Fratture delle falangi e dei metacarpali

Fratture delle falangi e dei metacarpali

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P. Bel/em ere F. Chaise E. Gaisne T. Loubersac P. Poirier

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Riassunto. - Le frotture folongee e metocorpoli sono Ie fratture traumotlche plU frequent! e prescntono uno grande diversita di quodri onotomopotologiCi E. nota che toli frauure possono portore a gravi conseguenze funziono!1 dovute a edemo. oderenze tendinoperiosto!i, ngldito ortlcolon 0 vizi di consolido7ione. ObieLtivo del trattomento e quindi ossicurare 10 consolidozione deJlo frottura In posizione onotomico, pur consentendo uno mobilizzozionc dello coteno digitale if piu precocemente possibile Nello moggior porte dei cosi, quesLo obiettivo pUG essere roggiunto mcdlonte il solo trattomento ortopcdico, che non deve essere visto come un obbondono teropeutico e deve essere ottuoto con grande ngore sio nella fose di reofizzozlone 5/0 durante I contralli per poter dare risultoti ottimoli. L'osteosintesi, quando necessaria, deve mlrore a risultati superiori 0 quelli de! trattomento ortopedico in termini di stabiIlzzozione della frotturo, durato dell'immobilizzozione e insorgenzo dl compliconze. La grande vorieta deJle tecniche di osteosintesi dispombili permettc, (j secondo della locolizzozione della (rotturo, di scegliere 10 soluzione piu odotto 01 tipo ell nmo di frattura eolia presenzo di eventuoli lesiom ossociot In questo orticolo verranno prese in considerazione onche Ie complicon7e direttamente correlate 0110 (rottura, come i VIz; di consoiJdozione e Ie pseudoortrosl, ossleme olle corattenstiche speclfiche delle frotture che insorgono nel bambino. © 2003. ElseVier SAS Tum I dmw nservotl

Parole chiave: frattura deJlo (olonge, fratturo del motocorpole, trattomento ortopedlco, osteosintesi, (rottura esposto, frottura nef bombino.

Principi generali CENNI DI ANATOMIA



Metacarpo

II metacarpo costituisce 10 scheletro della regione palmare (0 palmo della mano). Esso rapprcscnta una sorta di "graticola ossea" di forma quadrilatcra costituita da cinque ossa, i mctacarpali, localizzata tra il carpo, con cui si articola, e Ie ossa deIJe dita, che rappresentano la prosecuzione di ciascun metacarpale. In questo modo si viene a costituire una catena ossea digitale, mobile, poliarticolare, fonnata da tre falangi e un metacarpale, a eccezione del pollice, in cui invece sono presenti soltanto due falangi. Questi elementi ossei possono essere raggruppati in due tipologie di strutture, distinte in fisse e mobili:

- Ie strutture fisse comprendono l'ultima fila delle ossa del carpo e i due mctacarpaIi centrali (it secondo e il terzo); - Ie strutturc mobili comprendono gli elementi falangei e j metacarpali csterni (il primo e jl quinto).



Archi

Ogni melacarpale presenta una leggera curvatura a concavita anteriore, Anatogamente, anche il corpo di ogni falange descrivc una leggera curvatura concava anterionnente. In questa modo si viene a costituire un primo arco longitudinale, la cui mobi lita c in relazione at gioco delle superlici arlicolari interfalangee e metacarpofalangee. 11 carpo presenta un arco trasversale prossimaJe a spiccata concavita

anteriore (Fig. I). Distalmente, invece, si ha l'arco trasversale metacarpale, anch'es. 0 a concavita anteriore, ehe presenta una grande capacita di adattamento grazie alia mobilita dei metacarpali eslcrni (i1 primo e iJ quinto). La chiave di volta di questi due archi e localizzata a Iivello delle articolazioni metacarpofalangee, la cui spessa capsula anterime (placca palmare) ne limita I'iperestensione. Le dita 1unghe, messe in flessione, non sono parallelc, ma convergono verso la base dell'emincnza tenar lateralmente allo scafoide (Fig. 2).



Falangi

Lo scheletro di ciascun dito e formato da tre piccole colonne ossee sovrapposte: Ie falangi. Le falangi, distinte in prima 0 prossima1e (Pl), seconda 0 intermedia 1 Archi trasversali e longitudinali della mana.

Philippe BeJlemef(:,

OliffJrgle:rJ

de 10 mam. chfrurglen orthopea,sre. QnClen

Interne.OnClen chef eJe chrlJque-asslswm des H6p:wux

Francis Chaise, Chlrurg!en de- la mQln, chJrwgie'"J orthopedlste, anCien In GflCle,'l chef de c!lnlQue QSSls[Qm des H6pJwux Etienne Gaisne. Chtrurglel") de la mo'n, chlrurglen orthopedfSte. anCl~(1 ;(;feme. anCien chef de c.1,nrqt1e assIswm des H6pJtoux Thierry Loubersae, Chlf"L'rgien de Ja mom. chrurgten ortt,opedlsre. anCien Ir1terne onc:efl (nef de c/!IlJque-ossl:.wnt des H6DItOtJ)( Pierre Poirier. ChlnJrglen de 10 marn. chlrurgien orr.hopedl$[e. afICren mter roe, (U1(1en chef de cJ/{lIfll1f'-aSsl~[Qnt des H6plrau)( UnIte de Ch,(urgl€, dl.' 10 mom er Q.; membr"" supenE'lI(, Nontes Assrstnnce MOln~ C!JP,IQue jeonrlc Q/\rt:. 2/. rue des Martyrs. 44 roo Nantes. FrcJnce

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f (l(el1me.~~! iJ.'D1,og:O(JCt 0 qL:estc ort'::c'~ so'X !3e iie.11ere ,~ ChaIse F. GC;S(1f' £.. LCllbcrsoc T e POirier P Fr(.'O-IJrP.s des phofonges et des meWCorfJiens £d!/Jon SClemr(rQl.es er MedlColes £Ise',ie' SAS (PorJS) Surg,cal Tech..w,':..e~ ;" Orthopaedrcs QndTro'.J:nQ~o.+ogy 44 368 2003, 32 .0 Tl:rt·, (i.·nm nservOlI

Fratture delle falangi e dei metacarpali

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2 Convergenza delle dita flesse verso la base dell' eminenza tenar.

(P2) e terza 0 distale (P3), presentano dimensioni progressivamente decrescenti. Il pollice possiede soltanto due falangi; tuttavia, in base agli studi filogenetici, in realta il pollice e provvisto di tre falangi, la prima delle quali e fusa con il primo metacarpale, venendo cosl a fonnare con esso un solo osso, il primo metacarpale classico. I movimenti di iperestensione delle articolazioni interfalangee prossimali e distali vengono limitati dalla spessa placca palmare.



Mobilita

In uno studio anatomico sui movimento delle dita, Landsmeer [34] ha dimostrato che la funzione di un muscolo nei confronti di un' articolazione non puo essere dedotta dalla posizione del muscolo rispetto all'articolazione stessa. Nelle dita, i tendini (estensori e flessori) attraversano pili di un' articolazione. La dinamica di una catena biarticolare con un os so intercalare e complessa: il rapporto delle distanze dei tendini rispetto agli assi articolari detennina il movimento dell' osso intercalare quando il sistema e in carico (Fig. 3). Ogni frattura ossea, a seconda del suo orientamento, puo alterare questa equilibrio tra i muscoli intrinseci ed estrinseci, potendo COS] portare a una scomposizione di grado variabile.

mantenuta diritta dai due tendini antagonisti (estensore e flessore) che si trovano da una parte e dall' altra delle articolazioni. 11 sistema bascula in una posizione a zigzag. Altri fattori contribuiscono alle deformita: meccanismo e intensita del trauma, lesioni associate dei tessuti molli periferici, dei tendini, dei legamenti ecc. Un disassamento articolare permanente non puo essere tollerato. Un disassamento osseo puo essere tollerato a seconda dei segmenti ossei considerati: il quarto e il quinto metacarpale, essendo molto mobili, potrebbero compensare angolazioni di 2035°, mentre il secondo e il terzo metacarpale, pill fissi, non possono tollerare angolazioni superiori a 10°. Questo argomento verra ripreso in seguito.

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3 Rottura del/'equilibrio della catena biartico/are. Se i rapporti alb e cld sana diversi, la catena articolare non puo essere mantenuta diritta dai due tendini antagonisti che si trovano da una parte e dall'altra delle articolazioni e if sistema bascula a zigzag.

- rima di frattura con distacco delle inserzioni legamentose 0 tendinee a livello delle epifisi; - frattura comminuta da schiacciamento a livello delle diafisi e delle epifisi. Le scomposizioni os see sono direttamente collegate alle inserzioni muscolari sulle ossa stesse. Sui primo metacarpale si inseriscono l' abduttore lungo del pollice, l' opponente del pollice e il primo interosseo dorsale. Sugli altri metacarpali si inseriscono gli interossei palmari e dorsali e, sui secondo e il terzo metacarpale, I' abduttore breve del pollice, I' estensore lungo radiale del carpo e l' estensore breve radiale del carpo. In seguito a frattura, i rapporti a livello degli assi articolari non sono pili gli stessi, la catena articolare non puo essere

ESAME CLINICO E RAOIOGRAFICO



Frattura chiusa

Se la scomposizione e modesta, I' esame clinico e orientato soprattutto alIa ricerca di edema localizzato, ematoma dei tessuti molli e dolore elettivo nella zona di frattura. In caso di deformita importante, I' indagine clinic a puo essere ostacolata dalla presenza di ematoma 0 edema importanti in relazione al tempo trascorso dal momento del trauma.



Frattura esposta

Occorre indagare sulla tipologia del trauma allo scopo di valutare il grado di esposizione e di contaminazione. II tempo trascorso dal momenta del trauma, la possibiIe esistenza di corpi estranei (vetro, metallo, detriti ecc.), Ie eventuali lesioni associate delle parti molli circostanti (nervi, arterie, tendini, legamenti ecc.) sono elementi fondamentali da prendere in considerazione nella gestione terapeutica.

RIME 01 FRATTURA E SCOMPOSIZIONI (Fig. 4)

A seconda della localizzazione (epifisaria, metafisaria 0 diafisaria) e della direzione, si distinguono schematicamente i seguenti tipi di frattura: - lima diafisaria: frattura trasversale, obliqua corta, obliqua lung a, spiroide; - rima metafisaria: frattura prossimale 0 distale, denominata ancora frattura del colla; 2

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4 Rime di frat/ura. a. Frattura trasversale; b. frattura obliqua; c. frattura obliqua lunga; d. frattura spiroide; e. frattura metafisaria prossimale; f frattura metafisaria distale; g. frattura artico/are; h. frattura comminuta.

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Valutazione radiografica

Per 10 studio delle falangi occorrono tre tipi di proiezione: frontale, lateraIe e obliqua; per 10 studio dei metacarpali, sono sufficienti la proiezione frontale e obliqua. Per 10 studio dell' articolazione trapeziometacarpale, sono necessarie proiezioni specifiche: pollice visto di fronte "con raggio incidente parallelo all' asse di ante-reLroposizione", pollice visto lateral mente con raggio incidente parallelo all' asse di flessoestensione (incidenza di Kapandji).

Principi di trattamento OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO

L' obiettivo del trattamento, sia esso ortopedico 0 chirurgico, e di ristabilire la funziooalita in modo completo e rapido e cio C possibile solo ottenendo una consolidazione della frattura in posizione anatomica ed evitando 1a rigidita articolare e la formazione di aderenze tendinoperiostali. Queste ultimc sono favorite da un'immobilizzazione prolungata 0 inadeguata, da accessi chirurgici estesi e dall 'uso di materiali di osteosintesi troppo ingombranti chc limitano il gioco tendineo e capsulolegamentoso. 11 trattamento della frattura si basa quindi sull' utilizzo di un metodo adeguato, che si deve avva1ere, quando possibile, di una mobilizzazione precoce 0 immediata degli elementi articolari 0 tendinei vicini al foco1aio di frattura, senza pero compromettere la stabilita e 1a consolida7.ione di qucst'ultima. CRITERI 01 SCELTA



Caratferistiche della frattura

Scomposizione La scomposizione del focolaio di frattura puo pOltare a tre consegueuze: - locali, attraverso I'alterazione del piano di scorrimento tendineo 0 articolare e Ie lesioni tissutali, che determinano la comparsa di edema ed ematoma, che a loro volta favoriscono la proliferaziolle del collagene, responsabile della rigidita. I meccanismi eziologici della schiacciamento favoriscono prevalentemente questo tipo di alterazioni; - meccaniche, attraverso la rottura del precario equilibrio tra gli estensOli, i flessori e

gli interossei, chc puo modificare J' ampiezza delle escursioni articolari; - funzionali: l' alterato orientamento della catena ossea digitale puo portare ad aceorciamcnto, angolazione 0 vizi di rotazione, che si manifestano soltanto nella flessione delle dita con un difetto della convergenza verso il tubercolo della scafoide e sovrapposlZlone. Tn questo modo, tutte Ie scomposizioni deV(mo essere ridotte facendo p31ticolare attcnzione alle superfici articolari, poiche la persistenza di anomalie a questo livello puo portare all'insorgenza di artrosi. Tuttavia, per akune scomposizioni extrarticolari, in p31licolare per queUe sul piano sagittale, e possibile una buona tolleranza funzionale c anatomica. E il caso delle fratture diafisarie 0 epifisarie del quarto e del quinto metacarpale, in cui un' angolazione di 20-35° e accettabile dal punto di vista funzionale e non necessita obbligatoriamente di riduzione. In compenso, per il secondo e il terzo metacarpale un' angolazione superiore a 15° non e tollcrabile. Analogamente, un accorciamento non associato a importante angolazi.one 0 vizio di rotazione, che si puo riscontrare in alcunc fratture metacarpali spiroidi, eben tollerato dal punto di vista funzionale fino a 4-5 mm, anche se puo portare a un alTetramento, che tal volta puo essere ritenuto antiestetico, e a una sporgenza della testa metacarpale. Per il primo metacarpaIe si puo tollerare un'angolazione palmare fino a 20 0 , che viene ben compensata dalla mobilita trapeziometacarpale. Oltre i 30 0 e indispensabiIe la riduzione. A livello delle falangi, il grade di tolleranza di uno spostamento sagittale e molto ridotto e non puo superare i 20°. In alcuni casi, gli accorciamenti non associati ad angolazione 0 a malrotazione possono essere mal tollerati pCI' cffetto di un alTesto in flessione all' estremita di una rima di frattura spirale (Fig. 5). Stabilita Questo criterio e spesso di difficile valutazione, ma la distinzione tra frattura stabile e frattura instabi Ie e fondamelltale dal punto di vista terapeutico e prognostico. Sono considerati criteri. di instabilita: - i focolai di frattura malta mobili prima dopo la riduzionc della scomposizione;

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- Ie fratture con grande scomposizione; - Ie fratture non ingranate; - Ie fratture oblique corte; - Ie fratture diafisarie trasversali; - Ie fratture articolari condiloidee; - Ie fratture articolari della base del primo e del quinto metacarpale a causa della loro robusta inserzione muscolare. Tuttavia, a parita di rima di fraltura, Ie fratture dei metacarpali sono piu stabili rispetto aile fratture falangee. Le fratture diafisarie trasversali delle dita lunghe sono piu instabili a livello delle falangi che a livello dei metacarpali, a eccezione del pollice dove avviene I' esatto contrario. Le fratture di due 0 piu metacarpali adiacenti sono pill instabili rispetto alla frattura isolata di un solo metacarpale. La stabilizzazione di una frattura instabile comporta I'immobilizzazione del focolaio (contenzione semplice 0 osteosintesi). Una frattura instabile diventa stabile prima delIa sua consolidazione ossea, a causa delI'inglobamento progressive del focolaio da parte del callo non ossificato. Cio permette di modificare il tipo di contenzione durante il trattamento e di favorire la mobilizzazione precoce.



Lesioni associate

Poiche alcune lesioni associate impongono un trattamento chirurgico, l'accesso alIa frattura e il trattamento vengono effettuati nella stessa seduta operatoria. Cio avviene nel caso delle fratture esposte, delle fratture associate a lesioni tendinee, vascolari 0 nervose, delle fratture associate delIa mana e del polso e delle fratture della mana nel politraumatizzato. Al contrario, Ie fratture su osso patologico (osteopenia, condroma) sono sottoposte piu frequentemente a trattamento ortopedico.



Terreno

La scelta del trattamento dipende anche da molti fattori propri del paziente: eta, arto dominante, esigenze funzionali in relazione all' attivita professionale, agli hobby, all'attivita sportiva, fattori socioeconomici e grade di motivazione e di collaborazione. Anche i fattori sistemici generali (diabete, malattie sistemiche ecc.) entrano in gioco e devono essere presi in considerazione. 5 A. Vizio di consolidazione periartico/are. B. Limitazione della jlessione artico/are per un effetto di arresto.

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Ambiente operatorio

Per alcune tecniche chirurgiche e necessario utilizzare materiali adeguati, per esempio per realizzare un particolare tipo di osteosintesi 0 per effettuare un controllo radiografico 0 fluoroscopico perioper-ato110. II tipo di attrezzatura del blocco operatorio e il livello di competenza del chirurgo rappresentano quindi due elementi fondamentali per la scelta del tipo di trattamento.

