Hemorragia digestiva baja

Hemorragia digestiva baja

menzar como anemia ferropénica, principalmente en la mujer. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequ...

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menzar como anemia ferropénica, principalmente en la mujer. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequeñas e intermitentes que es el patrón más común de la hemorragia digestiva crónica.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA A. Garrido Botella, J.P. Rincón Fuentes y J.L. Martínez Porras Servicio de Gastroenterología. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

Concepto Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella cuya lesión causal se localiza distal al ligamento de Treitz, es decir, cuando el origen de la misma se sitúa en yeyuno, íleon, colon o recto. Es un término descriptivo y, al igual que en la hemorragia digestiva alta, la velocidad de pérdida sanguínea será la responsable tanto de la respuesta fisiológica del paciente como de la urgencia de las medidas a tomar.

Clasificación La hemorragia digestiva en general, tanto la alta como la baja, puede presentarse de dos formas1.

Aguda Puede ser masiva o moderada según exista o no compromiso hemodinámico. Si es masiva, la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática nos indica su gravedad, y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hora. La hemorragia aguda es moderada cuando ocurre una compensación hemodinámica inicial con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueden necesitarse varios días antes de restaurar la homeostasis. En este intervalo, una pequeña hemorragia adicional puede originar una descompensación hemodinámica más rápida. Se puede manifestar de tres formas: 1. Hematemesis o vómito de sangre fresca (rojo brillante) y/o alterada por las secreciones gástricas (marrón oscuro). Indica siempre hemorragia digestiva alta.

Medicine 2000; 8(14): 734-741

Causas de hemorragia digestiva baja

2. Melenas o presencia de heces negras, alquitranadas, pegajosas y brillantes. Son productos de degradación de la sangre por el ácido clorhídrico gástrico y por las bacterias existentes en el intestino delgado y colon. Para que ocurra precisa una cantidad de sangre superior a 100 ml y que permanezca un tiempo suficiente en el intestino, generalmente más de 8 horas. Suele indicar un origen alto de la hemorragia, aunque también puede deberse a HDB. En este caso la intensidad de la misma deberá ser la suficiente para producir melenas pero no mayor ya que si no dará lugar a rectorragia. Igualmente, precisará de un enlentecimiento de la motilidad colónica que permita a la sangre permanecer en el colon el tiempo suficiente para su degradación. 3. Rectorragias o hematoquecia que significa salida de sangre roja por el recto, bien sola o mezclada con la deposición. La tonalidad de la sangre puede variar de rojo brillante a burdeos. Suele indicar HDB, aunque el 11% de las rectorragias importantes se deben a hemorragia digestiva alta masiva, siempre ocasionada por pérdidas de sangre superiores a 1 litro y en 30-60 minutos.

La HDB es más frecuente en varones y su incidencia aumenta con la edad siendo en la novena década de la vida unas 200 veces más frecuente que en la tercera década. Es de tres a cinco veces menos frecuente que la hemorragia digestiva alta y suele tener un curso clínico menos grave. En la tabla 1 se especifican las causas más frecuentes de HDB según la edad del paciente y seguidamente se decriben los aspectos mas sobresalientes de los mismos2.

Diverticulosis colónica Los divertículos colónicos son herniaciones de la mucosa colónica a través de la capa muscular submucosa (fig. 1). Se piensa que el 3%-5% de los pacientes con divertículos presentan hemorragia, aunque la verdadera incidencia es difícil de saber debido a la prevalencia tan elevada de los mismos. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada, hipertensos y que toman aspirina y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los divertículos son más frecuentes en el colon izquierdo, donde suelen sangrar en forma de hemorragia crónica o pequeños episodios de hemorragia aguda. Cuando la hemorragia es masiva, su origen suele estar en más del 70% de los casos en el colon derecho. El cese espontáneo de la hemorragia ocurre hasta en el 75% de los casos y la incidencia

Crónica Puede originarse en cualquier nivel del tubo digestivo. La pérdida de sangre suele ser muy lenta o intermitente y suele co-

TABLA1 Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja según la edad Edad

> Orden de frecuencia <

Adultos > 60 años

Enfermedad diverticular

Angiodisplasia colónica

Colitis isquémica

Tumores colónicos

Pólipos y poliposis

Adultos < 60 años

Enfermedad diverticular

Enfermedad inflamatoria intestinal

Pólipos y poliposis

Tumores colónicos

Malformaciones arteriovenosas

Adolescentes-jóvenes

Divertículo de Meckel

Enfermedad inflamatoria intestinal

Pólipos y poliposis

Recién nacidos-niños

Divertículo de Meckel

Pólipos y poliposis

Colitis ulcerosa

Duplicación intestinal

Intususcepción

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Colitis isquémica Luz colónica

