Hallazgos ecográficos en trauma ocular

Hallazgos ecográficos en trauma ocular

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577 ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia Artículo original Hallazgo...

1MB Sizes 21 Downloads 110 Views

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia

Artículo original

Hallazgos ecográficos en trauma ocular J.E. Almendárez ∗ , D.M. Vargas, C. González, M. Takane y W. Koga Departamento de Ecografía, Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, México, Distrito Federal, México

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

R E S U M E N

Historia del artículo:

Objetivo: Evaluar las frecuencias de las distintas alteraciones oculares u orbitarias en pacien-

Recibido el 24 de febrero de 2015

tes con trauma ocular, mediante estudio ecográfico.

Aceptado el 1 de julio de 2015

Materiales y métodos: Este estudio prospectivo y descriptivo incluyó a 100 ojos evaluados en el

On-line el 23 de octubre de 2015

Instituto Conde de Valenciana debido a traumatismo ocular desde marzo hasta noviembre del 2014. Se realizó la exploración ecográfica empleando primariamente el ultrasonido modo

Palabras clave:

B y solo el modo A estandarizado como método de correlación. Se recogieron la edad, género,

Ecografía

tipo de trauma y los distintos hallazgos ecográficos encontrados.

Trauma ocular

Resultados: El trauma ocular fue más frecuente en hombres (83%) comparado con mujeres

Trauma abierto

(17%); el ojo izquierdo fue el afectado en el 55% de las veces y el ojo derecho en el 45%;

Trauma cerrado

el 55% fueron traumas abiertos y el 45% traumas cerrados. La mayoría de los casos fueron

Hemorragia vítrea

˜ el grupo etario más afectado fue pacientes jóvenes, con un promedio de edad de 33,7 anos; ˜ entre los 41 y los 50 anos. Dentro de las lesiones encontradas las más frecuentes fueron la hemorragia vítrea (45%) y el desprendimiento de hialoides posterior (38%), seguido del desprendimiento de retina (32%) y el desprendimiento coroideo (18%). Conclusión: La ecografía se mantiene como el estudio de elección en pacientes con trauma ocular, ya que es un estudio sencillo, barato, no invasivo y que puede ser muy útil al brindar información diagnóstica y pronóstica. Este estudio demostró que el trauma es más común en hombres jóvenes y que la hemorragia vítrea es la lesión más comúnmente encontrada. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2015 Sociedad Espanola los derechos reservados.

Ultrasound findings in ocular trauma A B S T R A C T

Keywords:

Objective: To evaluate the frequencies of various eye and/or orbital disorders by ultrasound

Ultrasound

examination in patients with ocular trauma.

Ocular trauma

Materials and methods: This prospective and descriptive study was conducted on 100 patients

Open trauma

with ocular trauma treated in the Conde de Valenciana Institute from March to November

Blunt trauma

2014. Ultrasound examination was performed primarily using ultrasound B mode, with stan-

Vitreous haemorrhage

dardised A mode only used as correlation method. Age, gender, type of trauma, and various ultrasound findings were recorded.



Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.E. Almendárez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.07.010 ˜ 0365-6691/© 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577

573

Results: Ocular trauma was more frequent in men (83%) compared to women (17%). The left eye was affected in 55%, and right eye in 45%, with 55% being open traumas and 45% blunt traumas. Most cases were young patients with a mean age of 33.7 years, with the group between 41 to 50 years being the most affected. Among the most frequent injuries found was the vitreous haemorrhage (45%) and posterior hyaloid detachment (38%), followed by retinal detachment (32%), and choroidal detachment (18%). Conclusion: Ultrasound remains as the investigation method of choice in patients with ocular trauma, since it is a simple, cheap and non-invasive study, and can be very useful in providing diagnostic and prognostic information. This study demonstrated that trauma is more common in young men, with vitreous haemorrhage as the most common finding. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2015 Sociedad Espanola reserved.

