États septiques sévères

États septiques sévères

Nutr Clin M~tabol 1998; 12 (Suppl 1): 171-179 l tats septiques s6v6res Ren6 Chiol6ro Service Anesth6siologie, Soins Intensifs de Chirurgie, CHUV Lau...

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Nutr Clin M~tabol 1998; 12 (Suppl 1): 171-179

l tats septiques s6v6res

Ren6 Chiol6ro Service Anesth6siologie, Soins Intensifs de Chirurgie, CHUV Lausanne.

R6sum6 Une malnutrition accompagne fr~quemment les d~faillances visc~rales graves et prolong6es des patients de r~animation. Elle favorise le d~veloppement d'infections qui, fi leur tour, aggravent la malnutrition. L'infection se pr6sente sous diff~rentes formes cliniques, de gravit~ croissante : SIRS, sepsis, sepsis s6v~re, choc septique. La r6ponse m6tabolique au sepsis est extensive mais non diff~rente de celle observ~e lors de traumatismes ou de brfilures graves : hyperm~tabolisme, catabolisme azot6 acc~l~r~, hyperglyc~mie, 61~vation de la production h~patique de glucose, r~sistance fi rinsuline, lipolyse. L'eflicacit~ de la nutrition est alt~r~e, il persiste un catabolisme azot6, malgr6 des apports ~nerg~tiques et azot6s adapt~s. Les principes gouvernant la nutrition du patient gravement septique sont similaires/l ceux des autres patients de r6animation : nutrition isocalorique, de pr6f6rence ent6rale, apports prot6iques voisins de 1.5 g/kg.j, apports de glucose n'exc6dant pas 4 mg/kg.j. Une r6duction des infections hospitali6res est observ6e chez les patients gravement traumatis6s recevant une nutrition ent6rale pr6coce, en comparaison avec la nutrition parent6rale pr6coce qu'il faut 6viter. Le r61e de certains nutriments sp6cifiques (glutamine, arginine, acides nucl6iques, acides gras polyinsatur6s type ~o-3) dans la pr6vention de l'infection hospitali6re reste /~ pr6ciser, il est actuellement controvers6. Mots [email protected] : [email protected] #[email protected], immunonutrition, infection, metabolisme, nutrition [email protected], nutrition [email protected], sepsis.

Correspondance : Dr Ren6 Chiol6ro, M6decin Chef, Soins Intensifs de Chirurgie, Service Anesth6siologie, 0H-1011 CHUVLausanne.

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R. CHIOLI~RO

Glossaire

ratoire, insuffisance r6nale, etc. On parle de choc septique lorsqu'un sepsis se complique d'hypotension art6rielle chez un patient ayant regu une r~animation liquidienne suffisante. On parle du syndrome de d&aillance multivisc6rale (MODS, multiple organ dysfunction syndrome) lorsque l'hom6ostasie de Forganisme ne peut ~tre maintenue sans intervention th6rapeutique. Ces d6finitions soulignent le fait que l'infection se d6roule dans un cadre physiologique extr~mement large, allant du simple ~tat f~brile au choc septique d~compens~ ou fi une d6faillance multivisc6rale extreme. Une 6rude effectu6e dans 3 h6pitaux am6ricains illustre l'histoire naturelle de ces diff6rents syndromes [3]. Sur 3 708 patients 6valu6s, 2 527 (68 %) remplissent les crit~res de SIRS. Parmi ceux-ci, 26% d6veloppent un sepsis, 18 % un sepsis s~v~re et 4% un choc septique. La fr~quence des patients avec des complications syst~miques (d&aillances visc~rales) s'~l~ve progressivement en passant du SIRS au choc septique. I1 en est de m~me de la mortalit6 qui passe de 7% lors de SIRS, fi 16% lors de sepsis, 20 % lors de sepsis s~v+res et 40 % lors de chocs septiques. Ces donn6es illustrent l'importance de pr6ciser le tableau clinique associ~ /t l'infection lorsqu'on analyse la litt6rature m6dicale. Pour cet avis, j'ai choisi la classification habituelle des niveaux de preuve et de r e c o m m a n d a t i o n . Chaque recommandation est class6e selon la solidit6 scientifique des travaux qui la soutiennent : niveau A = soutenu par une ou des 6tudes cliniques prospectives, randomis6es ; niveau B = soutenu par des 6tudes cliniques contr~516es non randomis6es, propectives, r6trospectives ou par des ~tudes de cohortes de cas ; niveau C = soutenu par des ~tudes cliniques non contr61bes, des descriptions de cas ou des avis d'experts.

