Fisioterapia dei disturbi circolatori di ritorno

Fisioterapia dei disturbi circolatori di ritorno

 I – 26-560-A-10 Fisioterapia dei disturbi circolatori di ritorno J.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet † I disturbi linfovenosi si intrecciano ...

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Fisioterapia dei disturbi circolatori di ritorno J.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet † I disturbi linfovenosi si intrecciano spesso con sintomi multipli ed edema. Non essendo possibile trattare le cause, possono essere ritardate o diminuite solo le complicanze. Per via della loro natura refrattaria, il successo del trattamento dipende dall’impegno a lungo termine del paziente. Per via della diversità delle loro forme e delle loro evoluzioni, non può essere proposta nessuna guida esaustiva delle buone pratiche. Il cardine del trattamento si basa sulla triade: drenaggio manuale - pressoterapia pneumatica - sotto elastocompressione. Tutte queste cose applicano una pressione intermittente. Da solo, nessun metodo ottiene dei risultati soddisfacenti; la loro combinazione avviene in tre modi: sostitutivo, suppletivo, conservativo. Una pressoterapia pneumatica può sostituirsi a una pompa muscolare deficitaria, un drenaggio può accentuare l’effetto di un bendaggio e un bendaggio elastico di decongestione può essere sostituito da uno inestensibile di mantenimento. Per regolare al meglio la strategia di trattamento, bisogna seguire quattro principi. Il primo stabilisce il valore di pressione da esercitare a partire dall’insufficienza venosa, dalla reversibilità e dalla consistenza dell’edema. Il secondo raccomanda di concentrare l’azione sulla zona patologica. Il terzo determina il tipo di approccio: anterogrado in una patologia venosa e su un edema reversibile/ridotto e retrogrado in fase di riduzione di un linfedema irreversibile. Il quarto orienta lo scorrimento cutaneo in direzione centripeta su una zona sgonfia/sana e in direzione centrifuga su una zona edematosa. Il programma di decongestione comporta quattro fasi: una iniziale di riduzione standard, una intensiva per gli edemi ricorrenti/refrattari, una di consolidamento e una preventiva di recidiva. Il successo dell’impresa richiede la competenza di un massaggiatore-fisioterapista e l’uso di un mezzo di mantenimento. Questo può essere standard, se l’arto non è deformato. Dopo una prova, il paziente ne acquista due: uno da portare sempre e un altro da lavare e asciugare. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Affezione linfatica; Bendaggio; Calze; Drenaggio manuale; Insufficienza venosa cronica; Edema; Massaggio; Pressoterapia intermittente; Pressoterapia pneumatica

Struttura dell’articolo ■

Introduzione



Protocollo differenziato Gonfiore Senza gonfiore

2 2 12



Conclusioni

12

1

 Introduzione L’indicazione della massofisioterapia nei disturbi circolatori del ritorno venoso è ben stabilita, ma manca sempre di un contesto consensuale [1] . La colpa è una differenziazione eziologica



Autore morto.

EMC - Medicina Riabilitativa Volume 24 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(16)81834-9

sommaria [2] . Come prova, su quante patologie è implicata la causa “linfatica”? Chi distingue tra stasi, iperdistensibilità e iperdistensione? L’apparente disparità delle consegne è alimentata da una caricatura di protocollo: le forme evolutive sono assimilate alle forme costitutive e il trattamento combina prevenzione e decongestione e, anche, prevenzione e mantenimento. Non deve, quindi, stupire che gli elementi terapeutici siano ancora oggetto di dibattiti accademici. Questi sono sterili, anche se agiscono su un solo principio... a due teste: la pressoterapia intermittente [2] . Questo termine raggruppa, da solo, tutte le modalità operatorie. Qualunque sia la tecnica, questa deve comprendere la ripetizione regolare di un’alternanza di pressione-rilassamento. Le tecniche più comuni sono il massaggio, la pressoterapia pneumatica (PP) e l’esercizio fisico con bendaggio/calze. La loro complementarietà fornisce un approccio composito [3] , qualificativo, da preferire al complesso, completo, corretto e medico. Il loro utilizzo comporta tre modalità, di portata diversa: una modalità sostituiva, una modalità suppletiva e una modalità conservativa.

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IPERFILTRATO CAPILLARE

IPERTENSIONE VENOSA

EM

ED A DEFICIT LINFATICO ISPESSIMENTO

Figura 1. Quattro elementi sono fonte di gonfiore: l’iperfiltrato capillare, il deficit di riassorbimento venoso, il deficit linfatico e un ispessimento tissutale.

Oltre che da un bendaggio, uno sfioramento può essere sostituito da un drenaggio manuale (DM): una PP può completare un bendaggio; un bendaggio elastocompressivo di decongestione può essere sostituito da uno inestensibile per conservare la decongestione. Perciò, con qualche piccolo ritocco, il protocollo può essere differenziato caso per caso o giorno per giorno.

 Protocollo differenziato La riabilitazione distingue i disturbi della circolazione di ritorno in quelli che producono o meno un gonfiore.

Gonfiore Quattro elementi possono causare il gonfiore di un arto: un iperfiltrato capillare, un’ipertensione venosa (ITV), un deficit linfatico e un ispessimento tissutale (Fig. 1) [1–3] . I primi tre elementi sono circolatori (arteriosi, venosi e linfatici). Essi sono responsabili della formazione di un edema, vale a dire di un eccesso di fluidi interstiziali. Questo è, a differenza del quarto elemento, l’ispessimento tessuto, drenabile e mobilizzabile attraverso le tecniche di fisioterapia.

“ Punto importante La differenziazione delle caratteristiche del gonfiore è la garanzia di una terapia fisica appropriata ed evolutiva.

Individualmente, ciascuno dei quattro elementi può produrre un edema. La loro coesistenza provoca delle lesioni diverse con gradi di intricazione e di severità variabili. Questa grande diversità di forma fa sì che, nel 2016, non sia ancora sempre possibile proporre delle raccomandazioni basate su un reale consenso unanime. Tuttavia, questo divario non porta a pregiudizi, purché lo sviluppo del protocollo porti alla differenziazione dell’origine dell’edema (Fig. 2). Questo può partire dalla natura dolorosa o a rischio.

Presenza di dolore o di rischio Se la riduzione dell’edema è la prima delle preoccupazioni del massofisioterapista (MF), la presenza o il rischio di dolore ne limita

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la realizzazione [1–3] . Le restrizioni si basano su tre principi: la pressione è limitata a 30-40 mmHg; l’accesso inizia a distanza (20 cm sopra la parte superiore); non deve essere realizzato nessuno scorrimento. Questa modalità di protocollo deve essere effettuata in quattro situazioni: quando il dolore è spontaneo, progressivo, provocato e su zone a rischio. Dolore spontaneo Quando il dolore è spontaneo, il terapista deve adattare il suo protocollo, a seconda che la causa di edema sia traumatica, iatrogena, infettiva o arteriosa. Edema traumatico. L’edema da reazione che si sviluppa rapidamente dopo un trauma [1] non richiede una pressione molto elevata: sono sufficienti 10 mmHg. Tuttavia, mentre la pressione può rimanere bassa, è importante che venga applicata il prima possibile dopo la lesione e in maniera continua [1, 2] . Due tecniche costituiscono il primo trattamento, i bendaggi inestensibili e le stecche pneumatiche [2, 3] ed entrambi possono essere associati a un impacco freddo. Nel periodo immediatamente successivo e durante le prime sessioni, il ruolo principale spetta al DM. Meglio di qualsiasi altro approccio, esso partecipa alla riduzione dell’edema ma anche del dolore. Migliora la fiducia del soggetto nel suo terapista. La sua applicazione è adattata alla posizione, al dolore e alla presenza di bendaggi, di cicatrici o di materiale di osteosintesi. Le condizioni asettiche richiedono, a volte, l’uso di guanti. Dopo poche sedute, viene applicata una PP per prolungare l’azione del DM [4] . Quando possibile, la creazione di un semplice bendaggio permette di mantenere il risultato al di fuori delle sedute. La diminuzione dell’edema, svolgendosi abbastanza rapidamente, fa sì che il DM sia, proporzionalmente, meno utilizzato nel corso delle sedute. Esso caratterizza le cure individuali attraverso brevi applicazioni, durante le pause. Prevenendo, contenendola, la formazione di edemi o riducendola, il MF ottiene il recupero della mobilità delle articolazioni edematose, il recupero sensoriale dei pazienti emiplegici e la guarigione più rapida di una frattura [1, 2] . Ancora troppo spesso, il trauma è complicato da un edema algodistrofico. Questo edema, che accompagna questasindrome dolorosa regionale complessa di tipo 1 (secondo la denominazione standard attuale), è un edema da sovraccarico da iperpermeabilità capillare. Altamente resistente al trattamento, può beneficiare di un attento DM, guidato dal dolore. È morbido e comprimibile e non richiede una pressione superiore a 30 mmHg. Le manovre vengono eseguite a piatto, senza esercitare trazioni cutanee circolari (Vodder, 1932), longitudinali centripete (Leduc, 1978) o centrifughe (Theys, 1997) [5] . Infatti, qualsiasi trazione avrebbe come effetto quello di suscitare o accentuare la sensazione di dolore. Si comincia 20 cm sopra la parte superiore e ci si sposta, prudentemente, all’indietro. Dopo poche sedute, il DM viene intrapreso al di sopra di un bendaggio. Poi, viene eseguito nuovamente alla fine della seduta per riaggiustare la pressione in funzione della scomparsa dell’edema. Edema iatrogeno. Gli edemi iatrogeni dolorosi sono divisi in edema da sovraccarico e in edema da ostruzione. Edema da sovraccarico. Oltre all’edema postoperatorio algodistrofico (Fig. 3), gli edemi da sovraccarico si dividono in edemi infiammatori e in edemi pericicatriziali. Edema infiammatorio. Qualsiasi infiammazione produce un’iperfiltrazione che dà origine a un edema da sovraccarico. La “ghetta venosa” è un esempio frequente nelle insufficienze venose croniche (IVC) [1–3] . Tutti gli edemi infiammatori post-terapeutici devono attirare l’attenzione del MF perché il suo ruolo rietra più nelle indicazioni ambigue: questo edema acuto si risolve spontaneamente e completamente con l’eliminazione del processo infiammatorio. La sua identificazione evita inutili allarmismi in una donna trattata per il cancro al seno: questo non è l’inizio di un “braccio gonfio”. Bisogna essere rassicuranti; questo rischio è piccolo: le donne trattate che rischiano di vedere lo sviluppo di un vero e proprio linfedema sono meno di due su dieci (meno del 20% solamente) [6, 7] . Non è ancora il momento di intraprendere un EMC - Medicina Riabilitativa

