Fisiologia ed esplorazione dei disturbi dell’olfatto

Fisiologia ed esplorazione dei disturbi dell’olfatto

 I – 20-285-A-10 Fisiologia ed esplorazione dei disturbi dell’olfatto P. Rombaux, C. Huart, A. Mouraux A lungo considerato come un senso poco impor...

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Fisiologia ed esplorazione dei disturbi dell’olfatto P. Rombaux, C. Huart, A. Mouraux A lungo considerato come un senso poco importante, l’olfatto suscita da qualche anno un interesse crescente. In particolare, sempre più medici sono convinti dell’importanza di una corretta gestione dei pazienti che presentano disturbi dell’olfatto. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i disturbi dell’olfatto sono molto più frequenti nella popolazione di quanto non si immagini. Inoltre, le patologie sinusali croniche sono spesso accompagnate da disturbi dell’olfatto. È, quindi, comune, nella pratica otorino-laringoiatrica (ORL), incontrare pazienti con disturbi olfattivi. È necessaria una corretta gestione di questi pazienti per stabilire una diagnosi eziologica e, quindi, proporre un possibile trattamento e fornire un’informazione completa al paziente. La comprensione dei meccanismi fisiologici alla base della percezione di un messaggio olfattivo nonché i test di funzionalità in un paziente con un disturbo dell’olfatto hanno conosciuto una notevole evoluzione negli ultimi anni. Questo articolo consente una conoscenza aggiornata sulla fisiologia dell’olfatto e insiste sui test di funzionalità attuali che sono a disposizione del medico per diagnosticare con la massima precisione un disturbo olfattivo in un paziente. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Olfatto; Anosmia; Disturbi dell’olfatto; Potenziali evocati olfattivi; Bulbo olfattivo

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Funzione olfattiva normale e patologica

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Esplorazioni dei disturbi dell’olfatto Test psicofisici Misure elettrofisiologiche Diagnostica per immagini

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Disturbi dell’olfatto in clinica Definizione e algoritmo Malattie rinosinusali e disturbi dell’olfatto Disturbi olfattivi postinfettivi Disturbi olfattivi post-traumatici Disturbi olfattivi congeniti Disturbi olfattivi di natura idiopatica Disturbi olfattivi di origine tossica/farmacologica Disturbi olfattivi e malattie neurologiche Disturbi olfattivi e malattie internistiche

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Gestione e trattamento dei disturbi olfattivi

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Conclusioni

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 Introduzione La comprensione dei meccanismi fisiologici alla base della percezione di un messaggio olfattivo nonché i test di funzionalità in EMC - Otorinolaringoiatria Volume 15 > n◦ 4 > dicembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(16)80764-3

un paziente con un disturbo dell’olfatto hanno conosciuto una notevole evoluzione negli ultimi anni. Una migliore comprensione dei meccanismi responsabili della ricezione di un messaggio olfattivo, una migliore descrizione delle vie olfattive e delle aree cerebrali coinvolte nell’odorato e, soprattutto, l’integrazione dell’olfatto in una percezione chemiosensitiva più larga hanno consentito un migliore approccio globale alla fisiologia dell’olfatto. Quindi, l’olfatto deve essere integrato a una percezione chemiosensitiva degli stimoli chimici intorno a noi che comprende anche la percezione gustativa e la stimolazione delle terminazioni nervose nasali di origine trigeminale. L’olfatto stesso comprende la percezione dei messaggi chimici che vengono convogliati verso il nostro organo neurosensoriale per via ortonasale ma anche di quelli che utilizzano la via retronasale (retro-olfatto). Il retro-olfatto, considerato come la percezione dei sapori (flavors), è parte integrante della percezione olfattiva ed è spesso erroneamente considerato dai pazienti come una perturbazione della percezione gustativa. Pertanto, dal punto di vista clinico, è interessante misurare la percezione sia ortonasale che retronasale e associarvi una misurazione della percezione gustativa quando si voglia avere un’idea complessiva della percezione chemiosensitiva di un soggetto o di un paziente. In medicina umana, sempre più indagini hanno contribuito a stabilire diagnosi più accurate sulla base di punteggi olfattivi psicofisici, di misurazioni elettrofisiologiche e di tecniche di imaging. L’olfatto è uno dei nostri sensi più antichi, se si considera l’evoluzione della specie umana, e aveva ricevuto scarsa attenzione nella medicina umana in generale e, in particolare, in oto-rino-laringoiatria (ORL).

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Questo articolo consente di realizzare un aggiornamento delle conoscenze sulla fisiologia dell’olfatto e insiste sui test di funzionalità attuali che sono a disposizione del medico per diagnosticare con la massima precisione un disturbo olfattivo in un paziente.

 Funzione olfattiva normale e patologica La funzione olfattiva è integrata nella percezione chemiosensoriale globale che coinvolge la stimolazione ortonasale e la stimolazione retronasale, ma anche il senso del gusto, la sensibilità intranasale di origine trigeminale e altre modalità sensoriali come la vista, l’udito e il tatto. L’integrazione globale delle diverse modalità è particolarmente importante per le sostanze che stimolano il neuroepitelio olfattivo per via retronasale, quando ingerite dalla bocca, masticate e, poi, deglutite. In generale, si ritiene che le capacità olfattive siano maggiori nelle donne che negli uomini [1] . La percezione olfattiva è presente dalla nascita e orienta i comportamenti alimentari del neonato, poi si sviluppa durante l’infanzia e l’adolescenza per raggiungere un livello di massima efficienza intorno ai 20 anni. Questo periodo consente l’apprendimento dei diversi odori, di fare esperienza di questi stimoli chimici e, anche, di sviluppare la semantica per descrivere questi odori. Intorno all’età di 50 anni, le capacità olfattive diminuiscono e si considera che circa il 20% delle persone che hanno più di 50 anni abbia un deficit olfattivo significativo [2] . La perdita totale o subtotale delle capacità olfattive colpisce circa il 5% della popolazione generale, e questa prevalenza è fortemente influenzata dall’età, dal momento che la perdita delle capacità olfattive è, generalmente, rara fino all’età di 30-40 anni e aumenta in prevalenza a partire da questa età [3] . Quando un paziente si presenta a una visita per un disturbo dell’olfatto, è essenziale misurare le capacità olfattive e gustative del soggetto. Esiste, infatti, una mancata corrispondenza tra i disturbi dichiarati dal paziente e il senso realmente colpito dalla malattia. Perciò, la maggioranza dei pazienti lamenta alterazioni del gusto mentre la valutazione dei sapori di base è, di solito, normale e sono, invece, la percezione retronasale (sapore) e/o la percezione ortonasale a essere degradate, e questo spiega i sintomi. Un recente studio ha dimostrato che una diminuzione delle capacità olfattive nell’anziano poteva essere considerata come un fattore predittivo di mortalità negli anni che seguivano. Questo studio epidemiologico conferma, quindi, l’importanza di studiare il senso dell’olfatto nelle persone anziane. La spiegazione di questo studio sta nel fatto che le aree olfattive cerebrali sono generalmente anche quelle colpite da malattie neurodegenerative e che la perdita dell’olfatto sarebbe un precursore di una patologia neurodegenerativa o una conseguenza indiretta di un disturbo vascolare o neurodegenerativo già presente a livello del cervello [4] . La perdita delle capacità olfattive ha, come conseguenza, anche una perdita della qualità della vita, una perdita della fiducia in se stessi, un’alterazione delle abitudini alimentari oppure un’evoluzione verso malattie come la depressione [5] . I disturbi olfattivi sono generalmente classificati in disturbi quantitativi e qualitativi. I disturbi quantitativi sono rappresentati da un innalzamento delle soglie di rilevamento delle sostanze odorose e si classificano in anosmia e iposmia. Il paziente che ha un normale senso dell’olfatto è chiamato normosmico. Quando le capacità olfattive sono parzialmente diminuite, si ritiene che il paziente sia iposmico e, quando le capacità olfattive sono ridotte a zero, il paziente è considerato anosmico. Questi disturbi quantitativi sono solitamente presenti per tutti gli odori, anche se vi sono alcune anosmie selettive che sono, di solito, secondarie alla mancanza di un tipo di recettore per un particolare odore di origine genetica. I disturbi qualitativi sono rappresentati dalla parosmia e dalla fantosmia. La parosmia è una percezione alterata di uno stimolo olfattivo presente, mentre la fantosmia è la percezione di uno stimolo olfattivo in assenza di stimoli chimici nell’ambiente. Le parosmie sono tipicamente rappresentate da un odore (caffè) per-