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- un'inclinazione di 30 0 su una frattura del collo del quinto metacarpale edel tutto accettabiIe;

Trattamento ortopedico II trattamento ortopedico oceupa un posta rilevante nella gestione delle fratture chiuse delle falangi e dei metacarpali. Questo tipo di trattamento, sebbene di apparentemente sempliee realizzazione e caratterizzato da un tasso di eomplicanze molto basso, deve tuttavia essere effettuato con eStrema precisione. Esso non puo e non deve essere considerato un abbandono terapeutieo. II trattamento ortopedieo consta di tre fasi: riduzione, contenzione, riabilitazione. RmUZIONE

Come gia anticipato, nella maggior parte delle fratture metacarpali e falangee la riduzione non e necessaria; secondo Barton [5], nel 75% delle fratture falangee la scomposizione e accettabile 0 del tutto assente. Peltanto, il grado di tollerabilita della scomposizione va valutato per eiaseuna falange e eiascun metacarpale. Questo elemento viene preso in considerazione anehe nella valutazione della qualita della riduzione ortopedica e della tolleranza di una scomposizione residua. La riduzione, se necessaria, viene effettuata in anestesia regionaIe, spesso tronculareo E possibile valutare la stabilita della riduzione. Le manovre esterne di riduzione sono effettuate in funzione della localizzazione della frattura e della scomposizione. Per Ie fratture del colla del quinto metacarpale, in cui il baseulamento e piu frequentemente pal mare, si puo ricorrere alIa manovra di Jahss (1938) posizionando l'mticolazione metacarpofalangea prossimale (MCP) in flessione a 90°, in modo da distendere la museolatura intrinseca, applicando poi una pressione sulla diatlsi e suceessivamente sulle articolazioni interfalangee prossimali (IFP) flesse a 90° (Fig. 6). La scomposizione sui piano jrontale, spesso evidente, viene ben apprezzata sulle radiografie frontali, con il raggio incidente perpendicolm'e alla lastra. La correzione viene effettuata mediante manipolazione diretta del frammento in trazione lungo I'asse del dito. II controllo clinico della riduzione viene effettuato valutando I'orien4

della localizzazione della scomposizione. In questa modo, una rotazione di 5° del rnetacarpale puo comportare una dislocazione laterale di 15 mm dell'apice digitale. Analogamente, in casu di angolazione Ie conseguenze variano a seconda della localizzazione:

6 Manovra di Jahss.

tamento e la convergenza delle dita verso il tubercolo della scafoide nei movimenti di flessione delle dita e con Ie radiografie in proiezione frontale. Per la scomposizione suI piano sagittale: - per Ie fratture di PI all' estensione dell'IFP, che distende t'apparato estensore, si associa una flessione a 90° dell'mlicolazione MCP, ehe distende i muscoli intrinseci, dopodiche l' operatore puo manipolare il segmento distale esercitando una trazione assiale e puo alJineare il frammento prossimale; - analogamente Ie fratture di P2 possono essere ridotte attraverso la flessione dell'interfalangea (l F). La 1'iduzione viene apprezzata sulle radiografie in proiezione laterale. La rotazione sui piano assiale rappresenta il tipo di scomposizione pio f1'equentemente misconosciuto. All'esame obiettivo, prima della 1'iduzione essa viene spesso mascherata dagli altri elementi che determinano la deformita. Inoltre neppure Ie radiografie permettono di identificarla co1'rettamente, ne prima ne dopo la riduzione. Pertanto, la rotazione assiale puo essere esclusa soltanto dopo la riduzione attraverso l'esame obiettivo osservando: - il parallelismo e l'assenza di accavalJamento delle dita durante la flessione; -1' orientamento delle dita in direzione del tubercolo dello scafoide; - l' orientamento corretto delle llnghie all'ispezione delle estremita delle dita in estensione (e necessario lasciare scoperte Ie estremita).

La correzione della rotazione assiale e facile mediante Ie manovre esterne, rna deve essere realizzata soltanto dopo la correzione di altre eventuaJi scomposizioni. E difticile definire con precisione e in modo esaustivo i limiti di tolleranza delle scomposizioni residue per valutare la correttezza dell' allineamento. E opportuno tenere conto della natura, deJt'ampiezza e

- un'inclinazione anche di pochi gradi in M2 0 M3 puo essere mal tollerata. Un accorciamento superiore a 5 mm puo 1'isultare mal tollerato. Nelle fratture articolari, e fondamentale esigere una riduzione di qualita: - valore del segno della V do1'salc a livello dell'IF; - scomposizione di un piccolo frammento non superiore a 1 mm indipendentemente dalle sue dimensioni; - se il frammento interessa il 25% della superficie articolare, la scomposizione deve essere quasi nulla. Su questa argomento si ritornera pill dettagliatamente nelle indicazioni. CONTENZIONE

Si devono sottolinea1'e alcuni principi: la eontenzione non deve immobilizzare totalmente il dito; deve durare it minima necessario ed essere interrotta nel momento in eui il focolaio di frattura e clinicamente stabile, ossia in genere verso la 3a settimana. La contenzione viene posizionata seguendo Ie regole comuni alia quasi totalita delle fratture digitali r55 1; per Ie dita lunghe: flessione delle MCP di 70°, estensione 0 lieve fJessione (inferiore a 20 0 ) delle IF.

• Concetto della contenzione Junzionale per Ie Jratture di PI

[60)

Questo tipo di mobihzzazione precoce associata assume tutta la sua impo1'tanza nel concetto dell' apparecchio funzionale. II principio e di realizzare contemporaneamente due funzioni: - contenzione effieace del focolaio; - mobilizzazione attiva, precoce 0 immediata, del dito fratturato. La contenzione deve cercare di contrastare ogni possibile tipo di scomposizione elementare che la mobilizzazione precoce potrebbe provocare. Contenzione sui piano sagittale: il mantenimento in flessione delle MCP permette di contrastare la scomposizione suI piano sagittaJe distendendo i muscoli int1'inseci e I'apparata flessore. Questa posizione previene anche I'irrigidimento delle articolazioni MCP.

Fratture delle falangi e dei metacarpali Contenzione sui piano Jrontale: facilmente realizzata attraverso la sindattilizzazione con Ie dita adiacenti. Anche la contenzione sui piano assiale e assicurata dalla sindattilizzazione con Ie dita adiacenti, che durante la fiessione delle IFP inducono una correzione automatica obbligando il dito fratturato a integrarsi nella convergenza fisiologica. L' obiettivo principale dell' apparecchiatura funzionale e la mobilizzazione attiva precoce delle articolazioni IFP con la massima escursione possibile per limitare Ie rigidita delle IFP, che rappresentano la principale complicanza di questa tipo di frattura. La sindattilizzazione permette una mobilizzazione attiva compresa negli ultimi gradi dell ' estensione attiva. II requisito fondamentale perc he la sindattilizzazione possa ottenere questa risultato e che vi sia un allineamento perfetto dei centri di rotazione delle articolazioni IFP delle quattro dita lunghe. Per otten ere tale allineamento, occorre compensare Ie discrepanze di lunghezza delle falangi prossimali. Cio e possibile grazie alia mobilita delle ultime due articolazioni carpometacarpah che permettono di allineare Ie IFP (Fig. 7).



Tipi di apparecchi utilizzabili

Sindattilizzazione Consiste nell ' utilizzare come stecca un dito sana adiacente al dito fratturato (Fig. 8): cio consente la mobilizzazione attiva in caso di fratture stabili. Le indicazioni sono molto numerose, sia come procedura immediata, sia a completamento 0 in seguito a una contenzione pili importante. Facile per Je tre dita centrali, essa e pili difficile per la solidarizzazione tra quarto e quinto dito. Al momenta del posizionamento occorre fiettere Ie MCP e incavare I' arco metacarpale in modo da collocare

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8 Sindattilizzazione sel1lplice.

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Ie IFP allo stesso livello. T materiali utilizzati sono di vari tipi: elastoplast, fasce in neoprene ecc. Occorre collocare una garza 0 un po' di schiuma tra Ie dita per evitare l'insorgenza di lesioni cutanee da decubito sulle facce laterali che sono a contatto (Fig. 9 ). Stecche digitali corte rigide n materiale utilizzato puo essere di vario tipo : alluminio , termoformato, gesscl. Tuttavia, il materiale termoformato offre eccelienti possibilita di adattamento specifico, soprattutto in caso di immobilizzazioni pili complesse. L' obiettivo e l'immobilizzazione rigida del focolaio di frattura (Fig. 10):

- stecche tubulari che immobilizzano Ie prime due falangi (PI-P2): indicate nei distacchi dorsali con scomposizione minima o assente della base di P2; - stecche che immobilizzano Ie due falangi distali: stecche preferibilmente dorsali (che non nascondono il polpastrello), ma anche stecche palmari tipo Stack. Sono

utilizzate per alcuni distacchi dorsali di P3; - stecche che immobilizzano Ie tre falangi: hanno 10 svantaggio di non controJl are la tensione dei muscoli intrinseci ne la meta prossi male di Pl. Possono essere utiJizzate per certe fra tture di P2 gia parzi al mente consolidate 0 parzialmente stabili; - stecche di Beagle: costituite da due anelIi di plastic a termoformata che limitano I'estensione delle IFP a circa 20-30° e lasc iano libera la fiessione, esse so no talvolta utilizzate nei distacchi della placca palmare dell'TFP con un frammento osseo alIa base di PI. Esiste tuttavia il rischio di fi essione residua dell'IFP. Stecca ad appoggio meta carpale II guscio metacarpale non realizza una vera e propria contenzione. Esso e spesso associato alla sindattilizzazione (Fig. 11). n guanto metacarpale , sebbene meno ingombrante rispetto aile stecche che includono il polso, non controlla la tensione dei muscoli estrinseci. Esso puo servire come punto di appoggi o per una stecca digitale complementare. Stecche ad appoggio antibrachiale L' ingessatura sempiice puo essere utilizzata provvisoriamente prima che I'edema si sia formato. Non circolare, essa immobilizza il polso in estensione, facilitando la fiessione delle MP.E opportuno prendere

9 Sindatlilizzazion e can apparecchio.

7 Allineamento delle tes te metacarpali e delle interfulungee prossimali (IFP).

10 Apparecchio statico dorsale in estensione su P2 e P3.

11 Guscio metacarpale.

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Fratture delle falangi e dei metacarpali 13 Apparecchio funzionaie (A). Possibilita di flessione delle IFP (B).

12 Stecca antibrachiale.

una 0 due dita adiacenti al raggio leso. Dopo qualche giorno, il gesso puo essere sostituito con un apparecchio meglio modellato, circolare, eventual mente utilizzando un altro materiaIe (termoformato). La stecca cosiddetra di Boehler moditicata comprende una porzione prossirnale palmare e ,mtibrachiale che mantiene il polso in estensione a 30°, prolungata da una stecca digitale incorporata nella porzione prossimale. L'articolazione Mep e Oessa a 70° (occorre pertanto piegare la stecca di aHuminio, non alla base del dito, rna davanti alla piega palmare situata davanti aile MCP) (Fig. 12). Occorrc sorvegliare e proteggere gli eventuali punti di pressione. Le prime due falangi vengono solidarizzate alia stecca. Per Ie fi'attu1'e dei metacarpali, I'IFP deve essere lasciata libera. Stecca di lhomine 0 apparecchio funzionale: ha dalO un conlributo fondamcntale aJ trattarnento incruento delle f1'atture digitali. L'apparecchio comprende una porzione palmare e una porzione dorsale. I1 polso e posizionato in estensione marcata (circa 60°), evitando COSI che la MP sfugga in estensione (Figg. /3 e 14). Le MCP sono posizionate a circa 90° senza rischi di un'eventuale flessione residua. La porzione palmare, posizionata per prima, p1'ende l'avambraccio e il polso e si a1'1'esta a livello della piega palmare intermedia per non ostacolare la flessione massimale delle MCP. L'arco metacarpaJe viene modellato. La porzione dorsale, che si estende fino alla faccia dorsale del collo di PI, modella anch'essa I'arco metacarpale verificando che Ie IFP si trovino allo stcsso liveHo. La sindattilil.Zazione vienc garantita prendendo P2 0 addirittura P3, che grazie alia sua stabilita d~l un effetto di accoppiamento attraverso Ie dita sane (Fig. 15). La mobilizzazione attiva e immediata; la stecca viene mantenuta per 5 settimane per Ie

15 Apparecchio funzionale. 6

14Apparecchio fUllzionale COll mantenirnento in sindattilia delle falangi intermedie.

fratture diafisarie di PI, che ne rappresentano la migliore indicazione. Per Ie fratture di P2, menu frequenti, l'apparecchio e costituito da una Slecca digilale dorsale fissata a un guanto che immobilizza la MCP in flessione a 70°. L'IFP e inizialmente immobilizzata in posizione di riduzione (flessione 0 estensione). Una posizione sfavorevole in tlessione puo essere corretta dopo 2 settimane, quando la stabilita del focolaio e sufficiente. Si inizia subito la mobilizzazione protetUl deH'IFP con escursioni limitate. Queste [ratlure si consolidano lentamente e si puo essere costretti a conservare I' appa1'ecchio funzionale con MCP flesse, dita solidarizzate per 4 e talvolta 6 settimane. E fortemente sconsigliato lasciare Ie IFP totalmente immobilizzate per piu di 15 giorni. Stecca "extension block" (Fig. 16) E una stecca descritta per Ie fratture-Iussazioni dorsali dell 'TFP r39] La stecca prende il polso in flessionc dorsale a 30°, con MCP flessa a 90° e IFP sufficientemente flessa (30-40°) per ridurre la sublussazione dorsale.

MOBILIZZAZIONE PRECOCE

La mobilizzazione dci segmenti lasciati liberi e Ie strategie per contrastare J'edema devono iniziare gia durante la contenzione. Si devono osservarc due tipi di orientamento: contrasto dell'edema tissutale, che causa rigidita attraverso i fenomeni cicatriziali da esso indotti, e mobilizzazione articolare precoce. La mobilizzazione p1'ecoce deve essere dolce, progressiva, controllata e basata sulla collaborazione del paziente. Essa puo iniziare fin dai primi giorni, dopo che la reazione dolorosa legata al trauma e alia riduzione e passata l59].

16 Stecca "extension block".

0 1- 04-475

Fratture delle falangi e dei metacarpali Si comincia con la prevenzione e Ie strategie per contrastare ['edema tissutale mantenendo sollevata la mana interessata dal trauma e mobilizzando attivamente tutti i segmenti dell' arto non immobilizzati da stecca 0 da gesso (dita non fratturate, gomito, spalla), La mobilizzazione dei segmenti dis tali del raggio fratturato comincia infatti quando il paziente e in grado di superare la paura e il dolore, II dito del raggio fratturato viene portato verso Ie dita vicine, aile quali viene solidarizzato, II paziente controlla i propri movimenti, inizialmente limitati dal dolore, poi aumenta l' ampiezza della mobilizzazione fino ai limiti consentiti. II fisioterapista incoraggia la mobilizzazione, controlla l' assenza di accavallamento delle dita e verifica che la mobilizzazione avvenga secondo Ie ampiezze consentite. Durante Ie sedute di mobilizzazione e finche I' edema non scompare, il paziente deve tenere il pili a lungo possibile la mana sollevata al di sopra del livello del cuore, per esempio appoggiandola sulla spalla opposta. In questo stadio puo essere utile prescrivere farmaci analgesici 0 antinfiammatori. La mobilizzazione passiva dolorosa e proibita. Le Jratture stabili, che rappresentano la maggior patte delle fratture, devono essere mobilizzate immediatamente 0 al massimo entro il 15° giorno. Le Jratture instabili sono immobilizzate con stecca 0 vengono sottoposte a os teosintesi. Queste fratture vengono mobilizzate quando la stabilita del focolaio 10 consente. La maggior parte delle fratture scomposte correttamente ridotte e immobilizzate puo essere mobilizzata a partire dalla 3" settimana 0 al massimo dalla 4" settimana. L' assenza di dolore e la stabilita del focolaio sana elementi sufficienti per consentire la ripresa dei movimenti senza attendere i segni radiografici della consolidazione. Il dito fratturato viene sistematicamente solidarizzato aile dita sane adiacenti . In casu di dubbi sulla stabilita, il ricorso alia mobilizzazione protetta e/o alia mobilizzazione settoriale permette di non correre troppi rischi. La mobilizzazione settoriale puo interessare solo qualche decina di gradi e cio puo essere sufficiente per man tenere il trofismo dell' articolazione e il piano di scorrimento. La mobilizzazione precoce non equivale a un abbandono terapeutico. Al contrario, i controlli devono essere sistematici e ripetuti, sia clinici che radiografici, una volta aHa settimana per Ie prime 34 settimane. Un trattamento fisioterapico ben condotto deve proseguire fino a quando la mobilita articolare progredisce. Talvolta, nelle sedute di mobilizzazione puo essere utile un' ortesi dinamica per contrastare i difetti passivi di mobilita.

Come regola generale la mobilizzazione delle dita fratturate puo iniziare nel momento in cui la stabilita del focolaio di frattura e Ie condizioni delle parti molli 10 consentono. Essa deve essere adattata a ogni singolo casu e stadio di evoluzione e necessita della collaborazione attiva del paziente. Infine deve essere diretta dal chirurgo e attuata da fisioterapisti preparati.