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Edema

Caratteristica

Tipo

Sistemico

Sindrome venosa

Stasi

Distensione

Linfatico

Lipodistrofia ritenzionale

Consistenza

Morbido

Malleabile

Da solido a consistente

Da malleabile a rigido

Renitente

Resilienza

Molto rapida

Rapida

Moderata

Lenta

Nulla

Volume

+ a ++

+

++

+ a +++

+ a +++

Estensione

Diffuso e massimo alla periferia

Massimo al segmento distale ma risparmio dei piedi

Diffuso, comprendente le dita dei piedi, i piedi, le dita della mano, la mano

Diffuso, predominante alla caviglia ma risparmia il piede

Bilateralità Asimmetria

+ A volte

Possibile Spesso

Possibile Possibile

+ Minima

Miglioramento tramite sopraelevazione

Totale

Totale

Moderata

Progressivamente senza effetti

Minima

Dolore

0

+ Progressivo durante la giornata

++

0

++ alla palpazione

Disturbi cutanei

Pelle lucida Assenza di disturbi trofici

+ Disturbi trofici

++ Disturbi trofici (ghetta venosa)

Figura 2.

Algoritmo decisionale. Segni di differenziazione delle principali famiglie di edema.

DM o un drenaggio strumentale. Il lavoro si concentra sulla zona pettorale per evitare cicatrici cheloidi e per drenare l’edema pericicatriziale (cfr. infra). Bisogna anche concentrarsi sul recupero della mobilità della spalla [8] . L’attenzione è, poi, focalizzata sulla ripresa della vita normale, sul recupero o sull’avvio di una regolare attività fisica e sulla ricostruzione dell’immagine corporea [8] . Può essere intrapreso un DM uberale in caso di trattamento limitato ai linfonodi sentinella. L’annuncio di un dolore ascellare (che può irradiarsi fino al polso) e di una limitazione dell’abduzione della spalla, che appare spesso una decina di giorni dopo il trattamento del cancro della mammella, deve far ricercare la presenza di una “corda di chitarra” [9, 10] . Questa è spesso il risultato di una linfangite (∼ ite: infiammazione) asettica. La sua rottura, anche se permette di aumentare l’ampiezza articolare e la tensione algogena, non è mai presa in considerazione. EMC - Medicina Riabilitativa

Ipertrofia

Questi collettori linfatici sono ancora permeabili; bisogna, quindi, mantenervi un flusso linfatico sufficiente. Per questo, il DM è la raccomandazione più semplice [9, 11] . Dei massaggi leggeri con i polpastrelli permettono di acquisire una migliore ampiezza [9, 11] . Se i dotti linfatici sono occlusi, la loro messa in tensione viene eseguita con stretching posturali [9] . Quando il MF avverte un piccolo gonfiore sovraepitrocleare non è più il momento di rimandare. Viene aggiunto un DM alla sessione. Alle manovre con i polpastrelli eseguite con le tre dita centrali si antepongono i dondolamenti trasversali all’ancoraggio ulnare che si spostano progressivamente dal infonodo sovraepitrocleare indietro fino alla cresta ascellare, lungo la via di derivazione che si trova a questo livello (Fig. 4). La pressione è di 30 mmHg e lo scorrimento cutaneo è centripeto. Edema pericicatriziale Dopo l’intervento chirurgico, può apparire un edema ai bordi della cicatrice. Dopo alcune settimane,

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superiore. Tuttavia, in caso di assenza di infezione di questo fluido linfatico (confermata dagli esami batteriologici), non vi sono obiezioni a svuotare queste tasche di tensione algogena. Realizzate su una medicazione assorbente, le manovre di drenaggio sono leggere e progressive. In alcuni casi, può essere posizionata una sacca graduata in modo da raccogliere la linfa e da quantificare la fuoriuscita e la sua riduzione [3] . Dopo il massaggio, vengono intraprese cure infermieristiche e viene cambiata la medicazione. Un bendaggio compressivo limiterà, in seguito, la produzione di un versamento. Il prosciugamento della sorgente è, di solito, raggiunto lentamente nell’arco di alcune settimane.

“ Punto importante Figura 3. Edema che distorce il dorso del piede. Molto doloroso, complica un intervento di chirurgia ortopedica locale.

Figura 4. Un primo segno anticipatore di linfedema del braccio è il gonfiore del linfonodo sovraepitrocleare. Questo linfonodo drena la linfa, bloccata nel circuito profondo tramite escissione dei linfonodi del cavo ascellare, verso il retro del cavo ascellare. A questo livello, la linfa è, il più delle volte, drenata verso i collettori intercostali, inaccessibili al massofisioterapista.

l’edema acuto regredisce per attenuazione dei fenomeni infiammatori e per sviluppo di una circolazione linfatica sostitutiva. Per ridurre questo gonfiore e abbreviare il tempo di guarigione, possono essere utilizzate tre tecniche: il bendaggio, la PP e/o il DM [1–3] . L’effetto di un bendaggio ad allungamento corto è aumentato interponendo delle garze supplementari o una larga benda di materiale spugnoso, posta sopra il cerotto cicatriziale. L’applicazione di una PP anterograda lieve (partendo dalla base dell’edema) può essere indicata nelle cicatrici sottoinguinali. Queste tecniche sono seguite da un DM locale di rifinitura. Viene eseguito, indossando dei guanti, con il polpastrello delle tre dita centrali, leggermente piegate. Le manovre semicircolari si ripetono lungo i margini della cicatrice. Oltre a un edema pericicatriziale, ogni intervento chirurgico può sezionare o meno più collettori linfatici. Un liquido chiaro si accumula localmente per formare delle tasche dolorose chiamate linfoceli. Queste si romperanno o spontaneamente o sotto l’effetto di una compressione; un liquido trasparente colerà, di conseguenza. Questa linforrea è affrontata diversamente dal MF [1–3] . Raramente richiede l’arresto temporaneo delle manovre locali, ma richiede sempre prudenza. Il massaggio è, a volte, limitato alle aree situate a valle, vale a dire sopra la sua porzione

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Linforrea contro linfocele • Una linforrea è una fuoriuscita (gr.: ∼rrea) della linfa. • Un linfocele è una tasca di linfa.

