Glucogenosis tipo III

Glucogenosis tipo III

REHABILITACIÓN 40(4) 2006 28/6/06 15:53 Página 216 CASOS CLÍNICOS Glucogenosis tipo III J.I. IBARRA-LÚZAR, A. FERNÁNDEZ-BRAVO, K. VILLELABEITIA-J...

61KB Sizes 2 Downloads 65 Views

REHABILITACIÓN 40(4) 2006

28/6/06

15:53

Página 216

CASOS CLÍNICOS

Glucogenosis tipo III J.I. IBARRA-LÚZAR, A. FERNÁNDEZ-BRAVO, K. VILLELABEITIA-JAUREGUIZAR, I. ARJONA-CARMONA Y G. BERMEJO-FERNÁNDEZ Servicio de Rehabilitación. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

INTRODUCCIÓN Resumen.—La glucogenosis tipo III es una enfermedad genética localizada en el cromosoma 1p21, heredada con carácter autosómico recesivo, que produce un déficit de la enzima desramificante necesaria para la liberación de la glucosa del glucógeno. Se manifiesta clínicamente con síntomas musculares y cardíacos. En este caso clínico se describen las características clínicas, diagnósticas y de tratamiento de una mujer de edad media, únicamente con síntomas de miopatía, con una importante alteración funcional que responde parcialmente al tratamiento farmacológico y rehabilitador. El objetivo del trabajo es exponer un tipo de miopatía poco frecuente, en sus manifestaciones clínicas, analíticas y electromiográficas de interés para el médico rehabilitador. Palabras clave: glucogenosis, miopatía, enzima desramificante.

GLYCOGENOSIS TYPE III Summary.—Glycogenosis type III is a genetic disease located in chromosome 1p21, inherited with recessive autosomal character, that produces a deficit of the debranching enzyme necessary for the release of glucose from glycogen. It is clinically manifested with muscular and cardiac symptoms. In this clinical case, the clinical, diagnostic characteristics and treatment of a middle aged woman, only with myopathy symptoms, with significant functional alteration that partially responds to pharmacological and rehabilitation treatment, are described. This study aims to present a rare type of myopathy in its clinical, analytic and electromyographic manifestations of interest for the rehabilitation physician. Key words: glycogenosis, myopathy, debranching enzyme.

Las glucogenosis son un grupo de enfermedades determinadas genéticamente en las que un defecto enzimático conduce a un depósito de glucógeno en diversos tejidos. El glucógeno es un polisacárido ramificado constituido por unidades de glucosa enlazadas en las posiciones 1-4 y 1-6. El músculo y el hígado contienen la mayoría de los depósitos de glucógeno del organismo y los sistemas enzimáticos necesarios para su formación y degradación, por lo tanto, a la sintomatología de las glucogenosis está relacionada con alteraciones hepáticas, musculares y cardíacas. La liberación de la glucosa del glucógeno intracelular requiere la acción combinada de fosforilasa y enzimas desramificantes1. Los síntomas musculares como la intolerancia al ejercicio, los calambres y la mioglobinuria son frecuentes en las glucogenosis, pero la debilidad muscular y atrofia aparecen únicamente en las glucogenosis por déficit de maltasa ácida (glucogenosis tipo II), por déficit de enzima desramificante (glucogenosis tipo III), por déficit de enzima ramificante (glucogenosis tipo IV) y por déficit de aldolasa (glucogenosis tipo XII) 2,3. La glucogenosis tipo III produce síntomas musculares y hepáticos por déficit de enzima desramificante que libera la glucosa del glucógeno con dos reacciones enzimáticas realizadas por la amilo-1-6-glucosidasa y la oligo-1,4-glucosa transferasa. El gen que codifica estas enzimas desramificantes está localizado en el cromosoma 1p21 y se transmite con carácter autosómico recesivo3,4. El objetivo de este trabajo es exponer un caso de esta miopatía, poco frecuente y de difícil diagnóstico, con una evolución lentamente progresiva y afectación importante de la funcionalidad, con poca respuesta al tratamiento farmacológico y rehabilitador.