DER : d~pense 6nerg~tique de repos NE : nutrition ent~rale NP : nutrition parent~rale SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome

Introduction, definitions et terminologie L'infection est une cause majeure de mortalit6 et de morbidit~ dans la population hospitali6re : en r6animation chirurgicale, elle constitue la premiere cause de mortalit6 chez le patient n~cessitant une prise en charge prolong6e [1]. L'emploi des cathbters intravasculaires, de la ventilation artificielle prolong~e et des autres techniques invasives est associ6 / t u n e incidence 61ev6e d'infections nosocomiales. I1 en va de m~me des traitements immunosuppresseurs et des st6ro~des ainsi que de certaines affections telles que la cirrhose h~patique d6compens~e, l'insuffisance r6nale et le diab+te sucr6 [1]. Les relations entre la nutrition et l'infection sont complexes : si le rble favorisant de la malnutrition sur le d~veloppement d'infections est bien document6, l'effet du support nutritionnel sur la pr6vention et le traitement de l'infection hospitali~re reste/t d6montrer. L'objectif de ce texte est de faire une mise au point sur les caract6ristiques m~taboliques des patients agress6s souffrant d'infection et sur les effets de la nutrition artificielle. Les probl6mes des patients souffrant d'infections aigu~s non mena~antes ou chroniques ne seront pas abord~s. Dans la litt6rature m6dicale, le terme de sepsis est malheureusement souvent utilis~ de mani6re vague, pour faire mention des ~tats infectieux graves. I1 recouvre toute une s~rie d'entit~s, allant du SIRS au choc septique. Une standardisation de la terminologie a ~t~ propos~e lors d'une conf6rence de consensus de l'Ameriean College of Chest Physicians et de la Society of Critical Care Medieine. Cinq entit6s sont d~finies : Infection, SIRS, sepsis, sepsis s6v6re et choc septique [2]. L'infection est d6finie comme une entit6 clinique li~e fi la pr6sence de micro-organismes. Elle consiste en une r~ponse inflammatoire ou en l'invasion d'organes, normalement st6riles, par les micro-organismes. Le SIRS constitue le syndrome li6 au processus inflammatoire, quelle qu'en soit la cause (infectieuse ou inflammatoire). I1 est caract6ris6 par la pr6sence de deux ou plusieurs manifestations parmi les suivantes : fi6vre ou hypothermie, tachycardie, tachypn~e ou hyperventilation, leucocytose ou leucop6nie ou anomalie de la r6partition leucocytaire. Le sepsis correspond fi une r6ponse syst~mique de type SIRS caus6e par une infection. Dans le sepsis s6v~re, il s'ajoute une ou plusieurs d&aillances visc6rales, telles que : insuffisance respi-

Infection et d~nutrition L'infection prolong6e favorise la malnutrition [4]. Les m6canismes sont complexes : diminution de l'app6tit, alt6ration des fonctions digestives (transit, flore microbienne), hyperm6tabolisme, balance 6nerg6tique n6gative, pr6dominance du catabolisme azot~, diminution de l'effet des facteurs de croissance, diminution de l'activit~ physique. A l'inverse, la malnutrition favorise l'infection par des m6canismes encore incompl~tement ~lucid6s : diminution de l'immunit+ cellulaire, humorale et non sp~cifique, alt6ration de la cicatrisation, alt6ration des fonctions digestives (barri~re, trophicit6 de la muqueuse) [5]. En r6animation, une malnutrition est plus fr6quente chez les patients les plus fortement agress6s ; elle est associ6e /t une augmentation de la fr6quence des complications m~dicales et fi une prolongation de la dur~e du s6jour [6]. En chirurgie visc6rale, une perte 172

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pond6rale importante constitue un facteur de risque postop6ratoire significatif. Une 6tude incluant des mesures de composition corporelle a montr6 que cette affirmation ne s'applique qu'aux patients souffrant ~galement d'alt6rations fonctionnelles telles que fatigue, diminution de la force musculaire, en particulier des muscles respiratoires, diminution du niveau d'activit6 physique, alt6ration de la thymie [7]. Ces donn6es d6montrent que la malnutrition affecte n~gativement l'6volution du patient agress6 et am~nent fi la conclusion que la nutrition artificielle doit ~tre prescrite pour l'~viter ou la retarder quand le patient ne peut manger spontan6ment.

laire marqu6, une 616vation de la glyc~mie et de la production h6patique de glucose caus~e par une r6sistance marqu6e /t l'insuline. La synth6se h6patique des prot6ines de phase aigua est stimul~e suite /t un processus de changement de l'uti!isation des substrats (reprioritization), associ6 ~i une r6duction concomitante de la synth+se d'albumine. On observe 6galement une lib6ration tissulaire et une redistribution des 616ments traces.