Metodi di osteosintesi La scelta del trattamento chirurgico delle fratture metacarpali e falangee implica una conoscenza perfetta dei materiali disponibili e delle relative tecniche di posizionamento. Ogni tipologia di frattura deve poter beneficiare del metodo a essa pili appropriato, dal punto di vista sia della via di accesso sia del tipo e del posizionamento del materiale impiantato. Obiettivo finale della chirurgia dei metacarpali e delle falangi deve essere ridurre e stabilizzare il focolaio (0 i focolai) di frattura per permettere la mobilizzazione precoce 0 immediata. Questo obiettivo puo essere raggiunto solo se la copertura cutanea e di buona qualita; infatti, dopo la stabilizzazione mediante osteosintesi , sarebbe illusorio e pericoloso mobilizzare un dito (0 pili dita) il cui rivestimento cutaneo sia provvisorio 0 insufliciente, poiche il rischio infettivo sarebbe molto elevato. Numerose sono Ie tecniche disponibiIi, rna ]' elemento decisivo nella scelta del metodo e rappresentato dall ' esperienza personale specifica dell'operatore [1 7. 19.43] INFIBULO PERCUTANEO [25. 30. 331

Questa tecnica molto attraente, datata e apparentemente di facile realizzazione si e molto diffusa ed e stata perfezionata a tal punto da rappresentat'e la tecnica di elezione per alcune indicazioni. E necessario avere a disposizione un motore potente per l'introduzione del mezzo di sintesi scelto e un amplificatore di brillanza per controllare la qualita dell' osteosintesi (riduzione del focolaio di frattura, lunghezza dei fili metallici). Si tratta di un metodo di sintesi applicabile su un focolaio di frattura ridotto 0 riducibile mediante manovre esterne. La tecnica deve essere rispettata in modo scrupoloso. Introdotti attraverso la pelle, i fili di K. evitano I' apertura del focolaio di frattura, il che dal punto di vista biologico favorisce la consolidazione e riduce sicuramente il rischio di infezioni. Dal punto di vista tecnico occorre evitare di ledere i peduncoli neurovascolari e di fissare i tendini estensori 0 flessori all'osso. Gli infibuli pili utilizzati sono quelli in acciaio 316L con diametro di 10/1 0 12/10 di mm. Per alcune fratture articolari, si possono utilizzare infibuli da 8110, seppur molto fragili. Essi vengono introdotti con

°

un motore a bassa velocita per ev itare di surriscaldare ]' osso corticale e preferibi 1mente in punti di ingresso situati lungo il bordo dorsolaterale delle dita 0 de i metacarpali per non ledere i tendini. Nelle fratture vicine aile epifisi, quando possibile, occorre evitare di bloccare le articolazi oni sane, il che tal volta obbliga a inserire i fili metallici in modo obliquo. Non e suffi ciente inserire un solo infi bulo, poicM questa potrebbe costituire un asse di rotazione pregiudicando la riduzione e la stabilizzazione del focolaio di frattura. Occone quindi introdurre un secondo infibulo divergente, a un altro livello della stesso bordo del dito oppure suI bordo controlaterale. Questo tipo di montaggio permette di stabiJizzare adeguatamente i focolai di frattura, rna deve essere realizzato in modo molto scrupoloso, poiche l' introduzi one dei fili e associata a un effetto di distrazione della frattura di cui bisogna tenere conto. Bisogna infatti evitare che I' osteosintesi lasci un gap interframmentario che potrebbe condurre a un Ii tardo di consolidazione 0 a pseudoartrosi. Per Ie fratture complesse, possom) essere necessari piLl infibuli per ottenere una sufficiente stabilizzazione del focolai o di frat tura. Questo metodo offre una grande liberta di scelta dell ' osteosintesi, rna esige, per ogni fi lo introdotto, maggi ore rigore. Dopo I' osteosintesi, i fiIi vengono tagliati sotto la pelle lasciando loro superare I' osso per una lunghezza sufficiente a penn etterne la rimozione, quasi sempre necessaria a causa dei dolori 0 della comparsa di fenomeni di intolleranza cutanea infiammatoria. Alcuni Autori hanno descritto metodi di osteosintesi percutanea specifici per alcune fratture frequenti.



Infibulo fascicolato

L'infibulo fasc icolato delle fratture extrarticolari della base del primo e del colla del quinto metacarpale e un infibulo manuale. Kapandji ha descritto una tecnica elegante per stabilizzare Ie fratture extrarti colari della base del primo metacarpale. Attraverso Ie facce laterali del primo metacat·pale si inseri scono due fili metallici, che vengono poi spinti fino alia superfi cie articolare senza oltrepassarla. La stabilizzazione del focolaio viene garantita durante il periodo di consolidazione e i fili metaltici vengono rimossi alla 6 a settimana. La stabilita del montaggio permette una deli cata mobilizzazione precoce attiva e passiva. Foucher, su un principio derivato dagli infibuli fascicolati delle fratture delle ossa lunghe degli arti superiori 0 inferiori, ha descritto una tecnica di infibulo "a bouquet" delle fratture metafisarie scomposte del colla del quinto metacarpale. I fili metallici vengono introdotti attraverso una fi7

Frallure delle falangi e dei metacarpali

01-04-475 nestra sulla faccia posterointerna prossimaIe del quinto metacarpale, dopa riduzione deHa [rattura e cantrollo all'ampJificatore di brillanza. Questa metoda e sicurarnente applicabile anehe a fralture del secondo metacarpale con Ie stcsse caratteristiche. Attualmente 5i possono anelle utilizzare tlIi metallici filettati elastici in titanio.

• Infibulo trasversale dei metacarpali Si tratta di una tecnica ben conosciuta per il trattamento delle fratture di Bennett in seguito agli studi di Iselin !30J, Le indicazioni all'infibulo trasversale dei mctacarpali sono attualmcnte estese a numerose situazioni traumatiche: franura instabile del colla del quinto metacarpale, fratture instabili degli altri metacarpali, perdita di soslanza ossea diafisaria di un metacarpaIe. In quest' ultimo caso, si pub inserire un innesto osseo subito, se Ie condizioni locali 10 consentono, oppure successivamente dopo un periodo di cicatrizzazione. Si tratta di una tecnica semplice, ma per la quale e necessario realizzare una riduzione COfretta mediante metodi ortopedici ed effetluare controlli radiografici nel periodo perioperatorio. SINTESI A ClELO APERTO

Talvolta Ie ditlicolta 0 I'impossibilita di riduzione mediante Ie manovre ortopediche rendono impossibili Ie tecniche a cicio chiuso, costringendo quindi a ricorrere a procedure che comportano I'apertura del focolaio di frattura. Le diverse tecniche di osteosintesi che si possono utilizzare devono avere come obiettivo: - la riduzione perfetta del focolaio (0 dei l"ocolai) di frattura; - la slabilizzazione solida del focolaio (0 dei Cocolai) di frauura; - permettere la mobilizz3zione precoce 0 immediata delle dita, se la qualita dei tessuLi molli riparati 10 consente, per prevenire Ie aderenze peritendinee 0 Ie rigidita articolari [58, 59 1; - non peggiorare Ie lesioni dei tessuti molIi che ahcrerebbero la qualita dei piani di scorrimento delle dita [62]. Una condizione per il successo di queste procedure e rappresentata dal rigore tecnico con cui esse vengono realizzate. 1 materiali utilizzabili devono essere adattati aile caratLeristiche anatomic he della Olano, poco ingombranti, solidi e perfettamente biocompatibili.



Infibulo a cielo aperto

L'osteosintesi a cielo aperto con fili meta1lici da 8110-12/]0 di mm e eertamente la procedura pill utilizzata dai chirurghi della mano. Si tratta di una procedura sempljce,

adattabile alIa quasi [otalita delle fratture e in cui il matcrialc lasciato in situ e poco ingombrallte. Se la tecnica viene realizzata in modo scrupoloso, Ie sequele sono minime e la mobilizzazione precoce e possibiIe. II principale svantaggio di questa tecnica e la necessita di rimuovere il materiale impiantato, che finisce sempre pcr os tacolare la funzione del dito 0 delle dita interes saLe. L'infibulo pu?> essere associato a cerchiaggi metallici da 8/1 0 di mm. I eerchiaggi possono essere transossei secondo il metodo di Lister oppure periossei. Questa seconda opzione e molto pili sempIice, soprattutto nelle Cratture falangee 0 metacarpali complesse [361.



Sintesi iuxtacorticali

[51J

Di fronte aUe difficolta riscontrmc nel trattamento chirurgico di aJcune Cratture mediante infibulo, e diventata evidcntc ad alcuni Autori la neccssila di miniaturizzare e di usare mczzi di sintcsi derivati da quelli utilizzati nelle osteosintesi degli arti. Si e COSI assistito alia produzione di numerosi mezzi di sintesi piu 0 meno miniaturizzati, adattati aile deboli fOTze che si esercitano sulle catene digitali durante i movimenti di tlessoestensione. L'acciaio e il titanio sono utilizzati per la produzione di viti, placche (che devono essere tagliabiJi per poter essere adattate al meglia a tutte Ie possibilita locah), lame-pJaeche, placehe a L, placehe a T, minibuJloni, di cui e impossibile descrivere tutti i tipi e che nessun chirurgo pub possedere nella loro totahta. Tuttavia, occorrc insislcrc su divcrsi aspetti tecnici essenziali: - il chirurgo che decide di sintetizzare a cielo aperto una [raltura faJangea 0 metacarpale, 10 deve fare dopo aver riflettuto ed escillso la possibilita di lltilizzare Ie altre tecniche, in particolare queUe ortopediche. II chirurgo deve disporre di uno strumentario completo e sterile e soprattutto deve avere dimestichezza con la tecnica di posizionamento. Oa molto tempo diverse ditte prodllttrici organizzano corsi di formazione sull'osteosintesi delle lesioni ossee delIa manu; - la via di accesso deve essere diretta e adatta alIa procedura scelta nel periodo preoperatorio. Essa deve rispettare i piani di scorrimento, i peduncoli neurovascolari e i tendini; - il materiale deve essere impiantato sulle facce laterali per non interferire con 10 scorrimento dci tcndini; - il montaggio deve essere resistentc, anche se cib tal volta comporta I'aumento delle modalita. di sintesi con conseguente posizionamento di mezzi di sintesi spesso ingombranti e non sempre ben tollerati; -la copertura cutanea deve essere perretta in modo che la mobi1izzazione delle cate-

ne digitali possa iniziare il pill precocemente possibile. Per cereare di ovviare a questi i nconvenicnti, sono stati sviluppati i mezzi di sintesi endomidollari. Dopo aver posizionato questi materiali, nOll si osserva alcun ostacolo funzionaJe, i piani di scorrimento sono rispettati e la solidita consentc la mobilizzazione precoce. L'equipe degli Autori ha osservato che i fiIi in acciaio 0 i fiji fileLtati in titanio potevano essere utilizzati a fascia 0 in modo isolato. La via di accesso a cieJo apeno per introdurre e guidare il materiale aU'interno dell'osso e che qui puo essere molto breve viene scelta per la ridllzione e la contenzione temporanea del focolaio di frattura durante I'infibulo 0 I'inchiodamento. L' intolleranza a livello del punto di entrata puo costringere a rimuovere il mezzo di sintesi dopo la consoJidazione [26J. Merle e Foucher hanna sviluppato, soprattutto per i traumatismi gravi e Ie amp utazioni digitali 0 rnetacarpali, un sistema di sintesi ingegnoso denominato "bilboquet". In questa sintesi si utilizza un chiodo endomidollarc (estrema solidita) associato a cementa (melilmelacrilato) iniettato in fase liquida e nel quale si fissa il chiodo. Per evitare I'utilizzo del cemento, Foucher ha proposto un infibuJo per bloccare il chiodo cndomidollare f201. Le indicazioni a questa metodo di sintesi a perdita sono rare al di fuori delle amputazioni digitali 0 transmetacarpali. Recentemente sono stati sviluppati materiali riassorbibjIj in acido polilattico sotto forma di fili 0 viti. II materialc vicnc riassorbiLo nel giro di 14 mesi senza lasciare fibrosi significaliva. Ovviamente bisogna attendere prima di prevedere un'ampia diffusione di questi materiali, che attualmente sembrano ancora di competenza dei centri specialistici.

• Cambre metalliche a memoria di forma IIII II loro utHizzo e possibile solo per alcuni tipi di frattura metafisaria metacarpale attraverso una piccola via di accesso dorsaIe. La stabilita ottenuLa attraverso queste procedure permette la mobilizzazione immediata protetta con un'onesi lipo guscio metacarpale. FISSAZIONE ESTERNA [1,461

Note da molto tempo nella traumatologia degli arti, soprattutto la fissazione di Hoffmann, Ie procedure di fissazione esterna sono state miniaturizzate per poter essere usate a livello della mana. Inizialmente utilizzati sotto forma di fili di K. solidarizzati da un blocco di cemento acrilico, i fissatori sono stati modificati per consentire vari tipi di montaggio sulle catene digitali. Alcuni di essi permettono anchc

Fratture delle falangi e dei metacarpali una mobilizzazione articolare prudente durante il periodo di consolidazione. Nonostante Ie numerose possibilita, la fissazione esterna rimane una tecnica difficiIe, delicata e che agli Autori di questa articolo sembra raccomandabile solo dopo aver esaurito tutte Ie altre opzioni. II fissatore esterno viene utilizzato nelle fratture complesse, multiframmentarie, per allineare il focolaio e conservare la lunghezza del segmento digitale. I traumi con gravi problemi cutanei vengono spes so trattati mediante fissazione estern a quando la copertura cutanea e fragile 0 se la vitalita dei lembi e dubbia. Anche il volume dell'apparecchiatura rappresenta un limite all' utilizzo di questa procedura, che gli Autori riservano al pollice gravemente danneggiato, all'indice, al quinto dito 0 aHa seconda 0 terza falange.

Importanza della scelta della via di accesso I principi generali della chirurgia della mano devono essere applicati con 10 stesso rigore di queHo utilizzato negli altri interventi chirurgici. Tali principi devono essere adattati al tipo di frattura e al materiale scelto per I' osteosintesi. Secondo gli Autori un requisito fondamentale prima di cimentarsi nella pratica clinica e la formazione specifica. L' accesso chirurgico deve essere sufficiente rna non eccessivo. non devascolarizzante, senza deperiostare se non per il passaggio delle pinze riduttrici 0 per il posizionamento del mezzo di sintesi. II trauma chirurgico aggiunge al trauma responsabile della frattura (0 delle fratture) un'ulteriore cicatrice, la cui gestione rimane aleatoria e Ie cui conseguenze si ripercuotono negativamente sulla funzione digitale. Alcune osteosintesi, eccellenti dal punto di vista radiologico, sono responsabili di gravi deficit funzionali a causa del trauma chirurgico sovrapposto. La scelta della sintesi a cielo aperto deve quineli essere attentamente valutata elall' operatore tutte Ie volte che si presenta la tentazione eli intervenire chirurgicamente. Le vie eli accesso ai metacarpali sono elorsali, sinusoidali 0 a zigzag. Per Ie frattura diafisarie delle falangi, Ie incisioni laterali dette "ad ala di gabbiano" permettono di esporre facilmente Ie lesioni ossee e di realizzare Ie abituali tecniche di osteosintesi. Per Ie fratture articolari delle IF, Ie incisioni dorsali trasversali, a baionetta 0 ad arco, permettono un accesso simultaneo ai due versanti articolari. In questo modo il controllo articolare e il posizionamento del mezzo di sintesi e facilitato. Le fratture della base del primo metacarpale possono essere sottoposte a infibulo percutaneo se la loro riduzione e possibile e anatomica meeliante Ie manovre esterne. In caso con-

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trario, si deve procedere alia riduzione chirurgica e alla sintesi del focolaio di frattura. La via anteriore di Gedda-Moberg permette un controllo totale della superficie articolare e una sintesi eliretta con vite.

Indicazioni al trattamento ortopedico Se I'indicazione al trattamento ortopedico rimane la regola per la maggior parte delle fratture, occorre tuttavia distinguere tra fratture chi use, in cui i metodi ortopedici vengono discussi di volta in volta, e fratture aperte, in cui I' osteosintesi mantiene il ruolo elettivo. FRATTURE EXTRARTICOLARI

• Fratture della diafisi dei metacarpali

n limite di tolleranza delle scomposizioni varia a seconda del metacarpale: - angolazione massima di 20-35° per il quarto e quinto metacarpale; - angolazione inferiore a 10° per il secondo e terzo metacarpale; - accorciamento di 2-5 mm; - non

e accettabile alcuna rotazione.

Nelle fratture di un solo metacarpale, la solidarieta all'insieme del carpo diminuisce l' entita dell' accorciamento, che nella maggior parte dei casi e tollerabile. Al contrario, nelle fratture multiple, la scomposizione e spesso pili grave e intollerabiIe. Nelle fratture non scomposte 0 con minima scomposizione di un solo metacarpaIe ci si puo accontentare di un guscio metacarpale associato alia sindattilizzazione al dito adiacente. In caso di frattura scomposta, dopo la riduzione, l' apparecchio di contenzione deve comprendere il polso e la Mep: estensione del polso a 30° e elelle Mep a circa 70°. La Mep di un dito vicino viene spesso inclusa nella stecca, mentre Ie IFP elevono rimanere libere. Frattura della base degli uitimi quattro metacarpali Per Ie indicazioni queste fratture possono essere equiparate alle fratture diafisarie. L' osteosintesi e raramente necessaria, se non in caso di grave scomposizione. Per Ie fratture elella base di MI, nella maggior parte dei casi i metodi di contenzione che mirano a evitare ia chiusura della prima commissura compietano l' osteosintesi.

• Frattura del collo dei metacarpali Per il quarto e il quinto raggio, alcuni Autori accettano un basculamento anteriore massimo di 70°. Per questi Autori, tale

basculamento e abbondantemente compensato dalla mobilita delle Mep. Tuttavia, se il basculamento e maggiore di 30° per il quarto metacarpale e di 35° per il quinto metacarpale, sembra ragionevole ridurre queste fratture. Per il secondo e il terzo metacarpale il limite eli tolleranza e ridotto a 10-15°. I difetti di rotazione e Ie inclinazioni devono essere ridotti perfettamente. Dopo 21 giorni di immobilizzazione, il focolaio di frattura e spes so inglobato nel calla e si puo permettere la mobilizzazione attiva.

• Fratture extrarticolari di P I e P2 Fratture del colla falangeo Si tratta di fratture solitamente instabili che spesso necessitano eli osteosintesi. Fratture diafisarie di PI Queste fratt ure provocano spesso ri gidita articolare. In esse trova indicazione ii trattamento fun zionale di Thomine. Le fratture stabili dopo riduzione possono trarre benefici o dalla stecca di Thomine con mobilizzazione immeeliata.E indispensabile che il posizionamento elella stecca e la sorveglianza avvengano con il massimo rigore. Fratture extrarticolari della base di PI Queste fratture stabili si consolidano rapidamente. Fondamentalmente occorre controllare 10 spostamento in recurvato . Un'angolazione superiore a 25° non e accettabile. Per i distacchi epifisari il trattamento e ielentico. Fratture diafisarie di P2 Poiche spesso queste fratture consolidano ]entamente, esse devono essere sottoposte a sorveglianza radiologic a, poiche non e raro osservare scomposizioni secondarie.