Correspondencia: José Ignacio Ibarra. Servicio de Rehabilitación. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 24-10-05. Aceptado el 4-4-06.

216

CASO CLÍNICO Mujer de 46 años, obesa, con hipoacusia neurosensorial bilateral y antecedentes de poca resistencia al Rehabilitación (Madr). 2006;40(4):216-8

REHABILITACIÓN 40(4) 2006

28/6/06

15:53

Página 217

IBARRA-LÚZAR JI ET AL. GLUCOGENOSIS TIPO III

ejercicio físico, que desde los 15 años presenta mialgias frecuentes y persistentes, calambres musculares y pérdida de fuerza progresiva inducidas, sobre todo por el ejercicio. Como antecedente familiar tenía una hermana fallecida a los 3 años de patología hepática que probablemente estaba en relación con glucogenosis. La paciente fue diagnosticada de glucogenosis tipo III a los 38 años. La fuerza proximal era de 4 sobre 5 y presentaba dificultades tanto para subir y bajar escaleras, como en la incorporación de la sedestación, necesitando últimamente la ayuda de un bastón para la marcha. Los reflejos eran normales, así como la sensibilidad y la movilidad articular, y no presentaba atrofias. Mostraba analíticas persistentes de creatincinasa (CK), gammaoxalatotransaminasa (GOT), transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) y lacticodeshidrogenasa (LDH) elevadas. La enzima CK estaba entre 800-1300 mU/ml (normal < 190) en repetidos estudios. El hemograma, la glucemia, la analítica general y la serología viral para el virus de la hepatitis B y C fueron normales. Una ecografía hepática practicada mostraba una hepatomegalia difusa y la biopsia hepática fue normal. El estudio electromiográfico que se realizó en nuestro Servicio de Rehabilitación mostraba escasos hallazgos miopáticos en los músculos deltoides, bíceps braquial y recto femoral con trazados interferenciales a máximo esfuerzo con una amplitud disminuida, la duración media de los potenciales de unidad motora estaba discretamente disminuida (25 %) en el músculo recto femoral, y existía un aumento de potenciales polifásicos en todos ellos. Las conducciones nerviosas fueron normales. Se detectaron potenciales de fibrilación en dos puntos del músculo deltoides. El análisis automático vueltas/amplitud realizado en el músculo deltoides presentaba características miopáticas. La biopsia del músculo cuádriceps mostraba fascículos de fibras musculares con marcados signos degenerativos, necrosis y áreas con cúmulo de núcleos. El estudio con microscopía electrónica presentaba una gran cantidad de material granular (glucógeno) formando acumulaciones subsarcolémicas e intermiofibrilares correspondientes a miopatía vacuolar con depósito de glucógeno. El estudio bioquímico del músculo presentaba una actividad de amilo-1,6-glucosidasa indetectable. Las determinaciones de fosforilasa quinasa y de la alfa glucosidasa fueron normales. La concentración de glucógeno era de 231 ␮g/mg (N = 46 ± 21). Los electrocardiogramas realizados repetidamente fueron normales. Ha recibido tratamiento con hidantoínas y carbamacepina para los calambres que presentaba, con resultados de escasa mejoría. La paciente, desde hace 5 años acude a revisiones periódicas al Servicio de Rehabilitación ante la progresión de la debilidad y los calambres musculares, y es evaluada y tratada puntualmente con hidroterapia en piscina terapéutica y cinesiterapia. Los calambres y

