Fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia

Fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia

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Fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia I v. Remizov Rjassunto. - Sono disponibili diverse opzioni per 10 (tssazione estema delle fratture dia(tsarie di tibia: (tssazione circolare, monoassia/e e ibrida. La (tssazione estema si artico/a in diverse fasi: riduzione pre/iminare, posizionamento delle componenti di bose, applicazione delle componenti di riduzione-(tssazione e riduzione (tnale con (tssazione dei frammenti ossei. La tecnica di (tssazione estema dipende dol tipo e dalla forma della frattura, dalle condizioni delle parti molli e dai difetti ossei. In base 0110 situazione si fa ricorso 0110 spostamento longitudinale arti(tciale dei frammenti eolia (tssazione estema con compressione-distrazione monofocale oppure bifocale. © 200 I, Editions SCient/(iques et Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I d,nttl nservatl.

Parole chiave: arto inferiore, frattura dia(tsaria di tibia, fratture esposte di tibia, (tssazione estema, (tssatore circo/are, (tssatore monoassiale, (tssatore ibrido, ritardo di consolidazione, pseudoartrosi, fratture infette.

Introduzione Nelle fratture diafisarie di tibia sono disponibili diverse opzioni per la fissazione esterna: - fissatori circolari (apparato circolare di Ilizarov), nei quali i fili servono da ancoraggio mentre gli anelli fungono da dispositivi di fissazione esterna; - fissatori monoassiali, nei quali Ie fiche costituiscono I'ancoraggio mentre i dispositivi esterni possono essere tubi, morsetti e barre filettate; - fissatore ibrido: questa terza opzione e una combinazione dei prirni due metodi che utilizza fiche e fili, sernianelli, morsetti, tubi e altri dispositivi esterni. Esistono molti tipi di fissatori esterni con altrettanti metodi. Thttavia saranno presi in considerazionesoloquelli utilizzati dall'Autore: il fissatore circolare di llizarov r1,2,4 1, il fissatore monoassiale AO/ASIF [8) e il fissatore ibrido.

La fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia implica diversi passaggi: - riduzione manuale prelirninare 0 trazione transcheletrica e fissazione percutanea con fili in modo sterile;

- posizionamento delle componenti per la riduzione e la fissazione della frattura;

Oltre all'anamnesi e all'esame clinico generale, meritano particolare attenzione Ie condizioni della cute, dei tessuti molli e quelle neurovascolari. L'indagine radioVietor Remizov, MD., Professor and Head. Deportment o{TrQumawlogy ond OrthopaedICs, Free International University of MoldOVQ, Cltmc of Traumatology and OrthopaedICs, 52. srr VIQ/Cu Parca/ab, MD 20 I2 Ch,slnau, MoldavlD,

Tutti I ,,(er/menu blblJogra(ICI a questa capltolo Traumatology. 55-600-£-10. 200 I. 6 P

Tecnica chirurgica della fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia

- posizionamento delle componenti di base di ancoraggio all'osso;

Pianificazione preoperatoria

I

grafica include Ie proiezioni anteroposteriore, laterale e obliqua comprendenti ginocchio e caviglia. La linea centrale e la posizione del fissatore vengono determinate sulle proiezioni anteroposteriore e laterale. Si rnisura la distanza dalla linea centrale all'esterno e la superficie anteriore della tibia. Si esegue inoltre una radiografia della tibia sana per valutarne la configurazione e, soprattutto, per stimarne la lunghezza.

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- riduzione finale e fissazione dei frammenti. La sede di frattura, Ie linee articolari di ginocchio e caviglia, i punti di applicazione delle componenti di base e di riduzionefissazione dovrebbero essere contrassegnati sulla cute dell'arto inferiore.

