Filtros de vena cava inferior

Filtros de vena cava inferior

CAPÍTULO 29 FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR S. William Stavropoulos, MD, y Jeffrey A. Solomon, MD, MBA 1. ¿Qué es un filtro de vena cava inferior (VCI)...

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CAPÍTULO 29

FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR S. William Stavropoulos, MD, y Jeffrey A. Solomon, MD, MBA 1. ¿Qué es un filtro de vena cava inferior (VCI)? Un filtro de VCI es un dispositivo insertado por vía percutánea en la VCI, y diseñado para evitar los tromboembolismos pulmonares (TEP) que se originan en las trombosis venosas profundas (TVP) de los miembros inferiores, y para mantener la permeabilidad de la cava. 2. ¿Cuáles son algunas de las indicaciones frecuentes para la colocación de un filtro de VCI? En los pacientes con TVP de los miembros inferiores, las indicaciones aceptadas incluyen: ■ Una contraindicación para la anticoagulación. ■ Enfermedad tromboembólica recurrente, a pesar de una anticoagulación adecuada. ■ Complicación hemorrágica grave mientras se está anticoagulando. ■ Incapacidad de conseguir una adecuada anticoagulación. 3. ¿Cuáles son las indicaciones relativas de la colocación de un filtro de VCI? ■ Enfermedad tromboembólica con una reserva cardiopulmonar limitada. ■ Mal cumplimiento del tratamiento anticoagulante. ■ TEP crónico con hipertensión pulmonar. ■ De forma profiláctica, en el contexto de una inmovilización prolongada. ■ Coágulos de gran tamaño o trombos pélvicos VCI flotantes. 4. ¿Qué es un filtro de VCI profiláctico? Un filtro de VCI profiláctico se coloca en los pacientes que tienen un riesgo elevado de padecer un TEP o una TVP, pero que no los tienen en la actualidad. Estos filtros se colocan con mayor frecuencia en pacientes que probablemente vayan a requerir una inmovilización prolongada. Esta población consta fundamentalmente de pacientes con traumatismos de huesos largos o con fracturas de pelvis, y de pacientes neuroquirúrgicos con déficit motores transitorios o permanentes. Los filtros profilácticos pueden colocarse también en pacientes con factores de riesgo para TVP antes de ser sometidos a cirugía. 5. ¿Qué es la tríada de Virchow? La tríada de Virchow es una base para la comprensión de los factores que pueden contribuir a la trombosis, e incluye: ■ Un estado de hipercoagulabilidad producido, por ejemplo, por neoplasias malignas, síndrome nefrótico, o toma de anticonceptivos orales. ■ Estasis vascular debida a shock, insuficiencia cardíaca, obstrucción venosa, compresión extrínseca u otras causas. ■ Lesión vascular debida a diversas causas, como traumatismos, enfermedades inflamatorias, cirugía o vías centrales.

