Hemorragia digestiva por rofecoxib

Hemorragia digestiva por rofecoxib

CARTAS AL EDITOR 31.120 Hemorragia digestiva por rofecoxib Sr. Editor: El rofecoxib es un antiinflamatorio no esteroide (AINE), inhibidor selectivo ...

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CARTAS AL EDITOR

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Hemorragia digestiva por rofecoxib Sr. Editor: El rofecoxib es un antiinflamatorio no esteroide (AINE), inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX-2), aprobado para el tratamiento sintomático de la artrosis. La dosis en los adultos es de 12,5 o 25 mg una vez al día. En ancianos no es recomendable superar la dosis de 12,5 mg y puede administrarse durante las comidas. Entre los efectos secundarios se citan trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dispepsia), edemas, hipertensión arterial e infecciones de las vías respiratorias superiores. Está contraindicado en pacientes con úlcera péptica y/o antecedentes de hemorragia digestiva, insuficiencia cardíaca, hepática o renal y en pacientes afectados de enfermedad inflamatoria intestinal o con antecedentes de reacciones adversas a otros AINE. Interactúa con los anticoagulantes orales, diuréticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), metotrexato, litio, rifampicina y ciclosporina1. Presentamos un caso de hemorragia digestiva, independiente de la dosis, secundaria a la administración de rofecoxib. Paciente de 70 años, fumadora y con hábito alcohólico, cuyo único antecedente de interés era una intervención sobre la arteria carótida izquierda hacía 2 años. Consultó por cervicalgia mecánica crónica de 2 años de evolución, agudizada en las últimas 2 semanas. La exploración física puso de manifiesto estigmas de hepatopatía crónica y una columna cervical limitada en todos sus movimientos. El estudio analítico objetivó hipercolesterolemia a expensas de la fracción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con hipertrigliceridemia. La radiografía de la columna cervical evidenció una uncoartrosis y artrosis de C3 a C7. En el momento del diagnóstico, la paciente seguía tratamiento con gemfibrozilo a dosis de 600 mg/día para su dislipemia. Inició tratamiento con calor local, rehabilitación y rofecoxib a dosis de 12,5 mg/ día. A las 2 semanas de la toma del antiinflamatorio presentó hemorragia digestiva en forma de melenas que obligó a su ingreso hospitalario. La endoscopia digestiva practicada puso de manifiesto una hernia del hiato esofágico, úlcera gástrica y yuxtapilórica con hemorragia y duodenitis. En los controles posteriores la paciente permaneció asintomática. El caso ha sido comunicado al Institut Català de Farmacologia.

En una revisión reciente de la evidencia científica disponible hasta julio de 1999 respecto a la utilización de AINE en relación con las posibles diferencias entre los beneficios y la toxicidad, no se obtuvo en relación con los inhibidores de la COX-2 ningún artículo sobre los inhibidores de la COX-2 con evidencia científica, sólo resúmenes no tributarios de valoración2. En un metaanálisis la incidencia acumulada de úlceras, hemorragias y perforaciones gastrointestinales a los 12 meses fue sólo de un 0,5% inferior con rofecoxib respecto a los otros AINE (el 1,8 frente al 1,3%; p = 0,046) y la incidencia acumulada de dispepsia a los 6 meses un 2% inferior (el 23,5 frente al 25,5%; p = 0,02). Estas diferencias mínimas con los otros AINE se diluyen en la práctica clínica diaria, desconociéndose además la seguridad a largo plazo del rofecoxib3. Un artículo reciente aparecido en la prensa alertaba sobre la prescripción de nuevos antiinflamatorios sin la reflexión previa sobre los problemas que comportan4, y un dato que el médico asistencial no debe olvidar es que el 40% de los ingresos hospitalarios por hemo-

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rragia digestiva por úlcera gástrica o duodenal son debidos a la toma de AINE5. El Comité de Seguridad del Medicamento (CSM) y la agencia de control de Medicamentos (MCA) del Reino Unido recibieron entre junio de 1999 y julio de 2000 1.120 comunicaciones de reacciones adversas por rofecoxib, de las cuales 554 fueron gastrointestinales (68 por hemorragia, úlcera o perforación) –5 pacientes fallecieron– y 177 cardiovasculares (15 por insuficiencia cardíaca congestiva) –3 pacientes fallecieron–. Ambas administraciones recomiendan no utilizar el fármaco en pacientes con úlcera péptica activa y/o hemorragia digestiva, y advierten sobre su uso en pacientes con edemas, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión e insuficiencia cardíaca izquierda6. Juan C. Duró CAP Carreras Candi. Institut Català de la Salut. Barcelona.

