Estenosis de arteria renal en riñón único funcionante

Estenosis de arteria renal en riñón único funcionante

CASO CLÍNICO Estenosis de arteria renal en riñón único funcionante O. Costero Fernández, F. de Álvaro Moreno, F. Gil Catalinas, A. Torre Carballada, R...

227KB Sizes 4 Downloads 64 Views

CASO CLÍNICO Estenosis de arteria renal en riñón único funcionante O. Costero Fernández, F. de Álvaro Moreno, F. Gil Catalinas, A. Torre Carballada, R. Sánchez Villanueva y R. Selgas Gutiérrez Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España

La estenosis de arteria renal en riñón único se asocia con un aumento de la morbimortalidad, y en la actualidad existe un dilema sobre su tratamiento: si es más conveniente realizar tratamiento conservador o revascularización. Presentamos el caso de una mujer de 72 años con hipertensión arterial, sin episodios de edema agudo de pulmón, riñón único funcionante derecho y estenosis de arteria renal derecha en la que se decide realizar tratamiento conservador dado el control de la tensión arterial con tratamiento farmacológico y por mantener una función renal estable en el último año. Se revisa la literatura y se discute sobre su tratamiento Palabras clave: estenosis arteria renal, riñón único, nefropatía isquémica, hipertensión, insuficiencia renal

Introducción La estenosis de arteria renal (EAR) por arterioesclerosis es una causa importante de hipertensión arterial y de insuficiencia renal crónica1-3. La mayor parte de los datos que aparecen en la literatura sobre la EAR se refieren a pacientes con dos riñones funcionantes, con estenosis de arteria renal unilateral o bilateral4-6 La EAR en riñón único es menos prevalente que las anteriores y se asocia con peor pronóstico y aumento de la morbimortalidad6, 7. Actualmente existe un dilema sobre su tratamiento, si es preferible realizar revascularización o tratamiento médico conservador, y no existen criterios clínicos estrictos a favor o en contra de la revascularización en estos pacientes6.

Correspondencia: O. Costero Fernández. Servicio de Nefrología. (Hospital General). Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 29 de mayo de 2006. Aceptado: 6 de junio de 2006.

Renal artery stenosis in single functioning kidney Renal artery stenosis in single kidney is associated with an increase in morbidity-mortality. There is currently a dilemma on its treatment, on if it is better to perform a conservative treatment or revascularization. We present the case of a 72 year old woman with arterial hypertension, without episodes of acute pulmonary edema, right single functioning kidney and right renal artery stenosis, in which it was decided to perform conservative treatment given the control of the blood pressure with drug treatment and because she had maintained stable kidney function in the last year. The literature is reviewed and its treatment discussed. Key words: hypertension; kidney failure; renal artery stenosis; single kidney; ischemic nephropathy.

Presentamos el caso de una paciente con hipertensión arterial (HTA), riñón único funcionante derecho, diagnosticada de estenosis de arteria renal derecha y sin episodios de edema agudo de pulmón; se discute el caso y se revisa la literatura.

Caso clínico Se trata de una mujer de 72 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, desde hace 10 años en tratamiento con antidiabéticos orales con buen control metabólico, sin episodios de edema pulmonar, HTA diagnosticada hace un año, con mal control a pesar del tratamiento con valsartán 160 mg, hidroclorotiaziada 12,5 mg y nifedipino 60 mg, por lo que es remitida nuestra Unidad de Hipertensión para estudio. En la exploración física presenta una tensión arterial (TA) de 187/81 mmHg y una frecuencia cardíaca (FC) de 85 lpm, está afebril, tiene un peso de 53 kg y mide 151 cm de estatura. La auscultación cardiopulmonar, la exploración abdominal y de extremidades inferiores son normales. En la analítica destaca: hemoglobina (Hb): 12,8 g/dl; hematocrito (Hto): 38,7 %; leucocitos: 4.120 U/l