• Fratture extrarticolari della falange distale Spes so stab ili, queste fratture possono essere trattate con una stecca corta, di sosteg no, da mantenere per 2 sett imane. Tuttavia, per la consolidazione raeliologica sono necessari pili mesi.

• Fratture extrarticolari del pollice Per Ie fratture della diafisi di MI e Ie fratture extrarticolari elella base di M I, quando stabili, e sufficiente una semplice stecca di apertura commissurale portata per 4 settimane. FRAT TU RE ARTI COLARI

In generale, per ricostruire una superficie articolare perfetta, la riduzione eli queste fratture deve essere precisa. Le indicazioni 9

Fratture delle falangi e dei metacarpali

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all'accesso chirurgico per la riduzione e l'osteo intesi di queste fratture sono quindi piu frequenti.

• Fratture articolari della base degli ultimi quattro metacarpali Si tratta pio frequentemente di fratture-Iussazioni che necessitano di oSleosintesi dopo riduzione a cielo apelto.

• Frattura intrarticolare della testa dei metacarpali T1 trattamento ortopedico con immobilizzazione in f1essione per 3 settimane seguito da mobilizzazione e indicata [38J per: - i distacchi epifisari; - Ie avulsioni di un legamento laterale poco dislocato; - Ie fratture osteocondrali; - alcune fratture sagittali poco scomposte; - Ie fratture trasversali della testa (a causa del maggiore rischio di necrosi postoperatoria); - Ie fratture comminute poco poste;

0

non scom-

- Ie fratture del colla can frattura !ongitudinale della testa. La mobilizzazione immediata puo essere proposta nelle fratture molto comminule in cui I' osteosintesi e tecnicamente impossibile.

• Fratture articolari delle falangi prossimali e intermedie delle dita lunghe Se il volume del frammento scomposto e superiore al 20-25% della superficie articolare si impone la riduzione a cielo aperto e I'osteosintesi. Ciononostante, in alcune frallure puo essere ancora indicato il tratlamento ortopedico: - Ie fratture laterali delle basi e i distacchi epitisari Salter Ill, con scomposizione inferiore a 2 mm e che non comportino instabilita: stecca digitale per 2 settimane seguita da mobilizzazione protetta;

piccola stecca PI-P2 diritta 0 con flessione inferiore a 10° (stecca "extension block") in protezione temporanea per una decina di giomi alternata con la sindattilia e illavoro dinamico [39]. Si sorveglia la comparsa di un'eventuale deformita in flessione che se presente indica la stecca in estensione IFP; - tipo 3 (frallure-Iussazioni dorsali di PlP2). Sono di difficile gestione, poiche nessun trallamento risponde totalmente. In questi casi, si possono utilizzare Ie procedure di trazione estern a, i cui risultati sono complessivamente deludenti.

• Fratture articolari dorsali della base di P3 (Fig. 17) Nella maggior parte dei casi, indipendentemente dal fatto che il frammenlo sia dislocato 0 meno, il trattamento e quello del dito a martello mediante immobilizzazione in estensione su una stecca corta, dorsale, che fissa solo P2 e P3, senza nascondere i polpastrclli, per almeno 6 settimane. Un'utile precauzione ela prosecuzione dell' immobilizzazione duranle Ie ore llottume per un penodo di 15 giomi. Quando e dislocato soltanto il frammento dorsale, senza sublussazione dell' articolazione interfalangea distale ((PD), I'artieolazione si modella progressivamente e in modo soddisfacente dopo semplice immobilizzazione. La sublussazione del frammento distale (Fig. 18) rappresenta un'indicazione all'osteosintesi dopo riduzione del profilo articolare.

• Fratture articolari anteriori della base di P3 Corrispondono al distacco del tendine flcssore profondo. Tali fratture necessitano per 10 pio di reinserzione e fissazione chirurgica.

• Fratture articolari della base del primo metacarpale Queste fratture rappresentano indicazioni classiche all' osteosintesi a cielo apelto per

- Ie fratture comminute dell'estremita distale di Pie P2; - Ie fratture articolari di Eaton e Littler (traumi in iperestensione) [15]; - tipo I (iperestensione semplice con distacco limitato "a scaglia" della placca palmare, con minimo spostamento palmare di P2, senza instabilita in estensione e senza lesione lateraIe associata). In questi casi e proibita I' immobilizzazione in llessione dell'IFP, che porta sicuramente a una rigidita in flessione di difficile tratlamento. E preferibile invece la mobilizzazione immediata protetta con sindattilizzazione; si puo posizionare una 10

17 Fratium articolare del/a base di P3.

18 Fratlum articolare del/a base di P3 con sublussazione del frammento distale.

ottcllerc una riduzione perfetta ed evitare I'insorgenza di artrosi.

• Fratture articolari interfalangee e metacarpofalangee del pollice A queste fratture si applicano gli stessi principi che valgono per Ie dita lunghe. Le fratture per distacco interno 0 esterno con scomposizione associata a instabilita grave della MCP devono essere trattare chimrgicamente per ridurre il [rammento e riparare i legamenti lesi.

Indicazioni e tecniche dell'osteosintesi in base alia sede di frattura Come si e visto in precedenza, i metodi di osteosintesi sono molti vari. Quando si pone I'indicazione chirurgica, la scelta del materiale di osteosintesi dipende: - dal materiale di cui si puo dispon'e suI luogo; - dalle costrizioni tecniche richieste dalla scde e dal tipo di frattura, dalla presenza di esposizione 0 di lesioni associate; - dai vantaggi e dagli svantaggi del materiale di osteosintesi. FRATTURE DELLA FALANGE DISTALE 12L]



Schiacciamento di P3

Nella maggior parte dei casi queste fratture sono associate a lesioni aperte dell' apparato ungueale (ematoma subungueale, avulsione dell'unghia, ferita del letto 0 della matrice ungueale) che devono essere sottoposte a un trattamento specifico (14]. Si tratta quindi di fratture spesso aperte che necessitano di riparazione e pulizia accurate. In assenza di esposizione, I'evacuazione dell' ematoma subungueale allevia i violenti dolori che tormentano il paziente. Le fralture pluriframmentane dell' apice falangeo non necessitano di alcuna osteosintesi. Esse vengono stabilizzate mediante La nparazione dell' apparato ungueale e il riposizionamento della lamina ungueale. Le fratture diafisarie possono essere stabilizzate solo mediante la riparazione della lamina ungueale se quest'ultima e fratturata trasversalmenle 0 obliquamente. La frattura della Lamina puo essere "suturata" con due punti 4/0 lasciati per 3 settimane oppure sintetizzata con un ago da 20 mm che attraversa da patte a parte la frattura ungueaJe, la lamina e il letto unguealc, secondo la procedura descritta da Foucher [21]. Un cerchiaggio con filo attorno alle due estremita dell'ago realizza un effetto di compressione (Fig. 19).

Fratture delle falangi e dei metacarpali

01·04·475

B

22 Frattllra dar ale con lussazione palmare di P3 (A) trat/ata COil riduzione e infibulo (B).

---------~---19 Osteosintesi ungueale secondo rOllcher. A. Frattura trasversale dell'unghia e di P3. B. 5utura trmlsungueale CO/1. ago curvo e tirante.

Se la lamina ungueale e scollata 0 avulsa a livello della sua base, la sintesi dell' unghia non permette di stabilizzare la fraltura, che viene quindi effettuata mediante infibulo del focolaio con un filo metallico da 8/10 o lalla. L'articolazione IPD non deve essere attraversata e I'infibulo puo essere tagliato sotto I'unghia a raso del polpastrel10 per essere poi ritirato dopo la 6 a settimana (Fig. 20). Per Ie fratture prossimali piu instabili, si puo p0l1are una stecca di protezione segmentaria dell'IPD per 3 ettimane.

• Fratture articolari dorsali della base di P3 Es e portano alia comparsa del "dito a martello". per la rottura della continuita dell' apparato estensore rimasto inserito sui frammento osseo (Fig. 2/A, B). Leindicazioni all' osteosintesi devono essere prudenti poiche Ie complicanze cutanee, infettive e meccaniche sono frequenti. L'osteosintesi e indicata per i frammenti gravemente scomposti non corretti dal trattamento ortopedico mediante la messa in estensione dell'IPD, e per Ie fratture as-

A

B

~

20 Osteosilltesi con fila e riposizionamento ungueaIe. A. frat/ura trasversale di P3 e dis/acco prossimale dell'unghia. B. Osteosintesi can fila assiale e riposizionamenLa dell'unghia.

chiaggio viene fatto passare trasversalmente nella base di P3, poi nell'e tensore a filo dell'osso. Sono possibili montaggi misti di cerchiaggio ma la loro realizzazione e delicata per il rischio di rottura dei frammenti ossei. Indipendentemente dal tipo di sintesi effettuata, a eausa della frequente fragilita del montaggio e giustificata un' immobilizzazione complementare con stecca palmare in estensione dell'IPD per 6 settimane. 21 Frat/ure articolari di P3. a. Avulsione del tendine estensore terminale can cOllseguente "dito a martello"; b. frattura dorsaIe can lussaziolle palmare; c. avulsione dell'inserzione prossimale della placca palmare; d. aVIIlsione del tendine fiessore profondo.

sociate a sublussazione palmare dell'articolazione. La via di accesso c dorsale trasversale a livello della piega di estensione dell'IPO, terminando lateral mente ad H 0 con duc Y che devono rispettare la vascolarizzazione della piega ungueale posteriore. Il frammento solidale del tendine estensore viene risollevato permettendo la pulizia chirurgica dell' articolazione e del focolaio di frattura. Se Ie dimensioni del frammento 10 con entono, un infibulo in "va e vieni" con un fi10 metallico da 8110 permette di fi are ij frammento dopo la riduzione mediante la messa in e tensione dell'IPO. Se il [rarnmcnto c troppo piccolo 0 fragiJe per consentire I'introduzione di un filo metallico, esso puo e sere sintetizzato mediante un cerchiaggio con filo riassorbibilc 0 con lilo di acciaio sottile fatto passare nel tendine a filo del frammento e trasversalmente nella base di P3. In caso di sublussazione palmare associata del frammento distale, il rischio di smontaggio della sintesi e elevato a causa della tensione del flessore profondo. La sintcsi puo essere protetta mediante infibulo a siale transitorio in estensione dell'IPO posizionato dopo riduzione della sublussazione e prima della sintesi del frammento, oppure mediante cerchiaggio utilizzando un filo metallico (Fig. 22). 11 filo del cer-



Fratture articolari palmari

Queste fratture comportano I'interruzione dell'azione del muscolo tles ore profondo che rimane inserito su un frammento osseo piu 0 meno voluminoso e di locato (Fig. 21 C, D). Oi conseguenza e possibile la coesi tenza di una frattura e di un'avulsione del tendine [52 1. In genere, se il frammen to e voluminoso, la dislocazione e minima, poiche esso viene bloccato dalle puleoge distali dei canali digitali, tuttavia si puo osservare una sublussazione dorsale del frammento distale di P3 dovuta alia tensione dell' apparato estensore. Oi fronte a un frammento dislocato e indicata 1'0 teosintesi. La via di acces 0 e palmare tipo Brunner, pralungata distal mente con un'incisione mediana del polpa trello. r frammenti piccoli equivalgono a un'avulsione distale del f1essore profondo e rispondono aile stesse tecniche di riparazione di una ferita distale nella zona 1 del tendine f1es ore (pull-out 0 reinserzione con miniancora). Per i frammenti pili voluminosi e necessaria l'osteosintesi, con vite, se Ie dimen ioni 10 con entono, oppure pili frequentemente con infibulo con fili metallici. Oi frante a un frammento a rima longitudinaIe si puo ricorrere alia tecnica del cerchiaggio a 8 su fili metallici 0 direttamente nel tendine fie sore a filo dell' osso, con tecnica pull-out sull'unghia. Un infibulo a siale transitorio dell'IPD puo essere giustificato dopo la riduzione di una sublussazione dorsale in presenza di un'osteosintesi instabile. [ndipendentemente dal tipo di frattura, il controllo della qualita della riduzione articolare puo essere effcttuato soltanto meII

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diante radiografia 0 fluoroscopia perioperatorie. L' assistenza postoperatoria e simile a quella degJi schiacciamenti distaJi del flessore profondo, che permette, sotto protezione di un apparecchio posteriore, di iniziare rapidamente una mobilizzazione attiva in flessione.



Altre fratture

Le fratture longitudinali diafisarie e articolari scomposte sono sottoposte a infibulo trasversale, eventualmente per via percutanea se si dispone di un peJi'etto controllo radiografico perioperatorio. Nelle fratture aIticolari da schiacciamento si osservano frammenti palmari e dorsal i con scomposizione. E preferibilc avere un pett"etto controllo del frammcnto palmare e trattare dunque queste difficili fratture per via palmare 0 per via laterale. II frammento diafisario viene mantenuto mediante un filo metallieo assialc che passa per l'IPD. I frammenti artieolari possono essere successivamente infibulati 0 sintetizzati con cerchiaggio I'uno all'altro. Se la comminuzione articolare e tale da impedire una sintesi diretta, si puo effettuare un infibulo longitudinaJe che passa per l' IPD nella speranza di un rimodellamento articolare compatibile con una funzione indolorc oppure si puo optare sin da subito per un'artrodesi in leggera flessione che, soprattutto per un lavoratore manuale, e pill frequentemente tollerata dal punto di vista funzionale. FRATTURE EXTRARTICOLARI DELLE FALANGI PROSSIMAU (Pl) E INTERMEDIE (P2)



Fratture trasversali di PI

e P2 Infibulo incrociato in "va e vicni" Si tratta di un infibulo intrafocale retrogrado mediante due fiJi metallici posizionati attraverso il foeolaio di frattura. Questa teenica c di pill facile realizzazione nelle [ratture diafisarie. La via di accesso cutanea e dorsale curvilinea e I' apparato esten-

A

23 Principio deJl'infibulo incrociaio in "va e vieni" di una frat/ura irasversale diafisllria della falange. A. I due fili meillllici vengono introdolli obliquamente nel focolaia. B. 00170 la ridllzione. i due fili vengono inseriti nel secondo frammenio.

sore viene divaricato da una parte 0 dall'altra per poter accedere al focolaio di frattura. Due fiJi metallici da 10110 vengono introdotti attraverso il focolaio nel frammento distale in direz.ione obliqua suI piano frontale. I fiJi metallici vengono richiamati dopo aver oltrepassato Ie corticali laterali del framlllento distale fino ad affiorare a livello del focolaio di frattura. La riduzione viene mantenuta manualmente e i fili vengono reinseriti in senso da distalc a prossimale fino a oltrepassare la corticaIe laterale del frammento prossimale (Fig. 23). Durante questa procedura si deve mantenere una spinta assiale suI frammento distale per evitar'e di creare un gap interframmentario mantenendo saldamente il frammento prossimale. I fili metallici vengono tagliati in modo da non ostacolare il gioco dell'apparato estensore. Si lascia un apparecchio di protezione per 3 settimane che consente una mobilizzazione immcdiata. Infibulo endomidollare L'infibulo endomidollar'e, inizialmente descritto per via percutanea, e indicato soprattutto nelle fralture trasvcrsali prossimali 0 distali in cui la realizzazione di un infibulo incrociato e molto pili difficile.

L'infibulo puo essere effettuato in senso ascendente (da prossimale a distale) per le frallure distali oppure discendente (da distale a prossimale) per Ie fratture prossimali, mediante due fili metallici introdotti lateralmente a livello della testa 0 a livello deUa base della falange. La riduzione viene mantenuta flettendo Ie articolazioni sopra- e sottostanti a 90°. Mantenendo una eompressione assiale per evitare la diastasi dei monconi, i fili metallici endomidollari oltrepassano il focolaio di frattura e vengono introdotti nella zona epifisaria a filo dell'articolazione dailato opposto. La localizzazione della loro estremita viene controllata per via radioscopica (Fig. 24). E necessaria una contenzione postoperatoria con sindattilia, poiche puo comparire una scomposizione in rotazione, soprattutto negli infibuli discendenti. Cerchiaggio di Lister 1361 Questo metodo associ a un cerchiaggio 01'togonale effettuato suI piano trasversaIe, che assicura la messa in compressione del focolaio, e un infibulo obliquo, che evita la rotazione 0 l' angolazione. Si tratta di un metodo molto adatto al trattamento delle fratture trasversali iuxtaepifisarie prossimali 0 distali. Un filo di acciaio da 6/10 0 8/10 di mm viene introdotto per via transossea all'intemo di fori realizzati con l'aiuto di un fila metallico, parallelamente e a 3-4 mm dal focolaio di frattura. Ci si puo aiutare con un trocar per fare passare il filo del cerchiaggio nei due orifizi transossei. Un filo metallico obliquo nello stesso piano viene introdotto in "va e vieni" nel frammento pili lungo attraverso il focolaio (Fig. 25). Il cerchiaggio viene chiuso e successivamente il filo metaUico viene spinto distal mente. Per controllar'e il passaggio dei fili e necessario che l'accesso al focolaio di frattura sia allargato. Tuttavia, questo accesso pub essere limitato attraverso due vie di accesso laterali. Sono stati proposti anche cerchiaggi ortogonali 0 parallcli, che peri) sono di difficiIe reaJizzazione, necessitano di accessi estesi e rischiano di creare conflitti e aderenze con i tendini flessori ed estensori. 24 Nell'infibulo endomidollare. il con/rollo radiografico perioperatorio in proiezione fronlale e laterale eindispensabile. Un secondo filo metallico viene introdotto sui Illto opposto.

12

Fratture delle falangi e dei metacarpali

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25 Cerchiaggio e infibulo di una frattllra trasversaIe metafisaria secondo Lister.