Introducción Se define como trauma ocular a la lesión originada por mecanismos contusos o abiertos sobre el globo ocular y sus ˜ tisular de diverso estructuras periféricas, que ocasiona dano grado con compromiso temporal o permanente1 de la función visual. El trauma ocular es motivo de consulta común en los Servicios de Urgencia del país, ocupando alrededor de un 3% del total2 . Las agresiones físicas, los deportes, las actividades laborales industriales, agrícolas, la construcción y los accidentes de tránsito se encuentran entre sus principales causas3 . El 80% de los ojos traumatizados corresponde a hombres, ˜ 1–4 . Contrariamente a lo la mayoría de ellos entre 20 y 40 anos que se pudiera esperar, se sabe que la mayoría de las lesiones oculares se desarrollan en el hogar, seguidas de la vía pública, la industria y los deportes5 . Estos pacientes son un reto para el ecografista, ya que frecuentemente el estudio debe realizarse través de los párpados, debido al dolor o a la posible desorganización de estructuras intraoculares; sin embargo, a través de una evaluación metódica y cuidadosa pueden obtenerse diagnósticos razonablemente acertados6,7 . En estos casos la ecografía está principalmente indicada ante la opacidad de medios y debido a la imposibilidad de llevar a cabo una exploración oftalmológica adecuada. A pesar de las nuevas tecnologías la ecografía sigue teniendo un papel irremplazable en el diagnóstico y seguimiento de los traumas oculares8,9 . El objetivo del presente estudio fue determinar las alteraciones oculares u orbitarias en pacientes con trauma ocular que no pueden ser evaluadas mediante exploración oftalmológica, mediante estudio ecográfico.

Materiales y métodos Este estudio prospectivo y descriptivo incluyó a 100 ojos evaluados en el Instituto Conde de Valenciana debido a traumatismo ocular desde marzo hasta noviembre del 2014, sin importar la edad ni el género del paciente para llevar a cabo el estudio, realizándose una exploración ecográfica según previa indicación médica.

Figura 1 – Equipo para ecografía oftálmica Aviso de Quantel Medical®. Cuenta con sonda de 10 MHz para ultrasonido modo B y sonda para modo A estandarizado.

Todos los estudios de ultrasonido fueron realizados dentro de la Unidad de Ecografía del hospital con un equipo que cuanta con modo A/B, con modo A estandarizado y además UBM (Aviso S, Quantel Medical®, Cedex, Francia) (fig. 1). En todos los casos fue realizado en posición supina sobre un asiento reclinable y colocando la sonda de ultrasonido sobre los párpados, o sobre la córnea o conjuntiva si era posible, con mínima manipulación, e instilando metilcelulosa al 2% como medio de acoplamiento. En los casos en los que se trataba de trauma abierto se utilizó un frasco de metilcelulosa nuevo y estéril y de manera copiosa para evitar ejercer presión sobre el globo ocular. Se realizó una exploración ecográfica sistemática y los diagnósticos de las enfermedades observadas fueron basados en sus características biométricas, topográficas, cuantitativas y cinéticas, empleando primariamente el ultrasonido modo B y solo el modo A estandarizado como método de correlación. Se recogieron la edad, género, ojo lesionado, tipo de trauma y los distintos hallazgos ecográficos encontrados. Se excluyeron aquellos casos en los que el paciente fuera poco cooperador con el estudio: lo suficiente como para considerar un estudio como poco confiable. Se eliminaron aquellos casos con reporte ecográfico o nota oftalmológica incompleta.

574

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577

Grupo de edad 25 22 20 16 15

16

14 12 9

10

6

5

5

0 G.1 (0-10a)

G.2 G.3 G.4 G.5 G.6 G.7 (11-20a) (21-30a) (31-40a) (41-50a) (51-60a) (61-70a)

G.8 (> 70a)

Figura 2 – Distribución de los casos por grupo etario; en ˜ rojo los pacientes menores de 50 anos y en azul aquellos mayores de esta edad. Nótese que el rango de edad más ˜ afectado es el que oscila entre 41 y 50 anos.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital en donde se llevó a cabo. Se calcularon las frecuencias y los porcentajes en el caso de las variables categóricas, y en el caso de las variables continuas se calcularon los promedios, las desviaciones estándar y el máximo y el mínimo. Para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson y para la comparación de los promedios la prueba de t de Student.