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cepito in modo diverso (benzina). Queste parosmie possono avere una valenza edonica positiva o, in genere, negativa. Quando queste parosmie hanno una valenza negativa, in genere comportano significative conseguenze psicologiche. Il termine cacosmia, che è la percezione di un odore sgradevole a livello del naso, deve, quindi, essere considerato come una parosmia a valenza negativa. Il termine “euosmia” viene utilizzato per caratterizzare una parosmia a valenza positiva. La prevalenza di questi disturbi qualitativi è diversa a seconda dell’eziologia. I pazienti che hanno una disfunzione olfattiva presentano per un terzo delle parosmie e, per circa un decimo, delle fantosmie [5] . La prevalenza delle parosmie nella popolazione generale è del 3,9% [5] . In generale, la prevalenza di parosmia e fantosmia è maggiore nei pazienti iposmici che nei pazienti anosmici. I disturbi quantitativi possono essere valutati durante esplorazioni funzionali, al contrario dei disturbi qualitativi, che non possono essere esplorati se non per mezzo di questionari. Tuttavia, esistono tecniche di risonanza magnetica funzionale che possono essere collegate a disturbi qualitativi nonché misurazioni elettrofisiologiche intracerebrali. Le parosmie sono più comuni in alcune eziologie come i disturbi olfattivi postinfettivi e, poi, in ordine decrescente, i deficit olfattivi post-traumatici, quelli idiopatici e quelli legati a una malattia sinusale. Questo è vero anche per le fantosmie. Quando un paziente presenta un disturbo olfattivo, l’evoluzione dei disturbi quantitativi e qualitativi può essere diversa. Perciò, le parosmie possono, per esempio, evolvere nel tempo. Sembrerebbe che i disturbi qualitativi siano spiegati dal coinvolgimento di altre strutture cerebrali rispetto ai disturbi quantitativi. Allo stato attuale, è difficile stabilire se i disturbi qualitativi come le parosmie e le fantosmie siano un elemento favorevole o, piuttosto, sfavorevole circa la ripresa spontanea da un disturbo olfattivo quantitativo. La diminuzione delle capacità olfattive legate all’età è chiamata presbiosmia. Al contrario di una perdita dell’olfatto, vi sono, attualmente, numerosi pazienti che presentano un’ipersensibilità chimica. Questa sindrome, chiamata sindrome da ipersensibilità chimica multipla, è attualmente riconosciuta e incorpora, dunque, una sintomatologia con sintomi autonomici (malessere, nausea, cefalea, ronzio nelle orecchie, tachicardia, ecc.) legati all’esposizione a sostanze chimiche volatili aggressive per questi pazienti. Gli stimoli olfattivi, estremamente numerosi nell’ambiente e nel background di ciascuno, appartengono a diverse classi chimiche e stimolano, in una proporzione specifica per ogni odore, sia il sistema olfattivo che il sistema trigeminale. Alcune sostanze sono puramente olfattive e altre puramente trigeminali. La concentrazione dell’odore nell’ambiente, la permeabilità delle cavità nasali, la qualità del muco, la qualità della saliva, lo stato di coscienza, l’integrità delle strutture nervose sia periferiche che centrali e lo stato neurovascolare sono elementi altrettanto importanti necessari per una percezione olfattiva normale. I feromoni sono definiti come sostanze chimiche secrete nell’ambiente da un individuo e percepite da un altro o da un altro individuo della stessa specie in cui questo odore è la percezione dello stimolo chimico che ha, come conseguenza, una risposta comportamentale specifica o uno sviluppo particolare. I feromoni sono ben noti nel mondo animale, ma sono stati dimostrati solo a titolo aneddotico nell’uomo. Questi feromoni non sono da confondere con le sostanze chimiche utilizzate in aromaterapia che non sono secrete direttamente da un individuo. Le sostanze legate all’aromaterapia hanno numerose virtù: lenitive (lavanda), rilassanti o tonificanti (agrumi).

 Esplorazioni dei disturbi dell’olfatto La gestione di un paziente con un disturbo olfattivo si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame della sfera ORL, in particolare sull’esame endoscopico delle cavità nasali e delle fessure olfattive. EMC - Otorinolaringoiatria

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Figura 1.

Visione endoscopica di una fessura olfattiva.

Nell’anamnesi, è fondamentale annotare la storia personale del paziente, i farmaci assunti e l’esistenza di un possibile trauma cranico e caratterizzare al meglio il disturbo olfattivo. Devono essere poste domande sugli aspetti quantitativi e qualitativi della malattia. Le circostanze di comparsa sono altrettanto importanti da annotare (progressive, rapide), così come le caratteristiche del disturbo olfattivo (costante o fluttuante) e l’esistenza di altri sintomi rinologici come ostruzione nasale, rinorrea, starnuti e mal di testa. Conviene anche porre domande riguardo al gusto, soprattutto per i gusti di base, e determinare se la sensibilità nasale trigeminale (menta, eucalipto, candeggina) sia mantenuta. Il danno olfattivo è generalmente considerato come bilaterale, ma devono essere poste domande sulla lateralizzazione del disturbo. Infine, il medico esegue un attento esame in rinoscopia anteriore e in faringoscopia anteriore ed esegue un’endoscopia delle cavità nasali. Vengono osservati l’aspetto dei meati medi e superiori e l’aspetto delle fessure olfattive (Fig. 1). Infine, vengono effettuate esplorazioni olfattive basate su misurazioni psicofisiche e misurazioni elettrofisiologiche e di imaging.

Test psicofisici L’esplorazione della funzione olfattiva in un paziente ospedalizzato si basa principalmente sulla valutazione di test psicofisici [6–8] . I test psicofisici sia ortonasali che retronasali sono essenzialmente prove di identificazione. Altri test più elaborati e complessi associano alle prove di identificazione delle soglie di detezione e una prova di discriminazione. I test psicofisici consistono nella presentazione degli odori a pazienti che devono, quindi, cooperare e rispondere agli stimoli presentati. Questi test devono essere standardizzati e realizzati in condizioni identiche, per evitare qualsiasi influenza da parte di uno stimolo sensitivo eteromodale (vista, gusto) ed essere effettuati con uno stato cognitivo stabile. I test psicofisici che valutano l’olfatto di solito sono effettuati in maniera bilaterale, ma è possibile, otturando una narice, ottenere un punteggio relativo a una sola narice. Questi test devono essere effettuati con sostanze a concentrazioni standardizzate e culturalmente adattati al paziente. Gli odori vengono solitamente presentati a concentrazioni superiori rispetto alla soglia (sopraliminare [suprathreshold]) e, in genere, richiedono una prova di identificazione. I test devono essere adattati all’età del paziente e devono essere utilizzati test specifici per i bambini. I risultati ottenuti dai test psicofisici dovrebbero essere rapportati ai valori normali e in relazione all’età e al sesso del paziente, in quanto è noto che la funzione olfattiva è generalmente migliore nelle donne che negli uomini e diminuisce con l’età intorno ai 40-50 anni. I test psicofisici utilizzati devono avere anche un ottimo valore di test-retest. Come in audiometria clinica, possiamo, variando EMC - Otorinolaringoiatria