Capa muscular circular Tenia Rama arterial

Representa el 3%-9% de las HDB. La arterioesclerosis generalizada, los estados de hipercoagulabilidad, las vasculitis sistémicas, la diabetes mellitus y la tromboflebitis son situaciones predisponentes. La colonoscopia suele mostrar sangre fresca en la luz colónica junto a úlceras serpinginosas además de edema mucoso, descenso de la motilidad colónica e incluso hemorragia intramural con equimosis y petequias.

Tumores colónicos Antimesentérico

Mesentérico

Fig. 1. Formación de divertículos colónicos por herniación de la mucosa entre las tenias o lugares de paso de los vasos sanguíneos a través de la capa muscular. En estos sitios, la rama arterial se arquea sobre la cúpula y a lo largo del cuello del divertículo quedando los vasos así expuestos entre las delgadas capas mucosa y serosa y cuya erosión y rotura condiciona la hemorragia por el divertículo.

de recidiva suele ser del 25% a los cuatro años3. El diagnóstico de certeza de que un divertículo sangra solamente se puede demostrar por extravasación del contraste en una arteriografía o por la demostración endoscópica de un sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido al divertículo.

Angiodisplasias o ectasias vasculares Son vasos sanguíneos ectásicos vistos en la mucosa y submucosa del colon e íleon cuya formación se expone esquemáticamente en la figura 2. Suelen localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la válvula ileocecal. Son lesiones degenerativas que aparecen después de los 60 años y se asocian a otras enfermedades sistémicas, principalmente a estenosis aórtica, aunque también se han relacionado con enfermedad renal crónica, vasculitis, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cirrosis hepática (fig. 3). Endoscópìcamente aparecen como lesiones planas, rojizas, de 2-10 mm. Son de forma variable (oval, redonda o estrellada) y tienen márgenes a veces protruyentes y digitiformes. La meperidina, utilizada para sedación en colonoscopia, parece enmascarar estas lesiones al disminuir el

flujo sanguíneo mucoso. Son la causa del 3%-12% de los casos de HDB y en ciertas series representa hasta el 37% de ellos. La HDB puede variar desde masiva a crónica y en más del 90% de los casos el sangrado cesa espontáneamente. A veces se observan manchas blanquecinas en el centro de la lesión que corresponden a erosiones con sangrado reciente4.

Vena submucosa

A

La hemorragia puede ser el síntoma de presentación y representa el 2%-26% de los casos de HDB. La causa del sangrado son las erosiones de su superficie luminal. Es una causa frecuente de hemorragia digestiva crónica sobre todo en los tumores localizados en colon derecho.

Pólipos y poliposis Se han implicado en el 5%-11% de las causas de HDB aguda. El pólipo suele ser mayor de 1 cm y la hemorragia ocurre por traumatismo, isquemia o infarto localizado del pólipo. En niños y jóvenes los pólipos más frecuentes son los juveniles o hamartomatosos.

B

C

Vena Perforante

D

E

Fig. 2. Mecanismo de formación de las angiodisplasias. A. Situación normal de la vena perforante y las capas musculares. B. La contracción muscular y/o aumento de la presión intraluminal hace que la vena perforante se obstruya parcialmente; más del 90% de las angiodisplasias ocurren en el colon derecho por tener mayor presión intraluminal. C. Tras episodios repetidos durante años las venas submucosas se dilatan haciéndose tortuosas. D. Más tarde, las venas y vénulas que drenan hacia las venas submucosas anormales se afectan de forma similar. E. El anillo capilar se dilata haciéndose incompetente el esfínter precapilar, lo que favorece la aparición de una pequeña comunicación arteriovenosa a causa de la ectasia. La ectasia y dilatación de los vasos submucosos comprimen las criptas epiteliales de tal forma que en los casos avanzados existe una sola capa epitelial que separa la pared capilar y la luz colónica lo que predispone a su rotura y hemorragia consiguiente.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XIV)

mayor en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) por la trombopenia asociada6.

Otras causas de hemorragia digestiva baja7

Fig. 3. Imagen endoscópica de dos pequeñas lesiones angiodisplásicas situadas en el ciego.