D~pense ~nerg~tique Les patients souffrant d'infection sont habituellement f6briles et hyperm6taboliques [14]. L'~16vation de la temp6rature corporelle est un processus consommateur d'6nergie : la DER augmente de 1015% pour chaque °C d'~l~vation thermique [15]. D'autres m6canismes thermog6niques peuvent ~tre invoqu~s pour expliquer l'hyperm6tabolisme du sepsis en plus de la fi6vre : augmentation du turn-over des prot6ines, du glucose et des lipides, activation de certains cycles m6taboliques, effet ~nerg6tique des cat6cholamines. I1 n'y a pas d'6vidence que l'hyperm6tabolisme du sepsis soit li~ /t la thermogen~se alimentaire [16-18]. La DER est directement influenc6e par l'intensit6 des r6ponses syst6miques provoqu6es par l'infection. Dans une 6tude r6cente effectu6e sur 30 patients de r~animation m6dicale, la DER a 6t~ d6termin6e /t 4 stades de l'infection : sepsis, sepsis s6v~re, choc septique et phase de r6cup6ration apr+s choc septique [14]. Chez les patients avec sepsis, la DER est fortement augment~e : 155 _+14% des valeurs pr6dites. Le sepsis s6v~re est associ6 fi une DER moins augment6e : 124_+ 12%. Les patients souffrant de choc septique n'avaient plus d'hyperm6tabolisme avec, toutefois, une forte variabilit6 de la DER qui s'616ve /t 102_+24%, plusieurs patients ayant des valeurs infranormales de DER. Une fois le choc septique ou le sepsis s6v~re ma~tris6, la DER remontait rapidement, jusqu'fi des valeurs plus 61ev6es que celles du sepsis non compliqu6 : 161 _+22%. I1 faut relever que la temp6rature corporelle n'~tait pas influenc~e par les diff~rents stades de l'infection, ce qui illustre l'importance des autres facteurs d'hyperm6tabolisme. Une autre 6tude montre que l'infection compliquant un traumatisme ou une intervention chirurgicale produit un effet additif sur l'hyperm&abolisme, pour autant que celui-ci ne soit pas d6j/t maximal (DER 160-180% des valeurs pr6dites) [19]. De nombreux travaux montrent qu'il n'est pas possible de pr6dire la DER avec pr6cision chez les patients de r6animation, en raison des multiples facteurs qui l'influencent [20, 21]. Cela s'applique 6galement aux patients souffrant d'infections graves chez qui la DER doit ~tre d~termin6e par calori-

Physiopathologie La lib6ration de m6diateurs de tous types constitue le m+canisme central expliquant les nombreuses perturbations physiologiques rencontr6es lors de sepsis [1]. Elle est initi~e par les composants des parois bact~riennes (endo- et exotoxines) lib~r6s/t partir du foyer septique ou par translocation/t partir du tube digestif, dont la perm~abilit6 est alt~r6e par l'hypoperfusion ou le jefine [8, 9]. Ces m6diateurs agissent aussi bien au niveau local (effet paracrine) qu'au niveau syst~mique. Ils consistent principalement en cytokines (TNF, ILl, IL2, IL6), radicaux libres de l'oxyg~ne (NO, CO), prostanoides (prostacyclines, thromboxanes), leucotri6nes et endoth~lines. I1 faut leur ajouter les cat6cholamines, les hormones de contre-r6gulation et les autres hormones de stress. L'interaction de ces m~diateurs avec les hormones de stress constitue le m6canisme central expliquant la similitude des r6ponses syst6miques observ6es lors de sepsis, de traumatismes ou de brfilures [10, 11]. En plus d'effets syst~miques complexes et multiples, ces m~diateurs ont un effet direct sur l'endoth61ium vasculaire, conduisant fi une alt6ration de la perm6abilit6 endoth61iale [12]. I1 s'ensuit une expansion des espaces liquidiens extracellulaires associ~e fi une r6tention hydrosod~e.

