Hiperparatiroidismo primario presentándose como hiperémesis gravídica

Hiperparatiroidismo primario presentándose como hiperémesis gravídica

+ Models POG-640; No of Pages 3 Prog Obstet Ginecol. 2015;xx(xx):xxx—xxx PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o...

223KB Sizes 1 Downloads 82 Views

+ Models

POG-640; No of Pages 3 Prog Obstet Ginecol. 2015;xx(xx):xxx—xxx

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

CASO CLI´NICO

´ndose como Hiperparatiroidismo primario presenta ´mesis gravı´dica hipere Eduardo Reyna-Villasmil a,*, Duly Torres-Cepeda a, Joel Santos-Bolı´var a ´pez-Sa ´nchez b y Geraldine Lo a b

Servicio de Ginecologı´a y Obstetricia, Hospital Central «Dr. Urquinaona», Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela Servicio de Medicina Interna y Endocrinologı´a, Hospital Central «Dr. Urquinaona», Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela

Recibido el 11 de junio de 2015; aceptado el 28 de junio de 2015

PALABRAS CLAVE Hipere ´mesis gravı´dica; Hiperparatiroidismo primario; Hipercalcemia; Embarazo

KEYWORDS Hyperemesis gravidarum; Primary hyperparathyroidism; Hypercalcaemia; Pregnancy

Resumen El hiperparatiroidismo primario durante el embarazo es raro, y puede presentarse desde sı´ntomas inespecı´ficos hasta hipercalcemia. Se ha demostrado que la hipere ´mesis gravı´dica se incrementa en forma significativa en las embarazadas con hiperparatiroidismo primario. Se trata de una paciente de 21 an ˜os, con embarazo de 14 semanas, que asiste a urgencias con antecedentes de na ´useas y vo ´mitos desde hace 6 semanas. Fue inicialmente diagnosticada como hipere ´mesis gravı´dica. Sus sı´ntomas continuaron hasta que se descubrio ´ la hipercalcemia. La evaluacio ´n llevo ´ al diagno ´stico de hiperparatiroidismo primario causado por un adenoma paratiroideo de 9 mm. La paciente fue tratada en forma conservadora con lı´quidos endovenosos y, posteriormente se realizo ´ la reseccio ´n del adenoma paratiroideo lo que llevo ´ a la resolucio ´n completa de los sı´ntomas. ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Primary hyperparathyroidism presenting as hyperemesis gravidarum Abstract

Primary hyperparathyroidism during pregnancy is rare and its presentation ranges from non-specific symptoms to hypercalcaemia. Hyperemesis gravidarum has been shown to be significantly increased in pregnant women with primary hyperparathyroidism. A 21-year-old woman who was 14 weeks pregnant presented to the accident and emergency department with a 6-week history of nausea and vomiting. She was initially diagnosed with hyperemesis gravidarum. Her symptoms persisted until hypercalcaemia was discovered. Her workup led to a diagnosis of primary hyperparathyroidism caused by a 9-mm parathyroid adenoma. The patient was initially treated conservatively with intravenous fluids and subsequently by surgical resection of the parathyroid adenoma, leading to complete symptom resolution. ß 2015 SEGO. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L.U. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. ´nico: sippen[email protected] (E. Reyna-Villasmil). Correo electro http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012 0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Co ´mo citar este artı´culo: Reyna-Villasmil E, et al. Hiperparatiroidismo primario presenta ´ndose como hipere ´mesis gravı´dica. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012

+ Models

POG-640; No of Pages 3

2

E. Reyna-Villasmil et al.

´n Introduccio El hiperparatiroidismo primario (HPP) es una entidad poco frecuente, y ma ´s comu ´n en mujeres. La mayorı´a de los casos son diagnosticados accidentalmente durante la evaluacio ´n rutinaria, siendo asintoma ´tica en el 50-80% de las pacientes no embarazadas1,2. La incidencia en embarazadas es incierta, ya que ma ´s del 80% esta ´n asintoma ´ticas3. Durante el embarazo causa sı´ntomas como molestias gastrointestinales1. Las na ´useas-vo ´mitos son sı´ntomas comunes del embarazo. Su severidad y persistencia puede llevar a la aparicio ´n de hipere ´mesis gravı´dica (HG), la cual se caracteriza por pe ´rdida de peso, cetonuria4. Se presenta un caso de HPP presenta ´ndose como HG.

