Factores predictivos de recidiva de estenosis uretral tras uretrotomía endoscópica

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Actas Urol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores predictivos de recidiva de estenosis uretral tras uretrotomía endoscópica L. Redón-Gálvez ∗ , R. Molina-Escudero, M. Álvarez-Ardura, H. Otaola-Arca, R.O. Alarcón Parra y Á. Páez-Borda Departamento de Urología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada (Madrid), Espa˜ na Recibido el 28 de enero de 2016; aceptado el 17 de marzo de 2016

PALABRAS CLAVE Estenosis uretral; Uretrotomía endoscópica; Recidiva



Resumen Objetivo: El objetivo del trabajo fue analizar las variables clínico-demográficas de la serie y los factores predictores de recidiva de estenosis uretral tras uretrotomía endoscópica. Material y métodos: Se analizó retrospectivamente a 67 pacientes tratados mediante uretrotomía endoscópica tipo Sachse entre junio de 2006 y septiembre de 2014. Se excluyó a los intervenidos previamente de uretrotomía endoscópica o uretroplastia y se incluyó al resto de los pacientes que presentaban estenosis uretral. Se analizó edad, peso, hábito tabáquico, factores de riesgo cardiovascular, número, localización, longitud y etiología de la estenosis, uretrotomía previa, tiempo de sonda vesical y dilataciones posquirúrgicas. Se realizó un análisis univariado y multivariado mediante el test de chi-cuadrado o de Fisher y regresión logística para identificar las variables relacionadas con la recidiva. Resultados: El 37% recidivaron. La mayoría eran > 60 a˜ nos (56,7%), obesos (74,6%), no fumadores (88%) y sin factores cardiovasculares (56,7%). La mayoría de las estenosis fueron únicas (94%), < 1 cm (82%), de uretra bulbar (64,2%), iatrogénicas (67,2%) y sin uretrotomía previa (89,6%). La mayoría llevaron sonda vesical durante < 15 días (85,1%) y no realizaron dilataciones posquirúrgicas (65,7%). Solamente la longitud de la estenosis resultó factor de riesgo independiente de recidiva (p = 0,025) con un riesgo relativo de 5,7 para un IC 95% (1,21-26,41). Conclusiones: En el tratamiento de la estenosis uretral mediante uretrotomía endoscópica, la longitud de la estenosis >1 cm es el único factor que predice un incremento del riesgo de recidiva. No se encontró factores clínicos ni demográficos que condicionaran un incremento en la incidencia de recidiva. Del mismo modo, factores técnicos como incrementar el tiempo de sondaje vesical o las dilataciones uretrales no alteran el curso de la enfermedad, por lo que su uso rutinario es innecesario. © 2016 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Redón-Gálvez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.03.013 0210-4806/© 2016 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Redón-Gálvez L, et al. Factores predictivos de recidiva de estenosis uretral tras uretrotomía endoscópica. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.03.013

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L. Redón-Gálvez et al.