La hemorragia significativa puede ocurrir después de la extirpación endoscópica de los pólipos colónicos, bien inmediatamente o bien tras pasar días o incluso semanas de la polipectomía. La causa es por una coagulación inadecuada del vaso nutricio o cuando ocurre tardíamente por desprendimiento de la escara. Su incidencia es del 0,2%-3% de las polipectomías y puede representar hasta el 4% de las HDB agudas5.

Enfermedad inflamatoria intestinal La colitis ulcerosa responde del 2%-8% de los casos de HDB aguda y la enfermedad de Crohn de menos del 2%. Los casos de HDB masiva son raros en estos procesos aunque responden del 6%-10% de las colectomías urgentes por colitis ulcerosa.

Divertículo de Meckel Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal que aparece en el 0,33% de la población y se localiza generalmente próximo a la válvula ileocecal. La mitad de ellos contienen mucosa gástrica ectópica que segrega ácido y ulcera el propio divertículo o el intestino adyacente originando hemorragia. Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes pero es raro en adultos. Se diagnostica mediante estudios isotópicos con pertecnetato de Tc99m, ya que lo capta la mucosa gástrica ectópica.

Hemorroides Pueden significar el 2%-9% de las HDB aunque la hemorragia suele ser leve. Es

La duplicación intestinal y la intususcepción son causas que aparecen en el recién nacido y en niños. Existen otras muchas etiologías menos frecuentes que pueden ser causa de la aparición de HDB. Estas las podemos agrupar en: inflamatorias (enterocolitis infecciosas, tóxicas, postirradiación y medicamentosas, úlceras de colon ascendente y ciego, endometriosis intestinal, etc.), mecánicas (fisura anal, úlcera solitaria de recto, lesiones por cuerpos extraños, úlcera estercorácea, etc.), sistémicas (coagulopatías y discrasias sanguíneas, mastocitosis, amiloidosis, uremia, vasculitis, etc), vasculares (malformaciones arteriovenosas, varices colónicas, fístula aortoentérica, telangiectasia hemorrágica hereditaria, isquemia intestinal, etc.) y neoplásicas (leiomiomas y leiomiosarcomas, linfomas, adenocarcinomas de intestino delgado, carcinoides, metástasis intestinales).

Medidas específicas ante toda hemorragia digestiva baja Las medidas generales ante toda hemorragia digestiva aguda, tanto alta como baja, consisten en la valoración inicial del paciente con estabilización de su situación hemodinámica y respiratoria, junto a localización grosera de la fuente de hemorragia y realización de la historia clínica del paciente. El tratamiento de los pacientes con HDB aguda es un ejercicio del pensamiento lógico, ya que su diagnóstico requiere con frecuencia un desarrollo adecuado y secuencial de la endoscopia, radiología, estudios isotópicos y cirugía en cualquier combinación. La resección de cualquier lesión solitaria intestinal es simple, lo difícil es su localización, por lo que ninguna cirugía lógica ni eficaz puede realizarse si antes no localizamos la fuente de hemorragia. La mayoría de HDB agudas se producen en personas de edad avanzada, principalmente aquellas que precisan más de 1.500 ml de transfusión sanguínea durante las

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primeras 24 horas de la hemorragia y que es el grupo que precisa de una cirugía urgente en más del 85% de los casos, con lo que el riesgo aumenta notablemente. Tras realizar las medidas generales de toda hemorragia digestiva, en los pacientes con HDB se produce un cese espontáneo y permanente de la hemorragia en el 75% de los casos sin precisar transfusión de más de 1.000 ml de sangre. El 25% restante continúa sangrando activamente o tiene una recidiva hemorrágica en las primeras 48 horas, siendo este grupo el que precisa la mayoría de las veces de una cirugía urgente. Es en estos enfermos en los que se debe actuar mediante una pauta diagnóstica agresiva y urgente que le permita al paciente acudir al quirófano con la lesión causante de la hemorragia localizada. Las HDB agudas masivas, aproximadamente el 10% de las HDB agudas, suponían en el pasado un problema diagnóstico y terapéutico de gran dificultad pero que debido a los avances existentes en los últimos años en cuanto a nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas se ha reducido la mortalidad de estos pacientes de forma acusada ya que solamente el 9% de los mismos van a quirófano sin un diagnóstico preciso de localización. Las pautas diagnóstico-terapéuticas a seguir ante toda HDB aguda variarán según la hemorragia se presente en forma masiva, moderada o cese espontáneo de la misma tras el ingreso. Esto se expresa de forma esquemática en las figuras 4 y 5. Seguidamente analizaremos los principales métodos diagnósticos empleados en la HDB aguda que se utilizarán de forma individual o en combinación.