Resultados Del total de la muestra 83% eran hombres y 17% mujeres, con el mismo número de pacientes en cada grupo (n = 100), con una proporción de 4,88:1. En 55% (55 casos) de los traumas el ojo afectado era el izquierdo y en 45% (45 casos) el ojo derecho. Más de la mitad de los casos estudiados fueron debidos a trauma

Hallazgos ecográficos 100 90 80 70 60 50 40

45 38 32

30

18

20

13 11

10

11 10

9

9

8

7

5

4 2

2

C er al . s at ub ara hi al ta oi de a C EI O A C FA H elu CO .s l LU ub arid X. rre ad cr tin is ta iana lin o R /LIO ot ur a C D P es or ga < L A n En iza do ció fta n lm iti s

R

H

es

ra ot u R

C

cl

D

D

H V DV P

0

Figura 3 – Distribución de los hallazgos en el estudio ecográfico ordenados de mayor a menor frecuencia.CEIO: ˜ intraocular; CP: cápsula posterior; DC: cuerpo extrano desprendimiento coroideo; DR: desprendimiento de retina; DVP: desprendimiento de vítreo posterior; H: hemorragia; HV: hemorragia vítrea; LA: longitud axial; LIO: lente intraocular.

abierto (55%, 55 casos) y el resto traumas cerrados (45%, 45 casos). ˜ ± 19,99, pero el rango El promedio de edad fue de 33,7 anos ˜ Se dividieron los casos por grupo era desde uno hasta 87 anos. ˜ ˜ etario como sigue: grupo 1 (0-10 anos); grupo 2 (11-20 anos); ˜ ˜ ˜ grupo 4 (31-40 anos); grupo 5 (41-50 anos); grupo 3 (21-30 anos); ˜ ˜ ˜ grupo 6 (51-60 anos); grupo 7 (61-70 anos) y grupo 8 (> 70 anos) (fig. 2). Las lesiones encontradas mediante el estudio ecográfico se muestran en la figura 3, ordenadas por orden de frecuencia. Dentro de otras anormalidades encontradas no mostradas en dicha figura, se mencionan: 11% (11 casos) con engrosamiento retinocoroideo importante, un caso de facodónesis, uno con ciclodiálisis, uno con fracturas coroideas, un hematoma orbitario, uno con aire intraocular (no debido a procedimiento quirúrgico). Dentro de hallazgos de cirugías previas en los ojos lesionados se encuentran 4 cerclajes esclerales, 2 con aceite de silicón en cavidad vítrea y uno con perfluorocarbonados. Es importante mencionar que el 8% de la muestra era totalmente normal a la exploración ecográfica (2 de los cuales eran traumas abiertos).

Discusión En el presente estudio se observó que la mayoría de los pacientes estudiados fueron jóvenes, con el 81% (81 casos) de la ˜ siendo el grupo etario más afecmuestra menores de 50 anos, ˜ tado el de los pacientes entre 41-50 anos (grupo 5), con 23 casos. Estos resultados afirman, al igual que la gran mayoría de la literatura, que los traumas son más comunes en personas jóvenes y en edad productiva1–5 . En concordancia con lo anterior, el 83% de los casos (83 ojos) eran del género masculino, corroborando datos epidemiológicos ya bien conocidos sobre el trauma ocular en esta población (incluso de muchos otros tipos de trauma)1–5 . Los resultados anteriores coinciden altamente con los del Registro de Lesio˜ 80% hombres; con nes Oculares de los EUA (USEIR) (33 anos; proporción 4,6:1)4 . En cuanto a qué ojo fue más lesionado la diferencia es ˜ 45% (45 casos) en el ojo derecho y 55% (55 casos) pequena: en el ojo izquierdo. En la revisión del 2002 de la USEIR y de la India se reportó que hasta un 12% de los traumas oculares son abiertos4 . En el presente estudio se observa una gran diferencia; de hecho, el trauma abierto fue solo ligeramente menos común que el cerrado con 49 (49 casos) vs. 51% (51 casos). Obviamente los registros de la USEIR son clínicos. En el presente estudio solo se recogen datos de pacientes a los que se realizó ecografía, por lo que no son comparables. Parece razonable que el 49% de los traumas que requieran una exploración ecográfica sean abiertos. En un estudio similar a este se reportó una incidencia casi igual, con 50,5% de traumas cerrados y 49,5% de traumas abiertos4 . Al comparar el tipo de trauma sufrido con el género no se demostró asociación entre estos (Pearson chi cuadrado p = 0,790) así como tampoco cuando se realizó la comparación con el grupo etario (p = 1,59). Con respecto a los hallazgos ecográficos en ojos traumatizados, actualmente existen pocos estudios sobre el