L'assemblaggio delle componenti di base e di riduzione-fissazione implica il posizionamento delle fiche e la loro connessione con i dispositivi esterni. Al momenta di inserire i dispositivi transossei occorre tener conto non solo della stabilita dell'osteosintesi, rna anche della localizzazione delle strutture neurovascolari dell'arto inferiore. II chirurgo ortopedico deve possedere una profonda conoscenza dell' anatornia delle sezioni trasverse, in corrispondenza del punta di ingresso di fili e fiche, e del decorso dei principali vasi e nervi coinvolti (Fig. 1). Per preservare al massimo l' apporto ematico all'osso, i mezzi di ancoraggio dovrebbero essere posizionati in corrispondenza delle metafisi tibiali, in modo da non ledere la parte intraossea delle arterie nutritizie. Le fiche e l'asse centrale della tibia devono sempre formare un angola retto e l'inserzione delle fiche vicino al ginocchio non deve ridurre eccessivamente il movimento dell'articolazione, cioe non deve fissare i tendini dei muscoli sartorio, gracile, sernitendinoso, il legamento collaterale tibiale e la bendelletta ileotibiale. Quando invece si inseriscono Ie fiche vicino alIa caviglia, la perforazione dei tessuti dovrebbe avvenire sotto tensione, cioe con la caviglia in flessione dorsale e in flessione plantare durante l'inserzione rispettivamente posteriore e anteriore. Quando si utilizza un fissatore circolare, la rnisura dell'anello e scelta in modo tale che prossimalmente la distanza tra la cute e l'a-

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1 Localizzazione dei principali fasci neurovascolari dell'arto inferiore:

A1. Decorso dell'arteria tibiale posteriore (ab) e del nervo peroniero comune (c). a. centro della fossa poplitea; b. superficie posteriore del malleolo mediale. A2. Proiezione dell'arteria tibiaIe anteriore (de) e del nervo peroniero comune (c). c. nervo peroniero comune; d. distanza media tra la tuberosita tibiale e la testa del perone; e. distanza media tra il malleolo mediale e laterale. A3. Localizzazione dei fasci neurovascolari ai diversi livelli dell'arto inferiore. 1. Arteria poplitea, nervo tibiaIe; 2. nervo peroniero comune; 3. perone; 4. tibia; 5. arteria tibiale posteriore, nervo tibiale; 6. arteria peroniera; 7. arteria tibiale anteriore, nervo peroniero profondo; 8. nervo peroniero superjiciale; 9. arteria nutritizia.

nello sia di circa 2.5-3 cm. Gli anelli vengono ancorati ai fili COS! che la distanza tra diametro estemo e asse centrale della tibia, anteriormente e medialmente, corrisponda alIa distanza tra l' anello prossimale e distaIe. Lo stesso principio vale per i fissatori monoassiali e ibridi. Nel montare un fissatore circolare 0 ibrido si dovrebbe formare lIn rettangolo nel quale l'asse longitudinale jella tibia sia parallelo ai suoi lati visti anteriormente e lateralmente. Cib consente L1na riduzione automatica dei frarnmenti di frattura. 11 montaggio dei fissatori monoas,iali 0 ibridi con un semianello dovrebbe 2

avere una configurazione a rettangolo, con uno dei suoi lati costituito dall' asse della tibia ("regola del rettangolo"). POSIZIONAMENTO DELLE COMPONENTI DI BASE DI ANCORAGGIO

La tecnica chirurgica dipende dal tipo di fissatore estemo adottato.



Fissatore circolare

11 posizionamento delle componenti standard di ancoraggio all'osso e stato descrit-

to nel capitolo 01-251. Nelle fratture esposte 0 se e necessario trasportare un frammento osseo dopo aver eseguito la compattotomia, si devono posizionare tre fili invece di due per garantire una maggiore rigidita. 11 terzo filo e inserito tra i primi due.



Fissatore monoassiale

11 posizionamento inizia con 1'introduzione delle viti e la loro connessione con il dispositivo estemo, che pub essere effettuata in diversi modi a seconda delle situazioni (Fig. 2).

- Con un angola di 30° suI piano sagittale, si introduce una vite nelle metafisi prossimale e distale e il fissatore estemo viene assemblato sulle due viti: con un singolo tubo (nella maggior parte delle fratture) 0 un doppio tuba (nelle fratture esposte 0 comminute), 0 due corti tubi solidarizzati da un morsetto per Ie fratture che richiedono una riduzione secondaria su piani diversi 0 una scomposizione artificiale. - Si introducono due viti nella stessa sede con una angolo di 80° (± 20°) aperto medialmente e si assembla un fissatore monoassiale modulare (tipo M con giunti universali sulle due viti (per Ie fratture esposte e pluriframmentarie). - Si introducono due viti con un angola aperto anteriormente a livello della metafisi prossimale e una vite diretta posteriormente nella metafisi distale con un singo10 tubo estemo. Un morsetto trasversale viene montato sulle viti (indicato nelle fratture diafisarie del terzo superiore). - Si introducono viti in configurazione triangolare nella metafisi prossimale e due viti orientate posteriormente nella metafisi distale, il tutto assemblato su un fissatore estemo con un morsetto trasversale, un singolo tubo, una barra filettata e un dado di trasporto montato sulle viti (per Ie fratture che richiedono il trasporto di segmenti ossei dopo compattotomia).