Rdponse mdtabolique Dans sa forme compl6te, la r~ponse m~tabolique est extensive, touchant la r6gulation de la d~pense 6nerg6tique, le m6tabolisme des hydrates de carbone, des prot6ines et des lipides, l'utilisation des substrats et l'effet de la nutrition [13]. Durant la phase initiale (e ebb phase ~ de Cuthbertson), de nombreuses fonctions m6taboliques sont r6duites. Une fois les fonctions vitales restaur6es, les fonctions m6taboliques sont globalement stimul~es (~ flow phase ~). On observe typiquement une 61~vation de la d6pense 6nerg6tique de repos (DER), un catabolisme tissu173

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m6trie indirecte s'il est n6cessaire d'en connahre la valeur [22].

M6tabolisme azot6 Le catabolisme protbique est intense chez les patients gravement septiques [31, 32]. I1 en r~sulte un catabolisme tissulaire progressif, qui peut avoisiner 15-20 g d'azote par jour ou environ 500 g de masse cellulaire. La d6termination du t u r n - o v e r prot~ique montre continuellement une pr6pondbrance du catabolisme sur l'anabolisme prot6ique [31, 32]. Cela s'observe 6galement chez les patients correctement nourris, chez qui l'augmentation de la synth~se des prot~ines est insuffisante/t contrebalancer le catabolisme [31, 32]. Chez le patient nourri, lorsque l'infection est prolong~e, il en r~sulte des modifications caract6ristiques de la composition corporelle : baisse progressive de la masse maigre et de la masse prot~ique totale, gain de masse grasse [32]. Le muscle constitue la premiere source de prot6ines durant ce processus catabolique, qui touche aussi les autres organes, mais fi un degr6 moindre. Ces donn~es d6montrent un v6ritable 6tat de r6sistance fi la nutrition chez les patients gravement septiques chez qui il persiste un catabolisme azot6 r6siduel malgr6 une nutrition artificielle correctement conduite. L'effet anabolisant des facteurs de croissance chez les patients septiques et chez les patients fortement agress6s fait l'objet d'une controverse. Un effet positif sur la balance azot6e et sur le catabolisme prot6ique est observ6 chez les patients souffrant de choc septique, sans b6n6fice clinique d6montrable [33].

M~tabolisme des hydrates de carbone Les modifications du m6tabolisme des hydrates de carbone que l'on observe lots de sepsis ne sont globalement pas diff6rentes de celles qui caract6risent toute agression importante [23]. La glyc6mie est typiquement supranormale, saul lors d'une d6faillance visc6rale terminale off la production h6patique de glucose peut ~tre insuffisante pour maintenir la glyc6mie. L'insulin6mie est normale ou 6levee et on constate un ~tat de r6sistance tissulaire /t l'insuline au niveau du foie (n6oglucogen~se) et des autres tissus [24, 25]. La production h6patique de glucose est augment6e aussi bien durant le jefine qu'/t l'6tat nourri : il n'y a pas de suppression postprandiale de la n6oglucogen~se h6patique [26]. Cette alteration constitue un ph~nom~ne d'adaptation, car elle permet de maintenir un flux 61ev6 de glucose vers les tissus gros consommateurs de glucose (tissus de cicatrisation, organes immunitaires, cerveau). L'oxydation tissulaire du glucose est augment6e en comparaison avec le sujet normal mais elle est normale en proportion du flux de glucose, pour autant que ce dernier ne soit pas excessif, suite fi des apports exog6nes de glucose d~passant ~ 4 mg.kg1.min-~. Si l'on exc6de ce niveau d'apport, une proportion croissante du glucose est utilis~e de mani~re non oxydative (synth6se de glycog6ne ou de lipide) [271.

Nutrition artificielle chez le patient infect(~ M~tabolisme des lipides

La pr6dominance des processus de catabolisme lors de sepsis prolong6s, avec une r6duction progressive de la masse cellulaire, est clairement d6montr6e [32] • Le rble n6gatif de la malnutrition progressive est ~galement d6montr6 [5]. En revanche, la possibilit6 d'influencer l'6volution et le pronostic d'infections graves par la nutrition artificielle, chez le patient bien ou mal nourri, reste /t d6montrer. I1 en va de m~me de l'effet de la NE pr6coce, ainsi que des nutriments ou des m61anges de nutriments sp~cifiques, sur la pr6vention des infections hospitali~res (concept d'immunonutrition).

