Indicaciones y hallazgos radiológicos de la otitis media aguda y sus complicaciones

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ARTICLE IN PRESS

Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Indicaciones y hallazgos radiológicos de la otitis media aguda y sus complicaciones Elena Pont a,∗ y Miguel Mazón b a

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General de Onteniente, Valencia, Espa˜ na Sección de Neurorradiología y Radiología de cabeza-cuello, Área Clínica de Imagen Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜ na

b

Recibido el 19 de enero de 2016; aceptado el 24 de febrero de 2016

PALABRAS CLAVE Complicaciones; Intratemporales; Intracraneales; Otitis media aguda; Radiología

KEYWORDS Complications; Intratemporal; Intracranial; Acute otitis media; Radiology

Resumen La mayor parte de casos de otitis media aguda se resuelven con el tratamiento farmacológico, y los estudios de imagen no están indicados. En los casos en los que el tratamiento fracasa o se sospecha complicación, las pruebas de imagen tendrán un papel fundamental. Desde la introducción del tratamiento antibiótico la frecuencia de complicaciones ha disminuido drásticamente. No obstante, dada su relevancia clínica crítica, es de vital importancia su diagnóstico precoz. Nuestro objetivo es revisar las manifestaciones clínicas y radiológicas de las complicaciones de la otitis media aguda, que clasificaremos según su localización en intratemporales e intracraneales. Las pruebas de imagen permiten diagnosticar la complicaciones de la otitis media aguda y establecer el tratamiento idóneo de forma precoz. La tomografía computarizada es la técnica de elección inicial, y en la mayor parte de casos la definitiva. La resonancia magnética se reservará para la valoración del oído interno y para los casos en los que sea necesaria una delimitación o caracterización más precisa de las complicaciones intracraneales. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechos reservados.

Indications and radiological findings of acute otitis media and its complications Abstract Most cases of acute otitis media resolve with antibiotics and imaging is not required. When treatment fails or a complication is suspected, imaging plays a crucial role. Since the introduction of antibiotic treatment, the complication rate has decreased dramatically. Nevertheless, given the critical clinical relevance of complications, the importance of early diagnosis is vital.

Abreviaturas: OM, oído medio; OMA, otitis media aguda; RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Pont). http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.02.012 0001-6519/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechos reservados. ∗

Cómo citar este artículo: Pont E, Mazón M. Indicaciones y hallazgos radiológicos de la otitis media aguda y sus complicaciones. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.02.012

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E. Pont, M. Mazón Our objective was to review the clinical and radiological features of acute otitis media and its complications. They were classified based on their location, as intratemporal or intracranial. Imaging makes it possible to diagnose the complications of acute otitis media and to institute appropriate treatment. Computed tomography is the initial technique of choice and, in most cases, the ultimate. Magnetic resonance is useful for evaluating the inner ear and when accurate evaluation of disease extent or better characterization of intracranial complications is required. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. All rights reserved.

Introducción La otitis media aguda (OMA) es una infección bacteriana del oído medio (OM). Es más frecuente durante la época invernal y en la edad pediátrica debido a la orientación horizontal de la trompa de Eustaquio y el tejido adenoideo nasofaríngeo hipertrófico. Suele ser unilateral y habitualmente consecuencia de la complicación de un catarro de las vías aéreas aerodigestivas superiores o de otras infecciones nasofaríngeas. Generalmente es una infección monomicrobiana, los gérmenes más frecuentemente implicados son el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae que alcanzan el OM por vía tubárica1,2 . Producen una inflamación del mucoperiostio del OM, hipersecreción seromucosa e infiltración celular de elementos de paso que condicionan la aparición de detritus purulentos entre la abundante supuración1 . La capa fibrosa de la membrana timpánica también se afecta, y cuando no resiste la presión del contenido del OM se rompe, secretándose la supuración hacia el conducto auditivo externo. Clínicamente se caracteriza por la rapidez y brusquedad del inicio de los signos y síntomas de la inflamación del OM. Inicialmente los pacientes presentan otalgia y fiebre; otros síntomas posibles son irritabilidad, anorexia vómitos o diarrea. A medida que aumenta el contenido en la caja timpánica y se engrosa el tímpano se desarrolla hipoacusia de transmisión. En este momento en la otoscopia la membrana timpánica está enrojecida, abombada y opaca por el contenido líquido de la caja, y su movilidad está reducida. Este estadio clínico puede progresar a la perforación timpánica, momento en el que aparece la otorrea, mejora la otalgia y habitualmente el estado general del paciente. Se debe distinguir de otras otitis medias de curso agudo, como la otitis media serosa/seromucosa, que condiciona un cúmulo de líquido seroso y/o mucoide sin infección, y de otros 2 subtipos específicos como la otitis media gripal y necrosante; la primera, secundaria a la gripe y caracterizada por la presencia de flicténulas hemorrágicas en la membrana timpánica; la segunda, relacionada con la escarlatina y el sarampión, más agresiva, pudiendo ocasionar necrosis de la membrana timpánica y disrupción de la cadena osicular3 . En la mayor parte de los casos de OMA el proceso infeccioso se resuelve con el tratamiento antibiótico, y los estudios de imagen no están indicados. Con la tomografía computarizada (TC) se puede identificar la opacificación del OM y mastoides con posibles niveles hidroaéreos, sin