1. Rofecoxib. Ficha técnica. Merck Sharp & Dohme. 2. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br Med J 2000; 320: 1058-1061. 3. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, Harper SE, Zhao PL, Quan H et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib comparewith NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-1933. 4. Segura A. Panacea y la prudencia. El País, 13 de marzo de 2001; 34. 5. Laporte JR, Carné X, Vidal X, Moreno V, Juan J. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1991; 337: 85-89. 6. Rofecoxib (Vioxx). Current problems in pharmacovigilance (on line). ADR news 2000; 26: 13.0

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Déficit selectivo de inmunoglobulina A y hepatitis crónica autoinmune Sr. Editor: La inmunoglobulina A (IgA) supone únicamente entre el 10 y el 15% de las inmunoglobulinas séricas; no obstante, es la clase predominante en las secreciones (saliva, lágrimas, leche materna y jugos gastrointestinales). El déficit selectivo de IgA representa la forma de inmunodeficiencia primaria más frecuente1. Habitualmente se detecta en individuos sanos, aunque se ha relacionado con diversos trastornos de tipo alérgico, infeccioso y autoinmune2. Se ha comunicado de forma excepcional su asociación con hepatitis crónica viral3, pero su relación con la hepatitis crónica autoinmune aún no ha sido bien establecida. Describimos a continuación tal asociación. Se trata de un varón de 35 años sin antecedentes personales de interés, que fue estudiado en nuestras consultas a causa de una hipertransaminasemia mantenida detectada en un estudio rutinario de salud laboral. Su madre fue diagnosticada de síndrome de Sjögren primario, y una hermana, de tiroiditis autoinmune. En el examen físico no se apreciaron signos de hepatopatía crónica ni otros datos de significación. El hemograma y el estudio de coagulación fueron normales. La velocidad de sedimentación globular fue de 38 y 60 mm en las dos primeras horas, respectivamente, y los parámetros bioquímicos habituales, así como las hormonas tiroideas, fueron normales, excepto la GOT (61 U/l), GPT (176 U/l), y GGT (74 U/l). El proteinograma evidenció una hipergammaglobulinemia policlonal de 1,88 g/l. El estudio de autoinmunidad puso de manifiesto unos anticuerpos antinucleares positivos a títulos de 1/640, con patrón moteado, anticuerpos antimitocondriales, antimúsculo liso, anti-LKM, anticélulas parietales y antiti-

roideos negativos. Las enfermedades por depósito y las hepatopatías víricas fueron descartadas convenientemente. Se realizó una cuantificación de inmunoglobulinas, que objetivó unas concentraciones de IgM normales, así como unas cifras de IgG de 2.755 mg/dl (723-1.685) y de IgA de 5 mg/dl (70-312). Se efectuó una biopsia hepática, que evidenció un acusado ensanchamiento de los espacios porta a expensas de una importante reacción fibrótica, así como un incremento en la celularidad de los mismos. Los hepatocitos presentaban una intensa infiltración grasa y existían acumulaciones intraparenquimatosas de células inflamatorias, todo ello compatible con hepatitis crónica activa. Se estableció el diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune asociada a un déficit selectivo de IgA. La madre y la hermana de este paciente presentaban un recuento de inmunoglobulinas séricas dentro de la normalidad. Tras la instauración de tratamiento combinado con prednisona y azatioprina, se evidenció una respuesta bioquímica completa, aunque tuvo que retirarse por la negativa del paciente a proseguir con el mismo. Tras esta interrupción se produjo la recurrencia bioquímica de la enfermedad.

La IgA es un anticuerpo presente en la mucosa gastrointestinal, con actividad frente a numerosos antígenos infecciosos y dietéticos2. Su presencia en la superficie mucosa previene la adhesión y absorción epitelial de los agentes infecciosos, así como el paso a la circulación sistémica de sustancias antigénicas4. Se han descrito numerosos trastornos gastrointestinales en ausencia de IgA, de entre los cuales la parasitosis por Giardia es el más frecuente5. Numerosos trastornos autoinmunes se han relacionado con la deficiencia de IgA6; sin embargo, la afección hepática autoinmune aún no ha sido establecida adecuadamente. Se ha postulado que el aumento de la permeabilidad intestinal secundario al déficit de IgA permite una mayor absorción de elementos antigénicos capaces de provocar una respuesta inmune sistémica mediante la activación policlonal linfocítica o la formación de inmunocomplejos7, y una reacción cruzada con antígenos tisulares2,6,7. Se ha comunicado la relación entre el déficit selectivo de IgA y la cirrosis biliar primaria6, y recientemente la asociación entre el síndrome de Sjögren primario, la hepatitis autoinmune y el déficit de IgA8. No obstante, la deficiencia de IgA y la hepatitis como único trastorno autoinmune acompañante aún no se ha descrito. No podemos descartar una relación casual entre ambas entidades: sin embargo, la común implicación inmunológica de ambos padecimientos plantea la posibilidad de que la ausencia de IgA contribuya de alguna forma al desarrollo y progresión de la enfermedad hepática, más aún si tenemos en cuenta que las bases genéticas que condicionan la producción de inmunoglobulinas se han implicado en la predisposición genética a padecer una hepatitis autoinmune9, y que determinados agentes virales han sido propuestos como desencadenantes de los procesos autoinmunes10. Jesús M. López-Cepero Andrada, M. Salado Fuentes, A. Benítez Roldán y J. del Molino Fernández Sección de Aparato Digestivo. Hospital de Jerez. Cádiz.

1. Clark JA, Callicoat PA, Brenner NA, Bradley CA, Smith DM. Selective IgA deficiency in blood donors. Am J Clin Pathol 1983; 80: 210-213. 2. Cunningham-Rundles C. Selective IgA deficiency and the gastrointestinal tract. Immunol Allergy Clin of North Am 1988; 8: 435-449. 3. Benbassat J, Keren L, Zlotnic A. Hepatitis in selective IgA deficiency. Br Med J 1973; 4: 762763.