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6. ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la colocación de un filtro de VCI? Aunque raras, la falta de un acceso venoso, una trombosis completa de la VCI, o una coagulopatía grave e incorregible son, cada una de ellas, contraindicaciones absolutas para la colocación de un filtro de VCI. 7. ¿Cuáles son las contraindicaciones relativas para la colocación de un filtro de VCI? La decisión de colocar un dispositivo permanente debe hacerse de forma individualizada en cada caso, y sólo tras valoración cuidadosa de la historia clínica del paciente. Una contraindicación relativa para la colocación de un filtro de cara es el embolismo séptico o la bacteriemia activa, debido al riesgo teórico de siembra infecciosa del filtro. Los filtros de VCI no se colocan de forma rutinaria en adolescentes o mujeres embarazadas. Una situación grave de hipercoagulabilidad o antecedentes de trombos en la VCI puede impedir la colocación de un filtro, debido al riesgo de una trombosis completa de la VCI. 8. ¿Qué porcentaje de TEP se origina en las extremidades inferiores? Entre el 75 y el 90% de los TEP se originan en las extremidades inferiores. El resto de los TEP se origina en la aurícula derecha y en las extremidades superiores, que son algunos de los casos de TEP recurrente tras la colocación de un filtro de VCI. 9. ¿Cuándo se debería colocar un filtro de vena cava superior (VCS)? Es infrecuente la colocación de filtros en la VCS porque la pequeña cantidad de coágulos que se originan en las extremidades superiores rara vez producen un TEP significativo. Los filtros de VCS están indicados sólo en el contexto de un TEP sintomático que se puede considerar con alta probabilidad que procede de un coágulo de las extremidades superiores. 10. ¿Por qué se realiza una venocavografía antes de la colocación de un filtro de VCI? La venocavografía permite valorar el tamaño, la anatomía y la permeabilidad de la VCI. Es importante conocer el diámetro de la VCI, porque cada filtro puede colocarse con seguridad en los vasos hasta un determinado tamaño. Por ejemplo, el filtro de Greenfield se puede colocar en una cava de hasta 28 mm de diámetro, mientras que el filtro en nido de pájaro se puede usar en una VCI de hasta 40 mm. Los filtros pueden migrar al corazón o a la arteria pulmonar si no tienen el tamaño adecuado. Idealmente, la punta del filtro debería quedar en la VCI infrarrenal. La venocavografía es útil en la identificación de la localización de las venas renales, así como de variantes anatómicas que puedan afectar a la colocación del filtro. La presencia de un coágulo no oclusivo en la cava puede cambiar el manejo utilizado para la colocación del filtro o para su localización. Se puede usar un abordaje yugular si hay un gran coágulo bajo en la VCI, para evitar empujar al coágulo hacia arriba en caso de acceder por vía femoral. Para que sea eficaz, un filtro debe colocarse por encima del coágulo en la VCI. Esto puede hacer necesaria una colocación por encima de la salida de las venas renales, en algunos casos. 11. ¿Cómo se realiza la venocavografía antes de la colocación de un filtro de VCI? La venocavografía puede realizarse a través de un acceso yugular o femoral, o a través de una vena del brazo. Se recomienda un catéter pigtail de 5 Fr, con marcadores radiopacos, de manera que se puedan hacer mediciones precisas de la VCI. La punta del catéter se coloca justo por encima de la confluencia de las venas ilíacas. La identificación de ambas venas ilíacas excluye la existencia de una duplicación de la VCI, una variante anatómica que altera la colocación del filtro. Los pacientes deben realizar una maniobra de Valsalva para distender al máximo la VCI

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durante la inyección de contraste, de forma que el diámetro de la cava se pueda medir de forma precisa, evitando así la migración por la cava. Se puede utilizar un marcador radiopaco por debajo del paciente para usarlo como señal para facilitar la posterior colocación del catéter. 12. ¿Qué aspecto tienen las venas renales en una cavografía? Generalmente, las venas renales no se opacifican con la inyección de contraste en la VCI, porque la sangre opacificada de la cava fluye fundamentalmente de nuevo a la aurícula derecha. La localización de las venas renales, no obstante, puede determinarse porque la sangre no opacificada de las venas renales se mezcla con y se diluye en la sangre opaficicada de la cava. La localización de las venas renales se puede inferir de los defectos de repleción en la corriente de contraste de la VCI. Si hay alguna duda sobre su localización, puede hacerse una inyección selectiva de las venas renales. 13. ¿Puede practicarse una cavografía si el paciente es alérgico al contraste o si tiene un nivel de creatinina elevado? Si no se puede usar un contraste yodado debido a un nivel elevado de creatinina o a una alergia grave al contraste, puede realizarse una cavografía usando una inyección de dióxido de carbono intravenoso o de gadolinio, como contraste alternativo. Si se dispone de ella, también se puede hacer una ecografía intravascular (EIV). 14. ¿Cuáles son las alteraciones venosas más frecuentes que se observan en una cavografía? Para interpretar una cavografía, se debería estar familiarizado con las alteraciones venosas más frecuentes, incluyendo la vena renal circumaórtica, la vena renal izquierda retroaórtica, la duplicación de la cava y la VCI izquierda. 15. ¿Cuán frecuente es la duplicación de la VCI? ¿Qué aspecto tiene en una cavografía? La duplicación de la VCI se produce en el 0,2-0,3% de pacientes. En un paciente con duplicación de la VCI, la vena ilíaca común izquierda no se une con la vena ilíaca común derecha sino que asciende cranealmente para unirse con la vena renal izquierda. Las inyecciones simultáneas en las venas femorales derecha e izquierda muestran dos VCI. La de la derecha, se extiende desde la vena ilíaca común derecha hasta la aurícula derecha. La de la izquierda se extiende desde la vena ilíaca común izquierda, y se une con la vena renal izquierda, que drena luego en la VCI del lado derecho. Si se comprende esta anatomía, puede entenderse que si se produce el reflujo de contraste hacia ambas venas ilíacas comunes durante la cavografía se excluye la presencia de una VCI duplicada. 16. ¿Qué se debería hacer en un paciente con una VCI duplicada que requiere un filtro de VCI? La falta de reconocimiento de la presencia de una VCI duplicada puede llevar a la colocación de un único filtro en la cava del lado derecho. Un filtro en esta posición dejaría «desprotegida» toda la pierna izquierda y la pelvis izquierda, dado que el coágulo podría hacer un bypass del filtro y desplazarse desde la pierna izquierda, hacia arriba hasta la cava inferior izquierda y hasta la vena renal izquierda, y, desde luego, al corazón y al pulmón. Si se reconoce que hay una cava del lado izquierdo, se debe colocar un filtro en cada cava, o colocar un único filtro en la VCI por encima de la entrada de las venas renales. 17. ¿Cuáles son las características de una cava izquierda? La VCI izquierda se produce en el 0,2-0,5% de pacientes. Este vaso suele cruzar al lado derecho del abdomen a nivel de la vena cava izquierda y a nivel suprarrenal, y continúa en la posición de la vena cava normal del lado derecho.