Hipertensión (Madr.). 2006;23(6):195-8

195

COSTERO FERNÁNDEZ O ET AL. ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL EN RIÑÓN ÚNICO FUNCIONANTE

con neutrófilos: 48,1; linfocitos: 39,9; eosinófilos: 3,5 (%); plaquetas: 188.000 U/l; sodio: 142 mEq/l; potasio: 4 mEq/l; glucosa: 96 mg/dl; colesterol total: 195 mg/dl; colesterol HDL: 46 mg/dl; colesterol LDL: 127 mg/dl; triglicéridos: 110 mg/dl; albúmina: 4,4 g/dl; calcio total: 9,9 mg/dl; fósforo: 3,6 mg/dl; urea: 49 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dl; GOT, GPT, fosfatasa alcalina, LDH, GGT: normales; aclaramiento de creatinina: 38,67 ml/min; PCR: 5,5 mg/l; HbA1c: 6,7 %, y homocisteína: 14,4 μmol/l. Sistemático de orina: normal. Microalbuminuria: 9,17 μg/minuto. Estudio de coagulación: fibrinógeno: 553 mg/dl; resto normal. T4 libre y TSH normales. Aldosterona en suero: 290 pg/ml; renina: 1,70 ng/ml/hora; cortisol basal: 7,4 μg/dl (7-20 μg/dl); ácido vanil mandélico en orina: 4,2 mg/24 horas (0,1-8), y metanefrinas en orina: 0,526 mg/24 horas (0,000-1,500). En el electrocardiograma no se evidenciaron alteraciones. La radiografía de tórax era normal. Ecografía renal: riñón derecho de tamaño, morfología y ecogenicidad normales, con buena diferenciación corticomedular. El riñón izquierdo está disminuido de tamaño; mide 6,1 cm con atrofia parenquimatosa, apreciándose una imagen litiásica en su tercio medio sin repercusión en la vía excretora. Renograma diurético: riñón derecho con capacidad funcional y fase parenquimatosa dentro de la normalidad; en estudio secuencial se objetiva una ectasia pielocalicial, existiendo fase excretora espontánea. El riñón izquierdo presenta ausencia de visualización por anulación funcional del mismo (fig. 1). En la angiorresonancia magnética (angio-RM) de arterias renales se observa importante atrofia renal izquierda midiendo 6 por 3 cm, con adelgazamiento del grosor parenquimatoso, con disminución de su intensidad de señal y pequeña for-

Fig. 1. Renograma diurético: riñón derecho con capacidad funcional y fase parenquimatosa dentro de la normalidad; en estudio secuencial se objetiva una ectasia pielocalicial, existiendo fase excretora espontánea. El riñón izquierdo presenta ausencia de visualización por anulación funcional del mismo.

196

mación quística menor de 1 cm en región posterosuperior. Riñón derecho de 11,5 cm con buen grosor e intensidad parenquimatoso. En la arteria renal derecha presenta una estenosis de aproximadamente 50 % situada en el tercio proximal de su origen, se observa una estenosis del 50 % en la arteria ilíaca común derecha, venas renales de aspecto normal. Imagen nodular de 20 por 2 mm en región inferior de glándula adrenal derecha, de intensidad homogénea (fig. 2). Se añade al tratamiento farmacológico atenolol 50 mg, y dozaxosina 4 mg, atorvastatina 20 mg, con control adecuado de la tensión arterial, y creatinina estable en el último año. La imagen nodular de la glándula adrenal derecha se diagnostica de incidentaloma, decidiéndose controles periódicos de la misma. Dado que la paciente presenta función renal estable en el último año, sin episodios de edema de pulmón y que con el tratamiento farmacológico se logra un control adecuado de las cifras de TA, se decide continuar con tratamiento conservador.

Fig. 2. Angiorresonancia magnética de arterias renales: atrofia renal izquierda midiendo 6 por 3 cm, riñón derecho de 11,5 cm con buen grosor e intensidad parenquimatosos. En la arteria renal derecha presenta una estenosis de aproximadamente 50% situada en el tercio proximal de su origen; se observa una estenosis del 50% en la arteria ilíaca común derecha, venas renales de aspecto normal. Imagen nodular de 20 por 2 mm en región inferior de glándula adrenal derecha, de intensidad homogénea.