Edema da ostruzione. Una zona di ostruzione è frequentemente osservata nel contesto di un trattamento radiochirurgico nella regione toracica o inguinale. Ci si focalizza su un edema duro e/o resistente al drenaggio. La sua dislocazione viene fatta differentemente a seconda della qualità del tessuto. Su un tessuto danneggiato o debole (Fig. 5) predominano delle manovre di ammorbidimento con i polpastrelli. Se la clinica lo permette e lo richiede, questo massaggio è seguito da una compressione focale ottenuta con la sovrapposizione di medicazioni fissate da una benda circolare. Data la fragilità dei tessuti, il fissaggio non può essere adesivo, collante o coesivo. Su un tessuto sano o cicatriziale, il blocco precedente è sostituito da un materiale a cupola su un lato. Questa faccia a cupola è orientata o verso la pelle per dividere la zona di resistenza o verso l’esterno, per impedire la riformazione della tasca di resistenza [2] . Il blocco ricopre solo la zona di ostruzione ed è mantenuto in posizione con una benda circolare. Nei casi più resistenti, un manicotto di pressione sanguigna viene piegato o arrotolato su se stesso, poi viene intrappolato sotto un fissaggio non estensibile come un’ampia cintura a fissaggio autoagganciante tipo ® Velcro [3] . La punta viene, quindi, collegata a una piccola pompa pneumatica. Il vantaggio di questa disposizione è quello di mantenere una pressione utile (PU) costante mentre è disponibile la pompa. Edema infettivo. Le infezioni del grasso ipodermico specifiche dei territori linfedematosi sono rappresentate dall’erisipela o dalla dermoipodermite [12] . Per via della natura ostruttiva dei vasi linfatici, le erisipele sono rivelate da un deficit linfatico preesistente e si concludono con lo sviluppo della maggior parte dei linfedemi. Per via della loro natura iterativa, ne celano la durata continua. Costituiscono, quindi, un’urgenza medica da trattare con un’antibioticoterapia adattata. Viene in auto la fisioterapia decongestionante. Questa è palliativa e vincolante [1–3] . “Palliativa”: non bisogna lasciar pensare al paziente che i dotti collettori ostruiti si possano ricanalizzare sotto l’effetto di un DM. Al contrario, una fisioterapia decongestionante ben condotta ne riduce la gravità e il numero degli episodi. “Vincolante”: l’infezione può tornare in qualsiasi momento. In questo caso, bisogna promuovere la cura della pelle per evitare porte d’ingresso infettive. È ancora un’opzione, non generalizzata, quella di munirsi sempre di antibiotici in una trousse e/o di una prescrizione di rinnovo. Edema arterioso. Per via della diminuzione dell’irrorazione tissutale, l’ischemia produce un edema da iperfiltrazione, da sovraccarico. Il suo approccio ha tre obiettivi: ridurre la permeabilità capillare, accrescere il suo riassorbimento e assicurare il suo drenaggio [3] . Bisogna, prima di tutto, individuare la fonte, la permeabilità capillare. Per arrivarci, il principio è semplice: applicare una pressione, di certo leggera, ma il più a lungo possibile. Mentre viene EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 5. Il trattamento del cancro al seno può portare a numerose complicanze per le quali il DM può essere un buon approccio [2] (A, B).

A

B

Tabella 1. Le “gambe pesanti” non devono essere confuse con la sindrome delle “gambe senza riposo” [1] . Segni distintivi

“Gambe pesanti”

Sindrome delle gambe senza riposo

Origine

Stasi venosa

Neurologica

Genere

Giovani donne

Donne mature

Sintomo

Pesantezza, stanchezza

Dolore, impazienza

Localizzazione

Fissa ai polpacci

Variabile: un giorno il polpaccio destro, un altro il sinistro o tutti e due

Intensità

Progressività

Forte e incisiva

Comparsa

Durante il giorno; a seconda della lunghezza dell’immobilità

Durante il riposo

Modalità di sedazione

Decubito

Mobilitazione della gamba o stretching

Medicazione attiva

Flebotonico

Dopaminergico

Indicazione di massofisioterapia



No

mantenuta la pressione esterna, la filtrazione viene ridotta. In pratica, il bendaggio è la migliore risposta. È composto da due pezzi: uno spesso impacco di ovatta assorbente ricoperto da un bendaggio elastocompressivo. Il posizionamento deve essere rigoroso. Questo deve essere garantito almeno due volte al giorno. Tra le tecniche complementari o alternative, la PP è un metodo di scelta. Rispondendo allo stesso obiettivo di riduzione della filtrazione, aggiunge un effetto di pompa a pressione che assicura il riassorbimento e il drenaggio dell’edema. Inoltre, il DM figura negli atti di prima intenzione. Può essere praticato sopra il bendaggio. Questa pratica viene utilizzata per incoraggiare il paziente a seguire le raccomandazioni contro i fattori di rischio. La cura del piede è essenziale. Gli spazi tra le dita dei piedi sono da tenere asciutti con cerotti assorbenti e da asciugare minuziosamente dopo la pulizia. Si consiglia di indossare delle pantofole chiuse e confortevoli dietro il tallone [3] . Tuttavia, qualsiasi ingresso elettroterapeutico o apporto di calore devono essere evitati [3] . Dolore progressivo Un dolore progressivo è tipico delle IVC che sono caratterizzate da una vasta gamma di sintomi, tra i quali le “gambe pesanti” (Tabella 1) e gli edemi da stasi sono i più diffusi. Le loro caratteristiche comuni sono di comparire alla fine della giornata e di scomparire in clinostatismo. EMC - Medicina Riabilitativa

“ Punto importante Se la sindrome delle gambe senza riposo ha un’origine venosa, il decubito dovrebbe ridurne i sintomi...

I dolori non sono il risultato di un blocco circolatorio di tipo trombotico. Non c’è, quindi, alcuna necessità di utilizzare una pressione superiore a 30 mmHg. Non vi è più bisogno di iniziare a distanza. Il lavoro si concentra sul polpaccio per le “gambe pesanti” e sulla caviglia per gli edemi da stasi. Non vi è alcuna necessità di un programma complicato e con del materiale sofisticato: bastano un DM localizzato e una PP sequenziale a più di tre compartimenti. Le sessioni (da 30 a 60 minuti, per cinque volte alla settimana) sono distribuite su due settimane. Fin dalle prime sedute, i sintomi compaiono più tardivamente. Il problema del bilancio evolutivo del MF dipende dal fatto che le “gambe pesanti” non sono dovute ad alcuna disfunzione o anomalia misurabili. Nonostante questo, il beneficio è immediato sulla microcircolazione cutanea [13] . DM e PP ripristinano il tono dei capillari e migliorano il riflesso posizionale: alzandosi dal letto, l’aumento della pressione idrostatica produce meno

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iperdistensione capillare [14] . Inoltre, essi forniscono un sollievo maggiore e più lungo rispetto ai flebotonici o a delle calze [13] . Il miglioramento può persistere anche dopo sei mesi [13] . Ma, dal momento che la causa, legata all’attività quotidiana, persiste, il MF mantiene il suo ruolo di consulente della salute. Per ridurre gli effetti nocivi dell’immobilità, la persona è invitata a muovere regolarmente le dita dei piedi. Lo stretching della loggia posteriore della gamba con una flessione dorsale dell’articolazione tibiotarsica deve essere ripetuto tutte le volte possibili. È preferibile camminare con i tacchi di meno di 5 cm. Questo deve essere fatto indossando dei gambaletti o delle ghette a gradiente di pressione ® invertito [15] (tipo BV SPORT , che concentrano la pressione sul polpaccio), in caso di “gambe pesanti”, o dei gambaletti standard, in caso di edema da stasi. La prescrizione di questi ultimi rivela la competenza del MF, come quella dei blocchi che possono essere fatti scivolare al di sotto in caso di edema della caviglia. Incoraggiare un’attività in acqua completa le raccomandazioni. In più, oltre a effettuare un auto-DM, si consiglia di osservare un certo periodo di riposo, con le gambe distese: non vi è alcun bisogno di sollevare i piedi dal letto. Il messaggio del MF sottolinea ancora l’inutilità delle creme o di oli flebotonici (per le gambe pesanti) o di flebotropi (per l’edema da stasi), dei prodotti di drenaggio o dei massaggi “linfatici”. Dolore provocato In quanto tale, un edema infiammatorio o non infettivo non è doloroso. Ciò che è doloroso è la compressione di un ispessimento dello strato adiposo (come durante il test della “pelle d’arancia”). Questa iperpionia (∼pion∼, gr.: grasso) dolorosa alla compressione è il risultato o di un accumulo di grasso, l’iperpionia o l’erroneamente detta “cellulite”, o di una trasformazione dell’edema in grasso, la pachidermia. Cellulite. L’iperpionia è un accumulo o un ispessimento dello strato adiposo (∼pion∼, gr.: grasso). Le riviste femminili parlano

Figura 6. Ginocchio valgo in una paziente iperpionica che presenta una ghetta venosa sinistra.