Rectosigmoidoscopia Es la primera exploración que se utiliza en la HDB aguda. Es fácil, carente de complicaciones y contraindicaciones pero con grandes limitaciones. Su papel tiene tres objetivos: limpiar de coágulos la ampolla rectal, descartar un origen anorrectal de la hemorragia y demostrar que continúa la actividad de la hemorragia, hecho este último de gran importancia ya que nos indicará la pauta diagnóstica a seguir.

Colonoscopia Es la exploración de mayor utilidad en el diagnóstico de la HDB, tanto aguda como

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HDB aguda

Rectosigmoidoscopia

HDB cesa espontáneamente (75%)

HDB activa

Inestabilidad hemodinámica



No

HDB masiva (10%)

HDB moderada (15%)

Estudios isotópicos

Colonoscopia +

+

-

-

Arteriografía

Tratamiento adecuado

Colonoscopia

+ Laparotomía urgente + endoscopia intraoperatoria

Estudios isotópicos Hematíes marcados -

Fig. 4. Pauta diagnóstica a seguir en hemorragia digestiva baja (HDB) aguda.

crónica, de tal forma que podemos afirmar que cualquier HDB que carezca de colonoscopia no se ha estudiado adecuadamente. Precisa que la realice un endoscopista experto ya que tiene contraindicaciones y complicaciones importantes. La colonoscopia no solamente es capaz de localizar el sitio de la hemorragia sino que también consigue un diagnóstico específico de la lesión que la causa, y permite la obtención de biopsia que la confirme histológicamente e incluso en muchas ocasiones un tratamiento transitorio o definitivo del problema9. No puede realizarse mientras el paciente se encuentre inestable hemodinámicamente y es preferible llevarla a cabo tras una purga oral rápida con una solución salina estabilizada osmóticamente con polietilenglicol, que es un soluto no absorbible que impide la sobrecarga de líquidos (solución evacuante, etc.). Ésta se admi-

HDB aguda con cese espontáneo

Colonoscopia Panendoscopia oral (si no está hecha)

Enteroscopia y/o TGI -

-

Estudios isotópicos con pertecnetato Tc 99m

Angiografía selectiva Finalizar los estudios

Si recidiva (30%)

Repetir lo necesario + laparotomía diagnóstica Fig. 5. Pauta diagnóstica a seguir en hemorragia digestiva baja (HDB) aguda con cese espontáneo. TGI: tránsito gastrointestinal.

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nistra cuando el paciente se estabiliza hemodinámicamente por vía oral o sonda nasogástrica en dosis de 2 litros por hora durante tres horas o 250 cc cada quince minutos hasta que la deposición sea clara, y la colonoscopia se realiza una hora después de la última deposición. Esta técnica de lavado rápido suele ser bien tolerada y obtiene una limpieza del colon sorprendentemente buena en pocas horas. Su uso está restringido en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, fracaso renal u obstrucción intestinal importante. Con esta técnica tan solo el 6% de las preparaciones colónicas se pueden considerar deficientes. El utilizar la colonoscopia sin preparación previa solamente estará indicado en casos de hemorragia intensa en los que se tenga que tomar una actitud terapéutica de forma inmediata. A veces la luz colónica se encuentra realmente limpia ya que las grandes cantidades de sangre actúan como un catártico eliminando las heces y los coágulos del colon (“diarrea volumenogénica”). La definición y el tiempo de la colonoscopia urgente varía según los protocolos, aceptándose esta definición como la colonoscopia realizada en las primeras 1224 horas tras el ingreso, y se obtienen resultados positivos en el 48%-90% de los casos según las series. Los criterios diagnósticos obtenidos con la colonoscopia urgente pueden ser: 1. Identificación del sitio y/o lesión causante de la HDB activa. 2. Visualización de un vaso visible o un coágulo adherido en una zona. 3. Presencia de sangre fresca en un segmento con ausencia de la misma proximalmente. 4. Ausencia de sangre fresca en íleon terminal con presencia de la misma en colon o presencia de sangre fresca en colon proveniente de íleon terminal. 5. Fallo en la localización de la HDB. Los criterios 1 y 2 no solamente nos dan el diagnóstico exacto de la causa de la HDB sino que nos permiten, dependiendo de la lesión encontrada, realizar un tratamiento definitivo o transitorio de la misma mediante la aplicación de las técnicas de endoscopia terapéutica. El criterio 3 se ha aplicado como diagnóstico válido ya que localiza la hemorragia aunque no la lesión que la causa a no ser que se observe una úlcera diverticular, sin estigmas de sangrado reciente, con