Placca e viti Sebbene meno efficiente dal punto di vista meccanico, la placca in posizione laterale e preferibile a quella in posizione dorsale allo scopo di evitare eventuali conflitti con I' apparato estensore 0 con]' apparato flessore nel caso in cui la vite sia un po' troppo lunga. In pratica, solo Ie fratture metafisarie prossimali de]Ja prima falange possono consentire il posizionamento di una placca dorsaJe sottile per via transtendinea mediana 0 paramediana. Per Ie place he in posizione laterale, I'accesso e laterale. Quest' ultimo deve essere sufflciente per posizionare almeno due viti da una parte e da]J'altra del focolaio di frattura effettuando un deperiostaggio di minima. La riduzione del focolaio di frattura viene mantenuta provvisoriamente mediante un filo metallico obliquo. Prima della fissazione definitiva, la placca deve essere leggermente modellata per adattarsi perfettamente al rilievo della corticale. Una placca non modellata prima del suo avvitamento rischia, durante la consolidazione, di mobilizzare 0 di rompere Ie viti, 0 di rompersi in una zona di carico. La placca deve essere posizionata in modo strettamente parallelo all' asse longitudinale della falange (Fig. 26). Durante ]' avvitamento si puo impartire un effetto di compressione a livella del focolaio di frattura, grazie a un avvitamento eccentrico di uno dei due frammenti dopo aver rimosso I' infibulo. Un sistema di contenzione semplice con sindatLilia consente la mobilizzazione immediata. Nelle fratture metafisarie, una placca a T 0 a L 0 una lama placca permettono l'ancoraggio del frammento epifisario. Tale ancoraggio deve essere realizzato per primo, facendo attenzione a rispettare il legamento laterale, che non devc csserc disinserito. Il posizionamento di una lama-placca viene effettuato in primo luogo attraverso la foratura del percorso della lama con una punta da 1.5 mm. La misura della profondita del foro permelte di tagliare la lama alia lunghezza desiderata. La lama-placca

26 Frattura trasversale distale di P2 (A) sottoposta a osteosintesi can placca (B).

viene posizionata per controllare ]' aggiustamento della placca sui due frammenti. Essa viene poi rimossa e adeguatamente modellata prima di essere fissata. Bilboquet ed equivalenti Le indicazioni aJl'osteosintesi centromidollare secondo il principia del bilboquet sono riservate aile fratture aperte 0 alJe amputazioni (cfr. Fig. 558). Per Ie fratture chiuse, il posizionamento di un filo centromidollare secondo questa tecnica impone una via di accesso troppo estesa.

• Fratture oblique e spiroidi lunghe di PI e P2 Infibulo Si puo realizzare un infibulo multiplo della rima di frattura a spirale 0 obliqua, nella consapevolezza che daJ punto di vista meccanico non si tratta della soluzione piu affidabile. Tuttavia questa opzione puo essere riservata ai casi in cui i frammenti della frattura spiroide sono longitudinali, situazione in cui la sintesi con vite rischia di romperli. Per Ie fratture oblique semplici e possibile l'infibulo perculaneo. La riduzione della scomposizione viene ottenuta mediante trazione assiale e mantenuta mediante una pinza riduttrice deperiostando i frammenti il meno possibile. Si posizionano da tre a qualtro fili metallici perpendicolannente alIa rima di frattura, facendo attenzione che la loro sporgenza non ostacoli gli apparati tendinei. Un apparecchio di protezione con sindattilia per 3 settimane permette poi una mobilizzazione immediata. Sintesi con viti

E il mctodo clctLivo per questo tipo di fratture. I frammenti vengono divaricati per evacuare I' ematoma e controllare la lunghezza della rima di frattura a spirale. Dopo un deperiostaggio di minima lunge la rima di frattura, la riduzione viene otte-

nuta mediante trazionc assiale e viene controllata per tutta la lunghezza. La riduzione deve essere anatomica, poiche un eventuale sfalsamento dei frammenti si traduce in difetti di rotazione. La riduzione puo essere mantenuta con una pinza riduttrice 0 addirittura con un filo metaJlico temporaneo posizionato a livello della sede di una futura vite. L' asse del dito e I' assenza di rotazione vengono verificati in nessione rispetto aile dita adiacenti. Le viti devono essere almeno due. Illora posizionamento nei diversi piani dcve cssere scelto appropriatamente in funzione della sede della rima di rrattura spirale 0 obliqua. lnoltre, la compressione interframl11ent.aria attraverso la perforazione con un trapano a punta grande a livello della prima corticale non deve indebolire il fi"ammento. IdeaJmente la vite deve esscrc oricntata lunge la bisettrice dell'angolo formato dalla perpendicolare aHa rima di frattura e dalla perpendicolare all'asse della falange, aHo scopo di ottenere il migliore compromesso per la resistenza aJle forze assiaJi e di rotazione (Figg. 27 e 28). Questo tipo di osteosintesi consente nel periodo postoperatorio una mobilizzazione immediata protetta mediante sindattilizzazione, senza ncces ita di altri apparecchi.

• Fratture oblique corte diafisarie 0 metafisarie di PI e P2 Queste fratture presentano spesso un tragitto obliquo su un piano perpendicolare all' asse della falange. In genere l' obliquita di questo tragitto non e superiore a 45°, il che autorizza un'osteosintesi trasversale. Tnfibulo L'infibulo percutaneo trasversale con due o tre fili metallici a cielo chiuso e un'opzione valida se si puo effettuare una riduzione soddisfacente controllata radiologicamente. In caso contrario, un accesso laterale dal lato del frammento dislocato permelle di effettuare la sua riduzione e un infibulo trasversale a cielo aperto se il frammento non permette di posizionare Ie due viti in modo affidabile. Sintesi con viti La sintesi con viti e piil solida dal punto di vista meccanico. Quando il posizionamento delle due viti e difficile 0 rischioso su una rima di frattura molto corta, ci si puo accontentare di un montaggio misto, con una vite c un filo metallico che assicurano un effetto antirotazione. Placca laterale 0 lama-placca La placca assicura un effetto a mensola, dando appoggio al frammento osseo spostate daJ lato inverso della sua scomposizione. Si devono fissare almeno due viti al frammento scomposto, e due 0 tre viti sulla base non dislocata (Fig. 29). 13

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27 Tecnica di osteosintesi con vite di una frattura diafisaria obliqua. A. Foratura dei due frammenti. B. Misurazione della lungrlezza della vite. C. Filettatura dei fori (non indispensabile se si utilizzano viti autoftlettanti). D. Alesaggio di una corticale con una punta di diametro superiore (facoltativo). E. Posizionamento della vite.

• Fratture diafisarie comminute di P1 e P2 In queste fratture la riduzione anatomica e spesso difficile 0 addirittura impossibile a causa delle dimensioni e del numero di frammenti. In questo caso I' obiettivo e piuttosto quello di garantire I'allineamento corretto e stabile della falange, senza devascolarizzare i frammenti ne ingombrare con mezzi di sintesi. L' osteosintesi mediante infibulo e spesso I'unica opzione possibile, in particolare mediante un infibulo incrociato da un'epifisi all' altra, associato all' infibulo dei frammenti pill voluminosi con fili metallici da 8 0 10/10. L'accesso deve rispettare

al massimo la vascolarizzazione ossea e Ie parti moUi spesso lesionate dal trauma da schiacciamento, frequentemente responsabile di questo tipo di fratture. Dopo l' 0steosintesi e indispensabile un apparecchio di contenzione complementare, che consenta una mobilizzazione precoce. L'alternativa a questa metodo e rappresentata dalla tissazione esterna mediante minifissatore dedicato specifico per la mano, oppure mediante due fili metallici trasversali (uno per ciascuna epifisi) solidarizzati I'uno all'altro mediante uno 0 due fiJi metallici longitudinali fissati mediante cemento acrilico 0 mediante un tubo all' interno del quale viene iniettato il cemento [19]. II posizionamento della fissazione

puo essere laterale sulla seconda falange e sulle prime falangi del secondo e del quinto dito. Esso deve essere dorsolaterale a causa del suo ingombro sulla prima falange del terzo e del quarto dito. FRATTURE ARTICOLARI DELLE FALANGI PROSSIMALI (Pi) E INTERMEDIE (P2J



Fratture condiloidee

Fratture monocondiloidee Queste fratture giustificano I' osteosintesi di fronte alla minima scomposizione articolare, che occorre ben analizzare sulle radiografie frontali e laterali, tenendo presente che I'instabilita della frattura e tanto 28 Frattura spiroide (A, tesi con vite (C).

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B)

sottoposta a osteosin-

Fratture delle falangi e dei metacarpali

01-04-475 29 frattura obliqua corta a tre frarmnen ti su Pl e frattura trasversale su P2 del di/o adiacente (A). Osteosilltesi con placca su P1 e infibulo incrociato in "va e vieni" Sl/ P2 (8).

ni del frammento: con due viti 0 una vite bullonata e, se poco voluminoso, con due fili metallici da 8/10 0 con una vite da 1,5 mm di diametro e un filo metallico antirotazione (Fig. 32). [J lora punto di inserimento deve evitare il pili possibile il decorso del Jegamento Iaterale. L' orientamento e trasversale leggermente obliquo per evitare sporgenze che ostacolino il legamento laterale controlaterale.

Fratture bicondiloidee

30 Classijicazione delle fratture 11I01l0condiioidee secondo Weiss e Hastings. a. Palmare obliqua; b. sagillale 1l/l1ga; c. frolltale dorsa Ie; d. frontale palmareo

Le fratture bicondiloidee sono praticamente sempre scomposte, con in genere un frammento a rima obIiqua pill importante dell'aItro. L'accesso e dorsale per poter controllare entrambi i frammenti condiloidei. L' osteosintesi inizia con la ricostruzione epifisaria dei due massicci condiloidei con fiji metallici 0 viti, controllando perfettamente illoro allineamento articolare (Fig. 33). Si puo utilizzare una pIacca 0 una lama-pJacca, rna occorre essere certi del buon allineamento di esse. Successival11ente il l11assiccio epitisario viene riallineato e fis ato sulla diafisi con due viti 0 due fili metal1ici 0 con la placca. Le fratture condiloidee pall11ari 0 dorsali situate suI piano frontale possono essere

d

31 Infiblilo perClitalleo (B) di IIna frattura l1Ionocondiloidea (A).

maggiore quanto piu obliqua e la rima di frattura (Fig. 30). Una possibile opzione e rappresentata daJJ'infibulo percutaneo a cielo chiuso, a condizione di avere un perfetto eontrollo articolare mediante radiografia e fluoroscopia perioperatorie. Si applica suI dito una trazione assiale e si mantiene la riduzione del frammento con una pinza ridutuice. La stabilizzazione viene garantita con due 0 tre fili metal1ici trasversali (Fig. 31). Per Ie fratture che non possono essere ridotte a cielo chiuso si utilizza un accesso

dorsolaterale daJ lato del frammento dislocato. II eontrollo endoarticolare e facilitato utilizzando un accesso tra la bandelletla mediana e la bandelletta laterale dell' apparato estensore. Deve essere mantenuta la connessione tra il frammento e Ie sue parti molli, in particolare il legamento lateraIe, la cui inserzione va rispettata. Cia permette di mantenere la vascolarizzazione e di facilitare la riduzione del frammento stesso. La riduzione viene controllata visivamente dopo un lavaggio articolare. II tipo di osteosintesi dipende dalle dimensio-

32 Silltesi COI1 vite (8, C) di ul1a frnttllrn diloidea (A).

ItlOIlOCOII-

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34 Frattura articolare della base della prima falange (A) sottoposta a osteosintesi mediante infibulo (B).

33 Osteosintesi (B) di una frattura bicondiloidea (A)

fissate con fiJi metallici 0 miniviti affondate nella cartilagine. Una frattura palmare puo essere sintetizzata con viti nello stesso senso per via dorsale, altrimenti e indicato un accesso laterale per il controllo dell' 0steosintesi. La mobilizzazione attiva con sindattilizzazione deve essere precoce per tutte queste fratture, dopo un breve periodo di immobilizzazione segmentaria in estensione, poiche il rischio di rigidita con difetto di esten ione e elevato.

• Fratture articolari della base della falange prossimale A seconda della sede della frattura e del dito interessato, I' approccio puo essere laterale, dorsolaterale 0 palmare (27]. Le fratture con frammenti voluminosi scomposti corrispondono a un distacco del legamento laterale. Esse possono essere sintetizzate con viti 0 fiJi metallici. Di solito Ie fratture comminute sono sottoposte a infibulo. La ricostruzione epifisaria primaria con ripristino dell' interlinea articolare e indispensabile. Si possono mettere dei fili metallici trasversali di rinforzo a filo dei frammenti osteocondrali, in modo da evitare l' affossamento artico.lare. In presenza di perdita di sostanza epifisaria puo essere giustificato associare un innesto di osso spongioso prelevato sui radio (Fig. 34).

• Fratture e fratture-lussazioni della base della falange intermedia (P2) Que °te fratture sono di difficile trattamento ed espongono a numerose sequele. La 101'0 prognosi e legata aHa loro localizzazione, aJ grade di instabilita, soprattutto dol' ale, all'importanza dell' affondamento osteocondrale e al ritardo nel trattamento. lnoltre e fondamentale la vaJutazione radiologica prima di proporre ogni tratta16

mento, per il quale si puo ncorrere a numerose tecniche, nessuna delle quali ha real mente dimostrato la propria superiorita sulle altre. In questo tipo di fratture, 1'0steosintesi diretta e raramente possibile e I' obiettivo e quello di ottenere, se possibiIe, una riduzione anatomica, ma soprattutto un'articolazione in asse e congruente, sperando in un rimodellamento durante la mobilizzazione. U trattamento deve inoltre permettere una mobilizzazione precoce, il cui ruolo bene fico e state dimostrato soprattutto suI trofismo della cartilagine. Fratture marginali anteriori della base diP2

La riduzione e I' osteosintesi sono teoricamente possibiJi, ma praticamente molto difficili da realizzare senza indebolire it frammento e possono portare a rigidita postoperatoria. La via di accesso e palmare, la guaina del tendine flessore viene aperta all' altezza della puleggia A3 e ribaitata lateralmente come i tendini flessori. La placca palmare viene aperta longitudinalmente e I' osteosintesi puo essere effettuata utilizzando fili metallici che fuoriescono dietro a P2 oppure meglio mediante sintesi con miniviti (viti da 1.2 mm) in compressione. Se la fragilita del frammenlo e tale da non consentire la sintesi con viti 0 fili metallici, si puo ricorrere al cerchiaggio. La mo-

II trattamento non ortopedico di queste fratture e giustificato in caso di persistenza di una sublussazione dorsale (segno della V sulle radiografie in proiezione laterale) nonostante Ie manovre di riduzione effettuale sotto anestesia. Cio corrisponde spesso a un frammento che interessa piu del 40% della supedicie articolare (Fig. 35). Una sublussazione dorsale che diventa evidente sol tanto al 20% di f1essione puo tuttavia essere ancora trattata in modo ortopedico con una stecca dorsale IFP stop (Fig. 36)

(42).

Schematicamente ci si puo lrovare di fronte a due situazioni: - il frammento palmare luminoso.

e omogeneo e vo-

35 Frattum palmare della base della falange intermedia. Stabilitii in fUl1zione delle dimensioni del frammento.

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La mobiJizzazione immediata e consentitao II filo viene rimosso alla 3" settimana, portando poi una stecca dorsaJe IFP stop fino alia fine della 6" settimana; - sistemi di trazione dinamica. So no state descritte numerose procedure dinamiche esterne, che si basano su apparecchi esterni 149 ], oppure su fissatori esterni dinamici [271 0 ancora su sistemi che associano infibuli eli trazione ed elastici [12. 54 1. Il loro principio si basa suI fatto che la trazione permette la ligamentotassi, la riduzione della lussazione e la mobilizzazionc precoce (Fig. 38). I limiti di questi apparecchi sono rappresentati dal lora ingombro, dai problemi di tenuta degli infibuli e delle fiches, dai rischi eli infezione in corrispondenza del 101'0 punto di ingresso e infine dalla loro regolazione, che deve permettere la mobilizzazione allorno all'asse fisiologico; 36 Sublussazione dorsale dell'interfalangea prossi male (IFP) di una frattura commilHltn della base del la falange intermedia che divel1ta evidente soltaJlto a 20° di estensione (A). IJldicazioJle al tratlamento orlopedico can slecca J[P stop (B).

bilizzazione attiva e consentita sin da subito, con protezione mediante una stecca dorsale che Iimita I'estensione dell'IFP a 20° di flessione nelle prime 3 settimane. Una sintesi con viti nella stesso senso effettuata per via dor ale e possibilc per i frammenti voluminosi di cui non si e potuto ottenere una buona riduzione mettendo in estensione 1'1FP. La sintesi con viti viene effettuata dopo aver immobilizzato temporaneamente il frammento con un fi10 metallico;

e comminuto. L'ostcosintesi a cielo aperto non c possibi-

- il frammento palmare

Ie. Si puo ricorrere a una delle seguenti opZlonl: - infibulo di artrorisi 0 infibulo di arresto IF? stop (Fig. 37). L'lFP viene flessa a 90° e si introduce un filo metallico nella testa della falange prossimalc attraverso una piccola via dorsale tra Ja bandelletta lateralc e la bandelletta mediana dell'apparato cstcnsore. Fungendo da alTesto, essa limita l'cstensione eli P2 a 30° di tlcssionc c si oppone alia sublussazione.