La lipolyse est habituellement stimul6e chez le patient septique. Elle peut ~tre normale ou diminu6e chez les patients les plus s~v~rement agress6s et chez ceux dont l'insulin~mie est fortement augment6e. La lipolyse n'est pas abolie par l'administration de glucose (jusqu'A 4 mg/kg.min) durant la nutrition artificielle, contrairement/t ce que l'on observe chez le sujet normal [28]. I1 en r6sulte une 616vation des concentrations plasmatiques des acides gras et de l'oxydation des graisses, qui varie directement avec leurs concentrations plasmatiques [23, 28]. Cela a 6t6 montr~ aussi bien pour les acides gras /L chaine moyenne que pour les acides gras fi chaine longue. L'oxydation des graisses couvre une part importante de la DER et, en cons6quence, permet une ~pargne du glucose et des prot6ines. Au niveau du foie, l'6nergie produite par l'oxydation des acides gras est suffisante pour assurer une grande partie du cofit ~nerg6tique de la n6oglucogen~se [29]. La c6togen+se n'est pas stimul6e durant le jefine prolong6, comme c'est le cas chez le sujet normal [30].

Objectifs nutritionnels Les objectifs g6n&aux de la nutrition artificielle du patient infect6 ne different pas de ceux des autres patients agress6s [34, 35] : -identifier les patients /t risque ou souffrant de malnutrition prot6ino-calorique ; 6viter le d~veloppement d'une malnutrition prot~ino-calorique progressive ; 174

]~TATS SEPTIQUES SI~VI~RES

- a d m i n i s t r e r des nutriments pour couvrir les besoins 6nerg6tiques et en prot6ines de l'organisme ainsi que les autres besoins nutritionnels ; - 6 v i t e r les effets syst6miques n6fastes de la nutrition ; - 6valuer l'efficacit6 de la nutrition. A l'6vidence, de tels objectifs refl~tent davantage des opinions d'experts que des donn6es scientifiques solidement d6montr6es. Ils constituent n6anmoins une base de travail raisonnable pour la nutrition clinique.

Apports ~nerg~tiques

Ils devraient couvrir la d~pense 6nerg6tique totale du patient. Chez le patient fortement agress6, l'hypernutrition doit ~tre 6vit6e (niveau A), de m~me que la sous-nutrition prolong6e [34, 35]. Si une proportion importante des patients gravement septiques sont hyperm6taboliques, d'autres sont normo- ou hypom~taboliques. Les besoins de la plupart des patients souffrant de sepsis et sepsis s~v6re sont couverts par des apports caloriques compris entre 100 et 150% des besoins de base (niveau B) (25-40 kcal/kg.j) [14]. Pour les patients plus gravement d6faillants, en particulier souffrant de d6faillance circulatoire, les besoins sont proches des besoins de base (25-30 kcal/kg.j). Lors d'infections graves prolong6es, on peut recommander de mesurer la DER par calorim6trie indirecte fi intervalle r6gulier (1 A 2 fois par semaine), vu sa variabilit6 importante avec le stade de l'infection et la difficult6 de la pr6dire avec suffisamment d'exactitude (niveau C). Certains auteurs proposent des apports caloriques et azot~s r6duits, avoisinant 50-80% des besoins 6nerg6tiques [39]. Ce nouveau concept de nutrition hypocalorique permissive est fond~ sur des 6tudes animales montrant une am61ioration de la survie d'animaux agress6s en condition de nutrition hypocalorique. Aucune 6rude humaine ne soutient actuellement cette approche. L ' i m p o r t a n c e du niveau d'apport ~nerg6tique et azot6 chez le patient gravement septique reste/t d~montrer.

Voies d'aec~s de la nutrition artificielle

Comme chez les autres patients, la voie ent~rale est/t pr~f6rer chaque fois que cela est possible (niveau A). De nombreuses ~tudes d6montrent les avantages de la NE sur la NP : maintien de la structure du tube digestif et de ses fonctions, meilleure utilisation des nutriments, s6curit6 et simplicit~ d'utilisation, r6duction du risque septique, cofits r6duits en comparaison avec la nutrition parent6rale [34]. En plus, les donn6es r~centes de la litt6rature montrent que la NE chez le patient gravement agress~ est associ6e une diminution des infections hospitali~res, compar6e/t la NP [36]. La NE est contre-indiqu6e chez la plupart des patients avec des infections abdominales diffuses, une obstruction intestinale, des diarrh~es s6v6res et chez une proportion non n6gligeable de patients souffrant de pancr6atite grave [34]. Elle est difficile chez les patients de r~animation les plus agress6s, en particulier ceux souffrant de d6faillances multivisc~rales, en raison des nombreux facteurs alt6rant la fonction digestive dans ces conditions [37, 381.