le concentrazioni, stimare la soglia olfattiva di un paziente per una data sostanza. Il rilevamento di una soglia olfattiva viene effettuato aumentando la concentrazione della sostanza odorosa e chiedendo al paziente quando percepisce l’odore. Non appena il paziente ha percepito l’odore, la concentrazione viene aumentata per confermare la percezione e, poi, nuovamente abbassata per confermare l’assenza di percezione secondo il metodo psicofisico abituale di una soglia di rilevazione (stair case evaluation). Possono essere utilizzati altri test con sostanze oltre la soglia di rilevazione, come le prove di discriminazione o di identificazione. Le prove di discriminazione sono generalmente basate su diversi odori presentati avendo a disposizione un odore specifico e degli odori differenti, con il compito di rilevare l’odore differente. Infine, la prova di individuazione di un odore può essere effettuata presentando al paziente un odore e proponendogli una scelta multipla di risposte. È stato dimostrato che i punteggi ottenuti sono meno elevati quando si chiede una prova di identificazione e quando non si propongono scelte multiple e anche quando si aumenta il numero di proposte fatte al soggetto. Pertanto, proponendo un odore e una scelta multipla, per esempio con quattro affermazioni, i punteggi ottenuti sono migliori rispetto a quando si propongono sei oppure otto affermazioni, dal momento che il compito richiesto è più semplice e le possibilità di sbagliarsi sono meno elevate. I test psicofisici non devono essere costosi. Presentano un vantaggio quando sono riutilizzabili e devono essere realizzati durante un periodo di tempo non troppo lungo. In generale, devono trascorrere più di 30 secondi tra ogni presentazione dei differenti odori, in maniera da non saturare i recettori. È richiesto un certo grado di cooperazione come anche di concentrazione. La funzione ortonasale può essere testata con sostanze che sono state appena poste davanti alle narici. Queste sostanze possono essere fornite mediante uno stick impregnato di odore, carta assorbente impregnata di odore, bottiglie con pipette contenenti la soluzione odorifera liquida o cartoni con una zona da grattare che sprigiona l’odore da testare [8, 9] . È, solitamente, ammesso che i vari test psicofisici studino diverse tappe dell’integrazione del messaggio olfattivo. Quindi, le soglie di detezione corrispondono generalmente alla percezione periferica dell’odore, mentre i compiti di discriminazione e di identificazione sono più legati all’attivazione di strutture centrali a livello del sistema nervoso. Tuttavia, è raro trovare nella letteratura delle coorti di pazienti in cui questa teoria sia confermata, se non in due esempi. Il primo è quello di disturbi olfattivi legati a patologie sinusali in cui, di solito, è la soglia olfattiva a essere aumentata, mentre i compiti di discriminazione e di identificazione sono più o meno conservati. Al contrario, i pazienti che presentano disturbi olfattivi con malattie neurodegenerative di solito hanno una soglia olfattiva nella norma, ma i compiti di discriminazione e di identificazione degli odori molto disturbati. Alcune parti di test devono essere effettuate con gli occhi bendati, in modo che il soggetto o il paziente non siano aiutati da informazioni visive relative allo stimolo. I test psicofisici effettuati per la percezione retronasale generalmente utilizzano delle polveri contenenti odori che vengono applicate a livello della cavità orale e quando è richiesta una prova di identificazione. È opportuno, durante la prova di valutazione della funzione retronasale, chiedere al paziente di non mettere la lingua sul palato duro e sul palato molle, al fine di non mescolare la sostanza con la saliva e, quindi, di testare solo la funzione retronasale. I punteggi psicofisici ottenuti dopo stimolazione ortonasale e retronasale sono solitamente concordi e soprattutto quando il disturbo olfattivo si è verificato in maniera improvvisa. Nel contesto di patologie sinusali all’origine di un disturbo olfattivo, i punteggi ortonasali e retronasali sono generalmente meno concordanti perché il paziente ha migliorato la sua capacità olfattiva retronasale man mano che la malattia infiammatoria sinusale, all’origine della disfunzione olfattiva, si è instaurata [10] . È importante ricordare che questi punteggi psicofisici forniscono solo un’idea della funzione olfattiva quantitativa e non pregiudicano affatto l’eziologia della malattia. Tuttavia, si può

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Figura 2.

Test psicofisico “sniffin’stick test”.

considerare che i punteggi fisici ottenuti sono moderatamente diminuiti nei disturbi olfattivi legati a patologie sinusali e, più severamente, in altre eziologie. Uno dei primi test di identificazione che è stato standardizzato e molto utilizzato è stato l’University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) [9] . Questo test consisteva nel ricevere un libretto con 40 odori che bisognava sprigionare dopo grattamento e dopo aver presentato un’identificazione con quattro scelte multiple, ottenendo un punteggio di identificazione risultante corretto su 40 odori. Questa prova aveva il vantaggio di essere facile, ma aveva lo svantaggio di essere culturalmente inadeguata alle popolazioni europee. Sono stati, poi, creati altri test, ciascuno culturalmente adattato alla popolazione del luogo e del tempo per testare le capacità ortonasali e retronasali. In Francia, i test di Eloit e Trotier hanno permesso la realizzazione di valutazioni psicofisiche molto precise per i pazienti che presentano un disturbo olfattivo [11] . Negli ultimi anni, il test tedesco chiamato Sniffin Sticks Test è diventato standard in Europa [8] (Fig. 2). Questo test consiste nel presentare degli stick impregnati con sostanze contenenti gli odori che includono delle triplette di stick, ciascuna per la funzione di soglia, di discriminazione e di identificazione. In questo modo, la soglia è studiata per mezzo di tre triplette in cui una contiene l’odore e le altre due sono inodori, con il paziente che riceve l’incarico di identificare quella che contiene l’odore con la determinazione della soglia olfattiva. Il compito di discriminazione viene eseguito anche con tre stick odorosi in cui uno contiene l’odore da riconoscere e gli altri due lo stesso odore, con il compito che consiste nel discriminare l’odore bersaglio. Infine, il compito di identificazione è quello realizzato abitualmente con un odore presentato con lo stick e una scelta multipla di quattro risposte. Questi differenti test di soglia (16 diluizioni) di discriminazione (16 test) e di identificazione (16 odori da riconoscere) fanno in modo che il test Sniffin Sticks Test abbia uno punteggio massimale di 48. La realizzazione di questo test in soggetti sani ha dimostrato che i risultati ottenuti al decimo percentile erano di 24,9 nei soggetti più giovani di 15 anni, di 30,3 negli anziani dai 16 ai 35 anni, di 27,3 nei soggetti di età compresa tra i 36 e i 55 anni e di 19,6 nei pazienti di più di 55 anni. È, quindi, essenziale ricollegare a questi valori normali per età i valori ottenuti nei pazienti in consultazione. Generalmente, si ritiene che il test qualifichi il paziente come iposmico se il punteggio è inferiore a 30 e superiore a 15 e come anosmico se il punteggio è inferiore o uguale a 15. Nel frattamepo, il test utilizza degli odori in numero da 20 a 30, che si applicano a livello della bocca per mezzo di una fiala di plastica che sprigiona una polvere (Fig. 3). Il compito è l’identificazione. Il punteggio medio di identificazione dell’odore corretto in stimolazione retronasale è di 18/20 per i soggetti di età tra i 36 e i 55 anni e tra 16 e 18 per quelli di età superiore ai 55 anni [12] . Accanto ai test psicofisici che misurano la funzione olfattiva, ci sono altri test in fase di sviluppo che misurano la funzione trigeminale intranasale. Questi test sono basati anche su limiti di rilevazione ma, per il sistema trigeminale, vengono utilizzate anche delle prove di lateralizzazione. Infatti, se si presenta uno stimolo chimico a livello di una narice a un soggetto a occhi bendati, è difficile determinare la narice stimolata quando si tratta di una sostanza olfattiva. Tuttavia, quando si tratta di una sostanza pura-

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Figura 3.