Reporte del caso Se trata de una paciente de 21 an ˜os, primigesta, con embarazo de 14 semanas, quien consulta por presentar na ´useas y vo ´mitos de 6 semanas de evolucio ´n, acompan ˜ado de pe ´rdida de peso (aproximadamente 9 kg) y debilidad generalizada, por lo cual fue diagnosticada como HG. La paciente negaba antecedentes me ´dicos de importancia. Al examen fı´sico, la paciente tenı´a presio ´n arterial 110/ 60 mmHg, frecuencia cardiaca 105 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm y 37,5 8C de temperatura. El examen abdominal fue normal, evidencia ´ndose u ´vido. Los exa ´menes de ´tero gra ingreso fueron: sodio, 134 mmol/l, potasio 3,3 mmol/l, calcio corregido 3,5 mmol/l, fosfato 0,7 mmol/l, magnesio 0,7 mmol/l, creatinina 0,8 mg/dl, albumina 4,9 g/dl, aspartato aminotransferasa 79 UI/l, alanino aminotransferasa 32 UI/l y paratohormona 8,6 pmol/l. TSH y T4 libre estaban dentro de los lı´mites normales. La paciente fue tratada con a ´cido fo ´lico (5 mg/dı´a), metoclopramida (10 mg/3 veces al dı´a) y lı´quidos endovenosos. El ultrasonido cervical mostro ´ no ´dulo hipoecoge ´nico en la regio ´n posterior de la gla ´ndula tiroides, vascularizado al Doppler, sin calcificaciones patolo ´gicas, de 0,9 mm de dia ´metro, tiroides normal, sin evidencias de lesiones focales, ni adenopatı´as. A pesar del tratamiento, la paciente continuo ´ sintoma ´tica y con valores de calcio elevados (3,25 mmol/l), por lo que se decidio ´ realizar la cirugı´a una semana despue ´s del ingreso. En la cirugı´a se logra extraer el adenoma paratiroideo, sin presentar incidentes durante la intervencio ´n. Posteriormente, la paciente evoluciono ´ satisfactoriamente, con normalizacio ´n de valores de calcio (2,6 mmol/l) y paratohormona (< 0,6 pmol/l) al tercer dı´a del postoperatorio. El ultrasonido obste ´trico postoperatorio mostro ´ actividad cardiaca positiva. La paciente fue dada de alta 4 dı´as en buenas condiciones generales. Las concentraciones de calcio se ´rico a las 3 semanas del postoperatorio eran normales, sin ningu ´n sı´ntoma.

´n Discusio Durante el embarazo, las necesidades de calcio por el feto representan aproximadamente 30 g de calcio para mineralizar el esqueleto y mantener los procesos fisiolo ´gicos normales. Cerca del 80% del calcio captado por el esqueleto fetal cruza la placenta durante el tercer trimestre y la mayorı´a se deriva de la absorcio ´n diete ´tica intestinal de calcio5. La

disminucio ´n del calcio se ´rico total se debe a disminucio ´n de la albumina se ´rica y a la hemodilucio ´n fisiolo ´gica6. El incremento de los requerimientos de calcio se logra al doblar la absorcio ´n de calcio intestinal5. Las na ´useas con o sin vo ´mitos ocurren en el 70-80% de los embarazos, pero un pequen ˜o nu ´mero de pacientes presentan cuadros severos que se diagnostican como HG. Este te ´rmino es utilizado para describir na ´useas-vo ´mitos severos que causa pe ´rdida de peso que supera el 5% del peso previo al embarazo, y cetonuria no relacionada a otra causa7. La hipercalcemia severa puede producir vo ´mitos, deshidratacio ´n llevando a la aparicio ´n de HG2,4. Esta puede llevar a crisis hipercalce ´tico, por lo ´mica en pacientes con HPP asintoma que las concentraciones de calcio deben medirse en pacientes con HG, especialmente en aquellas con ra ´pido deterioro. Las concentraciones de paratohormona no son afectadas por el embarazo, y las concentraciones normales-altas junto a la hipercalcemia es diagno ´stica para HPP2. Las concentraciones de calcio ionizado no se afectan en el embarazo y son u ´tiles para excluir seudohipercalcemia4. Las concentraciones de vitamina D permiten evaluar la intoxicacio ´n por vitamina D o enfermedades como sarcoidosis. Se deben excluir causas neopla ´sicas de hipercalcemia, igual que factores que contribuyen a esta como insuficiencia renal aguda, inmovilizacio ´n u otras endocrinopatı´as. La ecografı´a cervical es la te ´cnica de imagen ma ´s indicada, por contraindicacio ´n del uso de iso ´topos radiactivos en el embarazo. Aunque no es la prueba ideal, tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 94%8. El diagno ´stico diferencial de HG es amplio. La evaluacio ´n debe incluir peso, presio ´n arterial, frecuencia cardiaca, electrolitos, cetonas se ´ricas y ana ´lisis de orina. El ultrasonido obste ´trico puede excluir embarazos mu ´ltiples o mola hidatiforme que se asocian con aumento de la frecuencia. Aunque las concentraciones de calcio no son parte de la evaluacio ´n, debe considerarse sobre la base especı´fica de cada paciente4. No existe consenso sobre el manejo de la HPP durante el embarazo. Se debe considerar la prevencio ´n de complicaciones maternas-perinatales cuando se evalu ´an diferentes opciones terape ´uticas. El tratamiento me ´dico (hidratacio ´n y correccio ´n de electrolitos) puede utilizarse en casos donde la cirugı´a es considerada peligrosa. Otros fa ´rmacos utilizados en el tratamiento de la hipercalcemia (calcitonina o bifosfonatos) no esta ´n recomendados3. El tratamiento de eleccio ´n es Tabla 1

