Éthique et vaccination

Éthique et vaccination

Table ronde Éthique en pédiatrie de ville Éthique et vaccination Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Ethics and immunization J. Gaudelus ...

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Table ronde Éthique en pédiatrie de ville

Éthique et vaccination Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Ethics and immunization J. Gaudelus Service de pédiatrie, hôpital Jean Verdier, Avenue du 14-Juillet, 93140 Bondy, France.

Mots clés : éthique, vaccination

D

ans le cadre de la lutte contre les maladies infectieuses, les vaccins ont une place prépondérante. Ils sont l’un des moyens de prévention les plus efficaces. Les vaccins sont d’une certaine façon victimes de leur succès, la population ayant souvent oublié jusqu’au nom des maladies contre lesquelles leurs enfants sont vaccinés et n’étant interpellée à leur propos qu’à travers la médiatisation d’effets indésirables attribués aux vaccins sans l’analyse critique indispensable. L’obligation vaccinale tend à être remplacée par des recommandations ce qui a pour corollaire l’accroissement de la responsabilité de chacun : des décideurs, des acteurs, et des individus. La dimension éthique visant à protéger la collectivité tout en respectant l’individu est devenue indispensable, elle ne peut qu’être dynamique et évoluer dans le temps. Le médecin y joue un rôle fondamental.

Ethique et politique vaccinale La politique vaccinale s’inscrit dans une activité de protection de santé publique. Elle est de la responsabilité de l’État. Pour la définir, l’État s’appuie sur l’expertise pluridisciplinaire du Comité Technique des Vaccinations (CTV), groupe de travail permanent du Haut Conseil de la Santé Publique. L’élaboration de la politique vaccinale doit tenir compte des avancées techniques, de l’évolution des caractéristiques épidémiologiques des maladies, des recommandations internationales, de l’évaluation du rapport bénéfices/risques mais aussi du rapport coût/efficacité de chaque vaccin, enfin de l’organisation du système de soins et de prévention.

Les moyens mis à disposition pour appliquer la politique vaccinale L’obligation vaccinale. Elle a une justification essentiellement historique. Quand une vaccination s’avérait être un moyen indispensable pour lutter contre le développement d’une maladie ou dans le but d’éviter la propagation d’une épidémie, les décideurs politiques au titre de la protection collective de la santé ont pris des mesures contraignantes telles que l’obligation vaccinale. Actuellement, ne restent obligatoires en population générale que les vaccinations antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique. L’obligation vaccinale peut concerner par ailleurs certaines * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]

772 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2008 ; 15 : p772-p774

professions pour les protéger d’une contamination éventuelle en fonction d’une destination : la Guyane pour la fièvre jaune. Qui dit obligation vaccinale dit moyens de faire respecter l’obligation : arrêt de certaines prestations sociales, refus d’inscription à la crèche ou à l’école… moyens qui sont rarement utilisés et en pratique il est possible de se soustraire en toute impunité aux obligations vaccinales. Les recommandations vaccinales : Tous les autres vaccins ne sont (et n’ont jamais été si on excepte le BCG) que recommandés soit en population générale, soit en populations ciblées.

L’état se doit d’assurer et d’évaluer la mise en œuvre de cette politique vaccinale Information et formation des vaccinateurs. • Mise à disposition de structures dans lesquelles les sujets sont susceptibles de se faire vacciner y compris gratuitement. • Surveillance de la couverture vaccinale [1, 2]. • Surveillance de l’épidémiologie des maladies à prévention vaccinale. • Surveillance d’éventuels effets secondaires susceptibles de remettre en cause une vaccination. • Evaluation du rapport bénéfices/risques non seulement au niveau collectif mais aussi au niveau individuel. • Evaluation du rapport coût/bénéfices et du rapport coût/efficacité. • Communication auprès des acteurs de la vaccination, auprès du public et auprès des médias. • Enfin l’état s’engage à indemniser les préjudices causés par les vaccinations obligatoires, ce qui ne veut pas dire que ses responsabilités se limitent aux seules obligations vaccinales.

Le débat éthique de la politique vaccinale s’articule autour de plusieurs questions centrales Faut-il maintenir l’obligation vaccinale au moins pour certains vaccins ou dans certaines circonstances ? Quelles sont les conséquences prévisibles d’une abrogation de l’obligation vaccinale, en particulier au niveau de la protection collective ? Quels sont les éléments à mettre en place pour que les recommandations soient appliquées et donnent des résultats voisins de ceux obtenus avec l’obligation ? L’obligation vaccinale n’est pas le seul critère d’un taux de couverture élevé : les pays du nord de l’Europe comme la Suède ou la Finlande ont des taux de couverture aussi élevés voire plus élevés

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sans avoir d’obligation vaccinale. La perception de la gravité de la maladie non seulement de la part de la population mais aussi de la part des médecins intervient également. Dans toutes les enquêtes effectuées, l’élément le plus important est la recommandation du médecin traitant et son degré de conviction [3, 4]. L’obligation vaccinale peut contribuer à discréditer d’une certaine façon les vaccins non obligatoires qui peuvent être perçus comme moins utiles ou moins efficaces ou encore plus « à risque », et à déresponsabiliser les individus. Elle porte atteinte à la liberté individuelle et s’accompagne constamment de la création de ligues anti-vaccinales. Les enquêtes effectuées sur les vaccinations montrent que le pourcentage de gens opposés à toute vaccination est faible, inférieur à 5 % et plutôt de l’ordre de 2 % ou moins [5,6] alors que ce pourcentage peut s’élever pour telle ou telle vaccination spécifique : Hépatite B et BCG avant tout. Le problème est de ne pas abaisser le pourcentage de vaccinés à un seuil au dessous duquel l’efficacité vaccinale peut être remise en cause. L’état doit pouvoir si nécessaire rétablir l’obligation vaccinale.

