiopatoge´nico subyacente de la EDM es de tipo autoinmunitario36,37. En cuanto a esto u´ltimo, Shelley y Wood

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propusieron la elasto´lisis secundaria a una reaccio´n inmunolo´gica frente a la elastina en relacio´n con las hormonas gestacionales, ya que su paciente tomo´ ACO con una combinacio´n de etinilestradiol y antiandro´genos durante muchos an˜os antes de la aparicio´n de las lesiones. Desde entonces, en coincidencia con nuestro caso, el uso de ACO previamente a la clı´nica en pacientes con EDM se ha descrito en ma´s de un 25% de los pacientes, aunque se considera esta asociacio´n accidental ma´s que causal2. Se ha especulado que todos estos factores desencadenantes (inmunolo´gicos, inflamatorios o de otro orden) pueden alterar las fibras ela´sticas al inducir la sı´ntesis o la liberacio´n de proteasas por parte de los fibroblastos. Distintos estudios demuestran que los fibroblastos de la piel lesional en diversas enfermedades que cursan con afectacio´n de las fibras ela´sticas (seudoxantoma ela´stico, anetodermia, cutis laxo, elastosis actı´nica, liquen escleroso y atro´fico) producen distintas proteasas similares a la elastasa o a la catepsina G, implicadas en la ge´nesis del dan˜o de las fibras ela´sticas caracterı´stico de estas enfermedades38,39. Investigaciones ultraestructurales y bioquı´micas para esclarecer la etiologı´a de la EDM han encontrado una fagocitosis de las fibras ela´sticas por parte de las ce´lulas de´rmicas y han descrito un aumento en la sı´ntesis de catepsina G y elastasa por parte de los fibroblastos en la EDM, lo que evidencia el papel de estas enzimas en la patoge´nesis de esta enfermedad40. Sin embargo, si se considera que la degradacio´n de las fibras ela´sticas tambie´n puede producirse por un de´ficit de los inhibidores de la elastasa, como la a-1 antitripsina y la elafina41, no se puede excluir la posibilidad de que ambos mecanismos tengan un papel en la patoge´nesis de la EDM. Si cualquiera de estas hipo´tesis se confirma, apoyarı´a la teorı´a propuesta por Trueb y Burg, que considera la EDM como ¨ parte de un espectro de enfermedades de las fibras ela´sticas que abarcarı´a desde la blefarocalasia hasta el cutis laxo adquirido42. Podemos concluir que la EDM parece ser el estadio final de una multitud de procesos que derivan en una elastosis y una elastofagocitosis. En el caso que presentamos, la ausencia de infiltrado inflamatorio en la biopsia no descarta la existencia de un estadio inicial con inflamacio´n que haya desencadenado el proceso de elasto´lisis. La ausencia en nuestra paciente de lesiones inflamatorias previas, enfermedad siste´mica asociada o exposicio´n solar nos inclina a pensar en los ACO o en los cambios hormonales derivados de los embarazos previos, tal y como postularon Shelley y Wood1, como un posible factor desencadenante de la EDM. B I B L I O G R A F I´ A

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