erosión ósea de la cadena osicular, los tabiques de las celdillas mastoideas ni corticales del hueso temporal4 . Sin embargo, en los casos en los que fracasa el tratamiento y persiste la infección, se agrava el cuadro clínico o aparece nueva sintomatología, se debe sospechar que se haya producido una complicación. En este escenario las pruebas de imagen tendrán un papel crucial, ya que permiten el diagnóstico precoz de las complicaciones y establecer el tratamiento adecuado de forma inmediata. Por este motivo la TC es una herramienta diagnóstica decisiva para la elección del tipo de tratamiento en estos casos. En este trabajo mostramos nuestra experiencia durante nos en el proceso diagnóstico de las complilos últimos a˜ caciones de la OMA. Para cada complicación se describe la clínica y la técnica de imagen recomendada, y se revisan e ilustran los hallazgos radiológicos característicos.

Material y métodos Se realiza una revisión retrospectiva de los pacientes diagnosticados de OMA y de complicación de OMA en nuestro centro durante los últimos 8 a˜ nos. Se revisan el cuadro clínico y los estudios de imagen realizados. Se reexamina el proceso diagnóstico y se seleccionan los estudios de imagen más representativos de cada complicación. En todos los casos de sospecha de complicación se realizó TC con contraste intravenoso de forma urgente, se completó el estudio con RM en los casos seleccionados en los que se consideró necesario corroborar los hallazgos o caracterizar/delimitar de forma más precisa la afectación intracraneal. Los equipos de TC y el protocolo de estudio han cambiado en los últimos a˜ nos, con el fin de optimizar la resolución espacial y reducir la radiación; actualmente utilizamos equipos TC multicorte (TC Multidetector Brilliance 64; Philips Healthcare, Best, Países Bajos), ante la sospecha de complicación se administra contraste intravenoso y se adquieren datos volumétricos que se reconstruyen en ventana de hueso en planos transversal y coronal con un espesor de 0,3-0,6 mm, y en ventana de partes blandas en planos transversal y coronal con un espesor de 1-2 mm. Las imágenes de RM provienen de equipos Signa HDxt 1.5 y 3.0 T (GE Healthcare, Waukesha, WI, EE. UU.); en el protocolo de estudio también se administra contraste intravenoso en caso de sospecha de complicación.

