Enfisema subcutáneo como signo de perforación de colon

Enfisema subcutáneo como signo de perforación de colon

COMUNICACIONES BREVES Enfisema subcutáneo como signo de perforación de colon Eugenia Rangel-Villalobos • Yolanda Marín-Lapeira • Bartolomé Parra-Garc...

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COMUNICACIONES BREVES

Enfisema subcutáneo como signo de perforación de colon Eugenia Rangel-Villalobos • Yolanda Marín-Lapeira • Bartolomé Parra-García • Francisco J. Fernández-Usagre Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen Macarena. Sevilla. España.

Subcutaneous Emphysema as Sign of Colon Perforation Se presenta un caso de enfisema subcutáneo como signo clínico tras perforación del colon sigmoides, de probable origen isquémico.

A case of subcutaneous emphysema as clinical sign after sigmoid colon perforation, of probable ischemic origin, is presented.

Se realiza una breve descripción de las distintas patologías que pueden causar enfisema subcutáneo así como sus posibles mecanismos de formación.

A brief description is given of the different conditions that may cause subcutaneous emphysema and their possible formation mechanisms.

Se resalta igualmente la rareza del cuadro clínico así como el pronóstico desfavorable que conlleva. Se describe su comportamiento en el estudio mediante tomografía computarizada, con las claves que permiten su diagnóstico rápido, certero y orientativo de la actitud terapéutica.

The rareness of the clinical picture and its unfavorable diagnosis are emphasized. Its behavior in the CT study is described with the keys that allow rapid, certain and orientative diagnosis of the therapeutic attitude. Key words: Subcutaneous emphysema. Retropneumoperitoneum. Perforation of a hollow abdominal viscus.

Palabras clave: Enfisema subcutáneo. Retroneumoperitoneo. Perforación víscera hueca abdominal. Tomografía computarizada.

E

l enfisema subcutáneo es un signo que puede acompañar a numerosas patologías. La etiología principal del enfisema subcutáneo es la ruptura del árbol respiratorio. Otros cuadros que pueden causarlo son las perforaciones de esófago y las infecciones de partes blandas por gérmenes productores de gas. Su aparición como signo de perforación de víscera hueca abdominal es muy rara y un dato de muy mal pronóstico. PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 54 años, con antecedentes de carcinoma de vejiga que precisó cistoprostatectomía, nefroureterectomía izquierda, radio y quimioterapia hacía dos años, y que presentó recidiva locorregional un año después. Acude a urgencias por fiebre de dos semanas de evolución y dolor en hipogastrio junto a síntomas urinarios. En la exploración se aprecian presiones arteriales bajas, palidez y sudoración, presentaba un abdomen blando y discretamente doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo. Analíticamente, el paciente presentaba anemia, leucocitosis con neutrofilia, plaquetopenia e hiponatremia. En la gasometría destacaba alcalosis y en el sedimento urinario se encontraron intensa hematuria, leucocituria y bacteriuria.

Correspondencia: EUGENIA RANGEL-VILLALOBOS. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41071 Sevilla. España. [email protected] mixmail. com Recibido: 7-VII-03 Aceptado: 14-VII-03

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En las radiografías de tórax y abdomen realizadas sólo destacaba cierta dilatación gástrica y enfisema subcutáneo. Seguidamente se le practicó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis urgente sin contraste oral ni intravenoso, en la que se apreciaron burbujas de gas que disecaban el tejido celular subcutáneo, fascias y músculos desde el periné hasta el hipocondrio izquierdo, además de en bolsa escrotal derecha y cara medial del muslo del mismo lado. Se apreció una íntima relación del sigma con la pared abdominal anterior y la dilatación del colon por encima de este nivel, junto con un trayecto fistuloso entre el sigma y la colección de gas suprapúbica. No se demostró retroneumoperitoneo abdominal en los espacios pararrenales (figs. 1-4). Con el diagnóstico radiológico de sospecha de enfisema subcutáneo secundario a perforación extraperitoneal de colon sigmoides, el paciente ingresó. Se inició tratamiento con antibióticos y drenaje; a pesar del tratamiento, la evolución fue mala. Se le realizó una nueva TC urgente, con hallazgos similares a la previa, y ahora resultaba más evidente un plastrón pélvico y el trayecto fistuloso al tejido celular subcutáneo, por lo que se decidió la intervención quirúrgica inmediata. El resultado de la cirugía y la anatomía patológica fueron confirmativos del diagnóstico radiológico. La evolución posterior fue ominosa, y el paciente falleció en pocos días por shock séptico y fallo multiorgánico.