Apports azot~s

I1 n'y a pas de donn6es scientifiques d6montrant que les patients septiques ont des besoins prot6iques diff~rents des autres patients agress6s. Un apport quotidien de prot~ines avoisinant 1,5 g/kg peut 6tre recommand~ (niveau B), des apports plus 61ev~s ne r6duisent pas le catabolisme azot6 [31, 40]. Une ~tude effectu6e chez 22 patients souffrant de sepsis ou de sepsis s6v~re 6value l'effet de doses croissantes de prot~ines (1,1 fi 2,2 g/kg.j) administr6es avec une NP [31]. Compar6 ~t des sujets normaux, le catabolisme prot6ique est augment6 de 41% chez les patients, alors que la synth6se prot6ique est augment6e de 15%. L'effet d'6pargne prot~ique optimal est obtenu avec un apport avoisinant 1,5 g/kg.j. I1 n'y a actuellement pas de donn6e clinique montrant un avantage /t administrer des solutions particuli6res de prot6ines ou d'acides amines [41, 42]. L'effet des acides amin6s branch~s reste controvers6 [35]. Une 6tude multicentrique r6cente, effectu6e chez des patients septiques de r~animation n~cessitant une NP, sugg6re que l'utilisation de solutions enrichies en acides amines branch6s pourrait

D~lai de mise en route

Quand faut-il commencer une nutrition artificielle chez un patient infect6 ? Chez ces patients, la litt~rature ne fournit pas d'indication quant ~t l'avanrage de modifier les d61ais habituels de mise en route de l'alimentation artificielle [34]. Ceux-ci se montent ~t : - d61ai de 7 /t 10 jours chez le patient avec un ~tat nutritionnel normal et des apports ~nerg~tiques ~< 50 % des apports normaux ; - d~lai de 5 jours chez les patients avec une d6nutrition prot6ino-calorique et des apports 6nerg~tiques insuffisants ; - m i s e en route sans d61ai chez les patients s~v~rement cataboliques chez qui une nutrition orale ad6quate n'est pas anticip6e dans les 5-7 jours. 175

R. CHIOLI~RO

Effet de la nutrition sur le ddveloppement d'infections chez le patient agress~ : interventions th(~rapeutiques futures ?

diminuer la mortalit6 sans influencer la dur~e de s~jour [43]. De m6me, des donn6es pr61iminaires sugg6rent que l'administration de suppl6ments de glutamine pourrait r~duire la mortalit6 et la dur6e de s6jour de patients de r6animation s~v6rement agress6s [44]. Ces r6sultats doivent ~tre confirm~s pour avoir des cons6quences th~rapeutiques.

Le th6me nutrition et prevention de l'infection chez le patient hospitalis6 est en ~volution rapide. D u r a n t la derni~re d6cennie, il a fait l'objet de recherches extensives aussi bien en exp6rimentation animale qu'en clinique. Les principales investigations ont 6t6 centr~es sur les effets de la voie d'administration (ent~rale vs parent~rale), de la nutrition ent6rale pr6coce, du niveau d'apport 6nerg6tique (hypernutrition, nutrition isocalorique ou hypocalorique) ainsi que sur les effets de la composition des solutions nutritives (solutions polym6riques ou 616mentaires ; petits peptides ; acides amin6s << conditionnellement indispensables )> : glutamine, histidine, s~rine, arginine, taurine, cyst(~)ine ; acides nucl6iques, acides gras c0-3, micronutriments, etc. [35, 48]. Les donn~es recueillies jusqu'fi ce jour sont toutefois insuffisantes pour formuler des recommandations pour la plupart de ces nouveaux substrats et techniques. De plus, bon nombre de ces 6tudes souffrent de probl~mes m6thodologiques, principalement de populations de patients insuttisantes pour mettre en 6vidence un effet de crit+res d'infection non clairement d6finis (en particulier pour la bronchopneumonie dont les crit6res diagnostiques utilis6s dans la plupart de ces 6tudes sont impr6cis et peu sp6cifiques) ou de constitution de sous-groupes et d'61imination de patients post-hoc.

