Indicaciones de la mediastinoscopia

Indicaciones de la mediastinoscopia

INDICACIONES DE LA MEDIASTINOSCOPIA M.J. Verea Vázquez y J. Sala Felis Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo. Mediastinosco...

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INDICACIONES DE LA MEDIASTINOSCOPIA M.J. Verea Vázquez y J. Sala Felis Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.

Mediastinoscopia clásica o axial Cuando Carlens1 en 1959 introdujo la mediastinoscopia (MDTC) por acceso supraesternal, supuso una exploración que posibilitaba la visualización in situ del mediastino y de su patología, permitiendo tomar muestras del mediastino axial con fines pronósticos y así evitar toracotomías innecesarias en el cáncer de pulmón2. Los grupos ganglionares accesibles mediante esta técnica son los enumerados a continuación (según la clasificación propuesta por la ATS y la recomendada por la SEPAR): 1L y 1R (mediastínicos altos), 2R y 2L (paratraqueales altos), 4R y 4L (paratraqueales bajos), 7 (subcarínicos), 10R y 10L (hiliares). Quedan fuera de su alcance los ganglios prevasculares (grupo 6) y los de la ventana aorto-pulmonar (grupo 5), (fig 1A y B). a los que se puede tener acceso mediante técnicas que describiremos a continuación. Lamediastinoscopia clásica es capaz de identificar esos grupos de adenopatías clasificadas como N2 y N3 (contralaterales) por el sistema de estadiaje TNM, así como T4 (tumores que infiltran por sí mismos estructuras mediastínicas).

Mediastinoscopia extendida o ampliada (MDCTA) En 1971 Kirschner introduce una variación en la técnica ideada por Carlens, de tal forma que, en primer lugar, procedía a realizar la técnica clásica y, si ésta resultaba insuficiente para filiar el origen de patología que afectaba al mediastino anterosuperior, accedía, en un segundo tiempo, al espacio prevascular, visualizando la celda tímica y las estaciones ganglionares Medicine 2002; 8(76):4114-4116

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Fig. 1A y B. Ilustraciones de estaciones ganglionares extraídas de “Lecciones de Neumología y Cirugía Torácica” de la SEPAR; Capítulo: “Mediastinoscopia. Mediastinostomía. Autores: J.L. Martín de Nicolás Serrahima; Santiago García Barajas; Carmen Marrón Fernández. (Editorial Luzans).

5 y 6. En 1987 Ginsberg3 aporta un papel pronóstico a la MDTC en los casos de carcinomas de pulmón del lóbulo superior o hilio izquierdo, en los que era vital explorar las estaciones ganglionares prevasculares, de drenaje linfático, así como la afectación de la ventana aorto-pulmonar.

Mediastinostomíamediastinoscopia anterior (paraesternal) Introducida en 1966 (Mc Neil, Chamberlain et al)4. Aunque los textos de cirugía torácica no suelen incluir esta técnica dentro del apartado dedicado a la MDTC, dado que pueden complementarse, nos parece oportuno citarla. Es el mejor procedimiento para el diagnóstico de procesos

que afectan al mediastino anterior (adenopatías de ventana aortopulmonar y neoformaciones de mediastino anterior, tales como: timomas, neoplasias de tiroides, tumores germinales y linfomas), al que se accede mediante resección del 2.o o 3.er cartílago costal, izquierdo o derecho según los casos. Identifica adenopatías N2 en carcinomas de pulmón del LSI o hilio izquierdo y diagnostica los ensanchamientos de la ventana aortopulmonar.

¿Cuándo hay que proceder a realizar MDTC con fines pronósticos? Hoy en día no existen criterios claros, dependiendo de la opinión y/o experiencia obtenida con esta técnica de los distintos