Fissatore ibrido

Nella maggior parte delle fratture, si introducono due viti con un angola di 80° (± 20°) (aperto medialmente) attraverso Ie metafisi prossimale e distale (Fig. 3). Le viti vengono solidarizzate con semianelli 0 anelli. Si aggiunge una vite in pili sulla metafisi prossimale, in sede pili craniale rispetto a quelle precedenti e con una direzione anteroposteriore, a formare un ango10 di 30°. Questa vite aggiuntiva si ancora a un dispositivo rettangolare connesso a ponte con un semianello. E possibile un' altra applicazione delle componenti di base: prossimalmente e distalmente. Nel primo caso, due viti si posizionano con un angola di 120° aperto anteriormente con una terza vite inserita tra Ie prime due; nel secondo, si impiantano due viti con un an-

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2 Posizionamento delle componenti standard del fissatore monoassiale. A. Direzione delle viti nelle metafisi prossimale e dis tale. 1. Tibia; 2. perone; 3. arteria poplitea e nervo tibiale; 4. nervo peroniero comune; 5. arteria libiale posteriore e nervo tibiale; 6. arteria tibiale anteriore, nervo peroniero profondo; 7. arteria peroniera. B. Posizionamento di una 0 due viti nelle metafisi prossimale e distale; assernblaggio dell'apparato esterno con uno 0 due tubi. C. Posizionamento di due viti nelle metafisi prossimale e distale con un angolo di 80 (± 20) aperto medialmente; assemblaggio dell'apparato monoassiale modulare (tipo /),J D. Posizionamento di due viti nella metafisi prossimale con un angolo aperto frontal mente e una vite nella metafisi distale; assemblaggio di un morsetto trasversale (jreccia) e di un apparato esterno monoassiale. E. Posizionamento di una vite nelle metafisi distaIe e prossimale; assemblaggio dell'apparato esterno con due tubi corti e un morsetto "tubo a tubo" (Ie frecce indicano iI morsetto snodabile [sopra] e il morsetto "tubo a tubo" [sotto)). E Posizionamento di tre viti a triangolo nella metafisi prossimale, due viti nella metafisi distale in direzione anteroposteriore; assemblaggio di un morsetto trasversale, di un singolo tuba e di una barra filettata con dado di trasporto (il dispositivo di trasporto e indicato dalla freccia).

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golo di 80° (± 20°) aperto medialmente. Le viti vengono connesse agli anelli. Nella metafisi distale si puo inserire una sola vite che viene poi connessa con un dispositivo estemo assiale. Questo tipo di configurazione dovrebbe essere utilizzato per Ie fratture diafisarie del terzo prossimale. ASSEMBLAGGIO DELLE COMPONENTI DI RIDUZIONE-FISSAZIONE

Le componenti di riduzione-fissazione sono fiche e dispositivi di fissazione estema

che vengono applicati del focolaio di fraUura.



III

corrispondenza

Fissatore circolare

II posizionamento delle componenti di riduzione-fissazione viene eseguito seguendo la procedura gia descritta. Prima di introdurre il filo, e molto importante assicurarsi che ci sia cute a sufficienza nei punti di ingresso e di uscita.



Fissatore monoassiale

La componente di riduzione-fissazione del fissatore monoassiale, di regola, e costitui-

ta da una 0 due viti posizionate con un angolo di 80° (± 20°) dal lato mediale (Fig. 4A, B, C). Le viti vengono solidarizzate con morsetti all' apparato estemo standard (vedi sopra).