ancora spesso di cellulite, termine che, nonostante la sua ∼ite, non deriva da un fenomeno infiammatorio ma dalla difficoltà del corpo a eliminare il grasso [3] . Il termine di lipoiperdistrofia è più corretto quando questo ispessimento invade lo strato superficiale dell’ipoderma e quello di steatometria quando si invade lo strato profondo. Un edema può essere mascherato da una massa cellulitica. Si parla, quindi, di lipoipertrofia infiltrata. Una causa linfatica è solo pura supposizione. La percentuale di grasso irriducibile con i mezzi a disposizione del MF e di edema mobilizzabile è difficile da stimare. Tuttavia, in questo caso di edema mal definito (o anfibolo), nessun massaggio e nessuna palpazione profonda, manuali o strumentali, sono presi in considerazione in prima intenzione. Questi pazienti sono, in primo luogo, da orientare verso l’endocrinologia [3] , in modo da determinare la causa del deficit di eliminazione del tessuto adiposo e da proporre un trattamento causale. Può essere effettuato solo un programma di terapia fisica ortopedica: preventivamente, per limitare la deformazione delle ginocchia (Fig. 6), e dopo l’intervento, per recuperare la mobilità articolare [3] . Se l’opzione dell’exeresi di questo eccesso di grasso viene presa in considerazione, gli spazi svuotati vengono compressi da calze/bendaggi [12] . I tunnel lasciati da alcune tecniche di liposuzione possono essere “schiacciati” da un blocco (semi-) clindrico mantenuto da dei cerotti tesi a croce di Sant’Andrea [3] . Un DM e/o una PP vengono effettuati o a diretto contatto con la pelle o sopra il materiale di compressione. Pachidermia. Nella fase terminale dell’evoluzione del linfedema (Fig. 7), lo strato adiposo subisce un cambiamento strutturale e si inspessisce [3] (gr.: pachi∼; spesso). Questa pachidermia scleroindurativa o elefantiasi può essere complicata dalla formazione di laghi linfatici e di papillomatosi (Fig. 8). A questo punto, il gonfiore è irriducibile con i nostri mezzi; non vi è alcuna necessità di impiegare “misure drastiche”. “Mobilizzare”, “defibrosare” o “rompere” questi ammassi rischia di fare una cosa: liberare agenti patogeni [16] . Il MF cerca di contenere la progressione di ispessimento con una pressione di 30 mmHg. Se la compressione è dolorosa, l’approccio inizia 20 cm sopra; la progressione è retrograda e non viene eseguito nessuno scorrimento cutaneo. Su un edema ruvido e duro, l’applicazione della pressione avviene in due fasi: la prima raggiunge rapidamente i 40 mmHg; dopo una pausa, la compressione è elevata fino a raggiungere la contropressione proporzionale alla sua consistenza. Questa azione contribuisce ad ammorbidire l’edema senza suscitare dolore.

Figura 8.

Papillomatosi sviluppata su un piede e sulle dita dei piedi. Figura 7. Algoritmo decisionale. Gradazione degli stadi evolutivi del linfedema [1] .

Gradazione del linfedema

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Stadio 1

Stadio 2

Stadio 3

Stadio 4

Subclinico

Edema reversibile

Edema irreversibile

Elefantiasi

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Se la compressione non produce dolore, le direttive seguono quelle del tipo di edema. Ma, qualunque sia la risposta alla compressione, i problemi di apertura e di accesso nelle pieghe della pelle rendono queste aree una fonte di macerazione e d’infezione; la cura della pelle diventa una priorità.

“ Punto importante Per evitare linfangiti e un’erisipela indotte, l’approccio di una pachidermia evita di rispondere alla chiusura dei tessuti con delle pressioni elevate e con palpazioni profonde manuali o meccaniche. La compressione è leggera e non supera i 30 mmHg.

Zona a rischio Si tratta delle zone a rischio sulle quali non può essere esercitata una pressione consistente e sulle quali il MF non saprà utilizzare il materiale consueto, per esempio il viso e il collo e, anche, gli organi genitali esterni. L’edema penoscrotale è, il più delle volte, secondario ai trattamenti radiochirurgici del cancro della prostata e del testicolo [1, 2] . Riguarda pazienti in cui può essere coinvolta la prognosi vitale. L’applicazione di DM, di bendaggi e di PP costituisce la base della gestione. Queste tecniche sono adattate all’accessibilità, all’aspetto clinico e all’evoluzione. La risposta alla decongestione è imprevedibile e raramente definitiva [1, 2] . Passa, però, attraverso una buona gestione della durata e della frequenza delle sedute. Dopo una decongestione massima, bisogna portare delle calze adatte tutti i giorni. L’eziologia può anche essere correlata a un deficit linfatico finora rimasto silente. Non è mai stato dimostrato che l’uso di una PP professionale sia un fattore di rischio [17, 18] . Tuttavia, la sua presenza è stata riportata a seguito di un autotrattamento con una PP domestica a ciclo lungo, che non dispone di una suddivisione in scompartimenti sufficiente e di un riduttore della pressione [2, 3] . Queste piccole pompe superano rapidamente la soglia di incompetenza e sono una fonte di effetti collaterali che dovrebbero portare il medico prescrittore a: • insegnare al paziente perché e come usarle; • specificare meglio i limiti rigorosi di questo tipo di materiale; • fornire consigli di sicurezza. Il rischio è tale che le raccomandazioni statunitensi per tali pompe domestiche ne limitano la prescrizione, in ultima istanza [19] . Si dà il caso che, in Francia, la fisioterapia superi gli autotrattamenti e che le pompe siano meno rudimentali e questo effetto indesiderabile non è da temere, che la pressione sia elevata [17] o leggera [18] . I genitali esterni sono essenzialmente trattati con DM e bendaggi che, oltre a ridurre l’edema, danno risultati favorevoli sul dolore e sul fastidio [1, 2] .

Assenza di dolore In assenza di dolore, il MF si orienta con la palpazione e la risposta al test della fovea. Sono da analizzare separatamente tre elementi: la forza necessaria per ottenere l’impronta del pollice, la profondità della fovea e il tempo di resilienza. Forza utile di compressione La forza necessaria per ottenere l’impronta del pollice nell’edema istruisce sulla natura e sulla consistenza del gonfiore e, da ciò, sulla PU di trattamento. Impronta facile da ottenere. Un’impronta facile da ottenere rivela un edema morbido, malleabile. È il caso negli edemi da scarico o reversibili. Edema da scarico. Un edema da scarico segnala uno scompenso cardiaco, polmonare, epatico o renale. Drenare un simile edema sistematico è controindicato per il fatto che questo riporta il liquido allo stesso sistema che cerca di disfarsene. Anche la dipenEMC - Medicina Riabilitativa