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Resultados Desde la introducción de los antibióticos en el tratamiento de la OMA la frecuencia de las complicaciones ha descendido notablemente. Tan solo una peque˜ na proporción de los pacientes no tratados o con tratamiento inadecuado desarrollarán complicaciones (1-18% según las series)5,6 . No obstante, ya existen publicaciones que han demostrado un aumento progresivo de la resistencia bacteriana y un cambio en la flora microbiana, que ha originado un incremento de la incidencia de mastoiditis aguda en la población pediátrica con tratamiento adecuado7 . Clasificamos las complicaciones según su localización anatómica en intratemporales e intracraneales. La TC es la técnica de imagen de elección inicial y habitualmente la definitiva; se trata de una técnica rápida, cómoda para el paciente y ampliamente disponible; permite evaluar con gran exactitud la afectación ósea, la afectación extracraneal y la mayor parte de complicaciones intracraneales con una sensibilidad y precisión aceptables. La resonancia magnética (RM) se reserva para los casos en los que sea necesaria una delimitación y/o caracterización más precisa de las complicaciones intracraneales. En los casos en los que esté disponible puede ser utilizada como técnica de primera elección si existe una alta sospecha de complicación intracraneal, aunque en nuestra práctica clínica preferimos realizar TC previamente, ya que la mayor parte de las veces será suficiente, y en todo caso facilitará la interpretación de los hallazgos de RM. El papel de la RM en la valoración del oído interno es indiscutible, estando indicada si se sospecha complicación laberíntica. Entre las complicaciones intratemporales destacan: otomastoiditis coalescente, absceso subperióstico, laberintitis, parálisis facial y petrositis8 . Las complicaciones intracraneales incluyen: meningitis, trombosis de los senos venosos durales, absceso epidural, empiema subdural y absceso encefálico9 . A continuación describimos las características clínicas y radiológicas de estas complicaciones.

Complicaciones intratemporales Otomastoiditis coalescente y absceso subperióstico La otomastoiditis coalescente es consecuencia de la infección persistente del OM. Se caracteriza por la resorción osteoclástica de los tabiques de las celdillas mastoideas, debido a la formación de microabscesos por debajo de la mucosa que inducen desmineralización ósea como consecuencia del aumento de presión local y enzimas osteolíticas10 . Es la complicación más frecuente, aunque solo ocurre en un 0,02-0,2% de las OMA11 . Es más común entre los 6 meses y los 3 a˜ nos de edad. Clínicamente cursa con tumefacción y dolor en la región retroauricular. Ocasionalmente puede existir borramiento del surco retroauricular, conocido como el signo de Jacques. Las celdillas mastoideas coalescen en cavidades más amplias rellenas de exudado purulento y tejido de granulación, que conlleva la formación de un empiema y el estadio de mastoiditis coalescente. En su evolución el proceso reabsortivo osteoclástico óseo se puede extender a la cortical externa o interna. Si existe extensión externa a través de la cortical mastoidea se puede

3 formar un absceso subperióstico en las partes blandas suprayacentes, con celulitis circundante, que incluso puede llegar a fistulizar a piel de forma espontánea12 . Cuando tiene localización retroauricular el pabellón auricular se desplaza anteriormente despegándose del cráneo. Un tipo específico de absceso subperióstico es el de Bezold; se produce cuando la osteólisis afecta a la punta de la mastoides, se forma en la hendidura digástrica y se extiende inferiormente por la cara interna de la inserción del músculo nos peque˜ nos la punta de esternocleidomastoideo6 . En los ni˜ la mastoides no suele estar neumatizada, por lo que esta complicación es rara13 . La TC es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico y evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente. Esta técnica permite valorar la erosión de los tabiques y corticales de mastoides, que es el hallazgo característico de la mastoiditis coalescente (fig. 1)14 . Hay que tener en cuenta que debido a la gran variabilidad en la neumatización de la mastoides la comparación con el lado contralateral es de gran ayuda para la detección de la lisis ósea trabecular. Asimismo, la TC proporciona información sobre la existencia de colecciones líquidas encapsuladas de pared captante sobre la superficie del hueso temporal correspondientes a abscesos, normalmente de localización retroauricular, a lo largo de la apófisis cigomática, o por el conducto auditivo externo (fig. 2). La RM también posibilita el diagnóstico de los abscesos subperiósticos, pero es menos precisa en la valoración del hueso.