Test psicofisico del retro-olfatto.

mente trigeminale, la lateralizzazione è quasi sistematica. Questo permette di effettuare dei test di lateralizzazione di sostanze trigeminali e di ottenere dei punteggi, dal momento che la risposta corretta è ottenuta quando il soggetto è capace di determinare la fossa nasale stimolata. Tutti questi punteggi psicofisici per il sistema olfattivo e il sistema trigeminale permettono di trarre conclusioni sull’integrità della funzione chemiosensitiva e sono, quindi, molto utili nei centri clinici che sono interessati ai disturbi dell’olfatto.

Misure elettrofisiologiche La valutazione della funzione olfattiva con misure elettrofisiologiche ha lo scopo di fornire informazioni più obiettive che richiedono solo poca collaborazione da parte del paziente. Queste misurazioni elettrofisiologiche si basano sulla registrazione, a livello del cuoio capelluto, dell’attività encefalografica, dopo la presentazione, a livello delle narici, di uno stimolo chimico sia olfattivo che trigeminale. Per fare questo, conviene liberare lo stimolo senza attivare il meccanocettore o il termocettore della mucosa nasale e, quindi, celare lo stimolo chimico in un flusso d’aria costante a 8 l/min, a una temperatura di 36 ◦ C e a un grado di umidità relativa dal 70% all’80%. Ciò permette di liberare uno stimolo chemiosensitivo con proprietà fisiche e chimiche costanti e di registrare successivamente le modifiche dell’elettroencefalogramma (EEG). Per eseguire queste misure elettrofisiologiche, conviene utilizzare degli stimolatori chiamati olfattometri, i quali, fondati sul principio della diluizione dell’aria, rilasciano degli stimoli odorosi a livello delle narici e stimolano, quindi, i neuroni olfattivi primari a livello dell’epitelio. Questi olfattometri sono dotati di un imbuto nasale e di un sistema di diluizione che mescola l’aria allo stimolo olfattivo che viene rilasciato in un corto lasso di tempo a livello dell’imbuto. Vi è anche un canale che crea un vuoto aspirativo (vacuum), in modo da evitare la persistenza dell’odore a livello della fossa nasale. Questi olfattometri consentono l’erogazione di stimoli sia olfattivi (vanillina, alcol feniletilico, acetato di amile, idrogeno solforato) che trigeminali (CO2 ). Questi stimoli vengono rilasciati in un periodo di 200 millisecondi, con un plateau di concentrazione che viene raggiunto dopo 20-40 millisecondi. È quasi impossibile effettuare registrazioni elettrofisiologiche senza poter disporre di un olfattometro che liberi lo stimolo a questo punto in maniera precisa. Gli stimoli vengono dati a intervalli regolari di 30 secondi in genere e, per evitare ogni assuefazione, con una sessione libera tra 20 e 40 stimoli. Lo stimolo è convogliato in una narice e la registrazione viene effettuata per mezzo di elettrodi situati in clinica sulla linea mediana, in posizione Fz, Cz e Pz rispetto alla mastoide. Degli elettrodi supplementari misurano gli artefatti oculari. Nella ricerca, è possibile effettuare registrazioni EMC - Otorinolaringoiatria

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Trigeminale

Olfattivo (µV) -8

Cz

(µV) -15

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0

0

5

2

10

4

15

6 -0,5

Cz

20 1,5 -0,5 0 0,5 1 1,5 (s) (s) Figura 4. Risposte elettrofisiologiche ottenute dopo la stimolazione olfattiva e trigeminale. Potenziale evocato olfattivo (a sinistra) e trigeminale (a destra) registrati in un soggetto sano. Il 2-feniletanolo (50%v/v) è stato utilizzato per stimolare specificamente le afferenze olfattive. La CO2 (55% v/v) è stata utilizzata per stimolare selettivamente le afferenze trigeminali. Sono stati presentati 30 stimoli olfattivi e 30 stimoli trigeminali, con una durata di 200 ms e un intervallo interstimolo di 30-40 s. 0

0,5

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con dei caschi multielettrodici, cosa che permette una vera e propria mappatura delle informazioni raccolte. Dopo la registrazione elettrofisiologica effettuata, occorre analizzare il segnale grazie alle tecniche convenzionali della metodica classica. I tracciati EEG sono analizzati, sbarazzati dei loro artefatti e mediati in modo da ottenere un potenziale evocato. Questo potenziale è definito “chemiosensitivo”, di origine olfattiva quando si utilizzano delle sostanze puramente olfattive e di origine trigeminale quando si utilizzano sostanze che stimolano il nervo trigemino. La risposta ottenuta è, di solito, un potenziale vicino a dei potenziali evocati cognitivi. In primo luogo, vi è poca risposta positiva (P1-P384), seguita da una grande risposta negativa (N1-N484-negatività maggiore: ampiezza da –3 ␮volt a –10 ␮volt) e, infine, da un’onda ampia e tardiva (P2-P3-P3a-P3b-P649: ampiezza +5 ␮volt fino a +20 volt ␮) (Fig. 4). Si ritiene che la prima negatività del potenziale evocato corrisponda alla natura dello stimolo ed è considerata come la componente precoce. La componente tardiva corrisponde all’onda positiva ed è più da rapportare con il significato legato allo stimolo. Si tratta, quindi, di un potenziale evocato per cui il soggetto deve cooperare restando immobile durante l’esame e ricevendo lo stimolo, ma in cui, però, la risposta è involontaria ed è, pertanto, considerata più oggettiva di quella ottenuta tramite prove psicofisiche [10, 13] . Nonostante questi progressi tecnici, è generalmente accettato che sia impossibile registrare dei potenziali evocati chemiosensitivi in un terzo dei soggetti normali, a causa del segnale rumoroso che è, talvolta, sgradevole. Pertanto, vengono utilizzate altre tecniche di analisi del messaggio EEG, come l’analisi tempo-frequenza. Questo fornisce una migliore percentuale di risposte in soggetti normali o nei pazienti con un disturbo olfattivo. Quando un soggetto è iposmico, la probabilità di registrare una diminuzione del potenziale evocato olfattivo è grande, mentre questa è quasi nulla quando il paziente è anosmico. Tuttavia, un elemento molto importante da fornire è il fatto che un paziente che ha perso l’olfatto presenta generalmente un’alterazione o un’assenza di potenziali evocati olfattivi, ma presenta anche dei potenziali evocati di origine trigeminale. In effetti, questi sono generati dalla stimolazione delle fibre del nervo trigemino a livello della mucosa dei turbinati e la loro registrazione è ancora possibile, anche dopo un danno olfattivo postinfettivo, post-traumatico e così via. Solo quando la mucosa dei turbinati è danneggiata (turbinectomia totale) la registrazione dei potenziali evocati trigeminali diventa impossibile. L’assenza di potenziali evocati olfattivi e la persistenza di potenziali evocati trigeminali sono, quindi, un solido argomento per confermare obiettivamente un danno della funzione olfattiva, aspetto particolarmente interessante nelle valutazioni medicolegali. Si noti, tuttavia, che il sistema olfattivo e il sistema trigeminale sono intimamente connessi e che la perdita della funzione olfattiva ha una leggera influenza negativa sui potenziali EMC - Otorinolaringoiatria

evocati trigeminali che hanno generalmente, in alcune delle loro caratteristiche d’onda, delle alterazioni come un aumento della latenza o una diminuzione della loro ampiezza. La registrazione dei potenziali evocati chemiosensitivi (olfattivo o trigeminale) con l’analisi media e dei potenziali evocati con l’analisi tempo-frequenza rimane un mezzo diagnostico riservato a certi centri specializzati. La realizzazione di questi potenziali evocati richiede tempo e competenze specifiche e un olfattometro, il cui costo è elevato. Per queste ragioni, queste tecniche sono riservate solo ad alcuni centri. Tuttavia, si deve ricordare che le misure elettrofisiologiche sono un complemento interessante ai punteggi psicofisici, danno un’idea più obiettiva della situazione e sono molto importanti in certe valutazioni medicolegali. Infine, la persistenza di una risposta elettrofisiologica dopo stimolazione olfattiva (potenziale evocato olfattivo presente) è un elemento di buona prognosi per il recupero spontaneo di un disturbo olfattivo e rappresenta, quindi, un’informazione importante per il paziente iposmico o anosmico [14] .