sangre fresca en las inmediaciones. Igualmente, la información que nos proporciona el apartado 4 es muy útil tanto para el cirujano como para el arteriografista ya que localiza la hemorragia en el colon o en el intestino delgado. Los casos de fallo de la colonoscopia suelen deberse a mala preparación colónica o a cese de la hemorragia con ausencia de lesiones aunque también puede ser motivada por el hallazgo de más de una lesión potencialmente sangrante, por ejemplo, angiodisplasia y divertículos, sin estigmas de sangrado.

Arteriografía Su utilidad en la HDB está fuera de duda y en ocasiones es el método diagnóstico inicial aunque precisa una intensidad de sangrado superior a 0,5 cc/minuto para que sea positiva en la hemorragia arterial. Consiste en la realización de arteriografía selectiva de las arterias mesentérica superior, mesentérica inferior y ramas del tronco celíaco por este orden. La positividad se demuestra mediante la extravasación de contraste (fig. 6) y con ello la localización de la hemorragia se consigue hasta en el 78% de pacientes con sangrado activo importante. Hasta en el 70% de los casos de HDB masiva con arteriografía positiva se ha visto que la causa son divertículos colónicos y en más de la mitad de los casos10 localizados en el colon derecho. La arteriografía no está exenta de complicaciones del tipo de fracaso renal, ataques isquémicos transito-

Fig. 6. Angiografía selectiva en una hemorragia digestiva baja masiva en la que se observa con claridad una extravasación de contraste que corresponde a un divertículo de Meckel con mucosa gástrica ectópica en su interior que estaba ulcerado y sangrando activamente.

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rios, etc. A veces se han utilizado anticoagulantes o agentes vasodilatadores para prolongar, aumentar o reactivar la HDB aguda con lo que se ha aumentado la positividad de la prueba. Si el paciente requiere cirugía existe el problema de correlacionar el sitio de sangrado arteriográfico con la exacta localización anatómica en la laparotomía para resecar el segmento intestinal apropiado. Para ello se ha inyectado azul de metileno hacia la arteria sangrante con lo que se tiñe temporalmente el segmento afectado. En los casos de HDB con sangrado poco intenso o cese del mismo, la utilidad de la arteriografía se limitará al hallazgo de lesiones que presenten una vascularización anormal como son los tumores, angiodisplasias, etc. sin que ello signifique que sean la causa de la hemorragia.

Estudios isotópicos Los estudios isotópicos en la HDB tienen el inconveniente de que localizan la fuente de hemorragia de forma aproximada y no exacta. El sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99m ya no se emplea y los hematíes marcados con pertecnetato de tecnecio-99m se utiliza solamente cuando se sospecha divertículo de Meckel o duplicación intestinal con mucosa gástrica ectópica en su interior. El método más empleado en HDB aguda son los hematíes marcados con tecnecio-99m, los cuáles pueden permanecer en la circulación hasta 48 horas y no los capta el hígado ni el bazo. Pueden detectar hemorragias con intensidad de sangrado tan bajas como 0,1 ml/minuto y puede resultar un método eficaz en las hemorragias intermitentes. Si la gammagrafía es positiva en las dos primeras horas de la prueba, la localización de la hemorragia es bastante exacta y en estos casos si se realiza una arteriografía será positiva en el 61% de los casos. Por esta razón, algunos autores la utilizan como primer método diagnóstico en hemorragias activas y realizan posteriormente una arteriografía si la gammagrafía fue positiva o una colonoscopia si aquélla era negativa11. Cuando la gammagrafía es positiva más tardíamente (fig. 7), aproximadamente a partir de las seis horas de la prueba, la localización de la hemorragia es menos exacta pues el origen puede estar más alto y representar solamente sangre que se

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Fig. 7. Imagen de una gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99m en la que se observa un acúmulo de radiactividad en ciego-colon derecho e inicio de colon transverso y que correspondía a una hemorragia digestiva baja causada por una angiodisplasia de ciego.

mueve descendentemente en el tubo digestivo. Resumiendo, la utilidad de la prueba tras el análisis de 16 estudios con 1.418 pacientes10 demuestra que la gammagrafía es positiva en el 45% de los casos y de éstos solamente mostraba una localización exacta en el 78% de ellos. Esta alta incidencia de localización falsa hace que no se acepte como definitivo un origen de la hemorragia localizado por gammagrafía si no se confirma mediante otra técnica diagnóstica en el caso de que se plantee el realizar una resección quirúrgica.