Laberintitis Es la infección/inflamación de las porciones membranosa y neurosensorial del oído interno. El uso de antibióticos en la actualidad en el manejo de las OMA ha disminuido muy significativamente su incidencia15 . Clínicamente se debe sospechar cuando un paciente con OMA desarrolla vértigo, nistagmo e hipoacusia neurosensorial. Se distinguen 2 formas clínicas: la difusa, habitualmente en el contexto de OMA, y la circunscrita, específica del colesteatoma. En los casos de complicación de OMA la laberintitis se denomina timpanogénica, ya que es consecuencia de la extensión directa de la inflamación o infección bacteriana desde el OM a través de la ventana oval o redonda16 . Existen 2 tipos de laberintis difusa: serosa, también llamada aguda tóxica, habitualmente reversible, causada por una reacción inflamatoria del laberinto por traslocación de toxinas y factores de la inflamación desde el OM; y supurada, también denominada destructiva o necrosante, debida a la invasión de los espacios laberínticos por bacterias y células inflamatorias con pus y tejido inflamatorio, que suele conducir a la anulación irreversible del laberinto y cursa con un síndrome vertiginoso intenso y nistagmo de tipo ablativo o paralítico3,17 . El diagnóstico es básicamente clínico, con la clínica anteriormente referida, aunque se ha de tener en cuenta que el diagnóstico final se puede realizar mediante técnicas de imagen. Se clasifica en 3 estadios evolutivos: agudo, fibroso y osificante. En la fase aguda en la RM existe realce patológico de la porción membranosa del oído interno tras la administración de contraste, mientras que su intensidad de se˜ nal líquido suele ser normal (fig. 3 A). Si no se resuelve la infección se puede producir fibrosis laberíntica, en la que se

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Figura 1 Otomastoiditis coalescente. Imágenes transversales de TC en ventana de hueso (A y B, inferior y superior) que muestran la ocupación del oído medio y las celdillas mastoideas, destrucción de los tabiques óseos de las celdillas (puntas de flecha) y de la cortical interna (flechas).

Figura 2 Absceso subperióstico. Imágenes transversales de TC en ventana de hueso y de partes blandas (A y B). A. Se identifica la ocupación otomastoidea con erosión de los tabiques óseos de las celdillas y la cortical externa (puntas de flecha). B. Se puede observar una colección en las partes blandas sobre la superficie del hueso temporal correspondiente a un absceso subperióstico (flechas). C. En la imagen de ecografía se identifica el absceso como una colección líquida encapsulada de pared gruesa y contenido anecoico (flechas); también es posible la visualización de la lisis cortical (puntas de flecha).

Figura 3 Laberintitis aguda y osificante. A. Imagen transversal de RM con contraste intravenoso en la que se observa la hipercaptación patológica de todo el laberinto (flechas) correspondiente a una laberintitis difusa. B. En el estudio de control del paciente con TC se pueden identificar focos de alta densidad en el vestíbulo por osificación (flecha) indicativo de laberintitis osificante.

pierde la intensidad de se˜ nal líquido y el realce patológico puede persistir. Eventualmente, puede progresar a osificación, proceso denominado laberintitis osificante; en este caso, además de la pérdida de intensidad de se˜ nal líquido en la RM, en la TC se pueden identificar los depósitos de

alta densidad en el laberinto membranoso, correspondientes a la osificación (fig. 3 B). La región más frecuentemente osificada es la escala timpánica de la espira basal18 . La cuantificación del realce en la fase aguda de la laberintitis es el objetivo primordial de algunos estudios para poder