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577

575

Figura 4 – Ecografía modo B donde se observan ecos puntiformes moderadamente densos, limitados por una hialoides posterior parcialmente desprendida y que corresponden a hemorragia vítrea reciente.

Figura 5 – Ecografía modo B donde se observa membrana muy engrosada en forma de «V», ya que se inserta en el nervio óptico y en la ora serrata y que corresponde a DR total.

tema9,10,8,11–14 ; en algunos otros se comenta la utilidad de la ultrabiomicroscopia o del ultrasonido modo B de inmersión en estos pacientes15,11,16–18 . Debido a la naturaleza aguda del trauma en la gran mayoría de los pacientes, casi la mitad traumas abiertos, estos 2 métodos de estudio no fueron posibles, e incluso pueden ser peligrosos en casos de trauma abierto. Aunque no existen estudios que evalúen los riesgos de realizar una ecografía en un trauma abierto (en nuestro conocimiento), existen comentarios al respecto10 junto con el riesgo teórico de comprimir lo suficiente el globo ocular y producir expulsión parcial del contenido intraocular, por lo que sería más conveniente un cierre primario de la herida y un ultrasonido posterior. De hecho, este es el protocolo de algunos estudios de ecografía en trauma ocular9,14 . Contra esto hay que sopesar los posibles beneficios de conocer el estatus ocular previo a una cirugía y planear mejor la intervención. Como ya fue comentado previamente, las exploraciones ecográficas de estos pacientes fueron realizadas con mucho cuidado. La lesión ecográfica reportada con más frecuencia encontrada en este estudio fue la hemorragia vítrea en un 45% (45 casos) (fig. 4), en un estudio de Dastevska- Djosevska 9 muy parecido al presente, al evaluar 182 ojos, la hemorragia vítrea tuvo una prevalencia del 20,9% y también fue el hallazgo más comúnmente encontrado; en otro estudio, Parchand et al.8 se reporta un 51,7%. El segundo en frecuencia fue el desprendimiento de hialoides posterior en un 38% (38 casos) (fig. 4) que, al compararlo con el mismo reporte citado, se presentó en nuestra casuística en mucha mayor cantidad de ojos (3,8%). Debe mencionarse que, aunque se trata en su mayoría de pacientes jóvenes, muchos de ellos ya pueden mostrar datos de este desprendimiento como parte de la evolución natural del ojo a lo largo de la vida, y seguramente no puede atribuirse enteramente a un traumatismo. Los siguientes hallazgos son el desprendimiento de retina (DR) en 32% (32 casos), de los cuales 20 (62,5%) fueron en