Tratamiento de la hemorragia digestiva baja Las medidas generales para la recuperación del paciente, similares a las realizadas en los pacientes con hemorragia digestiva alta, deberán preceder a las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y mientras se procede a ello en la mayoría de pacientes con HDB suele ocurrir un cese espontáneo de la hemorragia. No obstante, cuando los pacientes precisan de un tratamiento, éste podrá realizarse mediante colonoscopia, arteriografía, cirugía o una combinación de ellas12.

moléculas proteicas y endureciendo las estructuras de las proteínas; esto origina una solidificación o coagulación de los componentes proteicos líquidos, los cuales se aglutinan a los materiales adyacentes como si fueran pegamento permitiendo la hemostasia por aplicación de calor a los vasos sanguíneos. Estos métodos son la electrocoagulación mono y bipolar, la sonda térmica de contacto o sonda de calor y la fotocoagulación por gas argón y por láser13. La endoscopia terapéutica en la HDB se aplica cuando las lesiones son accesibles al endoscopio y hay posibilidad de tratarlas con los métodos terapéuticos disponibles. Estas lesiones deben ser la causa de la hemorragia o al menos parecerlo clínicamente, originar una hemorragia recidivante o que sea altamente probable que dicha lesión sangre en el futuro. Igualmente, el tratamiento endoscópico se hará cuando deba evitarse una cirugía. Las lesiones sangrantes candidatas a endoscopia terapéutica son (tabla 2):

Angiodisplasias Su tratamiento endoscópico representa actualmente la indicación más clara en HDB sobre todo si son lesiones recidivantes o causan anemia significativa. Se han utilizado todos los métodos disponibles aunque los mas frecuentes son la sonda de calor, la fotocoagulación con gas argón y con láser (fig. 8) y la inyección de sustancias esclerosantes, obteniéndose con todos ellos un éxito cercano al 90% en cuanto al cese de la hemorragia. Si la cauterización es incompleta puede sangrar activamente por lo que se recomienda tratar inicialmente las lesiones grandes alrededor de la circunferencia externa para obliterar los vasos nutricios antes de tratar la lesión diana central. Con la mayoría de estos métodos existe riesgo de perforación, sobre todo en las lesiones situadas en el colon derecho. Pólipos Cuando un pólipo sangra debe extirparse con un lazo de diatermia y aplicando corriente de electrocoagulación (figura 9).

Divertículos colónicos Hasta hace poco tiempo no se trataban endoscópicamente pero las sondas de calor y las inyecciones de adrenalina en el cuello del divertículo o incluso en el área peridiverticular han dado buenos resultados aunque no existe mucha experiencia14. A veces, la hemorragia intensa desde un divertículo no puede detenerse y precisa de tratamiento quirúrgico. TABLA 2 Lesiones causantes de hemorragia digestiva baja. Indicaciones de colonoscopia terapéutica

Tallo de un pólipo extirpado recientemente Una hemorragia después de una polipectomía ocurre en el 0,5-2,2% de los casos y puede suceder inmediatamente o retrasarse varias horas y hasta más de dos semanas tras la polipectomía. El sangrado precoz puede tratarse reenlazando el tallo con el lazo y manteniendo la presión sin utilizar electrocoagulación durante diez a quince minutos. También se puede infiltrar la base del tallo con adrenalina. Si el

Lesiones tratables Pólipos sangrantes Tallo de pólipo sangrando tras polipectomía Angiodisplasias y lesiones relacionadas Divertículos colónicos sangrantes

Tratamiento endoscópico El tratamiento endoscópico en la HDB se aplica según las distintas series en el 12%27% de los casos, frente al 51% en las hemorragias digestivas altas. Los métodos utilizados en el tratamiento endoscópico, a excepción de la inyección de sustancias esclerosantes, se basan en la cauterización térmica que genera calor dentro de los tejidos desnaturalizando las

Varices colónicas Algún tumor (leiomioma) sangrando Colitis actínica Hemorroides Lesiones no tratables Tumores (mayoría) Hemangiomas protruyentes Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis isquémica

Fig. 8. Imagen endoscópica de una fotocoagulación con láser de una angiodisplasia de ciego, observándose el catéter a distancia de la lesión y el haz de luz terapéutico sobre la lesión.