Diagnostica per immagini I pazienti con un disturbo olfattivo possono beneficiare di una valutazione tramite diagnostica per immagini. Questa include una tomografia computerizzata (TC) dei seni paranasali o una risonanza magnetica del naso, dei seni paranasali e della base del cranio. La TC può confermare o evidenziare una patologia infiammatoria e/o un tumore nel naso e nelle cavità paranasali e fornire immagini delle fessure olfattive. La visualizzazione alla TC dei bulbi olfattivi è solo indiretta tramite l’aspetto della scanalatura olfattiva ossea. Tuttavia, grandi passi avanti sono stati fatti nel campo della risonanza magnetica nucleare (RM) morfologica e numerose informazioni possono essere raccolte tramite questo esame. Una RM del naso, dei seni paranasali e della base cranica può essere indicata in un paziente che presenta un disturbo olfattivo e nel quale la rinoscopia anteriore e/o l’endoscopia delle cavità nasali e delle fessure olfattive non lasciano sospettare un’origine sinusale del problema (Fig. 5). La RM fornisce, in un primo tempo, informazioni atte a escludere tutte le patologie compressive o tumorali che possono spiegare la sintomatologia e, in seguito, sull’aspetto morfologico del bulbo olfattivo e del solco olfattivo [15–21] . Le immagini di risonanza magnetica possono essere eseguite in T1 ma è soprattutto in T2 che viene studiato l’aspetto del bulbo olfattivo e del solco olfattivo. Infatti, è in immagine ponderata in T2, quando il liquido cerebrospinale (LCS) appare bianco, che le strutture olfattive sono riconosciute meglio. Il bulbo olfattivo è visualizzato generalmente sul piano coronale. Il bulbo olfattivo

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Figura 5. Sezioni coronali della base cranica in T2, che mettono in evidenza i bulbi olfattivi (asterischi) e le scanalature olfattive (frecce) (A, B).

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A

è situato alla base del cranio nella scanalatura olfattiva, sotto il gyrus rectus e il giro orbitario mediale. Il solco olfattivo si trova tra il gyrus rectus e il giro orbitario mediale. Se lo spessore delle sezioni è di 1,5 mm, viene, generalmente, visualizzato tra cinque e sette volte nelle scansioni. È possibile misurare il volume del bulbo olfattivo eseguendo un contorno planimetrico della superficie del bulbo olfattivo e moltiplicando per lo spessore di sezione. C’è una nettissima correlazione tra i punteggi bulbari psicofisici e il volume bulbare nei pazienti con disturbi olfattivi postinfettivi o di origine traumatica. Viceversa, è difficile dimostrare che i pazienti o, piuttosto, i soggetti che presentano un naso particolarmente fine abbiano una volumetria bulbare oltre la norma. La volumetria bulbare deve essere sempre legata al sesso e all’età poiché esiste una variabilità. Sulla base di questi due parametri, il volume bulbare presenta un’evoluzione nel corso degli anni prossima a quella che si può ottenere ai punteggi psicofisici, con un aumento del volume bulbare fino ai 30-40 anni, seguito da una diminuzione. Il volume del bulbo olfattivo è sempre maggiore negli uomini che nelle donne, fatto dovuto a un volume cerebrale che è maggiore nell’uomo più che nella donna e non a una migliore funzione olfattiva, come già spiegato in precedenza [22] . Numerosi studi hanno dimostrato che il volume del bulbo olfattivo è collegato alla funzione olfattiva residua, con il volume che decresce quando la funzione olfattiva diminuisce. Il volume del bulbo olfattivo generalmente considerato normale è superiore a 45 mm3 per ogni lato in un paziente tra i 40 e i 50 anni. La diminuzione del volume del bulbo può essere correlata alla diminuzione della funzione olfattiva. La diminuzione del volume del bulbo olfattivo è stata dimostrata in malattie che causano disturbi olfattivi: sinusite cronica con o senza poliposi, disturbo olfattivo di origine postinfettiva, disturbo olfattivo di origine post-traumatica, disturbo olfattivo di origine idiopatica e alcune malattie neurodegenerative [17–22] (Fig. 6). Anche la profondità del solco olfattivo può essere una misura interessante legata alla funzione olfattiva. Infatti, la profondità di questo solco deve essere di circa 8-9 mm per svolgere una normale funzione olfattiva. La profondità di questo solco è calcolata sulle curve coronali, a livello del piano di sezione situato dietro al globo oculare (plane posterior to the tangent of the eyeball [PPTE]). Nei pazienti con anosmia congenita, è possibile assistere a un’ipoplasia oppure a un’aplasia dei bulbi olfattivi e a una diminuzione molto netta della profondità del solco olfattivo o a un’assenza di questo [16] . L’analisi in risonanza magnetica morfologica dei bulbi olfattivi, la misura del loro volume e l’analisi dei solchi olfattivi sono, quindi, di grande interesse nei pazienti che presentano un

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disturbo olfattivo. È stato anche dimostrato che il volume bulbare residuo può essere considerato come un fattore prognostico per il recupero spontaneo di un disturbo olfattivo [23] . Anche la risonanza magnetica (RM) deve interessarsi alle proiezioni corticali delle vie olfattive come la corteccia orbitofrontale, la corteccia pririforme o la corteccia endorinale. Inoltre, la RM conferma i dati ottenuti tramite una TC, mettendo in evidenza patologie infiammatorie o tumorali e analizzando meglio la fessura olfattiva che può essere sede di diverse patologie. Infine, la RM permette, in casi molto rari, di evidenziare delle patologie tumorali intracerebrali cause del disturbo olfattivo, come i meningiomi olfattivi, in cui, a volte, il disturbo olfattivo è l’unica espressione clinica.

 Disturbi dell’olfatto in clinica Definizione e algoritmo I pazienti che presentano un disturbo dell’olfatto possono consultare diversi specialisti. In ORL, circa tre quarti delle eziologie di un disturbo olfattivo hanno un’origine sinusale: rinite allergica, rinite non allergica, sinusite cronica, sinusite cronica con polipi nasali, rinite atrofica, patologie della fessura olfattiva [7, 24–26] . I disturbi dell’olfatto possono anche avere origine a livello della fessura olfattiva. A questo livello possono essere presenti diverse situazioni. Quando la fessura olfattiva è stretta, a causa del contatto tra la superficie mediale del turbinato medio e il setto, sembrerebbe che, in alcuni pazienti, la funzione olfattiva sia ridotta realizzando quella che viene chiamata la sindrome della fessura olfattiva. Può associarsi alla sindrome della fessura olfattiva una patologia sinusale etmoidale che complica la situazione. Alcuni pazienti presentano tumori benigni come il respiratory epithelial adenomatoid hamartoma (REAH) o poliposi sinusali con polipi nel meato superiore o, infine, una poliposi sinusale associata a un REAH nella fessura olfattiva. Quando le indagini rinologiche sono negative e quando l’esame endoscopico dei meati medi, dei meati superiori e delle fessure olfattive è normale, bisogna prendere in considerazione che la diagnosi del disturbo olfattivo è di origine non sinusale. Le diverse diagnosi che devono essere evocate sono, quindi, i disturbi dell’olfatto postinfettivi, di origine post-traumatica, congeniti, tossici o farmacologici e idiopatici e le malattie neurologiche con diminuzione dell’odorato. L’algoritmo della gestione si basa essenzialmente su un’anamnesi accurata e su un esame ORL approfondito. EMC - Otorinolaringoiatria

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Figura 6. Sezioni coronali della base cranica in T2 che mostrano una diminuzione del volume dei bulbi olfattivi (A), un danno post-traumatico (B), un’anosmia congenita (C) e un meningioma olfattivo (D).