mialgias mejoran en el agua caliente, aunque vuelven a manifestarse a las 3-4 horas. DISCUSIÓN La glucogenosis tipo III, o enfermedad de Cori, es una enfermedad genética de muy baja incidencia en la población. La responsabilidad en el tratamiento y seguimiento de la miopatía recae parcialmente en los Servicios de Rehabilitación, que deben conocer esta patología. Aunque existen distintas variedades de glucogenosis tipo III por la heterogeneidad genética, la más frecuente (85 %) es la que presenta nuestro caso, causada por déficit de actividad de los enzimas amilo-1,6-glucosidasa y la oligo-1,4-1,4-glucantransferasa en el músculo y en el hígado1,4. Nuestra paciente no ha presentado aún sintomatología hepática, a pesar de tener una hepatomegalia, ni tampoco síntomas de miocardiopatía. Otros síntomas, como retraso del crecimiento e hipoglucemia, que son frecuentes en la presentación infantil, no se han observado 5. Se tiene una idea equivocada sobre la benignidad de esta miopatía que, como se observa en esta paciente, es muy discapacitante por la debilidad, los calambres y dolores que aparecen con pequeños esfuerzos 6. Hay que tener presente que no solamente el aporte energético es la causa de los síntomas, sino también la acumulación de glucógeno, que deteriora las fibras musculares y lleva a una debilidad crónica. Llama la atención en esta paciente, al igual que otros casos publicados, los escasos hallazgos electromiográficos en los músculos ante una clínica de miopatía muy manifiesta 7,8. El tratamiento de la glucogenosis es similar al de otras miopatías genéticas y progresivas. Está encaminado a reducir los calambres, mantener la actividad muscular en niveles óptimos, evitar contracturas articulares, evitar el exceso de peso y aconsejar las ayudas para la marcha. Además, periódicamente es necesario realizar pruebas hepáticas y revisiones cardiológicas ante la afectación y deterioro que pueda aparecer en el transcurso de esta enfermedad metabólica 9. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

BIBLIOGRAFÍA 1. Coleman A, Winter HS, Wolf B, Gilchrist JM, Chen T. Glycogen storage disease type III (glycogen debranching enzyme deficiency): Correlation biochemical defect with myopathy and cardiomyopathy. Ann Int Med. 1992;116:896-900. 2. Arenas J, Martín MA. Intolerancias metabólicas al ejercicio. Neurología. 2003;18:291-302.

Rehabilitación (Madr). 2006;40(4):216-8

217

REHABILITACIÓN 40(4) 2006

28/6/06

15:53

Página 218

IBARRA-LÚZAR JI ET AL. GLUCOGENOSIS TIPO III

3. Cornelio F, Bresolin N, Singer A, DiMauro S, Rowland P. Clinical varieties of neuromuscular disease in debrancher deficiency. Arch Neurol. 1984;41:1027-32. 4. Talante GM, Coleman RA, Alter C, Baker L, Brown BI, Cannon RA, et al. Glycogen storage disease in adults. Ann Intern Med. 1994;120:218-26. 5. Galiano Segovia MJ, Moreno Villares JM, Medina Benítez E, Manzanares López-Manzanares J, Urruzuno Tellería P, León Sanz M. Almidón de maíz crudo en el tratamiento de pacientes con glucogenosis tipo I y III. Nutr Hosp. 1997; 13:228-32. 6. Kiechl S, Willeit J, Vogel W, Kohlendorfer U, Poewe W. Reversible severe myopathy of respiratory muscles due to

218

adult onset type III glycogenosis. Neurom Disord. 1999; 9:408-10. 7. Sánchez Creus P, Martínez López de Letona J, Ladero Quesada JM, Gilsanz Rico G. Glucogenosis tipo III-A y enfermedad de Crohn con espondilitis anquilopoyética asociada y amiloidosis secundaria. An Med Intern. 1994; 11:591-4. 8. Ibarra JI, Pérez E, Fernández C. Electromiografía clínica. Rehabilitación (Madr). 2005;39:265-76. 9. Los hechos acerca de las enfermedades musculares metabólicas. Muscular Dystrophy Association. California: The Association; [actualizada en 2005; consultada el 24-11-05]. Disponible en: http://www.mdausa.org/ español/esp-fa-metab-qa.html.

Rehabilitación (Madr). 2006;40(4):216-8