Fissatore ibrido

Le componenti standard prossimale e distale sono connesse con barre a due semianelli liberi, posizionati su entrambi i lati e alIa stessa distanza dalla frauura. Nelle fratture trasversali, una vite orientata medialmente viene posizionata sopra all'a3

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nello libero per esercitare una compressione longitudinale (Fig. 4D). Nelle fratture con piccoli frarnmenti si introducono due viti, con un angolo di 80 0 (± 20 0 ) dallato mediale, sopra l' anello libero e non e necessaria una compressione longitudinale. Nelle fratture oblique (spiroidi) si possono utilizzare, al posto delle viti, fili incrociati, che trasforrnano i sernianelli in anelli; nelIe fratture con frammenti grandi e possibiIe impiegare fili con "oliva" (Fig. 4E). Nelle fratture diafisarie del terzo prossimale, occorre utilizzare un sernianello e una vite come unita di riduzione-fissazione (Fig. 4F).

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Posizionamento delle componenti standard del fissatore ibrido. A. La componente prossimale viene assemblata da tre viti e un semianello, mentre quella dis tale da due viti e un semi-anello. 1, 2. Viti posizionate con un angolo di 80° (± 20°) aperto medialmente efissate da semianelli; 3. viti posizionate in direzione anteroposteriore con un angolo di circa 30° efissate da un dispositivo lineare che a sua volta si ancora a un semianello; 4. semianelli; 5. dispositivo lineare esterno con un morsetto per Ie viti; 6. morsetto per viti del/'Alltore. B. La componente standard prossimale eassemblata con tre viti e un anello, mentre quella distale con due viti e un anello. Al fine di rinforzare la sintesi, Ie viti vengono posizionate su lati opposti dell'anello (indicato dalla freccia). c. La componente prossimale eancorata da tre viti e un semianello, mentre la distale da una vite e da un dispositivo lineare (barra, tubo).

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Trattamento postoperatorio Nei primi giomi dopo l'intervento, l'arto operato viene posta su un cuscino, con una valva, oppure e mantenuto sollevato da una carrucola con un contropeso. Le articolazioni del ginocchio e della caviglia vengono bloccate, per impedime il movimento. Si cambia la medicazione dopo 5-

4 Posizionamento dei dispositivi di riduzione-jissazione dei fissatori monoassiaIi e ibridi. A. Orientamento delle viti infisse nella diafisi della tibia fratturata. 1. Arteria tibiale posteriore, nervo tibiale; 2. arteria peroniera; 3. perone; 4. arteria tibiaIe anteriore, nervo peroniero profondo; 5. nervo peroniero SlIperficiale; 6. arteria nutritizia; 7. tibia. B. Posizionamento di una vite di riduzione-fissazione nel frammento prossimale e di un'altra in quello distale, se si utilizza un fissatore monoassiale. C. Posizionamento di due viti di riduzione-fissazione nel frammento prossimale e di un'altra in qllello dis tale. D. Posizionamento di una vite di riduzione-fissazione Sill frammento prossimale e distale, nel montaggio ibrido. E. Posizionamento di fili di riduzione-fissazione con oliva nei frammenti prossimale e distale. F Posizionamento di una vite di riduzione-fissazione nel frammento distale nel fissatore ibrido.

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Fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia 6 giomi, disinfettando la cute intomo aIle fiche con alcol al 70%; in seguito potra farlo il paziente stesso, quotidianamente. La crosta che si forma attomo aIle fiche non deve essere rimossa, in quanta costituisce una barriera contro la contaminazione. Qualora l'edema aumentasse eto si verificasse una compressione delle parti molh da parte di un anello 0 di un morsetto, e necessario togliere 0 sostituire l'anel10,0 togliere il morsetto per prevenire l'ischemia locale. Soprattutto nel caso dei fissatori circolari 0 ibridi, nei quali vi e l' associazione di viti e fili, e assolutamente necessario garantire la rigidita della fissazione dei frammenti ossei. La rigidita della fissazione diminuisce quando la tensione dei fili si riduce (scivolando dai morsetti 0 tagliando l' osso), evenienza che si verifica nella prima settimana postoperatoria. Cib si manifesta con la comparsa di crepitazione e sensazione di mobilita del frammento. In questi casi si deve procedere quotidianamente al tensionamento sia dei fili di base sia dei fili di riduzione-fissazione. Se tutto questa non fosse sufficiente a fissare i frammenti, si dovranno aggiungere dei fili per bloccare la scomposizione eto posizionare un secondo fissatore. Se e stata eseguita una compattotomia, non deve comparire una diastasi ossea prima di 7-8 giomi. 11 paziente pub deambulare inizialmente con un carico parziale, poi con carico completo. La fisioterapia deve prevenire la contrattura in flessione del ginocchio e della caviglia. La concessione del carico pub aumentare la consolidazione della frattura incrementando la forza perpendicolare al piano di guarigione della frattura. Si utilizzano dei tiranti di gomma sulle barre di connessione degli anelli di fissazione-riduzione per rendere dinamico il fissatore circolare 0 ibrido. Nel fissatore monoassiale del sistema AOt ASIF, si installa un corpo in piu con i dadi allentati, prossimalmente per un tubo e distalmente per l'altro, garantendo COS] un meccanismo di scivolamento. Se e stato applicato il fissatore estemo tipo ~, la dinamizzazione pub essere ottenuta convertendolo in un fissatore estemo monoassiale. Esistono molte altre possibilita di dinamizzazione: graduale allentamento dei morsetti, posizionamento di un secondo tubo di corte dimensioni su un frammento ecc. Uno dei principali problemi del decorso postoperatorio consiste nel determinare quando si deve rimuovere la fissazione estema nelle fratture diafisarie di tibia. I principali segni di guarigione ossea sono: fusione dei frammenti evidenziabile radiograficamente e assenza di movimenti praetematurali, edema e dolore al carico dopo l' allentamento del fissatore che perdura per 24-48 ore.