traumas abiertos, 6 fueron totales (18,7%) (fig. 5); en un estudio donde solo se evaluaron ojos postoperados de trauma abierto14 , al realizar 210 ecografías se detectaron 32 DR (15,2%) y 14 fueron totales (43,75%). El desprendimiento coroideo (DC) se observó en un 18% (18 casos), de los cuales 13 (72,2%) fueron, como es más común, en traumas abiertos6,7 . En el estudio comentado previamente se documentaron 91 DC (43,3%); mientras que Dastevs.ka-Djosevs.ka9 solo reporta 4,4% de DR y 1,1% de DC. Las roturas esclerales se observaron en el 13% (13 casos); no se encontraron reportes previos al respecto. De manera interesante, de las 13 roturas detectadas solo 10 fueron reportadas clínicamente como traumas abiertos, es decir, en 3 casos fueron roturas ocultas. De hecho, esta es una indicación para ecografía ante un ojo muy hipotenso. Las cataratas se detectaron en 11% (11 casos), aunque, como se sabe, la ecografía solo es capaz de detectarlas cuando son de moderadas a importantes6,7 , por lo que es un hallazgo poco confiable; aun así otro estudio arroja una prevalencia del 14,2%8 . ˜ fueron encontrados en 10% (10 casos) Los cuerpos extranos (fig. 6); todos fueron intraoculares excepto uno que se encontraba en órbita. En la literatura este hallazgo se ha reportado en el 6,6%9 y en 33,9%8 ; El ultrasonido es una excelente herramienta para su detección, con sensibilidad y especificidad hasta del 100%8 . También de forma interesante, de los 10 casos reportados, solo 7 fueron descritos inicialmente como traumas abiertos. De hecho, en un caso tampoco se detectaron roturas esclerales ocultas; es decir, no se encontró una entrada ˜ aunque esto se podría explicar evidente del cuerpo extrano, debido a la alta velocidad de algunos materiales al entrar al globo ocular. Hubo 9% (9 casos) de afaquias, aunque de estas solo existieron 7 luxaciones de cristalino/lente intraocular; otros autores han reportado un 6,6%9 de casos. Se encontró una prevalencia de 9% (9 casos) de celularidad vítrea o subhialoidea, de 8% (8 casos) con hemorragia subrretiniana y 5% (5 casos) con rotura

576

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577

De forma similar se compararon los hallazgos ecográficos con la edad y solo en el caso de DVP se demostró una asociación estadísticamente significativa (t de Student p = 0,044).

Conclusiones

Figura 6 – Ecografía modo B donde se observan ecodensidades alrededor de eco muy brillante, que persiste a ganancias bajas y que produce sombra acústica posterior. ˜ Estos hallazgos son compatibles con un cuerpo extrano intraocular con hemorragia circundante.

Los resultados de este estudio muestran que el género más comúnmente afectado por un trauma ocular es el masculino (83%), sin diferencias significativas entre el tipo de lesión ni el ojo lesionado. De igual manera, el trauma ocular fue más frecuente en pacientes jóvenes, y el grupo más afectado fue el ˜ de aquellos pacientes entre 41 y 50 anos, con un promedio ˜ El hallazgo ecográfico más comúnde edad de 33,7 anos. mente observado independientemente del tipo de lesión fue la hemorragia vítrea. A pesar de que la tecnología usada para una ecografía ocu˜ 70, esta lar no ha cambiado prácticamente desde los anos permanece como el estudio paraclínico de elección en casos de trauma ocular, debido a que es seguro, efectivo y de poco costo, y a que permite evaluar los efectos de la terapéutica empleada así como la mejor planificación quirúrgica si ese fuera el caso.

Conflicto de intereses de la cápsula posterior, aunque, como se comentó con los casos de catarata, estos hallazgos son poco confiables, además de que para mayor certeza en el diagnóstico sería necesario al menos un ultrasonido modo B de inmersión y, si es posible, UBM (no posible en traumas agudos, sobre todo si son abiertos) Se detectaron un 4% (4 casos) de casos con disminución del eje anteroposterior ocular a la revisión con la ecografía modo B y, aunque esta apreciación era evidente con solo observar la imagen, se realizó un corte axial en el ojo adelfo con motivo de comparación. Un 2% (2 casos) presentó desorganización de las estructuras intraoculares donde no era posible identificarlas con seguridad (casos de estallido ocular). Por último, los casos de endoftalmitis, los cuales en este estudio se presentaron en 2 ojos (2%), contra un 3,3%9 y 7,14%8 . En otros estudios la endoftalmitis traumática representa el 25% del total de endoftalmitis, pero de los traumas abiertos 7% desarrollan endoftalmitis19 . En otras fuentes reportan 3%20 . El riesgo aumenta con cada hora que se retrasa la intervención ˜ intraocular dobla quirúrgica, y la presencia de cuerpo extrano el riesgo de endoftalmitis19 . Aunque no fue el motivo del presente estudio, ya se ha evaluado la utilidad de la ecografía para documentar hallazgos en trauma y compararlos con los encontrados en la cirugía vitreorretiniana; en cuanto a la hemorragia vítrea, los ˜ y en los exudados DC hemorrágicos, en los cuerpos extranos vítreos la ecografía tiene una sensibilidad y especificidad hasta del 100%; de manera similar, en los casos de DR también tiene una tasa de detección muy alta, de entre 90 y 98%8 . Se realizó un análisis para comparar los distintos hallazgos ecográficos encontrados con el género del paciente y en ninguno de los casos se detectó asociación (Pearson chi cuadrado p > 0,05), con excepción de la luxación de cristalino, en donde esta alteración fue encontrada más frecuentemente en hombres (p = 0,03).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