denza (dipendenza da alcol o droghe) può indurre edemi su cui il MF non ha alcun controllo. Una PP anterograda e a bassa pressione è, talvolta, proposta per ridurre il rischio di ipovolemia. Tuttavia, un migliore rapporto costo/beneficio si ottiene indossando delle calze di classe 1. Come altro vantaggio, le calze permettono la mobilizzazione del malato, mentre la PP non la permettono. Edema reversibile. Quando l’edema aumenta nel corso della giornata per scomparire in clinostatismo, la PU non oltrepassa i 30 mmHg. La terapia contro questo edema reversibile inizia con l’uso, tutti i giorni, di una calza poco o per niente estensibile. La prescrizione viene fatta a partire da osservazioni mattutine, quando il volume è al minimo. L’utilizzo di bendaggi (estensibili) viene riservato solo ai casi in cui il massaggio venga fatto con l’uso di mezzi grassi e/o untuosi e se la persona non ha la possibilità di lavarsi dopo la sessione. Le sessioni meritano di essere programmate poco prima della comparsa dei sintomi. La lunghezza e la regolarità delle sessioni sono modulate secondo le possibilità del paziente e l’importanza della sintomatologia. Il DM inizia dalla sua base perché, passando per la parte superiore, anche una lieve pressione può produrre un blocco o un reflusso [20] . L’ancoraggio della mano è distale. La sua decontrazione procede con un movimento longitudinale tra nocca della mano e polpastrello delle dita su un arto sgonfio o con un movimento trasversale tra bordo ulnare e cubitale su un arto edematoso. Nella fossa retromalleolare viene utilizzata una tecnica di impastamento con l’eminenza tenar (gr.: palmo della mano) o con i pollici, da una parte all’altra dell’oleocrano. L’orientamento avviene principalmente nell’asse della circolazione di ritorno: • per un arto superiore: sulla faccia dorsale delle dita, della mano e dell’avambraccio, medialmente al terzo inferiore del braccio e, poi, verso la faccia posterolaterale del cavo ascellare; • per un arto inferiore: sul dorso delle dita e del piede, nelle fossette retromalleolari, dietro la gamba al terzo inferiore della coscia, medialmente al terzo medio della coscia e, poi, anteriormente fino al triangolo dello Scarpa. Ogni movimento viene fatto lentamente. Il contatto manuale è il più ampio possibile a livello dell’edema, così come a livello dei linfonodi. Il dondolamento della mano drena, gradualmente, l’edema verso la sua sommità con uno scorrimento centripeto della pelle su un arto sgonfio e con un movimento centrifugo su un arto edematoso. Quando l’edema è reversibile, non è necessario andare oltre la zona superiore. La pressione viene, poi, rilasciata; le mani non fanno che restare in contatto con la pelle e ridiscendere attraverso un dondolamento ad ancoraggio prossimale e una trazione centrifuga. Dopo alcune ripetizioni veloci, il drenaggio riprende alla sua base: alla caviglia per un problema venoso e al piede per un problema linfatico. La PP è sequenziale, anterograda e leggera [17] : • sequenzialmente, con più di sette compartimenti in semisovrapposizione; • anterograda, iniziando dall’estremità dell’arto, a differenza del DM che inizia alla base dell’edema; • leggera, 30 mmHg. La pressione può essere aumentata fino a 60 mmHg come sovrappeso o se la sessione è in ritardo e/o l’edema è significativo. Non vi è alcuna necessità di un gradiente di pressione decrescente. Al contrario, più la pressione è elevata più il ciclo è corto. Impronta difficile da ottenere. Un’impronta è difficile da ottenere o perché l’edema è subaponeurotico, come il posttrombotico, o perché trattiene molte sostanze ad alto peso molecolare, come il linfatico. Edema post-trombotico. Capita, ancora troppo di frequente, che una vena sottoaponeurotica si tappi. Questa trombosi venosa profonda (TVP) sospende ogni fisioterapia, per almeno 24 ore. Essa provoca un’iperdistensione e un’ipertensione (IT) delle vene distali, rimaste permeabili. Dal momento che la rete profonda fornisce circa il 90% del ritorno venoso, questa ITV è fonte di numerosi problemi. Questa si ripercuote fino ai capillari: ci sono più liquidi che filtrano fuori dai capillari rispetto a quelli che vengono riassorbiti. Per compensare, l’assorbimento dovrebbe aumentare nei collettori linfatici, ma per via intramuscolare, ma

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Ipertensione venosa di decubito presente alla caviglia

Testa del trombo

Anzianità della trombosi

Topografia

Alta

Media

Bassa

Ipertensione venosa di decubito presente alla caviglia < 6 mesi

90 mmHg

60 mmHg

30 mmHg

> 6 mesi

60 mmHg

30 mmHg

0 mmHg

Figura 9. Algoritmo decisionale. Ipertensione venosa (ITV) alla caviglia in posizione supina a seconda dell’età del trombo (meno di 6 mesi) e della localizzazione della testa (a livello della pancia, alta, della coscia, media, o sotto il cavo popliteo, bassa). Da questa tabella, si capisce che, dopo sei mesi, una trombosi venosa profonda bassa non causa più l’ITV, le conseguenze cliniche scompaiono e non vi è alcuna ragione per continuare la fisioterapia [1] .

Figura 10. A seguito di una trombosi venosa profonda (qui iliaca sinistra), un edema venoso o flebedema ingradisce l’arto ma ne preserva la forma. Esso invade la caviglia e si estende verso l’apice del trombo.

ITV

non ce n’è nessuno. Il fluido vi si accumula; l’edema si estende in tutti i compartimenti profondi fino alla sommità della TVP. La fovea non può essere testata se non nelle zone muscolari: dietro al ginocchio e nella zona retromalleolare.

IT capillare

▲ Attenzione Segni che possono lasciar sospettare la presenza di TVP • Dolore al polpaccio alla pressione o alla mobilizzazione della caviglia (segno di Homans) • Edema del polpaccio (segno della fovea) • Visualizzazione di una rete superficiale più sviluppata o più turgida dal lato opposto • Ipertermia locale • Temperatura generalmente superiore ai 38 ◦ C e forte aumento della frequenza cardiaca (segno del cartello) La combinazione di almeno due di questi segni deve portare alla sospensione della fisioterapia e alla trasmissione immediata dei timori al medico.

L’ITV può raggiungere valori di 90 mmHg alla caviglia, mentre il paziente è sdraiato (Fig. 9). Con una simile ITV, non bisogna aspettarsi di ridurre l’edema con un semplice clinostatismo o con un drenaggio posturale. Bisogna chiedere un bendaggio elastocompressivo. Sopra, la PP è da applicare più a lungo e/o il più spesso possibile. La pressione viene regolata secondo l’ITV della caviglia. Il programma è anterogrado, l’infusione è rapida, (< 2 s), il ciclo è il più breve possibile (≤ 20 s), la deflazione è corta e il tempo intertidal (tra due cicli) è breve. Durante le sedute di PP, non c’è bisogno di artifici o di blocchi: la flessibilità dello stinco permette di decontrarre perfettamente la fossetta retromalleolare. Può anche essere drenato con delle manovre di impastamento realizzate con l’eminenza tenar. Il massaggio continua con uno sfregamento largo se non vi sono bendaggi e con un DM in caso contrario; questo per evitare di srotolare il bendaggio durante lo

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Stasi

Infiammazione

Fibrosi grasso sottocutaneo

Migrazione interstiziale di pigmento color ocra

Iperpermeabilità capillare

Indurimento

Ipossia

Sovraccarico linfatico

Lipodermatosclerosi

Ulcera

Edema

Figura 11. L’ipetensione venosa (ITV) è la fonte delle ulcere, degli edemi venosi (o flebedema; phleb∼: vena) e della lipodermatosclerosi (lipo∼: grasso; dermato∼: derma; sclerosi: indurimento).

scivolamento della mano. Sempre per mantenere il bendaggio in posizione, nessuno scorrimento superficiale accompagna il dondolio della mano durante il DM. Semplicemente alzandosi, la pressione venosa aumenta il valore della pressione idrostatica (PI) o dell’altezza della colonna di sangue tra l’atrio destro e caviglia. Per dimensioni di 1,60 m, la pressione venosa misurata alla caviglia può essere raddoppiata: 90 ITV mmHg + 90 mmHg PI = 180 mmHg. In breve, a seguito della TVP, la pressione venosa può rivelarsi maggiore rispetto alla pressione arteriosa (Fig. 10). In queste circostanze, non deve sorprendere il fatto di contare il maggior numero di complicanze nella malattia post-trombotica (Fig. 11): dermatite color ocra EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 12. Algoritmo decisionale. Scelta dell’apparecchiatura secondo il protocollo di trattamento e il tipo di edema.

Mezzo di sostegno

Bendaggio

Basso

Riduttore

Di mantenimento

Standard

Su misura

Sovrapposizione di vari tessuti

Una benda a stiramento < 70 %

- Edemi venosi - Edemi reversibili

Edemi deformanti

Interposizione di imbottitura

Una benda a stiramento > 70 %

Prescrizione fisioterapica (in Francia)

(migrazione interstiziale di pigmenti) indelebile, ulcere a ripetizione, flebedema, linfoflebedema, lipodermatosclerosi. Viene incoraggiata la deambulazione. Tuttavia, deve essere fatta senza tacchi alti, alzando bene la punta dei piedi e portando un bendaggio bicomposito: • una benda anelastica per aumentare la pompa venosa del polpaccio. Ad ogni flessione dorsale della caviglia, la pressione intramuscolare può salire fino a 200 mmHg, sufficienti a compensare l’ITV; • una benda elastica per ottenere una pressione di riposo permanente. Le bende saranno sostituite da calze di contenimento ad alto valore compressivo e questo a partire da un’assicurazione di ricanalizzazione e/o dallo sviluppo di una circolazione di derivazione. Con i farmaci litici attuali, questo può avvenire rapidamente: nel peggiore dei casi, bisogna aspettare sei mesi. Ma, indipendentemente dal tempo di attesa o dal fatto che l’edema post-trombotico deformi o meno il profilo dell’arto, possono essere prescritte dal MF francese delle calze standard dopo la stabilizzazione del volume dell’arto. Possono essere inseriti dei rinforzi retromalleolari; anche la loro prescrizione rientra nella sfera di competenza del MF francese. Alla consegna del materiale, egli si accerterà di un’adeguata compliance da parte del paziente. Se vi sono problemi a infilare le calze per via di un problema osteoarticolare o di sovrappeso, si consiglia l’acquisto di un infilacalze. Edema linfatico. Quando il segno della fovea è difficile da prendere, non vi alcun dubbio su un’origine linfatica. Quando questo linfedema è fossilizzato e il decubito non lo riduce più, viene detto irreversibilmente spontaneo. A questo punto, la terapia fisica viene condotta in tre fasi: decongestione, consolidamento e mantenimento. Fase di decongestione. La decongestione inizia con un trattamento intensivo. Questo può seguire due procedure a seconda che l’ortesi compressiva e/o contenitiva serva a ridurre l’edema o a mantenere il lavoro del MF (Fig. 12) [3] . Quando l’ortesi è considerata come un elemento decongestionante [1–3] , è fatta di materiali compositi, vale a dire di vari composti con proprietà diverse. Il linguaggio comune parla di “bendaggio multistrato”. Questa denominazione è sbagliata. L’errore deriva dalla traduzione della parola inglese layers con il solo vocabolo “strati”. Ora, nel senso di “sovrapposizione”, bisogna affrontare i fatti: solo le calze possono essere monostrato. Per recuperare, in parte, il senso della sovrapposizione di bendaggi con fibre differenti, bisognerebbe tradurlo con “stratificazione”: EMC - Medicina Riabilitativa