KEYWORDS Urethral stricture; Endoscopic urethrotomy; Recurrence

Predictors of urethral stricture recurrence after endoscopic urethrotomy Abstract Objective: The aim of the study was to analyse the clinical-demographic variables of the series and the predictors of urethral stricture recurrence after endoscopic urethrotomy. Material and methods: We retrospectively analysed 67 patients who underwent Sachse endoscopic urethrotomy between June 2006 and September 2014. Those patients who had previously undergone endoscopic urethrotomy or urethroplasty were excluded. The other patients who presented urethral stricture were included. We analysed age, weight, smoking habit, and cardiovascular risk factors, as well as the number, location, length and aetiology of the strictures, previous urethrotomies, vesical catheter duration and postsurgical dilatations. A univariate and multivariate analysis was conducted using the chi-squared test or Fisher’s test and logistic regression to identify the variables related to recurrence. Results: Thirty-seven percent of the patients had a relapse. The majority of the patients were older than 60 years (56.7%), obese (74.6%), nonsmokers (88%) and had no cardiovascular factors (56.7%). The majority of the strictures were single (94%), <1 cm (82%), bulbar urethral (64.2%), iatrogenic (67.2%) and with no prior urethrotomy (89.6%). The majority of the patients carried a vesical catheter for <15 days (85.1%) and did not undergo postsurgical dilatation (65.7%). Only the length of the stricture was an independent risk factor for recurrence (P=.025; relative risk, 5.7; 95% CI 1.21-26.41). Conclusions: In the treatment of urethral strictures through endoscopic urethrotomy, a stricture length >1 cm is the only factor that predicts an increase in the risk of recurrence. We found no clinical or demographic factors that caused an increase in the incidence of recurrence. Similarly, technical factors such as increasing the bladder catheterisation time and urethral dilatations did not change the course of the disease. Their routine use is therefore unnecessary. © 2016 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Se estima que la incidencia de estenosis uretral es del 0,6% y condiciona más de 5.000 consultas médicas al a˜ no1 . Según una revisión realizada por la Cochrane en el 2012, actualmente no existe suficiente evidencia sobre el tratamiento ideal para la estenosis uretral. Existen principalmente 4 posibles tratamientos: dilataciones periódicas, uretrotomía endoscópica, stent uretral permanente o uretroplastia2 . La dilatación fue el tratamiento estándar hasta la aparición de la uretrotomía interna hace 200 a˜ nos. A partir de principios del siglo XIX se empezaron a utilizar uretrotomos que se introducían de forma ciega y abrían la estenosis con peque˜ nos cuchillos. Los más conocidos eran el uretrotomo de Otis y el de Maisonneuve. En 1973 Sachse introdujo el uretrotomo endoscópico de corte frío y visión directa, que desterró los anteriores uretrotomos y limitó las dilataciones periódicas a casos recurrentes aislados o como uso complementario tras el tratamiento endoscópico3,4 . La uretrotomía endoscópica se trata de un procedimiento sencillo, reproducible y con escasa morbilidad, lo que ha conllevado su sobreutilización, a pesar de presentar un riesgo de recidiva aproximado del 40%4 según la literatura. Según un estudio publicado por Wright et al.5 la uretroplastia debe indicarse como primera opción cuando el porcentaje de éxito esperado con la uretrotomía endoscópica sea menor del 35% o tras 2 uretrotomías endoscópicas fallidas. Por este motivo han aparecido diversos estudios que

buscan factores que permitan predecir el riesgo de recidiva tras una uretrotomía interna6---17 . Los objetivos del trabajo son analizar las variables clínico-demográficas de la serie de pacientes e identificar los factores predictivos de recidiva.

Material y métodos Se analizaron de forma retrospectiva los pacientes tratados mediante uretrotomía interna tipo Sachse en nuestro centro entre junio del 2006 y septiembre del 2014. La revisión se realizó entre septiembre y diciembre del 2015. El tiempo medio de seguimiento fue de 3 a˜ nos con un mínimo de un a˜ no. Se excluyó a los pacientes intervenidos previamente de uretrotomía interna o uretroplastia y se incluyó al resto de los pacientes que presentaban estenosis uretral. El diagnóstico de estenosis uretral se realizó mediante una uretroscopia inicial (prueba disponible de forma inmediata en la consulta que nos permite descartar casos de hipertrofia prostática o cuello sobreelevado), seguida de una CUMS completa en el caso de confirmación de estenosis, en pacientes con clínica miccional o flujometría compatible con estenosis de uretra (Q máx < 15 ml/s). La indicación de cirugía fue en pacientes sintomáticos o con estenosis con repercusión funcional. La mayoría de las uretrotomías endoscópicas se realizaron en régimen de cirugía mayor ambulatoria, excepto en pacientes del tipo iii de la American Society of

