Impiego dei fissatori monoassiali nell’allungamento degli arti inferiori

Impiego dei fissatori monoassiali nell’allungamento degli arti inferiori

01-09-070 Impiego dei fissatori monoassiali nell'allungamento degli arti inferiori , }. Canadell F. Forriol Riassunto. - L'allungamento osseo e una ...

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Impiego dei fissatori monoassiali nell'allungamento degli arti inferiori , }. Canadell F. Forriol

Riassunto. - L'allungamento osseo e una tecnico chirurgico che permette di allungare Ie ossa lunghe mediante un'osteotomia percutonea seguita do un allungamento progressivo 0 una distrazione della zona di accrescimento. La tecnico chirurgico con un fissatore esterno monoassiale e semplice, grazie 0110 mobilito dei morsetti delle fiche eolia possibilito di allungare 0 accorciare 10 barra di connessione. Se possibile, si esegue un'osteotomia metofisaria con un osteotomo. Si ritiene che un fattore importante per migliorare 10 formazione dell'osso rigenerato sia un'osteotomia percutonea che risparmi il periostio, i vasi midollari e i tessuti molli. L'allungamento e una tecnica impegnativa che richiede grande attenzione e deve essere eseguita sempre con il consenso informato del paziente. E. importante essere consapevoli che fa natura e 10 durato del trattamento possono comportore seri problemi sociaIi e psicologici per if diretto interessato e 10 sua famiglia. Uno stretto rapporto di lavoro tra paziente, genitori e medici, ma anche il coinvolgimento di aftri bambini e famiglie che affrontano 10 stesso tipo di intervento, sono preziosi per il successo dell'allungamento. © 2000. Editions Sc;entifiques et Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I dlnttl nservot;.

Parole chiave: arto inferiore, femore, ginocchio, allungamento osseo, fissazione esterna, distrazione della zona di accrescimento, dismetria.

Introduzione L'allungamento osseo e una tecnica chirurgica che consente di allungare Ie ossa lunghe, mediante un'osteotomia seguita da allungamento progressivo 0 attraverso distrazione della zona di accrescimento. Quando e presente una dismetria degli arti maggiore di 3 em, si dovrebbe prendere in considerazione un trattamento chirurgico, per allungare l'arto corto 0 accorciare quello lungo. Quando la dismetria supera i 4-5 em, bisognerebbe evitare l' accorciamento dell' arto 0 l' epifisiodesi. I candidati all' allungamento osseo sono c1assificabili in due gruppi, a seconda della causa della loro anomaba: quelli con accorciamento simmetrico (che richiederanno un allungamento bilaterale) e quelli con accorciamento asimmetrico dovuto a cause congenite 0 acquisite. I pazienti con un accorciamento simmetrico possono essere a loro volta divisi in due gruppi. 11 piu ampio e formato da soggetti che presentano un accorciamento di origine displasica, per esempio l' acondroplasia. n gruppo piu piccolo ha un accorciamento di origine non dijose (anodel/. M 0., Ph D., Professor: NavQrro Urllverslty, School of MediCine

Francisco Farrio/. M.D.. Ph D., Professor. Consulwnt Dept Orthopaedic Surgery. CI,nICO UnlVers/Wrla, foeu/tad de MedlClno. UnlVersldod de Navarra, Dpto (Irugia OrtopedlCo y Traurnow/ogio, Aparwdo 4709. 31008 Pomp/ona. Espana

Tutti I nfenmentJ bJbIJografio

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splasica, legato per esempio a problemi ormonab come la puberta precoce 0 l'ipotiroidismo, anomalie cromosomiche come la sindrome di Turner e Ie sue varianti, 0 un accorciamento considerato idiopatico. I pazienti con accorciamento simmetrico degb arti di solito richiedono un aumento medio per segmento maggiore di colora che presentano una dismetria, per i quali e sufficiente correggere la differenza di lunghezza tra gb arti. 11 principale obiettivo dell'allungamento in pazienti con bassa statura e migliorare Ie loro proporzioni corporee.