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Se l’eziologia è incerta, conviene eseguire una RM. Può essere sempre tentato un trattamento di prova con corticosteroidi orali. In caso di mancata risposta a questo trattamento, di diagnosi incerta e di disordine qualitativo associato, è indicata una RM della base del cranio. Anche misure elettrofisiologiche come i potenziali evocati chemiosensitivi hanno un interesse prognostico e medicolegale, se sono disponibili.

Malattie rinosinusali e disturbi dell’olfatto I pazienti che presentano una patologia sinusale hanno generalmente un disturbo olfattivo quantitativamente moderato e non si lamentano di un problema qualitativo. I problemi olfattivi sono generalmente associati ad altri sintomi rinologici come una congestione nasale, una rinorrea anteriore e/o posteriore e cefalee. I pazienti con rinite allergica hanno una funzione olfattiva che è diversa e diminuita, per esempio nei periodi di pollinizzazione rispetto ai periodi di non pollinizzazione. I pazienti con rinite allergica persistente di solito hanno un un disturbo olfattivo che viene perturbato in maniera duratura durante tutto l’anno. I pazienti con disturbo olfattivo con una malattia sinusale di solito hanno un esame endoscopico che rivela un edema, una rinorrea o la formazione di polipi nei meati medi e/o superiori. I disturbi olfattivi sono di importanza crescente a seconda che si considerino la rinite allergica, la rinite non allergica, i pazienti con sinusite cronica senza polipi e i pazienti con sinusite e poliposi sinusale che sono quelli presso cui il disturbo olfattivo è più importante. Una deviazione del setto nasale o un problema della valvola nasale unilaterale non alterano, generalmente, la percezione globale dell’olfatto [27–33] . In questa categoria di pazienti, la risposta ai corticosterioidi può aiutare il disturbo olfattivo. Gli studi effettuati con corticosteroidi EMC - Otorinolaringoiatria

per via nasale, nei pazienti che presentano una patologia sinusale all’origine del disturbo olfattivo, sono, purtroppo, basati spesso su scale visive analogiche e non su test psicofisici dell’olfatto. I corticosteroidi nasali sono, di solito, efficaci se somministrati sotto forma di spray, ma sembrano ancora più efficaci se somministrati in gocce (nasal drops) o in aerosol. I corticosteroidi per via orale solitamente restaurano meglio il disturbo olfattivo rispetto al corticosteroide topico quando il disturbo olfattivo è di origine sinusale. Nei pazienti con sinusite cronica con polipi o senza può essere realizzata una corticoterapia orale di prova mirata a migliorare l’olfatto dopo una chirurgia endoscopica endosinusale. I risultati sul disturbo olfattivo di una chirurgia endoscopica endosinusale nei pazienti che presentano una sinusite cronica con o senza polipi sono generalmente buoni nei primi mesi e si deteriorano quando si ha una recidiva della sinusite cronica o della poliposi sinusale. Pertanto, i risultati a lungo termine di un intervento chirurgico endoscopico endosinusale nella rinosinusite cronica con o senza polipi sull’olfatto sono, a volte, mitigati [34–39] . Come è stato spiegato in precedenza, la sensibilità intranasale trigeminale è, generalmente, aumentata nei pazienti con notevole infiammazione della mucosa sinusale, come nel caso della rinite allergica, cosa che spiega una parte dei sintomi di iperreattività nasale. I disturbi olfattivi possono anche essere migliorati con gli antistaminici. L’effetto positivo di questo trattamento è, in questo caso, considerato più la conseguenza di una riduzione dell’infiammazione nasale che un miglioramento della congestione nasale. Si deve anche ricordare che i pazienti con rinosinusite cronica con o senza polipi hanno una diminuzione del volume del bulbo olfattivo e che questo bulbo olfattivo può dimostrare una certa plasticità dopo, per esempio, una chirurgia endoscopica endosinusale o sotto forma di un aumento di volume. Il disturbo olfattivo in un paziente con rinosinusite cronica con o senza polipi non è dovuto unicamente a un problema

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di ostruzione delle fessure olfattive da parte di una mucosa infiammatoria o polipoide, ma anche a una diminuzione funzionale e volumetrica dell’organo del bulbo olfattivo dove si trova la prima stazione nervosa nella codifica dell’informazione olfattiva. Le patologie delle fessure olfattive possono anche essere la causa di un disturbo olfattivo alla luce della diagnostica endoscopica e degli esami radiologici. Sulla base della TC e della risonanza magnetica, è possibile considerare sei diverse situazioni nei disturbi olfattivi legati a una patologia della fessura olfattiva: la prima condizione è quella di una diminuzione della fessura olfattiva legata a un edema della mucosa sulla superficie mediale del turbinato medio nella parte alta della cavità nasale e sulla mucosa settale, cosa che corrisponde, per alcuni autori, alla cosiddetta sindrome della fessura olfattiva. La sindrome della fessura olfattiva può essere associata a segni di rinosinusite cronica senza polipi a livello endoscopico e/o radiologico. Questa sindrome può essere trattata con una terapia corticosteroidea. La lussazione verso l’esterno del turbinato medio in modo da aumentare lo spazio a livello della fessura olfattiva non ha ancora dimostrato il suo interesse. La terza situazione possibile è l’esistenza di formazioni polipoidi nel meato superiore e nella fessura olfattiva in pazienti che presentano una rinosinusite cronica con polipi nasali. La quarta situazione può essere la formazione di tumori benigni chiamata REAH. Esiste una definizione istopatologica di questo tipo di tumore benigno che riempie la fessura olfattiva sotto forma di una formazione polipoide maggiore, generalmente nei pazienti anziani, e, di solito, bilaterale. La quinta situazione clinica può essere la visualizzazione di un polipo che assomiglia a un polipo di tipo REAH ma che non ne presenta tutte le caratteristiche istopatologiche e che è, quindi, chiamato “REAH-like”. Infine, è sempre più noto che i pazienti che presentano una rinosinusite cronica con poliposi sinusale possono avere nella fessura olfattiva, in concomitanza, un tumore benigno di tipo REAH, cosa che è particolarmente vera per i pazienti con una poliposi rinosinusale difficile da trattare e multirecidivante. È, inoltre, essenziale notare che, nei pazienti con rinosinusite cronica con polipi e senza polipi, i disturbi olfattivi sono secondari soprattutto a una diminuzione delle capacità ortonasali, mentre il retro-olfatto sembra conservato meglio.