Prescrizione medica

disporre in strati diversi. Ma chi aderirerebbe a un “bendaggio a strati”? La parola “composito” è più appropriata. Il tutore composito è disponibile in due forme: sotto forma di kit di bendaggi/garze o sotto forma di ortesi prefabbricata. Per il paziente, non è pensabile utilizzare un kit di bendaggi/garze. Per il MF, facilita la scelta delle apparecchiature. È generalmente composto, in primo luogo, da garze o da altro materiale spugnoso. Questo serve a uniformare la morfologia dell’arto e da ammortizzatore. È liscio, a nido d’ape, a “maccheroni” longitudinali o a blocchi cubici. Sopra, viene tesa una benda inestensibile. Esercita una pressione di lavoro (Fig. 13) senza contrazione msucolare, che serve solo a contenere l’espansione dell’edema; con ciò, essa realizza un’importante pompa a tenuta stagna. Tuttavia, si deve tenere conto dell’ammortamento delle pressioni con la garza e di un’inefficienza rapida a causa della fonte dell’edema: dopo un’ora di posa, bisogna riposizionare una benda inestensibile. Una benda elastocompressiva completa la medicazione. Questa fornisce una pressione di riposo permanente. Con la sua retrattilità, assicura più a lungo una compressione su un edema che va a ridurre di volume. Questa medicazione può, infine, essere ricoperta da una benda coesiva. Rispetto alle precedenti, quest’ultima presenta delle caratteristiche intermedie: una volta messa, ha una debole distensibilità e mantiene un potenziale di retrazione importante. Pertanto, una simile contenzione impedisce all’edema di riformarsi e una simile elastocompressione continua a sprofondare nell’edema. Il suo impiego ricade nel momento di “fluttuamento” del materiale e, quindi, di rinnovo della medicazione. Il rovescio della medaglia per questo materiale coesivo è il suo carattere “usa e getta”. E, dato il suo costo, quest’ultimo materiale è comunemente usato per lunghe pause intersessione (fine settimana prolungato, vacanze). Dopo la rimozione dei dispositivi e prima di applicare i successivi viene disposto un DM di rifinitura. La PP viene aggiunta in caso di resistenza alla decongestione. Una volta che il materiale è stato posizionato, il paziente è invitato a fare degli esercizi: le contrazioni muscolari schiacciano l’edema contro la medicazione e, in questo modo, viene drenato. Il bendaggio con kit o selezione delle apparecchiature da parte del MF è molto lungo e richiede una buona esperienza. Inoltre, il MF non ha mai la garanzia di un posizionamento corretto e duraturo. I risultati sono spesso deludenti [21] rispetto all’investimento finanziario del paziente (senza rimborso) o al tempo del MF. Per quanto riguarda il tempo speso per la posa, il MF ha il vantaggio di fare mente locale sulle ortesi prefabbricate.

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Figura 13. Algoritmo decisionale. Differenziazione dell’azione delle bende in base al loro potenziale di stiramento e/o retrazione.

Bende

A stiramento

> 70 %

< 70 %

Nullo

Corto

Medio (70 % - 140 %)

Pressione di lavoro

Pressione a riposo

Drenaggio della pompa muscolare

Aumento della pressione interstiziale

Mantenere il risultato della sessione

Miglioramento dei parametri circolatori venosi e linfatici

Prevenire ogni recidiva importante dell'edema

Aiuta ad affinare il risultato della sessione

L’ortesi prefabbricata è destinata soprattutto al paziente: • abbandonato a se stesso; • che vive in un deserto terapeutico (Australia, Stati Uniti); • il cui trattamento non è/è scarsamente gestito dal sistema di assicurazione sanitaria; • per il quale l’assistenza infermieristica è meno costosa (questo fatto spiega l’interesse del mondo infermieristico al DM, alla PP e al bendaggio). Il vantaggio principale dell’ortesi prefabbricata è di non richiedere la presenza di un aiuto esterno: viene infilata e tolta dal paziente stesso. È regolabile con delle cinghie elastiche o rigide. Lo svantaggio è nel suo prezzo di acquisto, raramente coperto dall’assicurazione sanitaria. Si noti che alcuni dispositivi sono equipaggiati di sensori e di una connessione remota. Questo rende il malato di linfedema attore del suo trattamento e gli permette di correggere la chiusura del sistema di aggiustamento. La scelta tra i due sistemi viene effettuata secondo il loro rapporto costi/benefici. A efficacia equivalente, l’alternativa consiste nell’optare per la procedura meno cara, vale a dire il bendaggio composito selezionato dal MF (il kit è, di fatto, più caro). Allo stesso costo, la scelta favorirà la procedura più corta/semplice, vale a dire l’opzione dell’ortesi regolabile. Ma, qualunque sia il materiale scelto, il paziente trae poco beneficio. Al contrario, più è lasciato a se stesso, più il rischio di complicanze è elevato. E questo per non parlare della riduzione della mobilità dell’arto e dell’aspetto antiestetico dell’attrezzatura. In breve, la prestazione è generalmente migliore quando il materiale viene usato come supporto a una decongestione diretta dal MF. Quando il bendaggio è utilizzato per conservare il risultato ottenuto dal MF, il protocollo può seguire un protocollo standard o intensivo di decongestione. Una decongestione standard inizia con un DM. Il MF rilascia anche le istruzioni, al paziente e/o al suo parente più prossimo, per riprodurre a casa un massaggio corretto. Viene stabilito un programma di esercizi specifici. Ogni esercizio deve essere effettuato indossando un dispositivo di contenzione/compressione. Questo deve poter essere posto/infilato senza difficoltà. Il materiale va da una reticella/calza standard a un supporto composito prefabbricato e aggiustabile. In caso contrario, bisogna porre delle bende. Questo richiede una certa pratica e competenza. Ci sono quattro

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Lungo (> 140 %)

gruppi principali di tessuti: gli inestensibili, quelli a estensibilità corta (il cui allungamento non supera il 70% della lunghezza di riposo), quelli a estensibilità media (allungamento dal 70% al 140%) e quelli a estensibilità lunga (allungamento > 140%). Il loro principio attivo è la preservazione dello sgonfiamento per i tessuti meno elastici e il proseguimento del lavoro per i tessuti retrattili. Devono essere tutti prearrotolati, con la tensione che ne preserva, il più a lungo possibile, le qualità: 30% per un tessuto poco elastico e 50% per uno elastico. Poi, la benda viene semplicemente srotolata sull’arto, con una sovrapposizione del 50% delle spirali. Possono essere inserite delle imbottiture intercalate (specialmente nello spazio retromalleolare). Qui, l’assemblaggio è monocomposito o, il più delle volte, bicomposito: una benda inestensibile o ad allungamento corto, ricoperta da una ad allungamento medio. Dopo la stabilizzazione del volume, viene prescritta una reticella/calza standard dal MF francese; un confezionamento su misura è riservato ai soli edemi che deformano la morfologia dell’arto. Dopo essersi accertato di aver fatto la scelta giusta, il paziente se ne procura due: una da portare e l’altra da lavare e da asciugare. In caso di cronicità/ricorrenza dell’edema, viene discusso il posizionamento di una pompa domestica. La compliance del paziente alle istruzioni di sicurezza è essenziale. Il MF deve conoscere le caratteristiche, i limiti e i vincoli del produttore. Le cinghie sono lì solo per proteggere l’utente. E più si vuole proteggere il malato o l’estetista più si utilizza del materiale il cui rapporto costo/beneficio è insostenibile. Con una pompa domestica, l’imbrigliamento: • del dispositivo a un solo accesso è giustificato. Ma non può essere retrogrado, tipo DM. Infatti, anche con una pressione leggera, un simile approccio impone al paziente un blocco, per non dire un reflusso dell’edema. Il programma unico deve essere anterogrado; • una pressione effettiva sulla pelle è compresa in un intervallo da 30 a 50 mmHg. Sotto il valore di 30 mmHg, ogni risultato probante è illusorio [22, 23] ; sopra i 40-50 mmHg, il rischio di effetti collaterali (congestione/blocco all’imboccatura della reticella o dello stivale) è troppo grande. Bisogna essere consapevoli del fatto che alcuni produttori non dicono che la pressione indicata sul pannello di controllo è ridotta di oltre la metà EMC - Medicina Riabilitativa