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Imagen de la otitis media aguda y sus complicaciones diferenciar la inflamación/infección del realce de etiología tumoral19 . Parálisis facial Es una complicación muy infrecuente de la OMA. Los segmentos del nervio facial intratemporal más frecuentemente afectados son el timpánico y mastoideo. Habitualmente la lesión no es destructiva y es reversible, aunque puede ser consecuencia de la lisis osteoclástica del canal óseo del nervio facial intratemporal20 . Otras causas más frecuentes de parálisis facial de origen otógeno de las que se debe distinguir son el colesteatoma y la otitis externa maligna; en estas entidades, además de la parálisis facial, suele existir lisis de la cápsula ótica con dehiscencia y fístula del canal semicircular horizontal, que ocasiona clínica vertiginosa. Con la TC se puede valorar la lisis del canal óseo del nervio facial intratemporal. La RM permite evaluar la captación patológica de contraste del propio nervio. Se tiene que tener en cuenta que el realce del ganglio geniculado y los segmentos timpánico y mastoideo se considera normal, mientras que el realce de los segmentos cisternal, intracanalicular, laberíntico y mastoideo extracraneal es patológico. En la práctica habitual es de utilidad la comparación con el nervio facial contralateral. Frecuentemente se identifica una hipercaptación de contraste uniforme a lo largo del nervio facial, que es de grosor normal. El realce nodular o engrosamiento focal son hallazgos atípicos que sugieren enfermedad neoplásica, como el schwannoma o la diseminación perineural de carcinoma21,22 . Petrositis Es una complicación muy rara. Se trata de la extensión de la infección al ápex petroso. Requiere que la punta del pe˜ nasco esté neumatizada (30% de la población)5 , y en este caso existe conexión con las celdillas mastoideas vía numerosos canales supra e infralaberínticos que facilitan la propagación de la infección desde la mastoides y el OM. Es más frecuente en menores de 7 a˜ nos y en estados de inmunosupresión23 . Los gérmenes habitualmente implicados son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus24 . Clínicamente cursa con empeoramiento de la otalgia, fiebre y dolor orbitario; el dato clínico característico es la aparición de estrabismo con diplopía, que afecta al mismo lado de la OMA. El dolor facial profundo y la diplopía son consecuencia de la neuralgia inflamatoria de los pares craneales V y VI respectivamente, lo que se conoce como el síndrome de Gradenigo8 . También puede afectar al nervio vidiano cursando con rinitis vasomotora, cuadro conocido como síndrome de Vail. La TC está indicada de forma urgente. Muestra opacificación de las celdillas aéreas del ápex petroso, lisis de las trábeculas óseas con coalescencia y posible destrucción cortical. La RM permite valorar la ocupación del complejo petromastoideo, que en caso de contener pus presentará restricción de la difusión; tras la administración de contraste el ápex petroso realza periféricamente y suele acompa˜ narse de engrosamiento paquimeníngeo (fig. 4). La RM también podrá demostrar el realce de los pares craneales afectados y evaluar la existencia de otras complicaciones intracraneales16 .

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Complicaciones intracraneales Los avances en la terapia antimicrobiana han reducido sustancialmente la incidencia de estas complicaciones oscilando entre el 0,04% y el 0,36%25 . Se ha demostrado una mayor efectividad terapéutica con pautas de tratamiento de larga duración26 . Existen 3 posibles vías de propagación de la infección al espacio intracraneal: osteotromboflebitis progresiva ascendente, extensión directa por erosión ósea de la cortical interna y a través de vías de acceso preformadas como la ventana redonda, dehiscencias óseas iatrogénicas o consecuencia de otros procesos patológicos como el colesteatoma25 . Clínicamente se deben sospechar ante un paciente con antecedente de OMA que comienza con fiebre, cefalea, letargia y náuseas, pudiendo llegar a presentar en los casos más avanzados alteración de la consciencia, parálisis de pares craneales, diplopía, ataxia, afasia, hemiplejía y otros signos neurológicos25,27 . Meningitis La mayor parte de las meningitis como complicación de OMA ocurren por diseminación hematógena, aunque también pueden ser secundarias a la extensión directa. A la clínica general de fiebre y cefalea se les a˜ naden otros síntomas/signos más específicos, como rigidez de nuca, alteración del estado mental y los signos de Brudzinski (flexión involuntaria de caderas y rodillas al flexionar el cuello) y de Kerning (dolor y resistencia al flexionar caderas y rodillas e intentar extender las rodillas). Aunque el diagnóstico se confirma mediante pruebas de laboratorio y análisis del líquido cefalorraquídeo, y las pruebas de imagen no suelen ser necesarias, previamente a la realización de la punción lumbar se suele solicitar una TC para descartar hipertensión intracraneal. Si se realiza TC o RM por sospecha de comnadida se puede identificar el realce de la plicación sobrea˜ superficie encefálica (piamadre) y del exudado en surcos y cisternas, así como la posible hidrocefalia (fig. 5). Absceso epidural Es una de las complicaciones intracraneales más frecuentes28 . Se debe a la extensión directa de la infección que erosiona la cortical interna y se propaga al espacio epidural de la fosa posterior o fosa cerebral media. Cuando se colecciona pus en este espacio se forma el absceso epidural. Clínicamente estos abscesos pueden ser silentes, por lo que los estudios de imagen son imprescindibles para su diagnóstico. Tanto la TC como la RM son útiles y permiten su diagnóstico; la TC posibilita la evaluación de la erosión cortical y la RM puede valorar de forma más detallada el resto de componentes intracraneales. Con ambas técnicas se identificará la colección extraaxial de localización epidural, de contenido purulento y cuya pared es gruesa e hipercaptante. Es posible la presencia de gas en el interior del mismo (fig. 6). Tromboflebitis de senos venosos durales En más de la mitad de los casos es consecuencia de un absceso epidural; la trombosis actúa como un mecanismo protector para evitar la propagación de la infección5 . Otro posible mecanismo patogénico, menos frecuente, es la