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18. ¿Cuáles son las características de la vena renal izquierda circumaórtica? ¿Cuán frecuente es? Una vena renal izquierda circumaórtica es una variante anatómica en la que esta vena forma un anillo alrededor de la aorta. Tiene una prevalencia del 1,5-8,7%. El segmento anterior del anillo conecta con la VCI en el nivel esperado de la vena renal izquierda, y el segmento posterior, con la VCI por debajo de la inserción del segmento anterior. 19. ¿Dónde se debería colocar un filtro de cava en un paciente con una vena circumaórtica izquierda? Si no se conoce su existencia, una vena renal izquierda circumaórtica puede proporcionar una vía colateral para que un coágulo circunnavegue un filtro y embolice en los pulmones. Si se coloca el filtro por encima del segmento posterior, un coágulo puede viajar pasando del segmento posterior al anterior por la vena circunaórtica que desemboca por encima del filtro y pasar luego a los pulmones. Por tanto, el filtro se debe colocar por debajo de la parte más baja de la desembocadura de la vena renal. Esto asegura que el coágulo se encuentre con el filtro en todos los casos. 20. Enumere los filtros de VCI que están actualmente aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA). Los siguientes son los filtros de cava actualmente aprobados por la FDA: filtro en nido de pájaro, filtro de titanio de Greenfield, filtro de Greenfield de acero inoxidable, filtro Simon de nitinol, filtro Vena Tech LMG, filtro Vena Tech LP, filtro TrapEase, filtro Optease, filtro Gunther Tulip, y filtro Recovery (Fig. 29-1).

PUNTOS CLAVE: FILTROS DE VCI 1. Los filtros de VCI evitan alrededor del 97% de los TEP sintomáticos que se originan en las extremidades inferiores. 2. Es esencial una cavografía antes de la colocación de un filtro de VCI. 3. Los filtros de VCI recuperables pueden quitarse cuando ya no son necesarios. 4. En la mayoría de casos, los filtros de VCI deben colocarse por debajo de la vena renal, si es posible. 5. Cuando se introduce una guía en un paciente con un filtro, ¡cuidado! Puedes pescar algo.

21. ¿Qué es un filtro no permanente de VCI? Un filtro no permanente de VCI se puede retirar. Hay dos categorías de filtros no permanentes de VCI: los temporales y los filtros que se pueden recuperar. Un filtro que se puede recuperar se puede dejar permanentemente o se puede extraer si deja de ser necesario. Actualmente, los tres filtros de VCI recuperables aprobados por la FDA están disponibles en Estados Unidos (Fig. 29-2). Un filtro de VCI temporal se debe extraer en algún momento, y suele estar unido a la piel mediante una guía o catéter. No existen filtros temporales de VCI aprobados por la FDA disponibles en Estados Unidos en este momento. 22. ¿Qué pacientes se podrían beneficiar de un filtro de VCI no permanente? Se pueden beneficiar los pacientes jóvenes con traumatismos que se espera que se recuperen, los pacientes en el preoperatorio que sólo van a necesitar una protección de corta duración

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Figura 29-1. Ejemplos de filtros de VCI permanentes. A, filtro de Greenfield de acero inoxidable. B, filtro en nido de pájaro. C, filtro Vena Tech LP. D, filtro Simon de nitinol. (Continúa)

frente al TEP, las mujeres embarazadas, los pacientes jóvenes, y los pacientes con una contraindicación temporal para la anticoagulación. 23. ¿Cuáles son los filtros aprobados en la actualidad por la FDA que se pueden usar como filtros recuperables? El filtro de Gunther Tulip, el filtro Recovery y el filtro Optease son los actualmente aprobados por la FDA, tanto como filtros permanentes como filtros recuperables de VCI.