Disturbi olfattivi postinfettivi Il disturbo olfattivo postinfettivo è caratterizzato dalla comparsa di un disturbo olfattivo a seguito di un’infezione generalmente banale delle vie respiratorie superiori [40–45] . Tipicamente, il sintomo olfattivo segue un banale raffreddore. La congestione nasale e il disturbo olfattivo sono contemporanei al raffreddore comune e, dopo pochi giorni, solo il disturbo olfattivo persiste. C’è una variazione stagionale nella prevalenza di questa malattia che segue quella delle infezioni delle vie respiratorie superiori di origine virale. Si ritiene che i disturbi postinfettivi olfattivi siano, in genere, di origine virale (para influenzae, parvovirus, ecc.) e che siano secondari a perturbazioni a livello dell’epitelio e a livello del bulbo olfattivo, secondarie all’infiammazione e all’infezione di origine virale. Il disturbo olfattivo può essere importante quantitativamente e i pazienti, di solito, si lamentano di disturbi qualitativi, in particolare di parosmie e meno di fantosmie. L’anosmia postinfettiva è, di solito, più comune nelle donne che negli uomini e colpisce soprattutto le donne tra i 40 e i 60 anni. È stata anche evocata l’ipotesi di un ambiente ormonale avverso. Le pazienti lamentano, generalmente, questo disturbo olfattivo qualche settimana dopo l’episodio acuto virale. L’esame endoscopico endonasale è, di solito, normale. La RM solitamente conferma una diminuzione del volume del bulbo olfattivo. Non vi è alcun trattamento farmacologico da proporre. Infatti, nessun trattamento è stato in grado di dimostrare la sua efficacia nel corso di studi in doppio cieco, anche se molte sostanze sono state testate con un effetto minimo positivo durante gli studi non randomizzati e non controllati da placebo. Queste sostanze possono essere proposte in maniera empirica al paziente: acido alfalipoico, suppplementi di zinco, vitamina A. Può essere proposto un training

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olfattivo (cfr. infra). Le possibilità di recupero sono legate all’età e all’importanza quantitativa del disturbo olfattivo, come rivelato dai test psicofisici, e la restitutio ad integrum può essere ottenuta nel 40-60% dei casi entro due o tre anni. I fattori prognostici favorevoli sono l’età della paziente, che deve essere quanto più bassa possibile, un punteggio psicofisico che mostra un’iposmia, un bulbo olfattivo non troppo diminuito e la persistenza di risposte elettrofisiologiche ai potenziali evocati olfattivi.

Disturbi olfattivi post-traumatici Alcuni traumi cranici possono causare un disturbo olfattivo. Diversi meccanismi possono essere responsabili di questo disturbo olfattivo dopo un trauma [46] . Sono soprattutto i traumi a livello temporale a generare i disturbi olfattivi. Bisogna considerare che vi è un contraccolpo dopo il trauma cerebrale nella scatola cranica con uno schiacciamento del bulbo olfattivo e delle strutture a livello della corteccia orbitofrontale sulla parete anteriore dell’osso frontale che spiega il disturbo o una distruzione degli assoni provenienti dal neurone olfattivo primario e che passano dall’orifizio della lamina cribrosa per raggiungere il bulbo olfattivo. In generale, il disturbo quantitativo è grave e i pazienti con disturbi olfattivi post-traumatici sono, di solito, anosmici. Non vi è sempre una correlazione diretta tra la dimensione del trauma e l’importanza del disturbo olfattivo. I pazienti con un disturbo quantitativo, ma anche qualitativo, con molte parosmie e fantosmie sono frequenti. Bisogna sempre accertarsi dell’assenza di rinoliquorrea. L’esame endoscopico endonasale è, generalmente, normale. La diagnosi viene fatta mediante una risonanza magnetica e, soprattutto, sulle sequenze T2, dove è possibile vedere una diminuzione del volume del bulbo olfattivo, una distruzione della corteccia orbitofrontale e del bulbo olfattivo, depositi di emosiderina che testimoniano un’emorragia alla base anteriore del cervello e una gliosi a livello del bulbo olfattivo. Nei casi più avanzati, si può anche assistere a lesioni di natura traumatica a livello della corteccia orbitofrontale e della corteccia temporale nelle zone in rapporto con le vie olfattive. Le possibilità di recupero sono anche in relazione con l’importanza del disturbo olfattivo a livello quantitativo, con la distruzione del bulbo olfattivo e con il volume residuo e la persistenza delle risposte elettrofisiologiche. Le anosmie post-traumatiche spesso evolvono in un contesto medicolegale perché l’incidente è secondario al trauma inflitto da una seconda persona o perché si è trattato di un incidente sulla strada durante il tragitto per andare a lavorare. È altrettanto importante stabilire una diagnosi accurata e valutare quantitativamente il disturbo olfattivo. Non vi è alcun farmaco che si possa proporre al paziente. Le possibilità di recupero possono essere valutate tra il 20% e il 40% entro due o tre anni dopo il trauma. È sempre importante rifare gli esami due anni dopo il trauma, in modo da valutare con test psicofisici o con misure elettrofisiologiche l’evoluzione del disturbo. Può essere proposto un training olfattivo.

Disturbi olfattivi congeniti Grazie ai progressi della risonanza magnetica, vengono sempre più di frequente effettuate diagnosi di disturbi olfattivi di origine congenita. Un paziente può, infatti, non avere alcun olfatto a causa dell’assenza dell’apparato olfattivo evidenziata mediante risonanza magnetica. Questa anosmia congenita può rientrare nell’ambito di una sindrome come la sindrome di Kallmann-de Morsier con ipogonadismo ipogonadotropo o evolvere in un quadro non sindromico [22] . La risonanza magnetica rivela una marcata ipoplasia dei bulbi olfattivi, un’aplasia completa o una completa assenza del bulbo olfattivo. Dal momento che le risonanze magnetiche non sempre possono stabilire una diagnosi definitiva di assenza del bulbo olfattivo, è molto importante misurare la profondità del solco olfattivo, ed è stato dimostrato che una mancanza di bulbo olfattivo è solitamente collegata a un’assenza di depressione a livello EMC - Otorinolaringoiatria

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del solco olfattivo. Così, quando la depressione a livello olfattivo è inferiore a 8 mm, c’è una buona probabilità di non essere in grado di visualizzare il bulbo olfattivo e di diagnosticare, così, un’anosmia congenita. La diagnosi di anosmia congenita, di solito, viene fatta nell’adolescenza. Nell’infanzia, è, infatti, molto difficile testare il bambino e fare una diagnosi di certezza. Solo verso l’adolescenza il paziente sottolinea e verbalizza il suo sintomo. Conviene, dunque, realizzare la valutazione classica e soprattutto una RM, in modo da confermare la diagnosi. Purtroppo non vi è nessun trattamento medico né chirurgico e devono essere dati al paziente dei consigli riguardo alle abitudini di vita, alle scelte alimentari, ai rischi legati al gas e alle scelte professionali future. Può essere richiesta un’analisi genetica. I pazienti con anosmia congenita di solito hanno un importante disturbo quantitativo ai punteggi psicofisici, ma hanno sviluppato un aumento della loro sensibilità trigeminale, cosa che permette loro di avere la percezione di alcuni stimoli chimici per alcune molecole ad alta valenza del trigemino.

Disturbi olfattivi di natura idiopatica Nonostante approfondite indagini, l’imaging e un’anamnesi dettagliata, vi è circa il 20% dei pazienti con disturbo olfattivo in cui nessuna eziologia evidente può essere dimostrata. In questo caso, deve essere utilizzato il termine di disturbo olfattivo idiopatico. Questi pazienti hanno generalmente un grave disturbo quantitativo e associano disturbi qualitativi diversi. Dal momento che è stato dimostrato che il disturbo olfattivo potrebbe essere un precursore di una malattia neurodegenerativa, questi pazienti devono essere seguiti regolarmente e può essere chiesto un parere a un collega neurologo, soprattutto se il disturbo olfattivo si associa ad altri sintomi come disturbi della memoria, disturbi cognitivi o segni motori. I pazienti con un disturbo idiopatico sono spesso molto preoccupati perché informati di questa possibilità di sviluppare malattie neurodegenerative. Conviene realmente rassicurarli poiché, nella grande maggioranza dei casi, il disturbo resta isolato. Può essere proposto un trattamento di prova con corticosteroidi orali e la mancanza di una risposta positiva a questo trattamento è un ulteriore argomento per evocare una natura idiopatica. L’ipotesi di un’infezione virale è stata, talvolta, suggerita per spiegare il disturbo e la volumetria bulbare è, generalmente, diminuita. L’evoluzione di un disturbo olfattivo di natura idiopatica è spesso sfavorevole senza alcun reale miglioramento, ma vale la pena ripetere le indagini soprattutto psicofisiche di cui sopra entro due anni per valutare l’evoluzione [21] .