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5 Fissazione esterna delle fratture esposte diafisarie di tibia con perdita di sostanza cutanea e ossea fino a 4 em. A, B, C, D, E. Utilizzando un fissatore circolare 0 ibrido. A. Perdita di sostanza cutanea e ossea. B, C. Avvicinamento delle componenti standard del fissatore fino a ottenere il contatto osseo e delle parti moW, compressione dosata. D. Distrazione dosata. E. Posizionamento delle componenti di riduzione-fissazione. F, G, H. Utilizzando un fissatore monoassiale (dispositivo esterno-barra filettata con dispositivo di trasporto e tubo). F. Componenti standard poste in compressione finche I'osso e Ie parti molli entrano in contatto, compressione dosata. G. Distrazione dosata. H. Posizionamento delle componenti di distrazione-Jissazione.

Se il fissatore estemo e stato rimosso e se vi e calla osseo sufficiente, si applica un gesso di Parigi e si concede il carico. In presenza di un ritardo di consolidazione senza complicanze di guarigione della ferita e con tramiti delle fiche non infetti, si effettua 1'inchiodamento endomidollare 0 la sintesi con placche. La sintesi intema pub essere eseguita immediatamente dopo la rimozione del fissatore, se questa e rimasto in sede per un periodo inferiore aIle tre settimane; in caso contrario si attendono 8-10 giomi con l' arto immobilizzato in gesso e con copertura antibiotica [8].

Fissazione esterna delle fratture diafisarie esposte di tibia Nella fissazione estema delle fratture esposte, Ie fiche devono essere posizionate lontano dal focolaio di frattura e dalla lesione

delle parti molli. Se cib risulta impossibile, si consiglia di posizionarle solo dopo la guarigione della ferita. n fissatore estemo deve essere sufficientemente resistente. Nelle fratture esposte di tibia con perdita di sostanza cutanea, pub risultare impossibile chiudere la lesione, in prima intenzione, senza creare tensione. In questi casi, pub rendersi necessario uno spostamento longitudinale artificiale dei frammenti per avvicinare i margini della ferita. Per far cib, Ie componenti standard del fissatore vengono avvicinate fincM i margini della ferita sono a contatto. Dopo 7-8 giomi si inizia la distrazione (1 mm al giomo per 4 sessioni) per ripristinare la lunghezza della tibia, si assembla la componente di riduzione-fissazione e si completa la riduzione finale dei frammenti. Nelle fratture esposte di tibia con perdita cutanea e ossea inferiore ai 4 cm, si posizionano Ie componenti standard del fissatore e si avvicinano i frarnmenti fino a portarli in contatto (Fig. 5). 5

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'er circa 7-8 giorni si ripnstma la lunhezza della tibia attraverso compressione osata e distrazione. A questa punto si aplica vicino alIa frattura la componente di iduzione-fissazione e si procede alIa riduione definitiva dei frammenti. Selle perdite di sostanza ossea e di parti 1011i superiori ai 4 em, si preferisce adotlfe una tecnica bifocale di fissazione sterna con compressione e distrazione. e la perdita di sostanza e maggiore di 15 m, si rende necessario un simultaneo almgamento di entrambi i frammenti per elocizzare i tempi di recupero. ~uando si utilizza un fissatore monoassia~, la componente di base viene assembla1 con tre viti disposte a triangolo suI framlento prossimale e due viti in asse suI rammento distale. Si utilizza un fissatore 10noassiale con un tubo e una barra filetita. La compattotomia viene eseguita 0 ul segmento prossimale 0 su quello dista~. Infine si assemblano su una barra filetita un tubo corto e mobile con due dadi llno dei quali funge da trasportatore) e ue viti posizionate in linea retta suI framlento intennedio.