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sulla pelle: 40 mmHg selezionati = 18 mmHg sulla pelle [23] . C’è un inganno; non per l’obsolescenza pianificata ma per l’inefficienza camuffata. Nessuna pompa domestica viene proposta a un malato cachettico: in caso di cancro avanzato, la perdita di peso e di muscolo espone il malato a delle complicanze; può essere utilizzata solo una pompa ad alto rendimento, sotto la sorveglianza del MF. Se la risposta non è all’altezza delle aspettative, bisogna intensificare il trattamento. Le sessioni vengono allungate: 5-6 ore al giorno, per cinque giorni alla settimana. La PP domina l’intervento. Ciò richiede che il MF disponga di una pompa ad alta efficienza [22] . I suoi parametri (pressione, tempo, ecc.) non possono essere imbrigliati dal costruttore. Ogni riduzione dell’efficienza della pompa implica un’inefficienza programmata. Dal momento che la sua esistenza è presentata raramente dal commerciante, spetta al MF porre la domanda, in modo da garantirsi la completa libertà di scelta terapeutica. E, in mancanza di una risposta chiara, è il MF che deve fare alcuni test. Oltre a dover avere una libertà di parametraggio, la pompa deve anche essere sequenziale e permettere di realizzare almeno una decina di programmi diversi. Le proposte aprono il range terapeutico alle onde sia segmentarie che globali e ad approcci sia anterogradi che retrogradi. Infine, si deve disporre di un minimo di sei uscite. In Francia, il MF è piuttosto refrattario nei confronti della PP. La ragione è semplice: se i medici e il MF possono utilizzarlo, solo l’atto accreditato dal medico è coperto da assicurazione sanitaria [24] . In fase di decongestionamento, il programma inizia a trattare l’arto attraverso la porzione superiore dell’edema [25] . Il compartimento che lo ricopre è gonfiato a una pressione sufficiente per farlo affondare e frammentarlo [26] . Il valore può raggiungere o superare i 100 mmHg, senza causare dolore: la massa edematosa forma come uno scudo (clipeum = lat.: scudo) come protezione contro il dolore. Il limite è il comfort del paziente. Se questo viene meno, vi sono due soluzioni: ridurre il tempo di inflazione e ridurre la superficie di contatto. Se questo non è sufficiente, la pressione viene ridotta. Dopo il frazionamento della porzione superiore dell’edema clipeiforme, la parte alta è fatta scivolare fino alla radice dell’arto [1–3] . Quindi, l’operazione riprende circa dieci centimetri più in basso rispetto alla precedente. Con va- e-vieni successivi e sempre più ampi, la frammentazione si estende, a fasi alterne, all’insieme dell’edema. A volte, è necessario ricorrere ad altri metodi di sblocco strumentale [27] : una corda da meccanoterapia, una benda attorcigliata, un tubo di caucciù (metodo di Van Der Molen, 1962) e dei panni sovrapposti attorcigliati successivamente (tecnica tailandese) [28] . Quando la consistenza dell’edema non è troppo dura o il MF non possiede l’attrezzatura necessaria, è intrapresa una frammentazione manuale.

“ Punto importante L’edema è consistente? Il fisioterapista dà la pressione e il paziente fissa il livello. Il DM, da solo, è riservato [1–3] : • allo sblocco di zone inaccessibili da parte del massaggio meccanico, a partire dall’inizio della sessione di PP. A seconda della superficie da sbloccare e della consistenza dell’edema, sono, il più delle volte, utilizzati il pollice o il polpastrello delle tre dita centrali. L’orientamento del drenaggio è guidato dalla palpazione. Essa va, il più delle volte, in profondità per portare l’edema verso la rete linfatica fisiologicamente più importante e, più raramente, lungo le vie superficiali che servono da derivazione [29] . La pressione può essere forte e il movimento lento; • man mano ci si allontana dall’edema per evitare il suo riaccumulo durante la seduta. Le manovre vengono effettuate o con le tre dita centrali o con un’oscillazione trasversale della mano; • alla rifinitura, dopo la PP. Come per la PP, l’approccio iniziale viene effettuato nella porzione superiore dell’edema; la EMC - Medicina Riabilitativa

progressione è retrograda. Lo scorrimento della pelle è centrifugo sull’edema e centripeto sulle zone sgonfie o non edematose. In assenza di DM, anche un frizionamento leggero può fare al proprio caso [30] .

“ Punto importante La localizzazione dell’azione del MF si concentra dove si palpa l’edema. Dove non ce ne sono, il sistema linfatico non ha bisogno del suo aiuto. Tutte le tecniche possono essere rafforzate realizzando al di sopra un bendaggio monocomposito. Alla fine della sessione, la medicazione viene cambiata e di notte viene tolta. Dopo 12 settimane di trattamento intensivo, la decongestione cessa di progredire. Ci può essere ancora un deposito edematoso. Questo edema residuo non è da trattare; l’arto e l’organismo in generale hanno bisogno di 2-3 mesi di riposo. Se la morfologia dell’arto non rientra negli standard, viene confezionata una calza/reticella su misura; la prescrizione è, in questo caso, medica. Fase di consolidamento. Quando la decongestione non ha ripristinato il potenziale linfatico, il rischio di recidiva è elevato. Inoltre, in attesa di ricevere la calza/reticella, bisogna consolidare il risultato con sedute giornaliere (cinque volte alla settimana), anche se ridotte a quasi 30 minuti. L’approccio manuale e strumentale è anterogrado e leggero. Il bendaggio di fine seduta è il meno estensibile possibile. Le bende coesive possono essere di grande importanza. Queste sessioni sono utilizzate per sensibilizzare il paziente verso l’adesione, senza riserve, alla calza/reticella. Fase di mantenimento. Tanto la fase di decongestionamento è spettacolare quanto la fase di mantenimento è il fulcro della prognosi a distanza. Inoltre, dopo aver ricevuto le calze, viene deciso un trattamento di mantenimento; le sedute vengono progressivamente accorciate e spaziate. Il MF insegna al paziente un lieve auto-DM. Questo è privo di ogni considerazione estetica e di ogni approccio a distanza, dapprima retrogrado [6] . Nei casi resistenti, possono essere proposti un anello di Pflug e/o una PP domestica [1–3] .

“ Punto importante Nulla è più semplice che ridurre un edema; niente è più difficile che mantenere il risultato quando il potenziale linfatico non è stato ripristinato. Assenza di impronta. Premere la zona edematosa non genera dolore e non lascia nessuna impronta quando il gonfiore è dovuto a un’ipertrofia o alla fibrosclerosi. L’ipertrofia si traduce con un’esagerazione del volume muscolare e osseo. Essa si verifica durante la sindrome di Klippel-Trenaunay (Fig. 14); la fibrosclerosi, invece, in uno stadio avanzato di linfedema. Queste due strutture sono irriducibili con i mezzi di cui dispone il MF. Tuttavia, la terapia fisica conservativa cerca di arginarne l’evoluzione. Profondità della fovea La profondità della fovea permette di valutare il risultato da ottenere. A condizione che l’edema sia distribuito sulla periferia dell’arto, un infossamento di 1 mm riduce la circonferenza di 2␲ e la perimetria di circa 6 mm. Al contrario, se è circoscritto su un arco di cerchio o su un’ellisse, una fovea di 1 mm riduce, nella migliore delle ipotesi, il perimetro solo di 1,5 mm. Tempo di resilienza Il tempo di resilienza dà un’idea dell’importanza della recidiva, della velocità di posizionamento delle bende/calze così come del tipo di tessuto da scegliere. Più la fovea scompare in fretta, più rapidamente devono essere messe le bende/calze e più il tessuto deve essere anelastico.

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Figura 14. Una sindrome di Klippel-Trenaunay si sviluppa in seguito a cortocircuiti (fistole) arterovenosi. La forma viene conservata come per una trombosi venosa profonda, ma le varici sono più anarchiche e più marcate e il segmento colpito è più lungo di quello sano.

Senza gonfiore In assenza di gonfiore, i disturbi del ritorno venoso si manifestano attraverso molte sindromi. L’eziologia più frequente è l’IVC; le calze ne costituiscono un mezzo terapeutico indispensabile. L’azione del MF è differenziata a seconda che si tratti o meno di una ferita attiva.