37 Principia del Irattal1lclllo mediante infibulo di artrorisi dorsale a infibulo di arresto IFP stop.

- artroplastica a livello della placca palmare (Eaton) 141] II principio e quello di fare avanzare la placca palmare a livello del focolaio di frattura, permettendo COS) di sostituire la superficie articolare distrutta e di opporsi alla lussazione dorsaIe (Fig. 39). L'approccio e palmare secondo Brunner su Pie P2. La guaina dei fJessori viene ribaltata tra A2 e A4 conservando un'inserzione laterale. I tendini fJessori vengono ribaltati lateral mente. Dalla placca palmare vengono distaccati dL tal mente e lateralmente i legamenti collaterali accessori che vengono escissi. Anche i frammenti ossei sono escissi e la placca palmare viene fissata a livello delIa zona di frattura in pull-out transosseo fissato dietl·o P2 sotto J'apparato estensoreo Un infibulo complementare a 30° di fJessione dell' IFP viene mantenuto per 2 settimane. La mobilizzazione attiva e consentita con protezione mediante una stecca dOl'sale IFP stop per 2 settimane dopo la rimozione del filo metallico. Questa tecnica e indicata sia nelle lesioni recenti sia nelle lesioni osservate secondariamente, in cui spesso e necessaria I' artrolisi con spatola sottile. Fratture dorsali della base di P2 L'inserzione della bandelletta mediana dell'apparato estensore e interessata da queste fratture. A seconda delle dimensioni del frammento, puo essere associata una sublussazione palmare. L' osteosintesi e quindi indicata di fronte a ogni scomposizione o sublussazione palmare. L'approccio e dorsale e il frammento viene sintetizzato dopo riduzione con filo metallico 0 minivite se Ie dimensioni 10 consentono oppure mediante tirante (filo + cerchiaggio), 0 ancora mediante reinserzione utilizzando una miniancora intero 'sea se il frammento e molto piccolo. La mobilizzazione precoce e possibile con un apparecchio di protezione in estensione dinamica (Fig. 40).

Fratture comminute da compressione assiale In queste fratture si osservano un affossamento centrale e frammenti palmari e dorsali [531. Un rimodellamento accettabile della superficie articolare puo essere ottenuto associando eventualmente un sistema di distrazione dinamico 0 statico (fissatore esterno), un infibulo dei frammenti principaJi e sollevando con la spatola l'affossamento centrale associando un riempimento di osso spongioso (Figg. 41 e 42). La mobiJizzazione precoce e incoraggiata in modo da favorire il rimodellamento articolare. Fratture di un piatto laterale della base diP2 Queste fratture spesso misconosciute portano a clinodattilia con artrosi [27] (Fig. 43). II loro trattamento consiste nella riduzione a cielo aperto per via laterale con innesto osseo nella zona di sollevamento, completato da infibulo trasversale. FRATTURE DIAFISARIE E METAFISARIE DEI METACARPALI

• Fratture frasversali dei metacarpali Tecniche a cielo chiuso Sono indicate quando la riduzione controllata con la fluoroscopia 0 la radiografia e soddisfacente ma instabile, controindicando il trattamento ortopedico. • Infibulo endomidollare (Foucher) 1521 Questa tecnica e molto utile nelle fratture del colla del quinto metacarpale e in quelle piu rare del colla del secondo metacarpale. Una breve via di accesso cutanea dorsolaterale a Jivello della base del quinto metacarpale permette di evitare i rami della branca cutanea dorsale del nervo ulnare. II punto di ingresso dei fili metallici endomidollari viene preparato con un perforatore sottile a punta quadrata. La riduzione del basculamento palmare del frammento distale viene ottenuta con la manovra di Jahss (Fig. 6). Si introducono manualmente tre fili da 8/1 0 a punta smussa, leggermente piegati alia loro estremita nel canale midollare, e si posizionano a bouquet nella testa metacarpale. Dopo una compressione assiale sulla testa del metacarpaIe allo scopo di evitare il gap interframmentario, i fili vengono curvati e tagliati a filo della pelle (Fig. 44A). La mobiJizzazione immediata e consentita con una stecca di protezione in sindattilia per 3 ettimane, sostituita poi da una semplice sindattilizzazione. I fiJi metallici possono essere rimossi a partire dalla 6 a settimana. In alcune varianti si utilizzano soltanto due fiJi 0 addirittura un solo filo di diametro pill gros 0 nelle fratture pill prossimaJi 0 localizzate a livello del terzo 0 del quarto metacarpale. 17

01-04-475

Fratture delle falangi e dei metacarpali

EMc B

EMc

38 Scllenla del sistema di trazione dinamica di Suzuki e illustraziane cliniC!!. 11 diametro del fila trasversale prossimale i! di 12/10 e quello del filo dis tale di 10/10. Per ridllrre una sublussazione dorsa Ie associata, si puo introdurre un terzo fila frasversale nella base della seconda falange che puo servire da appoggio al filo prossimale (freccia inC).

• Infibulo trasversale soltanto per il secondo e il quinto metacarpale. Esso puo essere effettuato per via percutanea 0 attraverso una via di accesso molto piccola allo scopo di allontanare Ie piccole branche nervose cutanee. Dopo liduzione del focolaio di frattura mediante la manovra di Jahss, tre fili metallici trasversali da 10/10 (uno prossimale e due distali rispetto aJ focolaio) solidarizzano il metacarpale fratturato a quello adiacente. Durante I'infibulo occorre fare attenzione a imprimere una compressione assiale sulla testa del metacarpa-

E possibile

18

Ie, per evitare di creare un gap interframmentario (Fig. 44B). La mobilizzazione immediata e possibile con un apparecchio di protezione. I fili possono esscre rimossi alIa fine della 4" 0 della 6 a settimana a seconda della sede di frattura. Se i fili trasversali sono localizzati in corrispondenza della testa metacarpale, essi possono ostacolare il gioco dei legamenti laterali e della guaina dell' apparato estensore, can conseguente rigidita secondaria. Per questa motivo, l'infibllio trasversale e riservato soprattlltto aile fratture localizzate a monte del collo metacarpalc.

• lnfibulo perpendicolare Si ispira aile due tecniche precedenti, con cui condivide Ie indicazioni e i limiti. Esso viene effettuato utilizzando due fili meta]Jici perpendicolari. Un filo e endomidollare, mentre I' altro intermetacarpale nel frammento dis tale, evitandone la rotazione assiale (Fig. 44C). • Infibulo ascendente (Kapandji)

[33]

Questo doppio infibulo incrociato ascendente, descritto e impiegato soprattlltto nelle fratture prossimali del primo metacarpale, puo essere lltilizzato anche nelle

Fratture delle falangi e dei metacarpali

01·04-475 39 Scliellla dei prillcipio delia teellien di arlroplastien delia p/acen pallllare seeOlldo Eatoll.

c

40 Fratlllrn dorsale delia base di P2. Distaeco dell'illserziolle delia balldelletlalllediana dell'apparnto e51e1lSOre. Osteosintesi COli filo e inllllobilizzaziolll' seglllclIllIrill eol7 siecen.

41 A. Frattnrn COllllllillllla per affossalllelllo delia llt/se di P2. B. Rieoslrllziolle dell'illlerlillCtl COli il/fibl/lo dei frnnllllel/li prillcipali.

42 A. Fmttnra COllllllillllln per affossalllel7lo lIIaggiore delia base di P2. B. Tmtfall1ellto COIl fissatore estemo slatico il7 distmziolle, il7fiblllo dei frnllllllellti prineipali c il111e510 osseo lIella zOlln di sollevalllCi110 sllbcolldrnle.

fratture prossimali dei metacarpali delie diw lunghe. Due piccole incisioni cutanee dorsolaterali di fianco alla testa deI metacarpale permettono di evitare i rami nervosi eUlanej. Dopo aver perforato la cortieale eon una punta quadrata sottile alla giunzione epifisometafisaria, un primo filo da 15/1 O o 18/1 O. eon estremita incurvata. viene introdotto manualmente dal lato interno. II passaggio de! focolaio viene effettuato nella posizione delia riduzione imprimendo una trazione assiale sui pollice e una pressione dorsale sulla base dei metacarpale. II filo viene introdotto nella spon-

43 Frnttllra COli nffossnl1Iellto Internie delia basc tli P2 con colIsegllenle elil/()dnttilia.

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Fratture delle falangi e dei metacarpali

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44 Tre metodi a cielo chiuso per il trattamento della frattura del colla del quinto metacarpale can scomposizione. A. Infibulo endomidollare secondo Foucher. B. lnfibulo trasversale. C. lnfibulo perpendicolare.

giosa epifisaria fino ad arrivare a fila delI'osso corticaJe. Successivamente si introalice u'seconad tlfO aal latO esterno secondo La stessa procedura. I fili vengono tagliati a filo della pelle (Fig. 45). Durante Ie prime 3 settimane pua essere necessaria un'immobilizzazione provvisoria in apertura della prima commissura. I fiJi vengono rimossi al1a fine della 6" settimana. Le tecniche alternative a cielo chiuso di infibulo ascendente nelle fratture prossimali extrarticolari del primo metacarpaLe sono il doppio infibulo commissurale (tecnica di Iselin), descritto successivamente, e gli infibuli trapeziometacarpaLi, che secondo gli Autori sono da evitare perche aggressivi a livello dell' articolazione trapeziometacarpale.

Dopo deperiostaggio di minima del focolaio di frattura, la riduzione viene mantenuta' provvls'omimeme posliH.inanad un TIC 10 metallico obliquo. Tale riduzione viene ottenuta piti facilmente can la MP in flessione, il che permette anche di control1are la rotazione. La placca viene posizionata lateralmente e cia richiede la disinserzione parziale dell'interosseo. La placca deve adattarsi perfettamente al rilievo del metacarpale e, se necessaria, deve essere premode11ata. La compressione del focoLaio di frattura viene ottenuta dopa aver fissato

la pLacca su uno dei frammenti mediante fissazione eccentrica a live110 dell'altro trammento. La mobilizzazione immediata viene incoraggiata mediante sindattiLizzazione al dito adiacente durante Ie prime 3 settimane.

• Cambre a memoria di forma L' osteosintesi con una 0 due cambre a memoria di forma e possibile soltanto per Ie fratture trasversali pure [11]. Per essere stabile e meccanicamente efficace, la cambra deve essere perfettamente applicata al-

Tecniche a cielo aperto Sono indicate se La riduzione non puo essere ottenuta in modo soddisfacente con Ie manovre esterne.

• Placca La pLacca con VItI In poslzlOne dorsaLe, messa in compressione con almeno due viti da una parte e dall'altra del focolaio, offre il migliore compromesso in termini di stabilita e di resistenza aUe sol1ecitazioni in flessione e in rotazione. Questa tecnica deve essere applicata strettamente alle fratture del primo metacarpaLe, poiche l'apparato estensore non e Localizzato direttamente nell'asse ne a contatto di quest'ultimo. Tuttavia, a livello dei metacarpali delle dita lunghe, si preferisce posizionare la placca lateralmente a110 scopo di evitare ogni conflitto can l'apparato estensore localizzato a contatto e nell'asse della faccia dorsale del metacarpale (Fig. 46). Le placche a L, a Tala lama-placea sono queUe pill adatte per Ie rime di frattura metafisarie. 20

45 Infibulo ascendente del primo metacarpale (Kapandji). A. Manovra di riduzione. B. Posizione dei fili.

Fratture delle ja lcmgi e dei metacarpali

01-04-475 46 Osteosin tesi con placca (B. C) di una lratt ura trasversale del metacarpale (A).

l' apparato estensore (Fig. 4 7). Questo tipo di osteosintesi consente la mobilizzazione im mediata in si ndattilia.

• Fratture oblique dei metacarpali

0

spiroidi

Per queste fratt ure e indicata l' osteosintesi a cielo aperto, tranne per alcune fratture oblique con ri ma di frattura molto breve che possono essere sottoposte a infibuli e inchiodamenti a cielo chiuso. Infibulo L'in fi bul o a cielo aperto di una frattura obliqua 0 spiroide puo essere effettuato utili zzando pill fili da 10/10 0 12/10. Pur essendo semplice e rapido, questa metodo non offre la stabilita di una sintesi con viti 0 placca, rna puo essere utile quando queste modal ita di osteosintesi non sono possibili, in particolare se la tenuta delle viti rischia di essere precaria a causa della qualita ossea 0 della rima longitudinaIe dei frammenti. E indispensabile proteggere I' osteosintesi mediante un apparecchio che consenta la mob ilizzazione preeoce. Sintesi con viti Gli Autori di questa articolo la riservano a due tipi di indicazioni : Ie fratture epifisometafi sarie a tratto obiiquo corto, in cui un ' osteosintesi con plaeca e troppo ingombrante, e Ie fratture spiroidi lunghe senza rima longitudinale (Fig. 48) . L'aceesso dorsale al foeolaio viene effettuato mediante un deperiostaggio di minima eompatibile con il controllo della riduzione, ehe viene mantenuta utilizzando una pinza. Il diametro delle viti (1.7 , 2.00 2.3 mm) deve essere seelto in funzione delle dimen sioni dei frammenti, della sede di frattura e della qualita dell' osso. La sede delle viti deve essere scelta in modo appropriato, in modo da posizionare almena due viti in compressione del foeolaio in l' osso, con il suo dorso perpendieolare alIa rima di frattura e i due bracci paraUeli alIa rima di frattura con presa bicortieale. La via di accesso cutanea al focolaio di frattura e pill piccola rispetto a quella utilizzata per il posizionamento di una placca, ehe e pill ingombrante. Dopo la riduzione del focolaio mediante un infibulo provvisorio, si prepara la sede dei due bracci della cambra attraverso un foro effettuato utilizzando un mirino. Dopo aver posizionato la cambra, I' effetto di eompressione viene indotto per termoattivazione, attraverso la temperatura ambientaIe per una cambra fredda oppure dopo riscaldamento per qualche decina di secondi con il bisturi elettrico nel caso di una cambra calda. Un montaggio con due cambre disposte in posizione dorsolaterale nei due piani perpendicolari e pili stabile e non ostaeola

47 A. Fraiture trasversali di due metacarpali. B. Osteosinlesi con cambre a memoria dilonna.

21

01-04-475

Fratture delle falangi e dei metacarpali 48 Osteosintesi can viti (B) di una frattura obliqua lunga metafisaria (A).

due piani differenti senza indebolire i frammenti, sapendo che in generale ci sono poche oppoltunita di effettuare un secondo tentativo in caso di sintesi non soddisfacente. La vite deve essere orientata idealmente lunge la bisettrice dell'angolo formato dalla perpendicolare alla rima di frattura e la perpendicolare all' asse del metacarpale. Tn genere Ie fratture diafisarie spiroidi lunghe possono permettere I'inserimento di tre 0 quattro viti. Dopo l' intervento e necessario un apparecchio di protezione in sindattilia per 4 settimane per consentire la mobilizzazione precoce. Placca e viti Pili ingombrante, ma meccanicamente molto pili affidabile rispetto alia sintesi con sole viti, l'osteosintesi con placca ha numerose indicazioni, in particolare a livello dei primi due metacarpali, che possono essere sottoposti a elevate sollee itazioni in torsione. Giocando sulla lunghezza della placca, sui suo posizionamento dorsale 0 laterale e sull' orientamento delle viti, la frattura deve essere stabilizzata in modo equilibrato mediante almeno sei viti. Un montaggio misto in cui si associano viti in compressione e una placca di neutrahzzazione offre il migliore compromesso dal punto di vista biomeccanico e consente una mobilizzazione immediata mediante sindattilia semplice.



Fratture diafisarie comminute

Placca e viti L' osteosintesi con placca e la pili solida, purche si disponga di una placca sufficientemente lunga da garantire un ancoraggio a livello di ogni estremita epifisometafisaria. Cio impone quindi un accesso esteso che puo minacciare la vascolarizzazione ossea e comportare contlitti con I'apparato estensore 0 il tessuto cutaneo, che possono essere stati lesionati dal meccanismo di frattura spesso legato a un meccanismo di schiacciamento. 22

Infibulo longitudinale endomidollare Questa metodo permette di mantenere la Iunghezza del metacarpale. Esso puo essere realizzato in "va e vieni" utilizzando un filo di grosse calibro (15/10 0 18/l0). Si accede al focolaio unicamente per riallineare i frammenti senza alcun deperiostaggio e posizionare il filo endomidollare nel frammento prossimale. II filo viene fatto poi uscire a livello del carpo mettendo il polso in flessione, quindi viene reinserito nel frammento distale sin dentro il massiccio epifisario. Un infibulo trasversale 0 obliquo complementare con un filo pili sottile puo fissare il frammento distaIe al metacarpale adiacente allo scopo di impedirne la rotazione (efr. Fig. 568). Questo infibulo e utile nelle fratture da schiacciamento poiche evita di adottare un accesso esteso per il posizionamento di una placca. Tuttavia esso e meno stabile e impone quindi la contenzione mediante un apparecchio con sindattilia per 3 settimane. Un infibuJo percutaneo in "va e vieni" effettuato da distale a prossimale, con introduzione del filo endomidollare nella testa metacarpale, permette di evitare I'accesso al focolaio. Questo metodo risulta tuttavia aggressivo a livello all'articolazione metacarpofalangea con conseguente rigidita. Fissazione esterna Se non si dispone di un fissatore esterno specifico per la mano, la fissazione esterna puo essere realizzata utilizzando fili di K. e cementa acrilico. Due fili da una parte e dall' altra della frattura fungono da fiches, mentre uno 0 due fili vengono fissati con il cemento ai due gruppi di fiches. Un altro metodo consiste nell'unire i due gruppi di fiches con un tubo di plastica riempito successivamente di cemento (efr. Fig. 578). A livello del primo metacarpale, Ie fiches possono essere in posizione dorsale tra i tendini dell'estensore lunge e breve. Esse devono essere in posizione dorsolaterale per i metacarpaJi delle dita lunghe.