:omplicanze e risultati ,a frequenza di infezioni dei tramiti cutalei delle fiche varia dal 5.58% per i fili [2] 1 30% per Ie viti [6. 10]. L'infezione pub omparire 3-5 giorni dopo l'intervento. II rattamento consiste nella rimozione delle iche e nella recentazione dei tessuti manenendo una buona detersione. L'infezione lei tramiti pub essere associata a un insuficiente 0 inadeguato tensionamento dei fii che consente il movimento dei framnenti e delle parti molli suI filo stesso. Un itardo nella rimozione delle fiche pub ,ortare allo sviluppo di osteomielite con onnazione di sequestri ad anello 0 segnentari. L'incidenza dell' osteomielite e tata descritta nella 0.28% dei pazienti [2]. n questi casi si consiglia vivamente di :seguire una sequestrectomia, attraverso lerforazioni dell' osso infetto. Attorno aIle

Fissazione esterna delle fratture diafisarie di tibia fiche si pub anche sviluppare una necrosi asettica. Nelle fratture diafisarie di tibia, i risultati ottenuti con la fissazione estema sono variabili. Deviatov [21 ha trattato con il fissatore circolare 1168 pazienti affetti da fratture diafisarie di tibia; 387 di queste erano fratture esposte mentre Ie rimanenti 781 erano chiuse. II tempo medio di consolidazione delle fratture non esposte era di 64 giomi, mentre era di 75 giomi per Ie fratture esposte. Schwartsman et al lll) hanno evidenziato che il tempo medio dall' applicazione del fissatore alIa completa guarigione della frattura era di 5.6 mesi, con un range di 3.25-13 mesi. Keating et al [6] riportarono la completa consolidazione in 45 fratture chiuse e in 49 fratture esposte rispettivamente in 15.2 e 20.5 settimane. Una pseudoartrosi tale da richiedere un reintervento si verificb in due fratture chiuse e in quattro di quelle esposte (6%). Heim et al [3] riportarono che su 59 fratture esposte di tibia con un importante danno delle parti molli, il 72% guar! con la sola fissazione estema. II ritardo di consolidazione 0 la pseudoartrosi si verificarono nel 17% dei casi.

Conclusione, indicazioni e controindicazioni Attualmente, la fissazione estema delle fratture diafisarie di tibia si esegue con diversi tipi di fissatori che consentono la riduzione e la stabilizzazione di qualsiasi frattura dell'arto inferiore. La fissazione estema e indicata principalmente per Ie fratture esposte di terzo grado, soprattutto se associate a perdita di sostanza ossea, alterazioni neurovascolari e lesioni delle parti molli. In queste situazioni la fissazione estema costituisce l'opzione migliore [91. La fissazione estema pub anche essere indicata per Ie fratture spiroidi non esposte di tibia con un frammento cuneifonne dorsolaterale, per Ie fratture angolate con frammen-

to a cuneo, per Ie fratture segmentali e per Ie fratture con modesta comminuzione [8]. In tutte Ie altre fratture esposte e chiuse della diafisi tibiale, si preferisce generalmente la sintesi intema. Inoltre la fissazione estema e indicata nel paziente politraumatizzato come sintesi temporanea 0 definitiva [7), soprattutto per quanta riguarda Ie fratture diafisarie di tibia. II fissatore estemo pub essere utilizzato per il trattamento delle pseudoartrosi settiche e nei casi in cui sia necessario rirnuovere un chiodo endomidollare 0 una placca con viti [5). Le controindicazioni alIa fissazione estema sono: intolleranza del paziente, ampia diffusione dei processi settici nell' arto inferiore, affezioni infiammatorie della cute e delle parti molli (piodemnite, erisipela ecc.).

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