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Anesthesiologists (ASA III). La anestesia fue de tipo general o regional en función de las características del paciente y todos recibieron profilaxis antibiótica mediante una única dosis de 160 mg de gentamicina intravenosa o cefazolina 2 g intravenosa en casos de insuficiencia renal o alergia. El procedimiento se realizó con uretrotomo de 22 F de Storz y cuchillete de corte frío según la técnica habitual. El tiempo de mantenimiento de la sonda vesical fue de aproximadamente una semana, modificándose en función del tipo de estenosis (más tiempo a mayor longitud y número de estenosis) y de las preferencias del cirujano. La revisión en consultas se llevó a cabo al mes, a los 6 meses y posteriormente de forma annual, con flujometría y cultivo de orina. Se consideró recidiva cuando se evidenció una nueva estenosis uretral en la uretrocistoscopia en pacientes con clínica o flujometría compatibles (Q máx < 15 ml/s). Se analizaron las variables: edad, índice de masa corporal, hábito tabáquico, factores de riesgo cardiovascular, número, localización, longitud y etiología de la estenosis, uretrotomía previa, tiempo de sonda vesical y programa de dilataciones posquirúrgico. Se realizó un análisis descriptivo de las características clínicas de los pacientes, las características de la estenosis y el manejo posterior mediante un análisis univariante utilizando el test de chi-cuadrado o de Fisher. Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística en aquellas variables estadísticamente significativas en el análisis univariante. Se consideró la significación estadística con una p < 0,05. El análisis se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS versión 20.0.

Tabla 1 Análisis descriptivo de los factores clínicodemográficos

Resultados Se incluyó a 67 pacientes varones con una media de edad de 57,34 a˜ nos (15-91) y una mediana de 63 a˜ nos. El tiempo medio de seguimiento fue de 40 meses (12-120) y la mediana de 36 meses. El 37,3% de los pacientes (25 casos) presentaron recidiva en los 2 primeros a˜ nos. El Q máx medio prequirúrgico fue de 11 ml/s y el Q máx medio posquirúrgico en aquellos pacientes que recidivaron fue de 9 ml/s. El 64% entraron en un programa de dilataciones periódicas; un 20% fueron intervenidos de uretroplastia termino-terminal y a un 16% se les realizó una nueva uretrotomía endoscópica. El programa de dilataciones periódicas fue la opción más frecuente tras recidiva, a pesar de tratarse en su mayoría de pacientes jóvenes y con estenosis de menos de 1 cm, debido a que el propio paciente no deseaba un nuevo procedimiento quirúrgico. Las características clínico-demográficas de nuestra serie se detallan en la tabla 1. Al analizar las variables, en el análisis univariado (tabla 2) la longitud, la localización de la estenosis y el tiempo de sonda vesical se asociaron de forma estadísticamente significativa con la recidiva (p 0,006, p 0,006, p 0,05 respectivamente). Al incluir estas variables en el análisis multivariante (tabla 3) únicamente la longitud de la estenosis resultó factor de riesgo independiente de recidiva (p = 0,025) con un riesgo relativo de 5,7 para un IC 95%(1,21-26,41).

Características clínicas

Número (%)

Edad <60 ≥60

29 (43,3) 38 (56,7)

Índice de masa corporal 18-25 ≥25

17 (25,4) 50 (74,6)

Hábito tabáquico Sí No

8 (12) 59 (88)

Antecedentes cardiovasculares Sí No

29 (43,3) 38 (56,7)

Caracteríticas de la estenosis Número Única Múltiple

63 (94) 4 (6)

Longitud ≤ 1 cm > 1 cm

55 (82,1) 12 (17,9)

Localización Uretra peneana Uretra bulbar Uretra uretrovesical Unión membranosa

6 43 14 4

Etiología Idiopática Iatrogénica

22 (32,8) 45 (67,2)

Sasche previo Sí No

7 (10,4) 60 (89,6)

(9) (64,2) (20,9) (6)

Manejo posterior Tiempo de sonda vesical < 7 días 7-15 días > 15 días

31 (46,3) 26 (38,8) 10 (14,9)

Dilataciones periódicas posquirúrgicas Sí No

23 (34,3) 44 (65,7)