FRATTURE ARTICOLARI DEI METACARPALI

• Fratture della base del primo metacarpale L' obiettivo e di ristabilire perfettamente I' anatomia dell' articolazione trapeziometacarpale, la quale assicura la maggior parte della mobilita della colonna del pollice. Tecniche a cielo chiuso Sono indicate principal mente nelle fratture di Bennett e in alcune fratture di Rolando, la cui riduzione, ottenuta mediante manovre esterne, e soddisfacente al momenta del controllo radiografico 0 fluoroscopico perioperatorio. Anche alcune fratture molto comminute per cui non e possibile un'osteosintesi diretta rappresentano un'indicazione a una tecnica a cielo chiuso, grazie alia ligamentotassi. Esistono vecchie tecniche di infibulo articolare trapeziometacarpale (Wagner, Wiggins) attualmente poco utilizzate, poiche aggressive a livello di un'atticolazione che si vuole preservare al massimo [9]. • Infibulo commissurale (Iselin)

[301

Questo infibulo doppio viene realizzato utilizzando fili da 12/10 0 15/l0. Una piccola via di accesso cutanea permette di proteggere i sottili rami nervosi cutanei durante l'infibulo. La riduzione viene ottenuta in trazione assiale sui pollice in abduzione e anteposizione a 45° rispetto al piano del palmo e imprimendo una pressione diretta sulla base del primo metacarpale. In questa posizione si introduce il primo filo dal secondo metacarpale verso il primo. II filo si appoggia sulla seconda corticale del primo metacarpale senza oltrepassarla, in modo da mantenere COS1 l' apertura commissurale. II secondo filo piu prossimale viene introdotto dal primo metacarpale in direzione del secondo senza oltrepassare la seconda corticaJe di quest'ultimo. Tubiana propone di infibulare con questa secondo filo il frammento articolare interno se sufficientemente grande (Fig. 49). I fili vengono tagliati a fil di pelle e

Fratture delle falangi e dei metacarpali

01-04-475 49 Infibllio intermetacarpale. a. Secondo Iselill (call I'm'dine di posizionalllento dei fili>; b. secondo Tllbiana: posiziolle del secondo filo.

50 Frattura di Bennett COli grosso frnll1l1lento (A) soltapas to a osteosintesi per via dorsale con due viti (8, C).

una stecca commissurale protegge I' osteosintesi fino alia loro rimozione, alia 6" settimana. Tecniche a cielo aperto Sono indicate quando dopo la riduzione persiste un decalage articolare. La tolleranza massima e di J mm 19 1.

• Sintesi con viti Riguarda Ie fratture di Bennett in cui il frammento e sufficientemente grande da consentire I' introduzione di una 0 due viti, il cui diametro (1.7 0 2 mm) deve essere adattato aile dimensioni del frammento (Fig. 50). Sono possibili due vie di accesso. La via dorsale di Cantero e indicata soprattutto nelle fratture con frammento voluminoso. L'inci ione viene effettuata alia basc del primo metacarpale tra i tendini dell'estensore lunge e dell'estensore breve del pollice, risparmiando i rami sensitivi del nervo radiale. La riduzione viene controllata visivamente e man ten uta temporaneamente con un filo metallico. La sintesi con viti in compressione viene realizzata in senso da dorsale a palmare. Un' ortesi di riposo con apertura commissurale viene portata transitoriamente per i primi giorni, pelmettendo la mobilizzazione precoce. La via palmare secondo Gedda-Moberg offre un eccellente controllo del focolaio, il che e fondamentale nelle fratture con frammemo poco voluminoso difficilmente accessibili per via dorsale. L'incisione tra pelle palmare e pelle dorsale situata suI bordo esterno del metacarpale viene incur-

vata alia base dell'eminenza tenar. Dopo la disinserzione parziale dei muscoli tenar esterni, I' accesso articolare si effettua davanti al tendine dell'abduttore lungo del poll ice. Dopo la riduzione, mantenuta transitoriamente con un filo metallico, la sintesi con vite in compressione del frammento viene effettuata direttamente in senso da palmare a dorsale .

• Placca

COil

viti dorsale

Essa e indicata nelle fratture di Rolando e in a1cune fratture comminute ancora sottoponibili a osteosintesi diretta. L'accesso chirurgico e dorsale. Dapprima si effettua la ricostruzione del massiccio epifisario. La riduzione viene mantenuta con un filo controllando la congruenza dell' interlinea

articolar . Gli affossamenti cartilaginei devono essere risollevati con la patola e mantenuti in situ con un infibulo trasversaIe di sostegno 0 con un innesto di osso spongioso prelevato dal radi . La forma della placca, aT 0 a L, viene scelta in base all'aspetto delle rime di frattura. La placca viene poi stabilizzata con viti dietro it massiccio epifisario e quindi dietro la diafisi (Fig. 51). Una stecca rimovibile in apertura commissurale vi ne portata transitoriamente e la mobilizzazione puo essere iniziata precocemente in funzione del grado di stabilita della sintesi.

• Fratture della base del quinto metacarpale Queste fratture, molto instabili a causa delIa tensione dell' estensore ulnare del carpo, sono spesso scomposte, talvolta in fratturalussazione, e richiedono una riduzione anatomica. Se al controllo radiologico la riduzione e soddisfacente, si puo effettuare un infibulo percutaneo. Un'incisione cutanea ridotta permette di proteggere la branca nervosa cutanea dorsale del nervo ulnare. Un filo metallico fissa il frammento principale interno al frammento epifisario esterno e poi al quarto metacarpale, se I'infibu10 e trasversale, 0 all'osso uncinato, se I'infibulo e obliquo transarticolare. Un secondo 0 un terzo filo piu distale "sospende" il quinto metacarpale fissandolo aI quarto (Fig. 52). II paziente pOI1a un' ortesi di protezione che prende il polso fino alIa rimozione dei fiJi, che puo essere effettuata a partire dalla 6" settimana. La sinte i a cielo apeno e giustificata se la riduzione con Ie manovre esteme non e soddisfacente. L'osteosintesi con vite e possibile solo in presenza di un grosso frammento esterno.

• Fratture-lussazioni carpometacarpali del secondo, terzo 0 quarto dito A prescindere dal fatto che siano palmari 0 dorsali, queste lesioni, che interessano lIno

51 Osteosintesi di una frattura di Rolando can una placca dorsa/e. A. Fratt/lra di Rolando. B. Osteosintesi con placca dorsa/e.

23

Fratture delle faLangi e dei metacarpali

01-04-475 52 Fraltura articalare della base del quinto metacarpale (A) e os teosintesi con filo (B).

stcssa sed uta operatoria, secondo il concetto "tutto in un tempo con mobilizzazione precoce" (TTMP, Tout en un Temps avec Mobilisation Precoce) [17J. Pertanto, I' osteosintesi deve essere sufficientemente stabile; - poiche il rischio di infezioni e sempre presentc, occorre che il mezzo di sintesi sia il menD ingombrante possibile; - la realizzazione dell' osteosintesi non deve peggiorare Ie lesioni associate ne ostacolare la lora riparazione;

o piu raggi, vengono ridotte e stabilizzate a cielo aperto. Infatti, la sovrapposizione radiografica dei rilievi ossei rende difficile la valutazione della riduzione dei frammenti e la presenza dei tendini estensori controindica l'infibulo percutaneo [61]. La via di accesso e trasversale alia base del raggio 0 dei raggi interessati. Dopo la riduzione, l'infibulo articolare carpomelacarpale stabilizza il metacarpaJe, cominciando dal metacarpale piu radiale in caso di lesioni multiple (Fig. 53). II quarto metacarpale pub anche essere fi sato al tcrzo mediante infibulo trasversale.

• Fratture comminute articolari distali dei metacarpali Quando la comminuzione articolare e tale da rendere impossibile la fissazione interframmentaria con fili metallici 0 viti, si ricon'e alia stabilizzazione con fissatore esterno. La localizzazione delle fiches in sede dorsolaterale non deve ostacolare 10 sconimento deJl'apparato estensore e l'articolazione metacarpofalangea deve essere immobilizzata in flessione per evitare l'irrigidimento in estensione. La ligamentotas i indotta dal fissatore pub contribuire a un certo grado di liduzione articolare. L'immobilizzazione articolare non deve

superare Ie 3 settimane, per limitare I'inigidimento e favor ire il rimodellamento articolare atlraverso la mobilizzazione.

- per la copertura cutanea del focolaio di fraltura stabilizzato si deve utilizzare un tessuto sano, per esempio ricon-endo a lembi locali 0 regionali 0 anche a lembi Iiberi, il cui prelievo e posizionamento non devono essere compromessi dal mezzo di sintesi 0 da accessi cutanei inadatti.



Indicazioni e tecniche dell'osteosintesi in base aile lesioni associate FRATTURE APERTE



Principi

II trattamento delle fratture aperte delle falangi e dei metacarpali obbedisce a divcrsi principi: - queste fratture devono essere trattate d'urgenza per limitare il rischio infettivo; - la riparazione e la pulizia della sede di fratlura e delle lesioni associate sono indispensabili prima di ogni intervento. Cib significa che in questo tipo di fratture il trattamento ortopedico non trava indicazione;

- e indispensabile che la frattura sia stabilizzata prima di trattare ogni eventuaJe lesione associata; - la riparazione di tutte Ie lesioni associate deve essere etfettuata possibilmente nella

Tipi di lesioni

La molteplicita dei tipi di lesioni associate e delle sedi di frattura non permette di considerare tutti gli esempi configurabili. Tuttavia, dal punto di vista didattico si possono prendere in considerazione Ie due seguenti categorie di lesioni. Esposizione cutanea semplice e lesioni associate minime 0 semplici Le possibilita di osteosintesi del focolaio di frattura sono identiche a quelle di una frattura chiusa. La via di accesso chirurgico dipende dalla sede dell'esposizione. Frattura comminuta e lesioni associate pili 0 meno contuse e lacerate Se si fraUa di una frattura extrarticolare, )'obietlivo e di stabilizzare e mantenere la lunghezza e I' orientamento dei segmenri ossei. In questi casi l' osteosintesi can fiJi metallici e sempre preferibile all' osteosintesi con placca, che a causa dell' accesso chirurgico rischia di devascolarizzare i frammenti ossei, mentI'e a causa del suo volume potrebbe interferire con Ie riparazioni tendinee 0 neurovascolari (Fig. 54):

53 Fralture-Iu5sazioni dorsali carpometacarpal; del terzo, quarto e quinto dito. 24

Fratture delle falangi e dei metacarpali

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54 Sciliaccialllento aperto dorsale delle dita dOlilitO a lIna pressa. AI, A2. Frattl/re nperte di PI Sl/ tre ditn cOl/lesiolli telldillee degli estel/sori e laceraziolle cuta Ilea. B. Osteosh/tesi COil [iii di tlltte Ie jrattl/re. CI, C2. Risl/ltato clillico dopo 5 mesi.

- aUe falangi, l' osteosintesi con bilboquet e una buona alternativa che permette di assicurare il mantenimento della lunghezza del segmento os. eo con minimo ingombro (Fig. 55); - ai metacarpali, l'osteosintesi trasversale con fili al metacarpale adiacente 0 l'infibulo longitudinale endomidollare sono possibili alternative all' osteosintesi diretta (Fig. 56). II fi atore esterno e indicato soltanto in casu di comminuzione estesa ai massicci epifisari che rende impossibili Ie opzioni precedenti.

Se si tratta di una frattllra articolare, si deve tentare I' osteosintesi con fiIi, e per la stabilizzazione articolare spesso e necessario utilizzare anche un infibul0 articolare transitorio. Questi casi rappresentano una buona indicazione al fissatore esterno se la stabilizzazione con filo e insufficiente 0 iUusoria. Tra I' altro, iI fissatore esterno pcrmette di assicurare una ligamentotassi utile per la riduzione della frattura (Fig. 57). Le perdite di sostanza ossea legate alia comminuzione possono essere trattate paral1elamente all' 0 teosintesi mediante innesto spongioso 0 corticospongioso prelevato dal radio. L'innesto osseo 0 articolarc puo e sere fornito a partire da un "dito banca", concetto che riguarda Icsioni digitali multiple 0 lesioni pluridigitali non liparabili. Quando la perdita di sostanza ossea e troppo estesa 0 Ie condizioni locali rendono rischioso un innesto osseo immediato, tale innesto puo essere preso in considerazione secondariamente, dopo aver otlenuto la cicatrizzazione della copertura cutanea. La diastasi interframmentaria viene mantenuta con un tissatore estemo 0

con un infibulo trasversale se si tratta di un metacarpale. In via provvisoria si possono utilizzare materiali inerti (fiji 0 blocco di cemento) interposti a Iivello della futura zona di innesto osseo. Alcune fratture articolari, a causa di un' associata perdita di sostanza osteocartilaginea, sfuggono a ogni possibilita di trattamento conservativo mediante osteosintesi di qualunque tipo. Si pliO allora prendere in considerazione I'artrodesi, soprattutto se Ie due superfici articolari sono fratturate e comminute. Questa opzione spesso e preferibiJe a una cattiva osteosintesi, che comporta complicanze settiche 0 meccaniche soprattutto delle articolazioni IPD. Aile articolazioni IFP, l'artrodesi e una soluzione da prendere in considerazione a livello del secondo e del terzo dito, soprattutto in presenza di lesioni associate delI'apparato f1essore ed estensore. Per il quarto e il quinto dito, J'alternativa all'artrodesi deII'IFP e I'artroplastica con impianto in silicone in modo da cercare di conservare lin certo grado di mobilita utile

per la presa. Per Ie articolazioni MP, J'artrodesi e comunque una soluzione funzionale molto sfavorevole che puo essere presa in considerazione solo come ultima possibilita. Soluzioni alternative sono la sostituzione articolare immediata con innesto 0 secondaria con innesto 0 con trapianto articolare libera. Infine, si puo prendere in esame l'amputazione digitale primaria se l'estensione delle lesioni fa presagire che il trattamento di salvataggio possa lasciare il dito rigido, doloroso, distrofico e insensibile. OSTEOSINTESI DEI REIMPIANTI DIGITALI

Deve essere il menu ingombrante possibiIe per non interferire con Ie riparazioni tissutali, rna anche sufficientemente stabile da autorizzare la riabiJitazione con una mobilizzazione articolare precoce che non deve essere ostacolata dall' osteosintesi. Inoltre il tempo dell' osteosintesi non deve prolungare inutilmente il tempo di ischemia calda. Pertanto occorre utilizzare una

55 Osteosintesi elldomidollare secolldo il principio del bilboqllet. A. Frattllra aperta trasversale di P2 COil collseguellte alllplitaziollc suMo/ale. B. Osteosilliesi COil grosso filo elldOlllidollnre e 11/1 filo obliquo alltirotaziolle posiziollato

ill

"va e vielli".

25

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Fratture delle falangi e dei metacarpali

56 Mano da portiera. AI, A2. Fratture aperte di tre metacarpali con perdita di sostanza ossea, telldinea e cutanea.

B. Osteosintesi con infibulo di allineamento endomidollare e infibuLo antirotazione. C. Riparazione tendinea e copertura cutanea con Lembo interosseo dorsale. D. Risultato a 6 mesi.

57 Ferita da arma da luoco da contatto. A. Frattura aperta comminuta della base di Pl.

B. Stabilizzazione con fissatore esterno in distrazione. Fissatore realizzato utilizzando quattrolili collegati a un tubo flessibile di pLastica riempito di cemento.

procedura rapida e di cui si abbia una buona padronanza tecnica. Le tecniche endomidollari secondo il principio del bilboquet 0 del chiodo bloccato rispondono bene a questi requisiti per Ie arnputazioni diafisarie [201. Un filo di grosso diametro viene utilizzato come chiodo endomidollare. La rotazione pua essere impedita inserendo un piccolo filo obliquo in "va e vieni". Nell'osteosintesi secondo ij principlo 26

del "cavatappi" si utilizza una vite da 3.5 mm avvitata in modo incompleto nel canale midollare. La sua testa viene successivarnente tagliata e iI frammento amputato viene avvitato suI rimanente passo della vite. Le osteosintesi con fili sono utilizzate frequentemente e i montaggi dipendono dal Jivello di amputazione: infibulo incrociato, infibulo obliquo e longiludinale

o montaggio misto (cerchiaggio e infibulo). Occorre prestare attenzione al perfetto affrontamento delle superfici ossee, poiche il frequente accorciamento che si realizza durante il reimpianto porta a estremita ossee incongruenti [171. Cia rende inadeguato l'utilizzo di una placca, il cui posizionamento determinerebbe un'eccessiva usura dei tessuti vicini.

Fratture delle falangi e dei metacarpali

Complicanze VIZIO 01 CONSOLIOAZIONE

Tenuto conto del tipo di frattura, per esempio spiroide eOlta, :,;piroide lunga, obliq ua. lc [ratture dei metacarpali e delle falangi possono spesso comportare un vizio di consolidazione soprattutto se il trattamento iniziaJc c stato impreciso.

• Vizio di consolidazione dei metacarpali 11 vizio di consolidazione dei metacarpali c frequente, benche spesso guelJo del guarto e quinto metacarpale possa essere ben tollerato. Tale complicanza rappresenta un ostacolo funzionale importante per il secondo e il terzo metacarpalc. Essa si manifesta quindi da una parte con un accorciamen to della testa del metacarpale, dall'altTa con un difetto di rotazione. Cio porta a un deficit della forza di presa e della flessione delle dita, che si manifesta con un aeeavallamento molto invalidante nelle attivita funzionali della mano. T1 trattamento dipende dal ritardo con cui tale complicanza viene osservata. Se essa compare prima di 4-6 settimane, e necessario intervenirc sul focolaio di frattura: con manovre delicate si riapre iI focolaio di frattura e si realizza un'osteosintesi stabile con riduzione anatomicamente perfetta. Solo quest' ultima permette una riabilitazione precoee senza peggiorare la prognosi. Se il vizio di consolidazione viene osscrvato dopa 4-6 settimane, il trattamento andra adattato in base alIa sede. [] difetto di rotazione viene corretto con un' osteotomia derotativa pill frequentemente a dislanza dal foeolaio di frattura, fissata con un montaggio stabile (filo metallico, placca e viti, cambra a memoria di forma). In alcuni casi, e possibile un intervento diretto suI focolaio di frattura per la correzionc della rotazione, ma OCCOITe tenere conto dell' accorciamento, per la cui correzione e necessaria un' osteotomia obliqua. Si sottolinea nuovamenre la necessita di un montaggio pelfcttamente stahi Ie in modo da iniziare presto la riabilitazione.