Hipertensión (Madr.). 2006;23(6):195-8

COSTERO FERNÁNDEZ O ET AL. ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL EN RIÑÓN ÚNICO FUNCIONANTE

Discusión La EAR por arterioesclerosis está presente en un 7 % de la población general mayor de 65 años y entre un 20 %-45 % de los pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad aortoilíaca8. Ensayos clínicos informan de una prevalencia de EAR en riñón único de aproximadamente 4 % de 320 pacientes sometidos a angioplastia renal y un 7 % de los pacientes sometidos revascularización quirúrgica9. Los pacientes con EAR en riñón único son con frecuencia de mayor edad que aquellos que tienen dos riñones funcionantes con estenosis uni o bilateral, presentan con mayor frecuencia insuficiencia renal y/o HTA y mayor comorbilidad debido a la enfermedad arterioesclerótica generalizada10. En estos pacientes existe una gran dificultad en cuanto a qué tratamiento realizar, si proceder a la revascularización o limitarse a un manejo médico conservador. Todas las guías publicadas sobre el tratamiento de la estenosis renal están hechas para pacientes con dos riñones11, y aunque estos resultados podrían extrapolarse al paciente con EAR en riñón único, en las guías no está contemplada esta posibilidad; y de todos los estudios publicados sobre la EAR, solamente 4 se han realizado en pacientes con riñón único10, 12-14. En el estudio publicado por Reilly et al12, 35 pacientes con riñón único y EAR ipsilateral de alto grado, causada por arterioesclerosis, fueron tratados con distintos tipos de revascularización quirúrgica. La media de creatinina sérica fue 2,5 ± 1,5 mg /dl, y las indicaciones para la revascularización quirúrgica fueron HTA en el 86%, crisis de HTA con insuficiencia cardíaca en el 17 % e insuficiencia renal en el 69%. Al alta el 91 % de los pacientes presentaban una estabilización o mejoría de la función renal (creatinina, 1,7 ± 0,8 mg/dl) y la HTA mejoró o se curó en un 85 %. La mortalidad perioperatoria fue del 6 %, la morbilidad del 43 %, incluyendo la necesidad de hemodiálisis permanente (9%) o temporal (9 %), insuficiencia respiratoria (18 %), dos reoperaciones, seis complicaciones cardíacas, un caso de hemorragia gastrointestinal y un infarto cerebral. El período de seguimiento fue de 39,2 meses, con una supervivencia del 73 %, y ningún otro paciente requirió hemodiálisis. Los autores, a pesar de la morbilidad perioperatoria existente por ser población de alto riesgo, recomiendan realizar la revascularización quirúrgica por la preservación de la función renal y la mejoría de la TA a largo plazo. Shannon et al13 estudian a 21 pacientes con EAR en riñón único funcionante, con empeoramiento de la función renal, a los cuales les colocan un stent, según las siguientes indicaciones: retroceso elástico después de angioplastia translu-

minal percutánea (ATP) (12 pacientes), disección arterial tras ATP (2 pacientes), reestenosis (1 paciente), primera intervención en 6 pacientes. Hubo complicaciones mayores, incluido un éxitus, en cuatro pacientes, con un seguimiento de media de 15 meses, en nueve pacientes mejoró la función renal, en seis se estabilizó y en seis se deterioró. El único factor predictivo significativo de la mejoría de la función renal en este estudio fue la severidad de la enfermedad arterial intrarrenal, con un pronóstico favorable en pacientes con ninguna o ligera afectación de los vasos intrarrenales; pero en el estudio no se calculó el grado de afectación de las arterias intrarrenales antes de la inserción del stent. Bush et al10 presentan la colocación de 30 stents en 27 pacientes con riñón único funcionante e insuficiencia renal y demuestran que esta modalidad de tratamiento es una alternativa segura con respecto a la cirugía convencional en pacientes de alto riesgo. Chatziioannou et al14 presentan los resultados de la colocación de stent en 26 pacientes con riñón único, creatinina mayor de 1,6 mg/dl y tamaño renal mayor de 8 cm. La importancia de este estudio fue que demuestran que los pacientes con nivel de creatinina entre 1,6-3 mg/dl obtienen beneficios del tratamiento con stent, mientras que se observa un deterioro en aquellos pacientes con creatinina mayor de 3,6 mg/dl. La conclusión de estos estudios es que tanto la ATP con stent como la revascularización quirúrgica son opciones validas para el tratamiento de la EAR en riñón único, y que parece que los dos predictores retrospectivos que se derivan de estos estudios son la severidad de la enfermedad vascular intrarrenal, y el nivel de creatinina, con un mayor beneficio en creatininas entre 1,6 a 3 mg/dl. Pero los anteriores estudios dejan sin aclarar exactamente las indicaciones para obtener mayor beneficio del tratamiento médico conservador o de TABLA 1 Factores predictivos del probable beneficio del tratamiento invasivo en estenosis de arteria renal en riñón único PROBABLE BENEFICIO

