Enfermedad por picadura de garrapata: enfermedad de Lyme

Enfermedad por picadura de garrapata: enfermedad de Lyme

Enfermedad por picadura de garrapata: enfermedad de Lyme Sr. Director: La picadura de garrapata puede transferir diferentes patógenos que provocan div...

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Enfermedad por picadura de garrapata: enfermedad de Lyme Sr. Director: La picadura de garrapata puede transferir diferentes patógenos que provocan diversas enfermedades, por lo que es importante el diagnóstico diferencial. Las más frecuentes en nuestro medio son: fiebre botonosa mediterránea (provocada por Ricketsia connori), fiebre recurrente por garrapatas (Borrelia hispanica) y enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi). Siempre ante una fiebre de origen desconocido hay que realizar una anamnesis exhaustiva y preguntar por el contacto con animales (de forma directa o indirecta); en la exploración clínica hay que buscar lesiones dérmicas que nos orienten en el diagnóstico. Las picaduras de garrapatas son frecuentes en nuestro medio, por el contacto diario con animales (perros, ganado), sobre todo en el ámbito rural, aunque tampoco hay que descartarlo en el ámbito urbano (p. ej., cazadores)1. Ante la picadura de una garrapata con síntomas posteriores, como fiebre y erupción cutánea, debemos realizar un diagnóstico diferencial2 entre varios patógenos transmitidos por garrapatas. Fundamentalmente, se pueden considerar dos familias: 1. Ricketsia. Destacamos dos: • R. conorii: transmitida por la garrapata del perro. Provoca la “fiebre botonosa mediterránea”, que es endémica en España1,3. • Erlichia canis: también transmitida por el perro. Provoca la “erlichiosis”, característica de Estados Unidos. 2. Borrelia. Destacamos dos: • B. hispanica: está presente en el ganado porcino y se transmite por la garrapata Ornithodoros. Provoca la “fiebre recurrente por garrapatas”. • B. Burgdorferi: presente en el ganado vacuno y ovino; se transmite por la garrapata Ixodes. Provoca la “enfermedad de Lyme”4. A continuación presentamos el caso de una mujer de 55 años de edad, ama de casa y residente en un pequeño pueblo de la provincia de Teruel (medio rural). Su marido es ganadero y está en contacto con animales. Sin otros antecedentes de interés. La paciente acude a la consulta manifestando que hace 6 días (finales de septiembre) le picó una garrapata, que ella misma se extrajo, en el cuero cabelludo, en la región parietal derecha. Desde hace 3 días nota quemazón y prurito en esa zona, acompañado de sensación distérmica. Presenta además varias adenopatías laterocervicales derechas, dolorosas. En la exploración se constatan 3 áreas eritematopapulosas (incluida la picadura) de unos 2-3 cm de diámetro en la región parietal derecha. Las adenopatías son dolorosas y no adheridas a planos profundos. No presenta bocio. Temperatura de 36,8 oC; SatO2 del 97%; frecuencia cardíaca de 80 lat/min; frecuencia respiratoria de 14 lat/min. Auscultación cardiorespiratoria (ACP) normal (ruidos rítmicos, sin soplos; normoventilación, sin crepitantes). Exploración otorrinolaringológica: faringe y otoscopia sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias; sin timpanismo y peristaltismo conservado. No presenta rigidez de nuca, los signos meníngeos son negativos, los pares craneales están conservados, y no muestra pérdida de la fuerza o la sensibilidad. 54

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El electrocardiograma no presenta alteraciones. Pedimos una analítica completa de sangre (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular, transaminasas), serologías de Borrelia y Rickettsia, y sedimento de orina. Ante la sospecha diagnóstica de fiebre botonosa, o enfermedad de Lyme, se comienza tratamiento con doxiciclina 100 mg/12 h, ya que es el tratamiento de elección para ambas enfermedades, durante 10-12 días, más diclofenaco (debido al dolor y la inflamación de las lesiones del cuero cabelludo y las adenopatías), a la espera de resultados. A los 2 días de comenzar el tratamiento la paciente tuvo un pico febril, con afectación del estado general (posible reacción de Herxeimer), que cedió añadiendo paracetamol al tratamiento. La paciente fue evolucionando favorablemente de toda su sintomatología. Repasando un poco el caso, la clínica de esta paciente es, en su comienzo, algo anodina, sin fiebre alta; tampoco se objetiva la “mancha negra”, característica de la fiebre botonosa mediterránea (Ricketsia), lo cual nos orienta más hacia la enfermedad de Lyme (Borrelia), debido al período de incubación, estación del año, contacto con ganado… A los 15 días recibimos los resultados del análisis, que fueron normales, con serología negativa para ambos patógenos. La paciente está completamente asintomática. Debido a la alta prevalencia de falsos negativos para Borrelia en el primer mes tras la picadura, se repite la serología al cabo de un mes, que resultó ser positiva para B. burgdorferi, con lo que confirmamos nuestra sospecha de enfermedad de Lyme. La paciente continúa asintomática, con exploración cardíaca y neurológica normal. Debemos destacar la importancia de la sospecha diagnóstica y el tratamiento precoz de esta enfermedad, ya que así evitamos su cronicidad y la aparición de complicaciones neurológicas, cardíacas y articulares. También hay que recordar que son enfermedades de declaración obligatoria, y recalcar, como todo en atención primaria, la importancia de la prevención6. Medidas preventivas: – Limpieza e higiene de los animales, desparasitación. – Utilizar ropa de color claro, para poder identificar la garrapata antes de que se adhiera a la piel. – Llevar pantalón largo, camisa de manga larga, gorro, zapatos cerrados, o botas, y guantes (en definitiva proteger la piel). – Usar repelentes. Si la garrapata se adhiere a la piel, hay que eliminarla con unas pinzas sujetando la cabeza y mojándola con alcohol.