Éthique et vaccinations La vaccination est un droit Ce droit s’inscrit dans le cadre du droit à la santé. C’est l’efficacité vaccinale qui est à la base du droit à la vaccination. Ce droit suppose un accès aux soins égal pour tous et la possibilité, y compris financière, de bénéficier des vaccins. Bien que ce droit soit en principe universel, il diffère considérablement d’un pays à l’autre pour des raisons multiples mais qui pour beaucoup sont économiques et financières. Si le nombre de pays ayant accès aux vaccins les plus anciens ne fait que croître, les vaccins les plus récents leur sont le plus souvent inaccessibles. Le problème se pose aussi dans les pays industrialisés bien que dans une moindre mesure. Les enfants peuvent bénéficier « gratuitement » des vaccins obligatoires dans le cadre des PMI et le plus souvent par extension des vaccins recommandés pour l’âge, ce qui a un coût pour les collectivités territoriales. Les prix de vente des vaccins papillomavirus sont tels que même remboursés à 65 %, ils seront un frein à la vaccination pour de nombreuses familles. Celles-ci peuvent souhaiter pour leur enfant une protection individuelle vis-à-vis des méningites à méningocoque C par exemple. Au nom de quoi refuser cette protection individuelle ? Le vaccin n’étant pas remboursé dans cette indication, il existe une inégalité de fait due au coût puisque ne seront vaccinés que ceux qui peuvent payer.

La non vaccination est un droit Deux droits fondamentaux de la personne humaine sont directement invoqués : la liberté de conscience et l’inviolabilité du corps humain. Il est stipulé dans la loi du 4 mars 2002 que « toute personne prend avec le personnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit les décisions concernant sa santé ». Ce droit au consentement a comme corollaire le droit au refus. Cette même loi précise par ailleurs que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables ». Enfin « aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement

libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Si refus de soins il y a, il doit être analysé. Il est nécessaire d’écouter les arguments des opposants et de tenter de comprendre la genèse de leurs positions : histoire familiale, confrontation à un accident vaccinal, contexte socioculturel, impact des médias sur leur savoir en matière de santé… Il est également nécessaire de savoir se donner le temps de la réflexion. Pouillard [7] rappelle que « le médecin est dans l’obligation « éthique » de vaincre les réticences des patients et qu’une telle négligence dans cette circonstance serait dès lors considérée comme une faute de nature à engager sa responsabilité, s’il était prouvé que le patient n’en a pas été informé avec conviction ». Il faut ajouter ici la dimension spécifiquement pédiatrique de la vaccination : « aucun praticien ne saurait s’incliner face à un refus systématique de cet acte de prévention, concernant en particulier les enfants, ce refus devant être considéré comme une maltraitance par refus de soins » [7]. S’appuyant sur l’article 43 du code de déontologie médicale : « le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par l’entourage ». Enfin : « l’insistance du médecin doit venir à bout de cette attitude irréfléchie avant de recourir, dans le cas des enfants, aux mesures d’assistance éducative fixées par le juge des enfants saisi par le procureur de la république » [7]. C’est au médecin de fournir la preuve qu’il a donné l’information et dans ce contexte il est préconisé d’inscrire le refus et les risques s’y référant sur le carnet de santé de l’enfant et de faire signer aux parents ou aux patients un refus de soins. On doit enfin rappeler un point important de la législation française selon lequel « la délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite » (art. 28 du Code de déontologie médicale, art. 441-7 et 441-8 du code pénal) [8].

Le rôle des médecins Leur rôle est essentiel dans l’application de la politique vaccinale. La diminution ou la disparition des obligations vaccinales accroît la responsabilisation à la fois des médecins, acteurs de santé publique et des individus, acteurs de la protection de leur propre santé. L’adhésion au programme de vaccination dépend avant tout du médecin et de sa motivation et le médecin représente la principale source d’information en matière de vaccination [6]. Seule une formation de qualité permet une information de qualité auprès des familles. Cette information doit se faire dans la transparence sur l’efficacité du vaccin, sur sa tolérance, et sur l’évaluation du rapport bénéfices/risques. Si les familles ont une bonne perception de ce qu’est une protection individuelle, le médecin se doit d’y ajouter la dimension de protection collective quand celle-ci existe. L’individu est ainsi replacé lui aussi dans une dimension d’acteur de protection collective. La notion de risque est évidemment la plus difficile à aborder. Le risque zéro n’existe pas. Le risque est d’autant moins accepté que la société est plus sécurisée ou sécuritaire et la perception du risque dépend de très nombreux facteurs. Il est bien sûr très tentant d’invoquer le principe de précaution mais au nom de celui-ci on pourrait aboutir à des catastrophes sanitaires. Si le risque est démontré, il est fondamental de le faire connaître et de l’expliciter. Mais lorsque le risque n’est pas démontré ou lorsqu’il est démontré que le risque n’est pas augmenté, il est aussi fondamental de le faire savoir. L’audimat d’une émission télévisée n’est pas l’instrument de mesure du risque vaccinal et il est nécessaire