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de detener la hemorragia; aunque en más de la mitad de los casos ocurre una recidiva de la misma que nos permite un período de tiempo durante el cual se puede realizar una cirugía electiva de la lesión causante de la hemorragia. Es más eficaz en controlar la hemorragia colónica (83%) que la de intestino delgado (71%) y no está exenta de complicaciones que pueden ser importantes hasta en el 9%-21% de los casos del tipo de edema agudo de pulmón, arritmias, isquemia miocárdica e hipertensión arterial15. También se ha utilizado en las hemorragias masivas la embolización arteriográfica mediante partículas, microalambres, etc. Esta técnica conlleva un riesgo elevado de infarto isquémico y perforación, más a nivel de colon que de intestino delgado debido a su escasa circulación colateral. Este método solamente se empleará en pacientes con un riesgo quirúrgico muy elevado.

Tratamiento quirúrgico Fig. 9. Arriba. Imagen endoscópica de un pólipo pediculado de colon enlazado con el asa de diatermia. Abajo. Polipectomía realizada tras pasar la corriente de electrocoagulación por el asa.

tallo es muy corto puede utilizarse coagulación con argón. También se ha utilizado ligadura con bandas endoscópicas o clips metálicos. Cuando la hemorragia aparece tardíamente el tratamiento será más conservador. Otras lesiones En las varices colónicas sangrantes puede detenerse la hemorragia mediante ligadura con bandas o esclerosis, aunque la recidiva es frecuente, sobre todo en colostomías o ileostomías. Las hemorroides pueden también tratarse mediante crioterapia, esclerosis, láser o sonda de calor, aunque el tratamiento definitivo es la cirugía.

Arteriografía terapéutica Se utiliza solamente en hemorragias masivas y consiste en realizar una inyección selectiva, a través del catéter de arteriografía, de sustancias vasoconstrictoras, vasopresina principalmente, en un intento

Los criterios para tratamiento quirúrgico en un paciente con HDB, excepto en los casos de hemorragia exsanguinante, no son muy rígidos pues dependen de muchas variables como la presencia de enfermedades asociadas importantes o de la situación clínica individual del paciente. Se recomienda cirugía cuando: 1. Se requieran más de cuatro unidades de sangre transfundida en las primeras 24 horas o más de diez unidades en conjunto. 2. Hay presencia de hemorragia recidivante desde una causa conocida. 3. Existe recidiva hemorrágica desde un divertículo, lo cual ocurre en el 20%-40% de los casos, aunque hay autores que recomiendan esperar a un tercer episodio de sangrado antes de la cirugía. Las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la HDB dependerán de que la lesión se haya localizado o no previamente con los métodos diagnósticos: 1. Lesión localizada previamente: en este caso se realizará una resección segmentaria limitada, bien de urgencia en los pacientes con hemorragia continua intensa o bien de forma electiva en aquellos que tienen una fuente de hemorragia conocida tipo adenocarcinoma colónico u otra lesión benigna en el caso de un resangrado por ella.

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2. Lesión no localizada previamente: en estos casos, afortunadamente cada vez menos frecuentes, es cuando surgen los problemas. El cirujano deberá apoyarse durante la cirugía en la endoscopia intraoperatoria para intentar localizar la lesión causante de la HDB. En caso de que no se localizara, la actitud a seguir dependerá de que no se sepa de donde proviene la lesión en cuyo caso lo mejor será abstenerse de cualquier tipo de resección o que se piense que está localizada en el colon aunque de forma imprecisa. En este último caso podrá realizarse a ciegas una colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, una hemicolectomía o una resección segmentaria. La mortalidad en estos casos es muy elevada variando entre el 25%-57%. Se ha comprobado que la mortalidad es similar si se realiza una colectomía subtotal o resecciones segmentarias a ciegas, pero la incidencia de resangrados con esta última cirugía es superior al 30%16. Por tanto, es muy importante localizar la causa de la HDB antes de someter a un paciente a cirugía ya que la morbilidad es mucho menor (8,6% frente al 37%) así como la incidencia de resangrado (0%14% frente al 42%).