Apports non azot6s

La meilleure source de calories non protbiques chez le patient septique n'est pas d6finie. I1 n'y a donc pas de raison d'administrer fi ces patients des m61anges nutritifs diff6rents sur ce point de ceux que l'on r6serve aux autres patients de r6animation. La valeur des hydrates de carbone, des lipides ou des m6langes des deux pour r~duire le catabolisme prot6inique de l'agression s~v~re est encore controvers6e. En situation aiguE, certains travaux montrent une sup6riorit6 des hydrates de carbone [45], alors que d'autres montrent un effet 6quivalent [46]. Les patients septiques sont capables d'oxyder aussi bien les hydrates de carbone que les lipides. Les ~tudes effectu~es avec des substrats marquis administr6s avec une NP montrent un effet optimal d'6pargne azot6e pour des apports de glucose avoisinant 3-4 mg/kg.min (250-350 g/j), associ6 fi une augmentation de l'oxydation du glucose et fi une r6duction de l'oxydation des lipides [28]. Des apports de glucose plus 61ev~s ne sont pas recommand6s sur la base de la litt~rature actuelle, car une part importante du glucose est alors utilis~e de mani~re non oxydative. Les lipides sont bien utilis6s par les patients septiques [28]. Combin6s au glucose, ils ont un effet d'6pargne prot6ique 6quivalent fi celui du glucose seul [46], sauf chez les patients les plus gravement d~faillants. La valeur respective des acides gras fi chaine longue ou moyenne comme source 6nerg6tique est fi d6terminer. I1 en va de m~me de la place des acides gras polyinsatur6s de la lign6e linol~ique [47]. Des effets b6n6fiques sur l'immunit6 ainsi qu'une activit~ anti-inflammatoire ont 6t6 observ6s en exp6rimentation animale. Une stimulation de la synth~se des radicaux libres, potentiellement cytotoxiques, a 6galement 6t6 mise en 6vidence. Des ~tudes cliniques sont en cours, visant A pr6ciser la place de ces compos6s.

Importance du d61ai de mise en route de la nutrition : nutrition ent6rale pr6coce

L'int6r~t de la NE pr~coce chez le sujet agress6 est discut6 depuis une vingtaine d'ann6es. La NE pr6coce a surtout 6t6 6tudi6e lors de traumatismes, de brfilures ou de chirurgie majeure. Sa faisabilit6 est clairement d~montr6e, y compris chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale avec r6section digestive : il est possible de couvrir par la voie ent~rale les besoins nutritionnels et 6nerg6tiques d'une proportion importante des patients de r6animation [36, 38, 49]. Les donn~es animales montrent des effets positifs de la NE sur la s6cr6tion biliaire des IgA, la translocation bact6rienne, l'6tat trophique de la muqueuse intestinale et une meilleure tol6rance au choc et Finfection [50]. Chez le sujet normal recevant une di+te ent~rale, une diminution des cytokines et de la r~ponse de phase aigu~ fi l'administration d'endotoxine est observ6e, en comparaison avec une NP [51]. Ces donn6es sugg6rent que la NP renforce les r~ponses inflammatoires, m~me en l'absence de malnutrition ou de maladie aigu6.

Micronutriments

Les besoins en micronutriments des patients septiques doivent ~tre imp6rativement couverts si l'on se rappelle l'importance de ces compos6s sur les d6fenses immunitaires et antioxydantes, ainsi que sur le m~tabolisme ~nerg~tique. De mani+re g6n6rale, les pertes de micronutriments sont accrues et les besoins augment6s (cf texte M. Berger). 176