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24. ¿Puede un paciente con un filtro de VCI tener todavía un TEP? ¡Sí! Hay varias causas por las que un paciente con un filtro todavía puede tener un TEP. Un paciente puede tener una variante anatómica que no se haya identificado durante la colocación del filtro y que permita que un coágulo haga un bypass del filtro. Incluso en ausencia de dichas variantes, un filtro no protegerá a un paciente de un TEP que se origine en cualquier parte del cuerpo. Un filtro no ofrecerá protección de un coágulo que se origine en las extremidades superiores o en la aurícula derecha. De la misma forma, un coágulo de una vena ovárica que embolice en la vena renal y luego progrese centralmente no será parado por un filtro infrarrenal. Los pequeños coágulos pueden pasar a través del filtro, y los grandes coágulos pueden extenderse a través del filtro conforme se rompen en trozos y embolizan de forma central. En conjunto, la tasa de recurrencias de TEP en los pacientes con filtros de VCI es del 3-5%. Estas tasas se basan en los hallazgos clínicos y en los estudios de imagen que se realizan en los pacientes para detectar TEP sintomáticos. Las tasas de TEP asintomáticos tras la colocación de un filtro de VCI no se conocen.

Figura 29-1 (Cont.). E, filtro de TrapEase.

Figura 29-2. Ejemplos de filtros recuperables de VCI. A, filtro recuperable. B, filtro de Gunther Tulip. C, filtro Optease.

25. ¿Dónde se debería colocar un filtro de cava? ¿Por qué? Es preferible que el filtro se coloque inmediatamente por debajo de la vena renal izquierda. Con la punta del filtro situada justo por debajo de las venas renales, si está por encima un coágulo atrapado por el filtro, se hallará sometido a un flujo alto desde las venas renales y es más probable que se lise. En teoría, esto podría ayudar a mantener la permeabilidad de la cava a lo largo de toda la vida del paciente. La colocación por debajo de las venas renales disminuye

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también el riesgo de trombosis de la vena renal si el filtro ha retenido una gran cantidad de coágulos. Los filtros de VCI suprarrenales son relativamente seguros, pero tienen un riesgo teóricamente mayor de trombosis de la vena renal y, por tanto, se deberían reservar para casos en los que el trombo está en la VCI infrarrenal. 26. ¿Qué complicaciones conlleva la colocación de un filtro de VCI? Las complicaciones de la colocación de un filtro se pueden deber al lugar de acceso, e incluyen hematomas, trombosis venosa, y punción arterial accidental. Las complicaciones debidas al dispositivo incluyen: migración del filtro, posición incorrecta, fractura, infección, perforación de la VCI, fallo del despliegue e inclusión de la cava. Se ha descrito la migración del filtro de la VCI en la aurícula derecha y en la arteria pulmonar, y puede ser fatal. Los filtros de VCI pueden romperse por guías o por catéteres que se colocan durante una manipulación venosa más adelante. Una complicación potencial puede producirse durante la colocación de una vía central. Si la guía se inserta demasiado abajo en la VCI en un paciente con un filtro, puede quedar atrapado. Los intentos para tirar de la guía pueden tirar del filtro y lacerar la cava. Si se está colocando una vía central y la guía toca algo rígido, se debe indagar en la historia del paciente para saber si tiene un filtro. Si el paciente tiene un filtro, se debe llamar al radiólogo intervencionista para retirar la guía bajo control radioscópico. 27. ¿Con qué frecuencia se produce la oclusión de la VCI tras la colocación de un filtro de VCI? La oclusión de la VCI tras la colocación de un filtro se puede deber a un trombo atrapado en el filtro o a una trombosis primaria de la VCI. Las descripciones en la literatura médica de la tasa de oclusión sintomática de VCI es del 2-10%.

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