• Vizi di consolidazione delle falangi

r

vizi di consolidazione delle falangi si manifestano pill frequentemente con difctti di rotazione direttamente a livello delle inserzioni tendinee in base alia sedc di frattura. Questi difetti di rolazione sono associati a una limitazione funzionale importante che necessita di ulteriore correzione. Quesl'ultima viene effettuata per 10 piu con un intervento sul callo se eseguita prima di 6-8 settimane, 0 con un' ostcotomia correttiva, nel focolaio di frattura 0 a distanza, a second a della secle del foeolaio. II montaggio, anche in questo caso, deve

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esscre perfettamente stabile, in modo da permettere la riabilitazione precoce, indispensabile per non peggiorare il risultato finale. Tn alcuni casi, a qucsta correzione possono essere associate una tenolisi 0 una lenoartrolisi, in modo da permetterc di rccuperare ampieLze articolari ottimah. PSEUOOARTROSI

Le pseudoartrosi dei mClacarpali e e1elle falangi sono molto rme, soprattutto dopo fratture chi use trattate in modo ortopedico. Esse insorgono pill frequentemente nelle fratture aperte in cui una diastasi non e stata conetta a causa della scelta dei mezzi di sintesi. Esse possono comparire per J' assenza eli un' osteosintesi stahi le che, soprattutto ai melacarpali, manliene la diastasi attraverso una soHecitazione eccessiva. Le pseueloarlrosi sono mal tollerate e si manifestano can dolore e sporgenze ossee direttamente visibiJi sotto la pelle. In caso eli pseudoartrosi su focolaio chiuso. e neeessario un rcintervento a livello del focolaio eli frallura, con realizzazione eli un'osteosintesi stabile associata a innesto osseo. Per un focolaio aperto con pseudoartrosi infetta, e indispensabile una riparazione scrupolosa dei tessuti molli. Puo essere necessario un lembo di copertura Clltanea, che rappresenta un elemento fondamentale per la guarigione. In alcuni casi, si puo utilizzare un fissatore esterno con montaggio in compressione. II posizionamento del fissatore deve rispettare il tragilto dei tendini e Ie fiches vengono fissate sulle supcrfici laterali dei metacarpali 0 delle falangi. In casa di perdita di sostanza ossea associata a secrezione torbida, si PUC) prendere in considerazione l' eseissionc completa con innesto osseo protetto ricopelto da un lembo.

Fratture nel bambino PRINCIPI GENERALI

La mano del bambino e esposta a numerosi tipi di trauma, considerato il fondamen-

tale ruolo esplorante cbe essa svolge nella sviluppo del bambino. Per diversi deeenni, il concetto seconelo cui la crescita delle ossa permetterehhe il rimoelellamento durante l'accrescimento ha fatto optare per un lrallamento principalmente ortopedico. La stima dell'incidenza delle fr'atture delle ossa della mana nel bambino e di 26.4 su 10 000. Occon'e ri levare che I'incidenza comincia a crescere versO gli R anni, quando il bambino si dedica ad attivita ludiche e sportive pill intense, per raggiungere il suo massimo all' eta di 13 anni. Si nota una predominanza maschile, con una maggiore predisposizione delle dita estreme pollice-indice e mignolo [45]. Le fratture delle falangi sono lievemente piLI frequenti rispetto alle frattllre dei metacarpali. L'interessamento epifisario e uno degl i as petti caratteristici del bambino, rappresentando iI 10-30% dei traumi l35.56J. Le frattllre-distacchi epifisari sono classificate secondo Harris e Salter, con una predominanza delle fratture di tipo 2 [47] (Fig. 58). La ricehezza della vascolarizzazione epifisaria enelocondralc e periostale permette di limitare il rischio di necrosi anche in caso eli importanti scomposizioni. E di fficile determinare in base agli studi quale sia il tipo di frattura della mana che prevaIe nel bambino. Sembra chc la maggior parte dei casi siano rappresentati dagli schiacciamenti distali e dalle fratture-distaechi epifisari. ESAME OBIETTIVO

L' esame obiettivo e spesso difficile da reaJizzare a causa della paura, del dol ore e dell' impossibil ita di realizzare test specifici 0 patognomonici. Oceone notare che nel bambino una deformita puo essere mascherata dal pannicolo acliposo ben rappresentato e che esiste una lassita fisiologica molto variabile da soggetto a soggetto. L'esame obiettivo di tipo eomparativo. Gli esarni complememari sempliei, come Ie radiografie senza preparazione, sono spesso difficili da ottenerc can una niticlezza socldis[aeente per valutare la trama ossea. Tuttavia e raro dover ricorrere all'ane-

e

58 Classificaziolle delle frattu,.e epijisa,.ie secondo Harris e Salter.

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stesia locoregionale 0 generale per porre la diagnosi. FRATTURE DEL POLLICE

• Fratture della base del primo metacarpale Possono essere suddivise in fratture articolari e fratture extrarticolari. La grande mobilita della prima colonna rende difficile la contenzione e Ie scomposizioni secondarie in gesso sono molto frequenti [32]. Di regola, Ie Jratture extrarticolari sono riducibili mediante manovre esterne. Le fratture instabili devono essere sottoposte a osteosintesi con fili metallici, evitando di trafiggere la metafisi. Queste condizioni rappresentano una delle indicazioni alle tecniche di infibulo ascendente [33J. Le Jratture articolari rappresentano i vari tipi descritti da Harris e Salter. Le fratture tipo Salter II presentano un frammento metafisario radiale 0 ulnare. In questa caso si possono notare incarcerazioni periostali che impediscono la riduzione. Le fratture con frammento mediale sono stabili, mentre Ie fratture metafisarie pure 0 Ie fratture con frammento radiale sono instabili e necessitano di infibulo. Le fratture di tipo 3 rappresentano un equivalente della frattura di Bennett dell' adulto. La riduzione deve essere anatomica e la fissazione e garantita con fiJi sottili, pili raramente con viti.

• Fratture extrarticolari della base della prima falange Queste fratture non presentano aspetti caratteristici. La grave distorsione della MP con distacco osseo mediale e pili rara rispetto a quella osservata nell' adulto ed e pili frequentemente sostituita da una frattura-distacco epifisario tipo Salter III. Si impongono allora la riduzione anatomica e la sintesi con fili. Le fratture del colla corrispondono per 10 pili a un meccanismo di schiacciamento associato a un meccanismo di retrazione. Cio comporta un ' im-

Fratture delle falangi e dei metacarpali portante dislocazione dell' epifisi con rotazione del massiccio epifisario, la cui superficie articolare viene quindi a essere orientata dorsalmente. La capsula si interpone ne! focolaio di frattUl-a , impedendo la riduzione e la consolidazione. Queste fratture possono evolvere verso la pseudoartrosi [4]. FRATTURE DEI METACARPALI DELLE DITA LUNG HE



Fratture diafisimetafisarie

La frequenza di queste fratture e probabilmente sottostimata. Esse infatti passano spesso inosservate e frequentemente vengono scambiate per distorsioni. La maggior parte di queste fratture si verifica all' epoca della chi usura della cartilagine di accrescimento. Le Jratture del colLo sono frequenti e si verificano tipicamente in un soggetto che ha tirato un pugno. La discussione si concentra sull' angolo di basculamento palmare tollerabile prima di proporre la riduzione. In genere, pili la frattura e vicina all'epifisi e pili I'angolo di basculamento palmare tollerabile e importante, tenendo conto delle possibilita di rimodellamento con l' accrescimento. 1 vizi di consolidazione in basculamento palmare sono meglio tollerati sulle dita ulnari che su queUe radiali. L'angolo tollerabile e quindi di 20° per i raggi radiali e di 30° per i raggi ulnari. Le Jratture diafisarie possono portare a difetti di rotazione e necessitano di riduzione e di stabilizzazione. Una tale scomposizione e sospettata nella rottura della cascata ungueale. Nessun ulteriore rimodellamento permette di correggere una simile alterazione. In generale, 10 spes sore del rivestimento periostale limita I'importanza della scomposizione e assicura la stabilita, soprattutto per Ie fratture spiroidi 0 oblique lunghe. D'altra parte, Ie fratture trasversali dei metacarpali sono menD stabili e necessitano di un controllo precoce perche si possa individuare un' eventuale scomposizione secondaria, che in genere

compare nei primi 15 giorni. Le fratture diafisarie multiple dovute a un trauma a elevata velocita pongono il problema di un' osteosintesi_



Fratture articolari della testa

Queste lesioni corrispondono in genere aIle fratture tipo Salter II. Esse sono rare ai metacarpali centrali e pili frequenti al quinto metacarpale_ La componente di compressione assiale di queste fratture puo portare a un disturbo longitudinale dell' accrescimento. II loro trattamento si bas a su riduzione e osteosintesi. FRATTURE DELLE FALANGI PROSSIMALI



Fratture extrarticolari

In genere queste fratture sono riducibili mediante manovre esterne. Le fratture instabili devono essere sottoposte a osteosintesi con fiIi evitando di trafiggere la metafisi . Queste fratture sono frequenti nel bambino. II trattamento e ortopedico, a condizione che la diagnosi sia posta precocemente, poiche la rapidita di consolidazione permette solo uno scarso recupero secondario. II rimodellamento tipico del bambino dipende dall'eta, dal tipo di frattura, dalla sede di frattura soprattutto in relazione all' epifisi e alla scomposizione. Un' eventuale angolazione sui piano sagittale, ossia sull' asse di mobili ta del raggio digitale, puo trarre beneficio da un rimodellamento soddisfacente [29]. In compenso, e pili difficile prevedere Ie possibilita di rimodellamento di una scomposizione su piano frontale. I difetti di rotazione non vanno incontro a rimodellamento. II rimodellamento diminuisce con l' aumentare della distanza tra la frattura e la placca di accrescimento.

• Fratture della base della prima falange tipo fratturedistacchi epifisari tipo loll Sono fratture frequenti [31 (Fig. 59)_ Le fratture-distacchi epifisari della prima fa59 Fratture-distacchi epifisari multipli con irriducibilitii da incarceramento periostale sui quarto raggio. A. Proiezione obliqua. B. Proiezione frontale .

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Fratture delle falangi e dei metacarpali

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61 Frnttllm tipo Salter II della base della fa lange in-

termedia.

60 Frntturn Illetafisaria prossillwle della prima falange del qllinto rnggio che realizza la '1mtturn dell'ottava".

lange del quinto raggio sono spesso scomposte in abduzione e portano aile cosid?ette "fratture dell' ottava" (Fig. 60). La ndul.ione di queste fratture viene spcsso ottenuta in modo ortopedico. Sono possibili alcune interposizioni da parte del periostio o delle bandellette laterali dell' apparato estensore, che necessitano di un accesso chirurgico. Le indicazioni chirurgiche sono soprattutto per Jc fratture tipo 1II di Harris e Salter che interessano pili del 25% della superficie articolare 0 con una scomposizione superiore a 1.5 mm. La via di accesso a queste fratture e dorsale con 0 senza sezione longitudinale dell' apparato estensore in base alia lima di frattura. La fissazione e garantita pill frequentemente medianre fiji soltili.



Fratture diafisarie

Queste fratture non presentano caratteristichc particolari rispetto a queUe dell'adulto e nella lora scomposi7.ione in recurvato, a causa della trazione della bandelletta mediana dell' apparato estcnsore, della posizione dorsale delle bandellette lateraJi rispetto all'asse della frattura e della trazione degli intrinseci suI frammento prossimale. La riduzione deve essere anatomica controllando la rotazione, la cui irriducibilita deve condurre all'accesso chirurgico. 11 rimodellamento e possibile nel piano sagittale, con una toJleranza massima di 20° (Fig. 61).



Fratture del collo

Esse pongono problemi pili complessi, lasciando persisterc tal volta sequele funzionali non irrilevanti. II frammento distale e spesso piccolo e seomposto in rotazione. La possibile interposizione della placca palmare comporta un rischio di cattiva riduzionc con conseguente ulteriore deficit in flcssione. Conviene insistere sulle radiografie in proiezione laterale, mostrando un'immagine condiloidea a doppiu protilo. e sulle radiograJie in proiezione obliqua (Fig. 62). Poiche una riduzione anche di

poco insufficiente pub comportare sequele, il trattamento di queste fratture e solitamente chirurgico. In a1cuni casi, prima di ottenere una riduzione perfetta mediante manovre esterne, la frattura viene sottoposta a intibulo percutaneo. La via di accesso e dorsale 0 laterale in base al tipo di frattura, pennettendo la manipolazione e il controllo diretto della fraltura, nonche la sua fissazione. Alcune fratture condiloidee presentano scomposizioni di 180°. Cib e legato all'associazione di un trauma diretto e di un movimento di retrazione simultaneo della mano. Si osserva un'interposizione della placca palmare associata a una lacerazione della capsula dorsale [13.44]. FRATTURE DELLA FALANGE TERMINALE

Classicamente si distinguono Ie fratture che interessano 0 non interessano l'epifisi prossimale.

• Fratture che non interessano l'epifisi prossimale Queste fratture sono frequentemente associate a una lesione ungueale. Circa il 50% delle lesioni del letto ungueale e associato a fratture della falange distale. Pertanto si tratta spesso di fratture aperte. Le fratture pos uno essere trasversali, longitudinali 0 comminute.

Le fra/ture trasversali sono localizzate al terzo medio della falange e percib sono spesso instabili. L'associazione COil una lesione del letto ungueale comporta la necessita di riparare quest'ultima e pertanto di una stabilizzazione scheletrica. La lamina ungueale, se intatta, pUll svolgere questo ruolo, altrimenti occorre orientarsi verso una stabilizzazione con fili sottili 0 con ago intradermico, evitando di tratiggere la cartilagine di accrescimento. Le fratture longitudinali sono rare. Conviene verificare che il tragitto non interessi l'epifisi prossimale. In genere, grazie alIa lora stabilita, l' osteosintesi non e necessaria. Le fratfure comminute di solito sono poco scomposte, ma sono associate a lesioni del letto ungueale che e opportuno riparare. In tutti i casi, conviene insistere sui molo stabilizzatore della lamina ungueale che, quando possibile, deve esser reinserita e fissata.

• Fratture-distacchi epifisari della falange terminale Dal punto di vista clinico, il dito si presenta con un aspetto "a martello". Possono essere rappresentati i quattro stadi della c1assificazione di Harris e Salter [10] (Fig. 63): - la lesione descritta da Seymour corrisponde a una frattura tipo Salter J 0 II associata a una lesione delletto ungueale e a una lussazione della lamina ungueale fuori dalla piega prossimale 1501 (Fig. 64). Sebbene molti Autori raccomandino un trattamento ortopedico per queste fratture, si tratta di [ratlure aperte che devono essere trattate come queUe a rischio settico e la cui riduzione deve essere effettuata allo scopo di evitare un' eventuale deformita residua in f1essione; - Ie fratture tipo Salter III 0 IV compaiono in generc negli adolescenti. La riduzione mediante rnanovre esterne ehe mettono la falange in estensione e difficile da ottenereo Ciononostante, in assenza di rotazione del frammento 0 di lesione del letto un· 62 Frattllra monocondiloidea della falallge pross imale. A. Radiografia preoperatoria. B. Osteosintesi con fili mediante via di accesso dorsale. C. Radiografia postoperatoria dopo rimoziolle deifili.

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65 Vizio di consolidazione in seguito a frattura della prima falange. A. Aspetto clinico preoperatorio. B, C. Osteotomia di derotazione stabilizzata con placca. D, E. Risultato clinico.

EMc

63 Vari tipi di fratture della base di P3. ED: estensore delle dita; FOS: flessore superficiale delle dita; FOP: flessore profondo delle dita.

nale digitale per reinserire il f1essore comune profondo (Fep) a livello della base di P3. COMPLICANZE



64 Lesione di Seymour.

gueale sottostante, puo essere ammesso un trattamento ortopedico con stecca palmare a ponte sull'IPD. In tutti gli alrri casi, l'accesso dorsale deve badare a preservare l'arcata dorsale distale responsabile della vascolarizzazione della piega prossimale, evitando COS! una distrofia ungueale secondaria. La sintesi viene reallzzata con fiIi di K. e puo necessitare il reinserimento 0 la riparazione dell'apparato estensore; - Ie disinserzioni dell' apparato flessore sulla terza falange non presentano particolari differenze rispetto a queUe dell' adulto e vengono trattate accedendo al ca-

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Pseudoartrosi

Le pseudoartrosi non sono rare nelle fratture molto scomposte del collo delle falangi intermedie 0 prossimali. II low trattamento si basa suI curettage e sull' osteosintesi del focolaio di frattura per Ie forme osservate precocemente. Per Ie pseudoartrosi osservate pili tardivamente, invece, si impone l'innesto di osso spongioso, associato all' osteosintcsi [4J.

turizzata). II problema dei vizi di consolidazione articolari e piLI complesso, poiche si lascia perpetuare 0 aggravare una clinodattilia associata a retrazioni cutanee e rigidita articolarc. Le osteotomie intrarticolari sono di difficile realizzazione e il rischio di necrosi epifisaria non e irrilevante (2) (Fig. 65).



Epifisiodesi

• Vizi di consolidazione extrarticolari

Sono complicanze rare, che tuttavia giustificano il controllo a un anno dal trauma. Se la frattura interessa la cartilagine di accrescimento i genitori devono esserne messi al corrente. In compenso Ie epifisiodesi iatrogene dovute a un'infezione su infibulo sono frequenti e sono prevenute mediante infibuli unici con motore a bassa velocita.

Nella maggior parte dei casi i vizi di consolidazione extrarticolari si verificano sui piano frontale 0 trasversale. Esse necessitano di osteotomie di derotazione 0 di sottrazione. L'osteosintesi viene adattata all'eta del bambino (infibuli 0 sintesi minia-

Pongono difficiJi problemi di ricostruzione secondaria in cui possono essere discussi i trapianti articolan autologhi vascolarizzati o non [3l).



Distruzioni articolari

Fratture delle falangi e dei metacarpali

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