DISCUSIÓN La aparición de enfisema subcutáneo como signo de perforación de víscera hueca es infrecuente1,2, y en su gran mayoría se atribuye a perforación gastroduodenal. El enfisema subcutáneo

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Fig. 1.—Enfisema subcutáneo en la pared abdominal. Nefrectomía izquierda. No hay retroneumoperitoneo.

Fig. 2.—Adherencias entre colon sigmoides y músculos rectos anteriores, con trayecto fistuloso entre ambos.

forada y los tejidos adyacentes, el sitio anatómico de la perforación y la posibilidad de una infección por gérmenes productores de gas, y éste es únicamente un factor adicional. Se ha postulado la relación entre el lugar de la perforación y la localización del enfisema6; así un enfisema subcutáneo en miembro inferior y escroto7,8 se correlacionará con perforación de recto, diverticulitis, apendicitis o carcinoma de colon perforado; un enfisema subcutáneo en pared abdominal anterior se habrá originado por rotura de intestino grueso o delgado, y un enfisema subcutáneo cervical y supraclavicular lo será por perforación de recto-sigma. En nuestro caso, se pensó que la perforación del sigma directamente en retroperitoneo pélvico (espacio de Retzius) propició que el aire extraintestinal atravesara la capa fibromuscular de la pared pelviana, llegara a las extremidades y escroto, y disecando planos profundos alcanzara el territorio subcutáneo.

Fig. 3.—Ocupación del espacio de Retzius por una colección líquida con gas en «miga de pan». Trayecto fistuloso a través de la sínfisis de pubis.

El tratamiento de estas perforaciones es controvertido. Ante pequeñas perforaciones iatrogénicas que cursen de forma asintomática y en pacientes con una buena preparación de colon, en principio estará justificada una actitud expectante. En cambio, ante una perforación no iatrogénica (dado el riesgo de peritonitis o de formación de un absceso o de un carcinoma asociado) estará indicado un tratamiento quirúrgico urgente.

como signo de perforación de colon es aún más raro, y la mayoría es secundario a manipulación endoscópica3,4. Los enfisemas subcutáneos no iatrogénicos son escasos en la bibliografía, y constituyen signos de diverticulitis sigmoides perforada5 o carcinoma asociado como casos más frecuentes.

El pronóstico de estos pacientes es malo, y el enfisema subcutáneo es un signo poco frecuente pero ominoso de perforación de víscera hueca abdominal, difícil de diagnosticar por su presentación atípica y la rareza del cuadro clínico.

La perforación puede ser intraperitoneal, que es lo más frecuente, y manifestarse con dolor abdominal y signos de peritonismo, con imagen de enfisema subcutáneo y neumoperitoneo en la radiología. Menos frecuente es la perforación retroperitoneal, que puede ser clínicamente poco evidente. Los hallazgos radiológicos consisten en enfisema subcutáneo y retroneumoperitoneo que ocupan los espacios pararrenales y pélvicos. La acumulación de gas en tejidos blandos o enfisema subcutáneo por perforación visceral es rara y depende de varios factores6: gradiente adecuado de presión entre la luz del asa per65

En nuestro paciente los hallazgos en TC fueron definitivos para su diagnóstico. El signo que nos alertó fue la ocupación del espacio de Retzius por material de densidad heterogénea con gas en «miga de pan» y el tracto fistuloso de gas a través de la sínfisis del pubis hacia la pared abdominal anterior. Cuando un paciente presenta enfisema subcutáneo con o sin clínica abdominal y muestra alguno de los anteriores hallazgos radiológicos, debe considerarse como primera posibilidad que exista una perforación extraperitoneal de víscera hueca abdominal, probablemente sigma o recto, y alertar al clínico de la necesidad de valoración quirúrgica urgente.

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A B Fig. 4.—A) Tomografía computarizada (TC) con ventana de partes blandas: gas que diseca planos musculares anteriores y mediales del muslo derecho. B) TC con ventana de parénquima pulmonar: gas en la bolsa escrotal derecha.

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