Tecniche chirurgiche OSTEOTOMIA SEGUITA DA ALLUNGAMENTO PROGRESSIVO

La tecnica chirurgica con fissatore esterno monoassiale e sempbce, grazie alIa mobibta dei morsetti delle fiche e alIa possibilita di allungare 0 accorciare la barra di connessione. Se possibile, viene eseguita un' osteotomia metafisaria con uno scalpello 0 un osteotomo. Quindi si controlla che I' osteotomia sia completa distraendo leggermente il fissatore e verificando che non opponga alcuna resistenza. Un fattore fondamentale nel promuovere la formazione delI'osso rigenerato e preservare il periostio, i vasi mi-

dollari e i tessuti molli eseguendo un'osteotomia percutanea. Si raccomanda di aspettare 5-7 giorni prima di iniziare la distrazione. L' allungamento giornabero puo essere eseguito a differenti velocita e intervalli, rna sobtamente si usa un ritmo di 1 mm al giorno. La velocita puo essere aumentata 0 diminuita, a seconda dello stato delI'osso rigenerato. Una volta raggiunta la lunghezza desiderata, inizia la fase di consolidazione. E essenziale la pubzia quotidiana delle fiche con acqua e sapone. Gb antibiotici sono necessari solo se si sviluppa un'infezione significativa dei tramiti delle fiche. L'allungamento va seguito con attenzione al fine di trattare tempestivamente qualunque problema si verifichi. ALLUNGAMENTO DEL FEMORE (Fig. 1)

Si esegue una breve incisione cutanea suI lato esterno della coscia a bvello del piccolo trocantere 0 leggermente distale a questo. Si inserisce una guida attraverso l' incisione e successivamente si applica la fiche usando un perforatore a mano. Si posiziona la guida per la seconda fiche parallela alla prima e la si inserisce nella stesso modo. Si segue la stessa procedura per Ie fiche distab (0.5 cm prossimab al tubercolo degli adduttori). Una volta posizionate, Ie quattro fiche devono essere parallele l'una all'altra e se-

questa capitola Sl trovano m Canodel/ J e Fornal F Use or mono-ax!01 frxoror~ m leg lengthenmg Editions Soentifrques er Medicates ElseVier SAS (Pans) Tutti I dlntt.; nservati SurgICal Techniques

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3 Nella tibia, che ha sezione triangolare, eimportante posizionare Ie fiche in modo da ottenere una fissazione soddisfacente su entrambe Ie corticali delI'osso.

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Tecnica di allungamento del femore con fissatore monoassiale.

guire la fisiologica convessita anteriore del femore. II passo successivo consiste nel praticare un'incisione per 1'osteotomia percutanea femorale. La sede dell'osteotomia dovrebbe essere quanta pili prossimale 0 distale possibile. Usando una guida di protezione e un perforatore a batteria, si esegue una serie di perforazioni della corticale femorale per facilitare l' osteotomia, che viene completata con un osteotomo. Dopo aver verificato con l'amplificatore di brillanza che l'osteotomia sia completa, si pub suturare la cute. Gli Autori usano sempre illato pili estemo della coscia per far passare Ie fiche attraverso il muscolo vasto laterale. E importante, quando possibile, introdurre Ie fiche a ginocchio flesso, in modo che Ie fibre muscolari siano allungate quando Ie fiche vengono inserite, evitando COS! una rigidita articolare del ginocchio. Quindi si assembla il fissatore estemo alle viti con la massima attenzione. Dopo aver verificato che sia parallelo alIa diafisi femorale, si possono stringere Ie viti del fissatore. Nel caso di allungamento bilaterale, si esegue la stessa procedura sull' arto controlaterale. ALLUNGAMENTO DELLA TIBIA (Fig. 2)

Una volta applicato il toumiquet, si inserisce la fiche pili distale, che ha la funzione

di fissare la tibia al perone. Entrambe Ie ossa devono essere trattenute saldamente per evitare spostamenti del perone distale durante 1'allungamento. Con 1'aiuto della guida, si pub procedere al1'inserzione della seconda fiche distale, che perfora entrambe Ie corticali della tibia. L'inserzione della fiche prossimale e eseguita in un piano parallelo alIa fiche distale attraverso una piccola incisione cutanea, usando la guida. La tappa successiva e la resezione aperta di un cilindro di 2 cm della diafisi peroneale con una sega oscillante. Quindi si sutura 1'incisione suI perone e si esegue un' osteotomia tibiaIe attraverso una piccola incisione cutanea a livello della metafisi prossimale. Prima di usare 10 scalpello, si praticano con il trapano delle perforazioni circolari. Si pub completare l' osteotomia con l' osteoclasia. Si verifica l' osteotomia con un amplificatore di brillanza e successivamente si chiude la cute. II fissatore estemo e assemblato alle viti, prestando attenzione che l' apparato sia parallelo alIa diafisi tibiale. L'intero fissatore e quindi saldamente bloccato stringendo tutte Ie viti. Gli Autori usano il fissatore estemo sullato mediale della tibia, sebbene altri preferiscano fissare l' apparato sulla faccia anteriore, perche in questa modo la rigidita del fissatore si oppone direttamente alle forze prodotte dai muscoli del polpaccio. Poiche la