I~TATS SEPTIQUES SI~VI~RES

Pour 6valuer l'efficacit6 de la N E pr6coce dans la prevention de l'infection, il faut distinguer plusieurs situations, effets de la nutrition par rapport au jefine ; effets de la N E compar6e fi la N P et effets des nutriments sp6cifiques. Les effets du jefine chez le patient agress6 sont encore mal connus, en particulier les alt6rations des fonctions digestives [37, 52]. L'efficacit~ de la nutrition pr6coce, compar6e au jefine, est 6galement insuffisamment 6tudi6e pour permettre de faire des recommandations. Les ~tudes effectu6es chez des patients traumatis6s ou brfil6s ne m o n t r e n t pas d'effet significatif de la N E pr~coce sur l'infection ni sur l'6volution clinique. Une 6tude effectu6e chez des grands brfil6s (NE d6s le ler jour v s N E dbs le 3e jour) a montr6 un effet de la N E pr6coce sur la r6ponse endocrinienne (diminution des cat~cholamines et du glucagon) mais pas d'effet sur l'infection ni sur la dur6e de s~jour [53]. Une 6tude effectu6e chez 52 traumatis6s, mais dont seuls 38 patients ont termin6 le protocole (NE d~s le 1er jour v s dbs le 4 e jour) n'a pas d6montr~ d'effet m6tabolique ou endocrinien favorable de la nutrition prbcoce, pas plus que de b6n6fice clinique [54]. Une 6tude effectube chez des patients ayant subi une r6section intestinale ne montre pas d'effet sur la perte pond6rale, la composition corporelle, le niveau de fatigue, et sur la fonction musculaire [55]. En revanche, un effet favorable sur la cicatrisation est d6montr6 (incorporation d'hydroxyproline). Plusieurs travaux ont 6t6 effectu6s pour comparer la N E et la N P pr6coce en r6animation [36, 49, 56-61]. La plupart, effectu6s chez des traumatisbs graves, montrent un avantage de la N E dans la prevention des infections hospitali6res. Ils ne d6montrent en revanche aucun effet sur la mortalit6 ni sur la dur~e de s~jour en r6animation. L'6tude la plus importante quant /t la population 6valu~e a ~t~ effectu6e chez 98 patients, souffrant de traumatismes graves, avec des 16sions abdominales n6cessitant une laparotomie [36]. Ils recevaient une N E ou une N P pr6coce. Les patients recevant une N E pr6coce ont eu une r6duction significative des infections pulmonaires (11,8 v s 30%), des abc~s abdominaux (1,9 v s 13,3%) et des infections de cath6ter. Cet effet b6n~fique n'est observ6 que chez les patients souffrant des traumatismes les plus graves, avec un ISS > 20. La mortalit6 n'est pas affect6e par le type de nutrition (1 v s 1 % ) , pas plus que la durbe de ventilation mbcanique et de s~jour en r~animation (20,5 v s 19,6 jours). Globalement, ces 6tudes montrent que si on effectue une nutrition artificielle pr~coce chez des patients fortement agress6s, la voie ent~rale doit ~tre pr6f6r6e (niveau A). La sup6riorit6 d'une N E pr6coce par rapport fi un jefine de dur6e raisonnable reste fi d6montrer. L'effet favorable de la N E pr~coce ne semble pas lib fi l'apport d'~nergie, qui est le plus

souvent plus faible que chez les patients nourris par voie intraveineuse. Le r61e des nutriments sp6cifiques, administr6s le plus souvent avec une N E pr6coce (concept d'immunonutrition), est 6galement controvers~ [35, 62]. De nombreuses 6tudes ont 6valu6 l'effet de dibtes enrichies en nutriments sp6cifiques : arginine, acides nucl~iques, glutamine, acides gras de type o)-3. Les r6sultats sont difficiles/t analyser en raison des probl6mes m6thodologiques pr6c6demment cit6s. Deux 6tudes montrent une diminution des complications infectieuses sur des sous-groupes de patients s61ectionn6s post-hoc [63, 64]. Une des 6tudes montre une tendance / t u n e surmortalit6 dans le groupe immunonutrition [64]. Une 6tude multicentrique effectu6e chez des patients gravement traumatis6s suggbre un effet positif de la dibte enrichie : r6duction des abc6s abdominaux et des d~faillances multivisc~rales [65]. En revanche, il faut relever un apport azot6 plus ~lev~ dans le groupe immunonutrition et une fr6quence globale des infections identique dans les 2 groupes. Une 6tude effectu~e ~galement chez des patients gravement traumatis6s montre une baisse globale des complications septiques, des abc~s abdominaux et de la dur6e de s6jour hospitalier chez les patients recevant une immunonutrition [66]. I1 n'est actuellement pas possible d'~mettre des recommandations claires sur la base de ces donn6es. D'autres ~tudes en cours ou en voie de publication permettront de mieux d6finir la place de l'immunonutrition chez le patient agress&

Conclusion - La malnutrition favorise le d~veloppement d'infections et aggrave le pronostic des patients agress6s (niveau A). -L'efficacit~ de la nutrition est rbduite chez le patient infect6 : il persiste un catabolisme prot6ique malgr6 une balance 6nerg6tique positive et des apports azot6s ad~quats (niveau A). - I1 n'y a pas actuellement de preuve que la mise en route d'une nutrition artificielle modifie le pronostic de l'infection. - Les besoins nutritionnels des patients septiques ne sont globalement pas diff6rents de ceux des autres patients agress6s. - L a N E pr6coce est sup~rieure /t la N P pr6coce, qu'il faut 6viter (niveau B). - La N E pr6coce semble r6duire l'apparition d'infections chez le patient agress6, particuli6rement le traumatis6 (niveau B). - L a place de l'immunonutrition en nutrition clinique reste fi d6finir. 177

R. C H I O L I ~ R O

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