Discusión El riesgo de recidiva de estenosis uretral tras uretrotomía interna según las series es variable, pero se estima que se sitúa en torno al 40%4 , lo que coincide con el porcentaje de incidencia de recidiva de nuestra serie (37%). La edad es un factor que se ha relacionado tanto con el mayor riesgo de presentar estenosis uretral, como se observa en el trabajo de Anger et al. (desde 0,6% entre 65-69 a˜ nos hasta 1,9% en >85 a˜ nos)6 , como con el mayor riesgo de

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L. Redón-Gálvez et al. Tabla 2 Análisis univariado de los posibles factores predictores de recidiva Variable

Recidiva n (%)

p

Edad < 60 ≥ 60

12 (41,4) 13 (34,2)

0,54

Índice de masa corporal 18-25 ≥25

5 (29,4) 20 (40)

0,43

Hábito tabáquico Sí No

2 (25) 23 (39)

0,7

Antecedentes cardiovasculares Sí 8 (27,6) No 17 (44,7)

0,15

Número Única Múltiple

23 (36,5) 2 (50)

0,62

Longitud ≤ 1 cm > 1 cm

16 (29,1) 9 (75)

0,006

Localización Uretra peneana Uretra bulbar Uretra membranosa Unión uretrovesical

6 14 2 3

0,006

Etiología Idiopática Iatrogénica

9 (40,9) 16 (35,6)

0,42

Sache previo Sí No

3 (42,9) 22 (36,7)

0,7

Tiempo con sonda vesical < 7 días 7-15 días 15 días

15 (48,4) 5 (19,2) 5 (50)

0,05

(100) (32,6) (50) (21,4)

Dilataciones periódicas posquirúrgicas Sí 11 (47,8) No 14 (31,8)

0,19

recidiva, como se objetiva en el estudio de Herranz et al.7 . Todo ello está relacionado con el mayor riesgo de instrumentación con el envejecimiento (cistoscopias, sondas vesicales y con su peor capacidad de cicatrización)6,8 . Nuestra serie

Tabla 3

coincide con que es más frecuente la presencia de estenosis uretral en mayores de 60 a˜ nos (56,7%) pero, sin embargo, no se relaciona con el riesgo de recidiva. La obesidad es otro factor que también se ha relacionado con el aumento de riesgo de recidiva debido a que también los pacientes presentan una peor capacidad de cicatrización, demostrada en el estudio de Khalil et al. (p = 0,046)7 . No obstante en nuestra serie no se ha conseguido demostrar esta relación. En cuanto a las características de la estenosis, clásicamente la localización en uretra bulbar y la causa iatrogénica se han considerado las más comunes, como en los trabajos de Palminteri et al.9 , donde el 60% fueron bulbares y el 40% fueron por causas iatrogénicas. En este trabajo sí que se ha demostrado que son más frecuentes en estos casos, pero no que se trate de factores predictores de fracaso. Parece lógico pensar que a mayor número de estenosis mayor probabilidad de fracaso existe, como ocurre en el trabajo de Pansadoro et al.10 con 450 pacientes tanto con estenosis múltiples en uretra bulbar (p = 0,001) como en uretra peneana o peneobulbar (p = 0,01), sin embargo, esto no se logra demostrar en nuestro estudio. En cuanto a la localización de la estenosis, finalmente no resultó ser factor predictor de recidiva al realizar el análisis multivariado. Cabe destacar que el 100% de las estenosis en uretra peneana recidivaron, lo cual está en consonancia con la contraindicación que existe actualmente de realizar la uretrotomía endoscópica cuando se encuentra en esta localización. Se realizaron en nuestro centro debido a que se trataba de estenosis cortas, únicas y a que el paciente solicitó que se realizara este procedimiento como primera medida. No obstante, existen estudios donde también se incluyen, como en el de Zehri et al., en el que un 14% se encontraban a nivel peneano y resultó ser un factor predictor de recidiva (p = 0,017)11 . El único factor que ha demostrado en nuestro estudio ser un factor predictor independiente de recidiva es la longitud de la estenosis, de forma que las estenosis >1 cm tienen un riesgo 5 veces mayor de recidivar tras uretrotomía endoscópica. De forma similar ocurre en el trabajo de Steenkamp (RR 1,22; IC 95%: 1,05-1,43)12 y en el de Ishigooka (con un 4,4% de riesgo en estenosis cortas mientras que tiene un 42,9% en largas, con una p < 0,001)13 . Se ha calculado que por cada centímetro que mida la estenosis, el riesgo de fracaso aumenta un 22%12 . En resumen, en la actualidad la uretrotomía interna está indicada como tratamiento de primera intención en estenosis únicas, cortas (<1-2 cm) y localizadas en uretra bulbar, con una probabilidad de éxito del 50-70%14 . A pesar de que esto es lo aceptado actualmente y que además está en consonancia con los resultados de nuestro estudio, en la revisión