Función renal Creatinina plasmática Índice de resistencia Tamaño renal Tensión arterial

Edema pulmonar Proteinuria

Hipertensión (Madr.). 2006;23(6):195-8

PROBABLE NO BENEFICIO

Deterioro Estable 1,6-3,0 mg/dl > 3,5 mg/ dl < 0,80 > 0,80 > 8 cm < 8 cm No controlada Controlada con con > 3 fármacos ) 3 fármacos uno de ellos, diurético Presente Ausente < 1 g/24 horas > 1 g/24 horas

197

COSTERO FERNÁNDEZ O ET AL. ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL EN RIÑÓN ÚNICO FUNCIONANTE

la revascularización, sea con angioplastia o quirúrgica. Por ello Feldman et al6 hacen una revisión de lo que existe publicado sobre la EAR en riñón único y proponen los factores recogidos en la tabla 1 para decidir los probables beneficios de la terapia invasiva. En nuestro caso, dado que se trata de una paciente con función renal estable y con control adecuado de la HTA con tratamiento farmacológico y sin episodios de edema pulmonar, se decide realizar tratamiento conservador de la estenosis de arteria renal. En conclusión, el tratamiento de la EAR en riñón único necesita más estudios para poder desarrollar unas guías y así decidir sobre la elección más adecuada en cada caso. Bibliografía

6. 7. 8. 9.

10.

11.

1. Gorostidi M, Marín R. Nefropatía vascular. Concepto y significado. Epidemiología. Hipertensión arterial esencial e insuficiencia renal. Nefroangioesclerosis. Nefropatía isquémica o ateroesclerotica. Nefrologia. 2004;24(6):73-83. 2. Pichette V, Prudhomme L, Dorsal M, Houde M, Cardinal J, Quimet D. Stretching of renal artery in a functionally solitary kidney: an unusual case of ischaemic nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:2411-3. 3. Safian R, Textor S. Renal- artery stenosis. New Engl J Med. 2001;344(6):431-42. 4. Beutler J, Van Ampting J, Van de van P, Koomans H, Beek F, Woittiez A, et al. Long-term effects of arterial stening on

198

5.

12. 13. 14.

kidney function for patient with atherosclerotic renal artery stenosis and renal insufficiency. J Am Soc Nephrol. 2001; 12:1475-81. Caps M, Perissitto C, Zierler R, Polissar N, Bergelin R, Tullis M, et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in renal artery. Circulation. 1998;98:2866-72. Feldman L, Beberashvili I, Averbukh Z, Weissgarten J. Renal artery stenosis of solitary kidney: the dilemma. Renal Failure. 2004;26(5):525-9. Bonelli F, Mckusick M, Textor S, Kos P, Stanson A, Johson M, et al. Renal artery angioplasty: technical results and clinical aotcome in 320 patients. Mayo Clin Proc. 1995;70:1041-52. Textor S. Managing renal arterial disease and hipertension. Curr Opin Cardiol. 2003;18:260-7. Marekovic Z, Mokos I, Krhen I, Goleta N, Roncevic T. Long term outcome after surgical kidney revascularization for fibromuscular dysplasia and atherosclerotic renal artery stenosis. J Urol. 2004;171:1043-5. Bush R, Martin L, Lin P, MacDonald M, Chaikof E, Lumsden A, et al. Endovascular revascularization of renal artery stenosis in the solitary functioning kidney. Ann Vasc Surg. 2001;15(1):60-6. Martín L, Rundback J, Sacks D, Cardell J, Rees C, Matsumoto A, et al. Quality improvement guidelines for angiography, angioplasty and stent placement in the diagnosis and treatment of renal artery stenosis in adults. J Vasc Interv Radiol. 2003;14 9 Pt 2:S297-310. Reilly J, Rubin B, Thompson R, Allen B, Flye W, Anderson C, et al. Revascularization of the solitary kidney: a challenging problem in a high risk population. Surgery. 1996;120:732-7. Shannon H, Gillespie I, Moss J. Salvage of the solitary kidney by insertion of a renal artery stent. AJR. 1998;171(1):217-22. Chatziioannou A, Mourikis D, Agroyannis B, Katsenis K, Pheumaticos S, Antonion A, et al. Renal artery stenting for renal insufficiency in solitary kidney in 26 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23(1):49-54.

Hipertensión (Madr.). 2006;23(6):195-8