Hemorragia digestiva crónica La hemorragia digestiva crónica indica el paso de sangre por el recto durante un período de varios días, e implica generalmente una pérdida lenta e intermitente de sangre, por lo que generalmente no se presenta como un problema urgente. Su causa puede localizarse en cualquier nivel del aparato digestivo, aunque la mayoría de ellas tienen un origen distal a la válvula ileocecal. Los pacientes con hemorragia digestiva crónica suelen ser individuos de edad avanzada y a menudo con enfermedades de base importantes por lo que habrá que tener muy en cuenta el número y tipos de técnicas invasoras que se le van a realizar. Estos pacientes pueden tener varios tipos de lesiones coexistentes y potencialmente sangrantes siendo ésta la razón por la que ante la presencia de cierto tipo de patología como esofagitis por reflujo, erosiones antrales, hemorroides y diverticulosis el clínico no las debe aceptar nunca como causa de la hemorragia digestiva crónica del paciente sin haber

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA BIBLIOGRAFÍA

HDB crónica

Rectorragias escasas

Sangre oculta en heces

Rectosigmoidoscopia y/o colonoscopia

Panendoscopia oral

Melenas intermitentes

(-) Colonoscopia (-) Enteroscopia y/o tránsito intestinal (-) Estudios isotópicos con pertecnetato de Tc 99m (-) Angiografía selectiva (-) Continúan pérdidas hemáticas

Repetir lo necesario + laparotomía diagnóstica

Fig. 10. Pauta diagnóstica a seguir ante toda hemorragia digestiva baja (HDB) crónica.

excluido otras localizaciones de la misma17. Según se manifieste la hemorragia digestiva crónica, el estudio será distinto (fig. 10) y comenzará según los datos clínicos del paciente apunten hacia un origen proximal o distal del aparato digestivo. De las tres manifestaciones de la hemorragia digestiva crónica, las rectorragias crónicas apuntan a un origen bajo y las melenas ocasionales a uno alto. En el caso de los pacientes con sangre oculta positiva, si la

historia clínica es anodina, se comenzará siempre el estudio por la zona más asequible que es el tracto digestivo superior. La colonoscopia en todos estos pacientes se deberá realizar siempre de forma completa, es decir, visualizando ciego, válvula ileocecal y los 20 cm distales de íleon. La enteroscopia, técnica de reciente aparición, ha aportado la resolución de muchos casos de hemorragia digestiva crónica de origen oscuro de muy difícil diagnóstico por otros métodos.

1. Garrido A, Albillos A, Russell R. Hemorragia digestiva baja. (5.a ed.). Medicine 1988; 6: 315-324. 2. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: Etiology, therapy and outcomes. Gastrointest Endoscopy 1999; 49: 228-238. 3. McGuire HH. Bleeding colonic diverticula: a reappraisal of natural history and management. Ann Surg 1994; 220: 653-656. 4. Kreusky B. Detection and treatment of angiodysplasia. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997; 7: 509-524. 5. Gibbs DH, Opelka FG, Beck DE, et al. Postpolypectomy colonic hemorrhage. Dis Colon Rectum 1996; 39: 806810. 6. Chalasani N, Wilcox CM. Etiology and outcome of lower gastrointestinal bleeding in patients with AIDS. Am J Gastroenterol 1998; 93: 175-178. 7. Miller LS, Barbarevech C, Friedman LS. Less frecuent causes of lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 21-52. 8. Garrido A, Barrios C, Abreu L. Hemorragia digestiva baja. Actualidades en Gastroenterología y Hepatología 1988; 4: 73-128. 9. Albillos A, Garrido A, Barrios C, Abreu L. Colonoscopia en 1990. Gastroenterología y Hepatología 1990; 13: 308318. 10. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part I: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endoscopy 1998; 48: 606-616. 11. Suzman MS, Talmor M, Jennis R, Binkert B, Barie PS. Accurate localization and surgical management of active lower gastrointestinal hemorrhage with technetium-labeled erythrocyte scintigraphy. Ann Surg 1996; 224: 2936. 12. Jensen DM. Current management of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscopy 1995; 41: 171-173. 13. Jensen DM, Machicado GA. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding: routines outcomes and cost analysis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997; 7: 477-498. 14. Savides TJ, Jensen DM. Colonoscopic hemostasis for recurrent diverticular hemorrhage associated with a visible vessel: a report of three cases. Gastrointest Endoscopy 1994; 40: 70-73. 15. Rosen RJ, Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemorrhage: current concepts. Radiol Clin North Am 1994; 32: 951-987. 16. Baker R, Senagore A. Abdominal colectomy offers safe management for massive lower gastrointestinal bleed. Am Surg 1994; 60: 578-582. 17. Machicado GA, Jensen DM. Acute and chronic management of lower gastrointestinal bleeding: cost-effectiva approaches. Gastroenterologist 1997; 5: 189-201.

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