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equipos quirúrgicos y variando desde la realización sistemática, a no realizarse en los casos a priori resecables. Como ejemplo de la importancia que adquiere la información aportada por la MDTC diremos que la supervivencia del N2 diagnosticado por MDTC es del 9% a los 5 años, frente al 24% en los N2 posttoracotomía. Entre los defensores de la MDTC “obligatoria” está el equipo médico-quirúrgico de patología pulmonar y torácica del Hospital 12 de Octubre en Madrid, que avalados por su experiencia y la de otros autores como Pearson5, Maasen, Nohl-Osser, etc., defienden su uso siempre, incluso aunque la TAC torácica no demuestre la existencia de adenopatías “sospechosas” de poder clasificar el proceso tumoral de “irresecable”. Sin embargo, Abbey-Smith6 opina que si se es demasiado riguroso a la hora de indicar la MDTC y actuar en función de sus hallazgos, se podría correr el peligro de privar de los efectos beneficiosos de la cirugía de resección, no necesariamente con fines curativos sino también paliativos, a muchos enfermos. Un punto de encuentro para el consenso intenta aportarlo el Grupo Canadiense de Oncología Pulmonar7 que propone realizar previamente TAC torácica y en aquellos casos en que se observen adenopatías mayores de 1 cm de diámetro proceder a realizar MDTC pronóstica. Clasifican el proceso tumoral como irresecable: los N2 altos, los N2 con afectación extracapsular y los todos los N3. Whithcomb propone reservar la indicación de MDTC pronóstica para evalúar la extensión real del tumor en los siguientes casos: a) localización hiliar; b) adenocarcinoma tipo masa, y c) indiferenciados de células grandes. Clasifican al tumor como irresecable los tumores que infiltran estructuras mediastínicas, ya sea por extensión directa o por metástasis (fig. 2).

Indicación diagnóstica Ofrece una alta rentabilidad diagnóstica en caso de patología con expresión a nivel de mediastino (fig. 1). Llega prácticamente al 100% en sarcoidosis en estadios I y II (en el estadio III, o de fibrosis pulmonar es de aproximadamente 75%). También se utiliza a veces para diagnosticar tuberculosis pulmonar, silicosis, etc. Una situación especial la constituye el síndrome de vena cava superior, en el que algunos autores

Ensanchamiento mediastínico por adenopatías y/o masa mediastínica

Historia clínica + Exploración física + Rx tórax + TAC

¿Hallazgos en parénquima pulmonar?

No



Estudio de otros órganos/aparatos: digestivo, mama, hemotológico, etc.

Broncoscopia, citologías, PAAF x TAC, etc.

TAC abdominal

No diagnóstico

Mediastinoscopia diagnóstica

Mediastinostomía y toracotomía diagnósticas

Fig. 2. Algoritmo-indicaciones de la mediastinoscopia en un paciente con ensanchamiento mediastínico. Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

contraindican esta técnica dado el elevado riesgo de sangrado. Otros, en cambio, opinan que siendo cuidadosos debe incluirse dentro de los recursos diagnósticos para el SVCS cuando otros métodos han fracasado y juzgan más peligroso el no realizarla por miedo a las posibles complicaciones dando un tratamiento “a ciegas” de la patología subyacente. Kirschner8 publicó en su momento una serie de 16 casos de SVCS explorados mediante MDTC, con la que consiguió un diagnóstico etiológico en 14 casos (6 casos: cáncer de pulmón; 3 casos: linfoma de Hodgkin; 2 casos: reticulosarcoma; 1 caso: metástasis de cáncer de mama, y 1 caso: hematoma) (fig. 2).

Complicaciones Son infrecuentes (sangrado, afectación del nervio recurrente, enfisema, mediastinitis, etc.).

BIBLIOGRAFÍA 1. Carlens E. Mediatinoscopy. A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Chest 1959;36:343-52. 2. Withicomb ME, Batham D, Goldman AL, Green DC. Indications for mediastinocopy in bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1976;113:189-95. 3. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, Waters PF, Schmacker BJ. Extended cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for broncogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorc Cardiovasc Sur 1987;94:673-8. 4. Chamberlain JM. Discussion of Pearson FG. Mediastinoscopy, a method of biopsy in the superior mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:11-21. 5. Pearson FG. The role of mediastinoscopy in the selection of treatment for bronchial carcinoma with envolvement of superior mediastinal limph nodes. J Thorac Cardiovasc Sur 1972;64:382-90. 6. Abbey-Smith R. The importance of mediastinal limph node invasion by pulmonary carcinoma in selection of patients for resection. Am Thorac Surg 1978;25:5-11. 7. The Canadian Lung Oncology Group: Investigation for mediastinal diseases in patients with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:1382-9. 8. Kirschner PA. “Extended” mediastinoscopy. En: Jepsson O, Ruhbek-sorensen H, editores. Mediastinoscopy. Odense: Odense University Press; 1971.

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