María José Benavides Moraza, E. Carod Benedicob e Y.A. Chabbar Boudetc aMédico

de Familia. CS de Zuera. Zaragoza. de Famila. CS de Monreal del campo. Teruel. cMédico de Familia. CS Alhama de Aragón. Zaragoza. España. bMédico

Bibliografía 1. McGuiriey-Smith DE, Tsao SS. Dermatosis from ticks. J Am Acad Dermatol. 2003:49:363-92. 2. Heras Salvat MG, Hernández Sastre I, Sagredo Pérez J. Fiebre botonosa mediterránea. FMC. 2004;11:394-6.

Correo de los lectores

3. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención primaria. Volumen 2. 5.a ed; p. 1227. 4. Farreras P, Rozman C. Medicina interna. Volumen 2. 12.a ed. Madrid: Harcourt; 2000. p. 2325-7. 5. Bruison D, Dykhuizen DE. A modest model explains the distribution and abundance of borrelia burgdorferi strains. Am J Trop Med Hyg. 2006;74:615-22. 6. Stejemberg L, Bergiund J. Tick prevention in a population living in a highly endemic area. Scand J Public Health. 2005;33:432-8.

Hiperostosis esquelética difusa idiopática Sr. Dirctor: A continuación, presentamos 2 casos clínicos. El paciente J.P.M., de 55 años de edad, con antecedentes de sordomudez, hipertensión arterial, colitis ulcerosa y artrodesis L4-L5 con liberación de canal. El paciente acudió a urgencias hospitalarias, por presentar una coxalgia derecha tras un traumatismo accidental. En la radiografía de pelvis (fig. 1) no se apreciaban lesiones óseas agudas, pero llamaba la atención una imagen de densidad de hueso, que se proyectaba lateralmente desde el borde derecho del sacro. La radiografía fue informada por el radiólogo, como osificación ligamentosa (ligamento sacrociático) sin repercusión clínica. El segundo caso corresponde a F.S.M., de 49 años, con antecedente de hernia discal lumbar, que consultó por cervicalgia. La radiografía (fig. 2) reveló una osificación longitudinal en la cara anterior del cuerpo vertebral de las vértebras cervicales, que correspondía a la osificación del ligamento longitudinal común anterior. La hiperostosis anquilosante vertebral (HAV)1-4 es una enfermedad del aparato locomotor que consiste en una osificación proliferativa del periostio, los ligamentos, los tendones y sus entesis, con afectación predominante del esqueleto axial. En 1950, Forestier y Rotés Querol describieron la HAV senil como una entidad nosológica que debía distinguirse de la espondilitis anquilosante y de la espondiloartrosis. La HAV no presenta ningún rasgo inflamatorio, no produce sacroileítis y el HLA B-27 no se detecta con más frecuencia que en la población general. En 1975 Resnick et al4 publican un extenso estudio de localizaciones extraespinales y proponen el nombre de diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) (hiperostosis esquelética difusa idiopática), nombre y siglas aceptadas actualmente por el American College of Rheumatology. Es más frecuente en varones (2:1). El 25-50% de los casos de HAV presentan diabetes mellitus o una curva glucémica patológica. También se halla en un 58% de los pacientes gotosos, que suelen tener como factor asociado la obesidad. Hay árboles familiares que sugieren la presencia de un factor hereditario autosómico dominante. Se desconoce qué trastorno metabólico se hereda. Últimamente se han identificado varios factores de crecimiento óseo, como los fibroblast growth factor (FGF), el transforming growth factor (TGF-␤) y el insulin like grow factor (IGF-I), todos ellos abundantes en el tejido óseo. La enfermedad asienta en el periostio, los ligamentos, los tendones y, en particular, en el manguito conjuntivo constituido por el periostio y tres capas de ligamentos que envuelven al raquis. En una primera fase proliferan los fibroblastos, los cuales se calcifican y en su seno aparecen islotes de cartílago metaplásico que, finalmente, se osifica (osificación endocondral). En la cintura escapular, la pelvis y las articulaciones periféricas, el proceso asienta junto a inserciones ligamentosas o tendinosas y en crestas de inser-

Figura 1. Se aprecia la osificación del ligamento sacrociático derecho. Al detalle se pueden ver perfectamente la cortical y las trabéculas óseas.

Figura 2. Osificación cervical del ligamento longitudinal común anterior.

ción muscular de los huesos. En casos avanzados se observan osificaciones a gran distancia de la inserción en el hueso y osificaciones masivas en el tejido conjuntivo que rodea las prótesis femorales.

Manifestaciones clínicas Se inicia por calcificaciones u osificaciones en la cara anterior o anterolateral de los cuerpos vertebrales, o bien por un triángulo de FMC. 2008;15(1):54-8

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