tibia, vista in sezione trasversale, e un osso triangolare, usando il lato mediale e facile inserire Ie fiche in modo da avere una presa salda sia sulla corticale mediale, sia sulla corticale estema. Se invece si inseriscono Ie fiche dalla faccia anteriore, queste possono essere posizionate troppo anteriorrnente, con il possibile pericolo di fratturare illato anteriore dell' osso. In altemativa, Ie fiche possono scivolare sulla faccia mediale delrosso, compromettendo la qualita della fissazione (Fig. 3). ALLUNGAMENTO DEGLI ART! SUPERIORI

Quando si allungano Ie ossa degli arti superiori, e importante prestare particolare attenzione alIa posizione di nervi e vasi. II posizionamento delle fiche e l' esecuzione del1'osteotomia richiedono un'accurata emostasi. Per posizionare Ie fiche bisognerebbe usare un perforatore a mano. Nell'omero gli Autori inseriscono due fiche nella metafisi prossimale e due nella metafisi distale attraverso piccole incisioni, previa accurata dissezione per evitare di danneggiare il nervo radiale. Nell'ulna e relativamente facile ap2 Tecnica di allungamento della tibia. La fiche piu distale deve fissare la tibia al perone. Una resezione di 3 cm nella diafisi peroneale enecessaria in pazien ti giovani per prevenire una precoce consolidazione del perone.

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4 Tecnica di distrazione metafisaria. Le fiche nelle epifisi sono inserite una di fronte all'altra e ad angolo retto rispetto aile fiche diafisarie, usando un morsetto a "T".

plicare il fissatore estemo, poiche quest' osso, come la tibia, e facilmente palpabile. Le fiche prossimali nel radio devono essere posizionate tra il muscolo estensore comune delle dita e il muscolo supinatore. Le fiche distali vanno posizionate tra i muscoli estensore breve del pollice ed estensore proprio dell'indice.

Distrazione della zona di accrescimento (Fig. 4) La distrazione della zona di accrescimento e particolarmente utile per la correzione della dismetria degli arti inferiori in pazienti che stanno per raggiungere l' eta durante la quaIe si verifica la chiusura delle cartilagini di accrescimento, rna anche quando la dismetria e di scarsa entita. PuC> essere impiegata nel femore corto congenito e in dismetrie associate a deforrnita angolari della porzione distale del femore 0 delle estremita prossimale e distale della tibia. Devono essere inserite due fiche nell'epifisi, una di fronte alI' altra con il morsetto a "r' ad angolo retto rispetto alle fiche diafisarie. Nei pazienti trattati dagli Autori I'indice di guarigione e pili lunge dopo distrazione delIa zona di accrescimento che dopo osteotomia metafisaria 0 diafisaria. Di conseguenza, il tempo impiegato per la consolidazione di 1 em eseguendo la distrazione della zona di accrescimento e pili lunge di quando si usa l' osteotomia. Questi risultati coincidono con quelli riportati da Faber et al [7], mentre secondo Franke et al [8] il periodo di trattamento risultava pili lunge nei casi di compattotomia che con I'epifisiolisi. II numero medio di complicanze era leggermente pili alto nella distrazione della zona di accrescimento. Quando si esegue la distrazione della zona di accrescimento, bisogna fare grande attenzione all'introduzione delle viti nell'epifisi, per evitare di causare infezione articolare, di danneggiare la cartilagine di accresci-