Disturbi olfattivi di origine tossica/farmacologica Molte sostanze possono essere considerate tossiche per il sistema olfattivo (Tabella 1). Possono essere incontrate in ambienti professionali esposti e in campo farmacologico. Esposizioni ripetute a basso dosaggio o, al contrario, un’esposizione acuta con una dose importante possono causare disturbi olfattivi. Queste sostanze sono soprattutto tossiche per l’epitelio neurosensoriale e provocano delle lesioni quando oltrepassano i meccanismi di protezione. La Tabella 1 elenca le sostanze tossiche più spesso implicate. Quando viene citato il rapporto tra una sostanza tossica e il disturbo olfattivo, è sufficiente sottrarre il paziente all’esposizione tossica e analizzare quantitativamente i danni causati. Generalmente, la non esposizione alla sostanza permette una restitutio ad integrum della funzione olfattiva. Il risultato può essere importante quantitativamente, ma anche qualitativamente. EMC - Otorinolaringoiatria

Tabella 1. Elenco delle sostanze potenzialmente tossiche per la percezione olfattiva. Composti metallici

Composti organici

Cadmio Dicromati Nichel Alluminio Arsenico Arsenito di rame

Acetaldeide Acetofenone Benzene Acetato di butile Clorometano Acetato di etile Tricloroetilene Acido acetico Formaldeide Tricloroetano Cloroformio

Processi metallurgici

Polveri

Cromo Placcatura del nichel o raffinazione Fusione del piombo Produzione di amianto Produzione di acciaio Zinco, rame, manganese ed emanazione di stagno

Cemento Prodotti chimici Legno duro Cotone Cianuro Cera Potassa Diossido di silicio

Nessun metallo inorganico

Processi di fabbricazione

Ammoniaca Disolfuro di carbonio Monossido di carbonio Cloro Fluoruro Idrogeno Acido nitrico Diossido di selenio

Acidi Asfalto Oli da taglio Profumi Vernice al piombo Vulcanizzazione della gomma Spezie Tabacco Tannino

In campo medico, sono soprattutto gli antibiotici (fluorochinoloni, tetracicline, macrolidi), i farmaci anti-ipertensivi, gli agenti antineoplastici, gli antiparkinsoniani, i farmaci antipsicotici e i farmaci ipolipemizzanti a essere implicati. I farmaci a base di zinco sono anch’essi molto dannosi per il sistema olfattivo, anche se integratori di zinco a bassa dose sono stati, talvolta, riportati come possibile trattamento di disturbi olfattivi.

Disturbi olfattivi e malattie neurologiche Anche i disturbi neurologici possono causare disturbi olfattivi. Infatti, i pazienti con malattia di Parkinson o con parkinsonismo o i pazienti affetti da malattie neurodegenerative come il morbo di Alzheimer possono presentare un disturbo dell’olfatto. Alcuni dati sottolineano anche la possibilità che un disturbo olfattivo sia un segno preclinico di una malattia neurodegenerativa, in particolare nella malattia di Alzheimer [47–51] . Questo è il motivo per cui esiste attualmente un vasto campo di ricerca in questo settore, perché le aree cerebrali colpite da depositi di amiloide nella malattia di Alzheimer sono quelle implicate nelle proiezioni corticali olfattive. È, quindi, logico pensare che il disturbo olfattivo possa essere presente prima dei deficit della memoria e dei deficit cognitivi caratteristici di questa malattia degenerativa. Purtroppo, i trattamenti neurologici contro il morbo di Parkinson e quelli emessi nel corso degli studi clinici contro il morbo di Alzheimer non sembrano migliorare la funzione olfattiva dei pazienti colpiti. Infine, anche le patologie tumorali possono avere come sintomo un disturbo olfattivo. A volte sono benigne, come il meningioma olfattivo, in cui il disturbo olfattivo è spesso l’unico sintomo, e, talvolta, maligne, in cui spesso sono associati altri sintomi. La questione di sapere se è necessaria una risonanza magnetica per escludere eventuali patologie tumorali davanti a un paziente con un disturbo olfattivo senza causa evidente non è ancora risolta e gli studi di “cost effectiveness” dovrebbero essere effettuati su larga scala per rispondere a questa domanda.

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Disturbi olfattivi e malattie internistiche

 Riferimenti bibliografici

La fisiologia del sistema olfattivo è così complessa che anche molte malattie che perturbano l’omeostasi, la qualità dell’ambiente idrico e delle mucose, gli influssi nervosi e l’integrità del sistema vascolare possono causare dei disturbi olfattivi. Perciò, l’ipotiroidismo, l’insufficienza renale, l’insufficienza epatica, il diabete e così via possono perturbare una percezione adeguata di un messaggio chemiosensitivo. In queste circostanze, sono spesso associati dei disturbi del gusto. Il trattamento è basato su quello della causa sottostante e il disturbo olfattivo è spesso trascurato, se non quando provoca perdite di appetito e una denutrizione.

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 Gestione e trattamento dei disturbi olfattivi I medici generici, gli specialisti in ORL e in neurologia e i medici interessati ai disturbi chemiosensitivi che lavorano in un centro specializzato per i disturbi dell’olfatto e del gusto possono aiutare il paziente colpito da disturbi olfattivi. L’anamnesi e l’esame obiettivo possono spesso avere una diagnosi solida che ha solo bisogno di essere confermata attraverso ulteriori analisi. Si deve, tuttavia, sottolineare che quantificare il disturbo olfattivo è della massima importanza, da una parte per la diagnosi (olfatto rispetto al gusto), e, dall’altra, per la prognosi [52–59] . Quando la diagnosi è stata fatta, possono essere proposti diversi trattamenti. Sono soprattutto i corticosteroidi per via generale o topica che possono aiutare il paziente, soprattutto se la causa del disturbo è sinusale. In altri casi, pochi farmaci si sono dimostrati efficaci in studi randomizzati in doppio cieco, ma non è proibito provare empiricamente dei farmaci come supplementi di zinco, vitamina A, acido alfa lipoico o, anche, tetracicline (effetto antiapoptosi) [60–66] . La plasticità del sistema olfattivo (rigenerazione dei neuroni olfattivi primari, aumento del volume del bulbo olfattivo) permette anche la prescrizione di un training olfattivo. Questo tipo di trattamento, che consiste nello stimolare quotidianamente (da due a tre volte al giorno, tra cinque e dieci minuti, da tre a sei differenti odori) il sistema olfattivo, è stato dimostrato in studi controllati che dimostrano che le possibilità di recupero erano maggiori nei pazienti che avevano eseguito un training rispetto a coloro che non l’avevano fatto [67] . Infine, il professionista svolge anche un ruolo fondamentale nella consulenza per il paziente, quando il disturbo olfattivo è dimostrato e, soprattutto, considerato come definitivo. Dei consigli domestici (rilevatore di fumo e di gas), personali (igiene), alimentari (qualità del cibo e ripristino del piacere durante l’assunzione di cibo) e professionali (studio da intraprendere, professione che richiede un olfatto funzionale) e analisi genetiche (anosmia congenita) fanno parte delle azioni da intraprendere e di una cura adeguata [68] .

 Conclusioni I disturbi dell’olfatto devono essere integrati in un approccio globale della percezione chemiosensitiva. Le cause sono molteplici e deve essere realizzato un esame per confermare la diagnosi evocata dall’anamnesi, quantificare il danno e fornire una prognosi di recupero. I progressi nell’elettrofisiologia e nella diagnostica per immagini permettono, oggi, di andare oltre l’approccio medico. I centri specializzati integrano a livello globale i sintomi e devono stabilirsi collaborazioni tra ORL, neurologi, radiologi e così via. Il medico ORL con i suoi strumenti, i suoi metodi diagnostici (endoscopio) e il suo approccio medicochirurgico è al centro di questa gestione.

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