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que les médias se posent aussi la question de leur responsabilité dans la non vaccination d’individus et de ses conséquences. Dans la mesure du possible, l’évaluation du risque doit être anticipée. Pour toutes ces raisons, il est fondamental que les médecins puissent bénéficier d’une formation de qualité, impartiale et actualisée.

Éthique et vaccins Certains problèmes éthiques peuvent se poser à propos d’un vaccin particulier.

Le vaccin antipoliomyélitique par voie orale Il a fait la preuve de son efficacité et a montré son intérêt tout particulièrement en cas d’épidémie. Ce vaccin est utilisé dans la quasi-totalité des pays en voie de développement. Il peut exceptionnellement être responsable de poliomyélite vaccinale. L’autre vaccin antipoliomyélitique, injectable, vaccin à virus tué, ne détermine jamais de poliomyélite vaccinale. Son coût est beaucoup plus important. Le jour où la poliomyélite est éradiquée du globe, il ne sera plus éthique d’utiliser le vaccin par voie orale puisque susceptible dans de rares cas de déterminer une maladie qui a été éradiquée.

Le premier vaccin anti-rotavirus Utilisé aux Etats-Unis, il a été retiré du marché du fait de la survenue d’invagination intestinale aiguë (IIA) avec relation de causalité démontrée. Le rapport bénéfices/risques de ce vaccin en termes de nombre de morts évitées par diarrhée à rotavirus et nombre d’invaginations intestinales aiguës consenties est certainement en faveur de ce vaccin dans les pays en voie de développement. Il est cependant difficile de proposer à des pays pauvres un vaccin dont les pays riches n’ont pas voulu compte tenu d’effets indésirables.

Le BCG Compte tenu de l’évolution épidémiologique de la tuberculose, il est logique qu’on s’oriente vers une vaccination ciblée, c’est-à-dire susceptible de protéger les populations exposées sans pour autant imposer la vaccination à ceux dont le risque d’exposition est faible ou nul. Certains ont appelé à la discrimination ce d’autant qu’il s’agit avant tout de populations migrantes ou issues de l’immigration. La HALDE (Haute Autorité de Lutte contre la Discrimination et

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pour l’Egalité) a heureusement réfuté cette argumentation. Cette décision est éthique car elle vise à protéger les populations qui en ont besoin. Le médecin se doit ainsi de connaître les populations à risque, de les repérer, et de leur proposer la vaccination qui n’est plus obligatoire. Si du fait des difficultés techniques, celui-ci ne sait pas faire (et/ou ne veut pas faire), le vaccin par voie intradermique, il se doit éthiquement de proposer un lieu dans lequel la vaccination pourra être effectuée.

Conclusion L’éthique n’a pas de définition univoque. En matière de vaccination, elle peut correspondre à une volonté d’optimiser une protection collective en tenant compte des libertés mais aussi des responsabilités de chacun. L’obligation vaccinale, sauf cas de force majeure retentissant sur la santé publique est appelée à disparaître. L’application des recommandations passe par la connaissance, la motivation des médecins et la relation de confiance qu’ils établissent avec leurs patients qui sont de plus en plus instruits. Cette relation est la plus noble qui soit. Tout médecin s’est engagé à la respecter.

Références 1. Mesure de la couverture vaccinale en France. Bilan des outils et méthodes en l’an 2000. Institut de Veille Sanitaire, février 2001, 1 volume, 56 p. 2. Antona D, Bussiere E, Guignon N et al. La couverture vaccinale en France en 2001. BEH 2003;36:169-71. 3. Guagliardo V, Barnier J, Rotily M. Vaccination : opinions et pratiques. Baromètre Santé 2000. Vanves : CFES : 2001. 4. Peltola H, Good performance of vaccination by education. Biologicals 1997;25:237-9. 5. Gaudelus J, Ovetchkine P, Cheymol J, et al. Suivi des recommandations vaccinales des nourrissons de 0 à 24 mois:à propos d’une enquête en médecine libérale. Arch Pediatr 2003;10:781-6. 6. Expertise collective INSERM. Vaccinations:actualité et perspectives, les éditions INSERM, 1999. 349 p. 7. Pouillard J. « Comment faire face à un refus de vaccination ? » Bulletin de l’ordre, n ° 20, décembre 2003. 8. Droit, éthique et vaccination, l’obligation vaccinale en question. Sous la direction de Michel Beranger. Les études hospitalières Editions, 2006, 1 volume 434 p.