Indicaciones de cirugı´a en pacientes embarazadas

—Sı´ntomas de hiperparatiroidismo primario —Elevacio ´rico > 2,94 mmol/l (12 mg/dl) ´n del calcio se —Antecedente de crisis hipercalce ´mica con riesgo de muerte —Reduccio ´n de acuerdo a la edad y el embarazo de la depuracio ´n de creatinina > 30% de acuerdo a la edad y el embarazo, sin otra causa que lo explique —Presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis —Aumento en la excrecio ´n urinaria de calcio: > 400 mg de calcio en orina de 24 h —Evidencia de afeccio ´n o ´sea —Sospecha de incumplimiento o inconsistencia en el seguimiento —Coexistencia de enfermedades que pueden complicar la evolucio ´n de la enfermedad o el manejo posterior —Solicitud de cirugı´a por parte de la paciente

Co ´mo citar este artı´culo: Reyna-Villasmil E, et al. Hiperparatiroidismo primario presenta ´ndose como hipere ´mesis gravı´dica. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012

+ Models

POG-640; No of Pages 3

Hiperparatiroidismo primario presenta ´ndose como hipere ´mesis gravı´dica la remocio ´n quiru ´rgica del adenoma paratiroideo durante el segundo trimestre8. En la tabla 1 se muestran las indicaciones de cirugı´a1. El tratamiento quiru ´rgico en el primer trimestre aumenta el riesgo de dan ˜o teratoge ´nico fetal, mientras que, si se efectu ´a en el tercer trimestre, se incrementa el riesgo de parto prete ´rmino9.

´ticas Responsabilidades e ´n de personas y animales. Los autores declaran Proteccio que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas e ´ticas del comite ´ de experimentacio ´n humana responsable y de acuerdo con la Asociacio ´n Me ´dica Mundial y la Declaracio ´n de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacio ´n de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artı´culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

3

Bibliografı´a 1. Schnatz PF, Thaxton S. Parathyroidectomy in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2005;60:672—82. 2. Kokrdova Z. Pregnancy and primary hyperparathyroidism. J Obstet Gynaecol. 2010;30:57—9. 3. Herrera-Martı´nez AD, Bahamondes-Opazo R, Palomares-Ortega R, Mun ˜oz-Jime ´nez C, Ga ´lvez-Moreno MA, Quesada Go ´mez JM. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: A two-case report and literature review. Case Rep Obstet Gynecol. 2015;2015: 171828. 4. Benson BC, Guinto RE, Parks JR. Primary hyperparathyroidism mimicking hyperemesis gravidarum. Hawaii J Med Public Health. 2013;72:11—3. 5. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation. Endocrinol Metab Clin North Am. 2011;40: 795—826. 6. O’Brien KO, Donangelo CM, Zapata CL, Abrams SA, Spencer EM, King JC. Bone calcium turnover during pregnancy and lactation in women with low calcium diets is associated with calcium intake and circulating insulin-like growth factor 1 concentrations. Am J Clin Nutr. 2006;83:317—23. 7. Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40:309—34. 8. Norman J, Politz D, Politz L. Hyperparathyroidism during pregnancy and the effect of rising calcium on pregnancy loss: A call for earlier intervention. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71: 104—9. 9. Dochez V, Ducarme G. Primary hyperparathyroidism during pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2015;291:259—63.

Co ´mo citar este artı´culo: Reyna-Villasmil E, et al. Hiperparatiroidismo primario presenta ´ndose como hipere ´mesis gravı´dica. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.06.012