mento, 0 di posizionare Ie fiche troppo vicino alIa superficie articolare. Durante la fase di distrazione, e importante controllare I'arto con una certa frequenza per evitare sublussazione 0 lussazione articolare. La distrazione della zona di accrescimento e raccomandata solo nel femore corto congenito quando il femore pili corto corrisponde a pili del 60% della lunghezza del femore normale IJ 1]. L'allungamento puC> essere necessario in pili di un' occasione. Le deforrnita assiali sono tra Ie deforrnita di pili frequente riscontro in ortopedia pediatrica. L' osteotomia correttiva e indicata quando esse traggono origine da disordini asimmetrici della cartilagine di accrescimento, che produce maggiore crescita su un lato che sull' altro, come in caso di traumi 0 malattie degenerative. Con l'uso di un fissatore estemo monoassiale, l' arto puC> essere trattato associando la progressiva correzione angolare alIa distrazione epifisaria finche il paziente non ha terminato la crescita. Quando l' osso da correggere non ha cartilagine di accrescimento, 0 quest'ultima e quasi chiusa, si consiglia una compattotomia metafisaria (osteotomia) seguita da correzione angolare. Se si osserva un ponte osseo si procede direttamente alIa distrazione della zona di accrescirnento, evitando COS] interventi supplementari. La distrazione della zona di accrescimento puC> rompere il ponte osseo tra epifisi e metafisi. Sebbene la tendenza generale sia verso la regressione, l'interposizione di grasso immediatamente dopo la frattura dell' osso puC> prevenirla [61.

Fattori che influenzano i processi di allungamento ETA Nell'allungamento osseo, I'eta ha un molo importante, poiche ci sono ovvie differen-

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ze tra i bambini e gli adulti. Nei pazienti pili anziani, bisogna prendere in considerazione I' accorciamento controlaterale, e nei pazienti al di sopra dei 30 anni I'allungarnento e controindicato. Paley [16] fissa a 20 anni l'eta limite per eseguire un allungamento con garanzie di successo. II momento ideale per iniziare qualsiasi processo di allungamento e a un'eta compresa tra gli 8 e i 12 anni, quando la capacita osteogenetica e ancora soddisfacente e il soggetto e capace di comprendere il processo di allungamento. A questa eta, non solo e imminente la chiusura della cartilagine di accrescimento, rna l' altezza del bambino e la dismetria degli arti possono essere stimate con accuratezza. Con un fissatore esterno monoassiale, i bambini possono condune una vita relativamente normale e frequentare la scuola [5]. EZIOLOGIA

I pazienti con bassa statura congenita asimmetrica hanno un tasso pili elevato di complicanze rispetto ai soggetti displasici con bassa statura, probabilmente perche questi ultirni incontrano meno difficolta nel muovere Ie articolazioni, grazie al fatto che i muscoli e i vasi sono pili lunghi delle ossa e i tessuti sono in condizioni migliori all'inizio dell'allungamento [I, 51. L'allungamento delle ossa degli arti inferiori per bassa statura secondaria a una sindrome di Turner, di origine endocrina 0 idiopatica, e associato a maggiori problemi di quando e eseguito per bassa statura secondaria a displasia scheletrica [151. SEGMENTO OSSEO

Ogni segmento osseo da allungare presenta caratteristiche specifiche, la prima delle quali e la sua proporzione rispetto all' altezza del paziente. Non e auspicabile allungare la tibia pili del femore. Nella bassa statura simmetrica, ogni coppia di ossa dovrebbe essere allungata contemporaneamente. Gli Autori preferiscono non eseguire I'allungamento incrociato. II tipo di complicanze che si verificano varia a seconda dell' osso coinvolto. Secondo Maffulli et al [14] la guarigione nell'allungamento femoraIe avviene prima che nell' allungamento tibiale. Quanto all' allungamento omerale, esso non presenta particolari problerni. Nei pazienti in eta pili avanzata i femori sono associati a un tasso di complicanze in assoluto maggiore, mentre Ie tibie sono associate a un tasso maggiore di problemi articolari e alIa necessita di interventi supplementari [15], Le ossa lunghe delle mani e dei piedi dovrebbero essere allungate solo per esigenze di funzionalita. Anche se l'aumento di lunghezza puC> essere solo di poe hi centimetri, la procedura comporta particolari difficolta e problemi, E consigliabile eseguire teno3

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tomie durante il primo intervento per prevenire deformita assiali e usare innesti di osso spongioso per stimolare una piu rapida maturazione dell'osso rigenerato [2]. LIVELLO DELL' OSTEOTOMIA

Si consiglia, se possibile, di eseguire un' 0steotomia metadiafisaria, che incide meno sulla vascolarizzazione dell' osso e comporta meno inserzioni muscolari; inoltre, l' osso spongioso si consolida rapidamente. L' osteotomia diafisaria trova impiego quando l' osso e corto e quando non vi sono altre alternative. E inoltre indicata quando e necessario tenere Ie fiche distanti da un' articolazione. Maffulli et al [14] hanno riportato una piu rapida consolidazione nella regione metafisaria, che pero puo associarsi a una minore stabilita meccanica del fissatore.