Con ferita attiva Sequela ricorrente di IVC, l’ulcera venosa (UV) rappresenta la migliore ipotesi, poiché le ferite attive non generano dolori spontanei. Un DM [31] può, eventualmente, essere previsto. Dopo l’identificazione e la mappatura, vengono fatte delle medicazioni e/o dei bendaggi, con il palmo della mano di fronte all’ulcera. In nessun caso, viene fatto su un’ulcera scoperta (l’ossidazione dei tessuti in vivo è dolorosa) o sui suoi margini (l’epitelizzazione avviene attraverso il fondo dell’UV più che sui suoi margini). La pressione è leggera (30 mmHg) e lo srotolamento manuale viene eseguito senza scorrimento. Qualsiasi cosa si pensi, bisogna, tuttavia, mettere una nota al suo utilizzo: un DM non costituisce una vera necessità nel trattamento delle UV. Bende/calze e cure infermieristiche costituiscono la base della loro chiusura [32] . Può essere associata la fisioterapia. La mobilizzazione attiva e la decontrazione della della caviglia si eseguono in dorsiflessione. La sessione può essere completata con la PP [33] anterograda a 30-40 mmHg [34] .

Senza ferita aperta Senza ferita attiva, i disturbi della circolazione di ritorno (venoso o linfatico) possono essere trattati a seconda che vi sia o meno un’IT. Quando l’IT è venosa e non è complicata da un edema o da una ferita attiva, le linee guida sono dirette dall’ispezione: se le vene superficiali in periferia restano gonfie e turgide, esiste un’ITV. La PU è determinata da una semplice aggiunta: i 30 mmHg sono aumentati dalla pressione corrispondente all’altezza di sopraelevazione di un arto alla quale le vene si svuotano. Questo livello sanguigno è convertito in mmHg dalla formula approssimativa: 13 cm sangue ≈ 10 mmHg.

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Questa PU può essere ottenuta o attraverso una tecnica isolata o, e soprattutto, con un insieme di tecniche. Questo accumulo ha come basi: un massaggio esercitato a 30-40 mmHg, un bendaggio classico, 20-30 mmHg, e un drenaggio posturale, 10 mmHg per 13 cm di elevazione dell’estremità al di sopra del livello del cuore. Senza bende/calze, il massaggio viene fatto con sfioramenti doppi e ampi, insieme a un DM anterogrado. La sua applicazione è limitata al di sotto del livello della testa del trombo e può essere trasmessa o sostituita dalla PP. Con bendaggio/calze, l’esercizio fisico è centrato sulla flessione dorsale della caviglia. Fuori dalle sessioni, viene incoraggiata la deambulazione. Questa non può essere preso in considerazione senza bende/calze. La scelta è dettata dall’attività del paziente: una calza elastocompressiva durante le attività abituali statiche e una calza a gradiente di pressione invertito [15] o una benda inestensibile durante le sedute di fisioterapia o deambulazione. Quando l’IT è linfatica (L), risulta da un’alterazione linfatica e/o del suo ambiente. Ma, attenzione, l’esistenza di un’ITL non è un edema, ma solamente l’espressione della sua probabilità. Il DM in particolare e la fisioterapia in generale sono da intraprendere solo ai primi segni di cronicità. Il suo approccio iniziale è sempre anterogrado, l’azione è centrata sulla zona a rischio, la PU è di 30-40 mmHg e lo scorrimento cutaneo è centrifugo se l’edema è palpabile e centripeto se non è palpabile. Nei casi che non mostrano nessuna ITV o ITL, il MF può essere portato a intervenire. Senza ITV, la richiesta di intervento è motivata dalla prevenzione della TVP o dalla visualizzazione di segni di patologia venosa (varici, ulcera cicatrizzata, dermatite ocra, ecc.). Come le vene superficiali periferiche vengono svuotate dal semplice decubito, la PU è di 30-40 mmHg, l’approccio è anterogrado e la zona di trattamento è centrata sui segni di patologia venosa. I metodi passivi utilizzano lo sfioramento e la PP. La deambulazione è sempre incoraggiata; questa viene fatta con tacchi-calze e portando calze la cui compressione dipende dalla severità dell’IVC. L’uso di cinghie non mostra alcun interesse particolare [35] . Senza ITL, possono essere prescritte delle sedute. Questo è il caso durante un’iperdistensibilità (varice linfatica, iperplasia, megalinfatica) primaria o secondaria. Quest’ultima è la più incline a concludersi con un linfedema. Senza attirare l’attenzione su tale rischio, che rimane minore dopo il trattamento del cancro al seno (≤ 20% del linfedema) [6, 7] , il MF aggiungerà un DM alle sue sessioni di ginnastica e ripeterà i suoi incoraggiamenti a intraprendere un’attività sportiva regolare. Le cinghie in sospensione non hanno mostrato risultati convincenti [36] .

 Conclusioni L’ampia varietà di patologie legate al ritorno venoso rende improbabili tutte le raccomandazioni basate su un consenso unanime esaustivo. A questo proposito, non bisogna dimenticare che ogni consenso non è mai diventato legge! Non è, dunque, inutile sottolineare che qualsiasi “raccomandazione” di buona pratica, ogni “parere unanime”, ogni “proposta terapeutica”, ogni “direttiva” od ogni “uso tradizionale” sono termini impropri che nascondono la mancanza di un livello sufficiente di prove di efficacia [37] . In breve, come avrebbe detto Gottfried Leibniz, ogni consenso unanime ha ragione in quello che sostiene ma torto in quello che rigetta. Ed Emma Heude avrebbe raccomandato una diffidenza senza compromessi: “Ci sono due modi di uscirne: alzare o abbassare il livello. Il primo richiede molto lavoro di comprensione e di confronto. Non deve, quindi, sorprendere che schiacciare gli altri tessuti sia il metodo più utilizzato” Perché un meccanismo d’azione possa essere basato su una vera e propria presunzione probatoria bisognerebbe che la procedura sia annotata come essere basato su una vera e propria presunzione probatoria bisoindicata nel trattamento di...” [38] . In fisioterapia, non si ritroverà nessuna convalida di questo tipo. Non fa eccezione la fisioterapia delle affezioni da ritorno venoso o linfatico. A causa della presenza di un particolare disturbo, nessuna analisi può mai rispondere completamente al problema posto. Infatti, tutta la questione è tra due dimensioni... variabili: la natura e EMC - Medicina Riabilitativa

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l’evoluzione dell’edema, da un lato, e il mezzo terapeutico e il suo protocollo di applicazione, dall’altro. In breve, giudicare il valore di una tecnica è improbabile quanto definire l’immagine vista attraverso un caleidoscopio. Con un numero finito di elementi (frammenti mobili di vetro colorato = natura ed evoluzione dell’edema) e uno spazio chiuso finito (un tubo con le estremità bloccate da un vetro di cui una parte può essere girata = mezzo terapeutico considerato e il suo protocollo di applicazione), il numero di combinazioni è indefinito. Ma, se non esiste una ricetta di buona pratica basata sulle evidenze (evidence-based physiotherapy) contro le pratiche sbagliate (Devos Jules), questo non è un motivo per fare qualunque cosa in qualsiasi modo. Nelle affezioni della circolazione di ritorno, i mezzi di cui dispone il MF hanno tutti in comune l’alternanza di una pressione-rilassamento. Questi si basano su una triade: bendaggio/calze, DM, PP. Il loro obiettivo è quello di migliorare la funzione carente delle vene e/o dei linfatici. Ad ogni sessione, l’osservazione visiva delle patologie venose e la palpazione dell’edema aiutano il MF nelle sue scelte strategiche. Il suo percorso di sviluppo si riassume nel seguire quattro regole: • l’area di lavoro è limitata alla zona patologica visibile in caso di problema venoso e palpabile in caso di problema linfatico. Il lavoro inizia a 20 cm dalla sua parte superiore in due situazioni: l’allontanamento dell’edema dal suo apice e la presenza di dolore e/o di una ferita attiva; • il suo approccio avviene dalla base, nella maggior parte dei casi e dalla sua sommità, in caso di edema irreversibile spontaneamente, di dolore o di ferita attiva; • lapressione da esercitare è vicina a 30 mmHg in ogni edema reversibile e in ogni zona sgonfia o non edematosa; i 30 mmHg non devono essere superati su una zona dolorosa o vicino a una ferita attiva. In presenza di un edema irreversibile tramite semplice clinostatismo, la pressione è aumentata in funzione della sua consistenza o in funzione dell’altezza di svuotamento delle vene superficiali; • lo scorrimento cutaneo, realizzato durante manovre di DM, è centrifugo sull’edema, centripeto al di fuori e vietato in presenza di dolore e/o di ferita attiva.

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