bibliograf í a

1. Erikitola OO, Shahid SM, Waqar S, Hewick SA. Ocular trauma: Classification, management and prognosis. Br J Hosp Med (Lond). 2013;74:C108–11. Review. 2. Lima-Gómez V, Blanco-Hernández DM, Rojas-Dosal JA. Ocular trauma score at the initial evaluation of ocular ˜ trauma. Cir Cir. 2010;78:209–13 [En inglés, en espanol]. 3. Shukla B, Bovet JJ, Ruiz-Moreno JM. Clinical Diagnosis and management of ocular trauma. Maryland Heights: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2009. 4. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular trauma: principles and practice. New York: Thieme; 2002. 5. Unver YB, Kapran Z, Acar N, Altan T. Ocular trauma score in open-globe injuries. J Trauma. 2009;66:1030–2. 6. Green F. Ultrasound of the eye and orbit. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2002. 7. Singh H. Ophthalmic ultrasonography. Expert consult. New York: Elsevier; 2012. 8. Parchand S, Singh R, Bhalekar S. Reliability of ocular ultrasonography findings for pre-surgical evaluation in various vitreo-retinal disorders. Semin Ophthalmol. 2014;29:236–41. 9. Dastevs.ka-Djosevs.ka E. Ultrasonography in ocular trauma. Prilozi. 2013;34:105–13. 10. Debiec M, Frazier T, Colyer M, Nelson M. Inappropriate use of ultrasound in ocular trauma. Mil Med. 2012;177, v-vi; author reply vi. 11. Perry LJ. The evaluation of patients with traumatic cataracts by ultrasound technologies. Semin Ophthalmol. 2012;27(5–6):121–4. 12. Zvornicanin J, Jusufovic V, Cabric E, Musanovic Z, Zvornicanin E, Popovic-Beganovic A. Significance of ultrasonography in evaluation of vitreo-retinal pathologies. Med Arch. 2012;66:318–20. Indian J Ophthalmol. 2012 Jan-Feb;60(1):63-5.

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(12):572–577

13. Lucena Dda R, Ribeiro JA, Cruz AA, Lucena AR, Lucena Lda R. Ultrasonographic evaluation of optic nerve avulsion with 10 and 20 MHZ probes: Case report. Arq Bras Oftalmol. 2008;71:740–2. 14. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultrasonography following open globe repair. Eye. 2014:1–5. 15. Kucukevcilioglu M, Hurmeric V, Ceylan OM. Preoperative detection of posterior capsule tear with ultrasound biomicroscopy in traumatic cataract. J Cataract Refract Surg. 2013;39:289-. 16. Vodapalli H, Murthy SI, Jalali S, Ali MJ, Rani PK. Comparison of immersion ultrasonography, ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence tomography in the

17.

18.

19. 20.

577

evaluation of traumatic phacoceles. Indian J Ophthalmol. 2012;60:63–5. Hwang JM, Ahn K, Kim C, Park KA, Kee C. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after direct cyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126:1222–5. Moura MF, Hayashi I, Rocha DM, Allemann N. Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy. Arq Bras Oftalmol. 2012;75:122–5. Portuguese. Oguz H. Endophthalmitis, a review of current evaluation and management. Retina. 2007;27:662–80. Agrawal R, Shah M, Mireskandari K, Yong GK. Controversies in ocular trauma classification and management: Review. Int Ophthalmol. 2013;33:435–45.