Complicanze dell'allungamento osseo e loro prevenzione La maggior parte degli studi pubblicati riporta un'incidenza significativa di complicanze. Tuttavia, e difficile confrontare studi che usano differenti definizioni per Ie loro complicanze. Grill [10] distingue tra problemi e complicanze. I problemi sono intrinseci, impossibili da prevenire, e possono richiedere successivi trattamenti correttivi. Le complicanze, per esempio infezioni, danni nervosi, fratture, sublussazioni ecc., sono estrinseche e devono essere prevenute. Paley [17] distingue tra ostacoli, problemi e complicanze. I problemi/complicanze variano moltissimo, come pure quel che si intende parlando di "complicanze". Gli Autori concordano con Herzog et al ll2 ] sui fatto che dal punto di vista del paziente ci sia poca differenza tra "complicanze" e "problemi". Si dovrebbero considerare tali problemi/complicanze in relaTabella 1. - Classificaziane delle camplicanze che passana verificarsi durante /'allungamenta Tipo 1 Complicanze minori che non causano alcun ritardo nel processo di allungamento e passona essere corrette senza condizionare iJ risultato finale. Tipo 2 Complicanze che richiedono la temporanea sospensione del processo di aHungamento ache passona essere corrette can un altro intervento. Tipo3 Complicanze insorte durante iJ processo di allungamenta a a1 termine deHa procedura, che compromettono il risultato finale in termini di aspetto estetico a funzionalitil. Tip04 Complicanze che causano l'interruzione definitiva del processo d.i allungamento e possono richiedere la rimozione del fissatore.

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Impiego dei fissatori monoassiali nell'allungamento degli arti inferiori zione al lora effetto sui risultato finale (Tab. I).

In una revisione della casistica degli Autori, i problemi piu frequenti sono stati la rigidita articolare, Ie deviazioni assiali e l' 0steolisi attomo alle fiche. Le sublussazioni articolari, Ie fratture e i ritardi di consolidazione sono stati meno frequenti. Quasi meta del numero complessivo di problemi/complicanze osservati si verificava nell' osso rigenerato allungato. Un terzo era nelle articolazioni, vale a dire che queste due categorie arnmontavano a poco piu del 75% di tutti i problemi/complicanze. Il restante 25% interessava l'osso, il fissatore estemo, Ie fiche e i tessuti molli. I problemi che sono stati considerati seri e che hanno richiesto la fine dell'allungamento, 0 che hanno comportato esiti permanenti, sono risultati 1'1.8% di tutte Ie complicanze [3]. L'instabilita articolare dovuta ad anomalie congenite predispone a problemi. Tali articolazioni devono essere stabilizzate prima dell'inizio dell' allungamento. La rigidita articolare e una delle complicanze piu comuni, dovuta principalmente alIa resistenza dei muscoli e dei tendini all'allungamento dell' osso. Le forze che agiscono durante l'allungamento possono produrre cambiamenti nelle articolazioni vicine, interessando la cartilagine e causando sublussazioni 0 lussazioni. Quando la velocita della crescita muscolare e inferiore a quella dell'osso, si verificano problemi nel punto in cui predomina il gruppo muscolare piu forte. Quest'ultimo e diverso da una regione anatomica all'altra, e si produce frequentemente uno squilibrio tra muscoli flessori ed estensori. I muscoli che sono piu soggetti a contrattura sono i biarticolari [171. La contrattura muscolare puo essere prevenuta da un carico precoce sull' arto e un intenso movimento attivo. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a condurre una vita quanta piu attiva possibile. Nell'allungamento tibiale, il muscolo tricipite surale oppone la maggiore resistenza e determina una tendenza alIa flessione del ginocchio e alIa flessione plantare della caviglia, COS! come una deviazione in valgismo dell' osso. La caviglia e associata a un'alta incidenza di problemi come l'equinismo 0 l'equino-varismo, dovuti alIa maggiore resistenza dei muscoli tricipite surale e tibiale posteriore. Durante o dopo il 50% degli allungamenti tibiali e stato eseguito l'allungamento del tendine d' Achille. Nel 5% dei casi si sono eseguite manipolazioni del ginocchio e si e applicato un gesso per trattare una contrattura in flessione del ginocchio [151. La deviazione assiale e la tendenza, per il segmento che viene allungato, a deviare gradualmente come risultato di uno squilibrio tra Ie forze muscolari che agiscono sulle diverse parti dell' osso. La deviazione dipende dall'osso che viene allungato, dalla tecnica usata e dal sito di osteoto-