Análisis multivariado de los posibles factores predictores de recidiva

Variable

B

Riesgo relativo

IC 95%

p

Longitud Localización Tiempo de sonda vesical Constante

1,748 0,337 0,154 −1,416

5,7 1,4 1,167

1,24-26,41 0,58-3,38 0,54-2,48

0,025 0,454 0,69

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Factores predictivos de recidiva de estenosis uretral tras uretrotomía endoscópica realizada por Buckley et al.15 , de la literatura existente, se evidencia que esta indicación no puede establecerse como absoluta debido a que los estudios previos no son homogéneos: criterios de éxito mal definidos, diferente periodo de seguimiento, poblaciones heterogéneas. . . En cuanto al manejo posterior, en el tiempo de permanencia de la sonda vesical algunos autores abogaban por dejar la sonda vesical una única noche como Walter16 (90% éxito con p < 0,05), mientras otros autores eran partidarios de dejarla hasta 3 semanas, apoyándose en que ese es el tiempo de cicatrización de la mucosa uretral17 . En nuestra serie no hemos demostrado que los pacientes con mayor tiempo de sondaje posquirúrgico presenten menor incidencia de recidiva de la estenosis. En la literatura no existe suficiente nivel de evidencia que justifique el uso de dilataciones periódicas posquirúrgicas, como ya se menciona en el artículo de Buckley15 , lo cual explica que en nuestro servicio no se haya realizado en un 67% de los casos y que además esto no haya aumentado la incidencia de recidivas. No obstante, existen estudios como el de Lauritzen18 , en los que, al analizar de forma retrospectiva a 217 pacientes (162 únicamente con uretrotomía interna y 55 con uretrotomía interna seguida de dilataciones) se observó que el riesgo de recidiva a los 3 a˜ nos era de un 31% en los tratado únicamente con uretrotomía, mientras que disminuía a un 9% en aquellos a quienes se les a˜ nadió un programa de dilataciones (p = 0,0007). A su vez, existen trabajos19 que demuestran que el riesgo varía en función del tiempo que se mantenga el programa de dilataciones, de forma que puede ser del 40% si solo se mantiene 6 meses mientras que disminuye al 16% si se mantiene durante 12 meses. Nuestro trabajo presenta una serie de limitaciones: se trata de un estudio retrospectivo, lo que dificulta la capacidad de interpretación de los datos; no se ha analizado el grado de espongiofibrosis y el número de pacientes es menor que en otros trabajos, aunque significativo con relación a la literatura en castellano.

Conclusiones En el tratamiento de la estenosis uretral mediante uretrotomía endoscópica, la longitud de la estenosis >1 cm es el único factor que predice un incremento del riesgo de recidiva. No se encontraron factores clínicos ni demográficos que condicionaran un incremento en la incidencia de recidiva. Del mismo modo, factores técnicos como incrementar el tiempo de sondaje vesical o el uso de dilataciones uretrales no alteran el curso posquirúrgico de la enfermedad, por lo que su uso rutinario es innecesario.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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