mia. I due piu importanti fattori correlati alIa deviazione assiale nella tibia sono tecnici. E importante un accurato posizionamento del fissatore per assicurarsi che questa sia parallelo all' asse anatomico della tibia prima che inizi la distrazione. L' osteotomia andrebbe eseguita il piu vicino possibile alIa tuberosita tibiale, per quanta consentito dalle norme di sicurezza. In questa modo si ridurra l'incidenza di deviazioni assiali [13. 18]. Le tecniche di allungamento comportano un alto rischio di frattura, secondaria alIa rimozione del fissatore, che puo 0 meno essere associata a una perdita di lunghezza del rigenerato osseo. L'immagine radiografica puo aiutare a prevenire tali complicanze. Una formazione incompleta di osso e aree di osteopenia hanno un alto rischio di frattura, particolarmente nelle due settimane che fanno seguito alIa rimozione del fissatore, anche quando si utilizzano dei tutori [3J. Le fratture possono inoltre essere causate dall'inserzione delle fiche, dalla demineralizzazione ossea diffusa e da traumi minori. Una prematura consolidazione ossea si verifica soprattutto quando l' osteotomia e incompleta, quando il periodo di attesa prima dell'allungamento e troppo lungo, 0 quando la velocita di allungamento e troppo lenta. Nell'allungamento della tibia, e importante resecare un'ampia porzione di perone per impedire che consolidi troppo rapidamente e produca angolazione in valgismo dell' osso. Se la consolidazione e ritardata, dobbiamo regolare la velocita di distrazione del segmento 0 eseguire una manovra a "fisarmonica" [4.51. Se non si verifica una soddisfacente consolidazione dell' osso rigenerato, puo essere necessario un innesto osseo. In alcuni casi, si possono impiegare i metodi di fissazione interna. L'inchiodamento bloccato, subito dopo un allungamento, puo essere utile quando c'e un ritardo di consolidazione in giovani pazienti che non caricano sull'arto 0 non conducono normali attivita quotidiane. Un ritardo di consolidazione e piu frequente nei pazienti piu anziani e in accorciamenti simmetrici di origine non displasica. Le complicanze causate dalle fiche sono di solito di minore importanza e possono essere risolte mentre procede l' allungamento. Tuttavia, una leggera infiammazione dei tessuti molli attomo alle fiche puo degenerare in un'infezione delle ossa lunghe. La prevenzione di tale complicanza e principalmente a carico del paziente, che deve mantenere un alto livello di igiene della cute attomo ai tramiti delle fiche. Durante I'introduzione delle viti 0 il processo di distrazione stesso, possono verificarsi lesioni nervose iatrogene. L'osservazione clinica puo trarre in inganno. Si puo inoltre sottostimare il numero di lesioni

Impiego dei fissatori monoassiali nell'allungamento degli arti inferiori nervose subcliniche che si verificano [9J. Quando si sospetta questa tipo di complicanza, la distrazione va rallentata 0 interroUa nonostante il rischio di prematura consolidazione. I problemi vascolari sono rarissimi quando si usano fissatori assiali.

Conclusione L'allungamento e una tecnica laboriosa che richiede molta attenzione e va sempre eseguita con il consenso informato del paziente. A causa della lunghezza del trattamento, si verificano spesso problemi sociali e familiari, cui a volte si aggiungono problemi psicologici, che talvolta richiedono un intervento terapeutico. Per far fronte a queste difficolta e necessaria una stretta collaborazione tra i genitori e 10 staff medico coinvolto. E inoltre utile incoraggiare it coinvolgimento di altri bambini e famiglie che si sottopongono allo stesso tipo di trattamento.

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