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Figura 4 Petrositis. A. Imagen transversal de TC que muestra la ocupación del complejo petromastoideo con destrucción ósea de trabéculas y corticales de la punta del pe˜ nasco (flechas). B. En la RM con contraste intravenoso se identifica el realce periférico anular del ápex petroso y el engrosamiento meníngeo adyacente (flechas). Cortesía del Dr. Carreres-Polo.

Figura 5 OMA y meningitis. A. Imagen de TC de huesos temporales en la que se observa en el lado derecho una opacificación del oído medio y celdillas mastoideas. En RM con contraste intravenoso del mismo paciente (B y C, inferior y superior) se puede identificar el realce leptomeníngeo difuso de carácter patológico en cisternas de la base y surcos de las convexidades (puntas de flecha) por meningitis infecciosa.

osteotromboflebitis sin erosión de la placa ósea sigmoidea ni formación de absceso. Los senos venosos durales afectados habitualmente son el transverso y sigmoideo. Como consecuencia de la trombosis puede existir dificultad para el

drenaje venoso cerebral, aumento de la presión intracraneal y la posibilidad de desarrollar infartos venosos cerebrales, frecuentemente localizados en el territorio de la vena de Labbé. Clínicamente es de difícil diagnóstico, los pacientes

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7 ambas técnicas se identificará el trombo como un defecto de repleción en el seno venoso dural afecto (fig. 7). Empiema subdural Es una colección purulenta en el espacio potencial entre la duramadre y la membrana aracnoidea. Como se trata de un espacio preformado el término correcto es empiema y no absceso. La mayor parte de casos es consecuencia de la propagación de microorganismos desde el oído medio al espacio subdural, a través de venas y vénulas mediante un mecanismo de tromboflebitis y periflebitis; menos frecuentemente es resultado de la extensión directa29 . El cuadro clínico es muy sintomático, los pacientes pueden presentar meningismo, focalidad neurológica o crisis convulsivas. La TC y la RM muestran la colección purulenta en el espacio subdural, frecuentemente localizada sobre el tentorio.

Figura 6 Absceso epidural, tromboflebitis dural y absceso subperióstico. Imagen transversal de TC con contraste intravenoso en la que se observa una colección epidural (puntas de flecha negras) con aire en su porción antideclive (asterisco) correspondiente a un absceso epidural. Fíjese en el trombo en el seno venoso dural transverso por tromboflebitis (flecha blanca, flecha negra para comparación con el seno contralateral normal) y en el absceso subperióstico extracraneal (puntas de flecha blancas).

pueden presentar signos de hipertensión intracraneal o hidrocefalia como cefalea intensa, fotofobia, mareos y náuseas. Las técnicas de imagen, TC y RM, son necesarias para su diagnóstico. Con TC en ventana de hueso se puede observar la ocupación otomastoidea y la lisis de la placa ósea sigmoidea. Las secuencias morfológicas de RM muestran la pérdida del vacío de flujo del seno venoso. Las secuencias venográficas de TC y RM permiten el diagnóstico directo, con

Absceso encefálico Es una complicación infrecuente de la OMA. Las vías de diseminación más habituales son la tromboflebitis y la erosión ósea con rotura meníngea e invasión directa del parénquima encefálico. La localización del absceso suele ser cercana al origen de la infección, por lo que el hemisferio cerebeloso y el lóbulo temporal son las regiones anatómicas más frecuentemente afectas30 . Clínicamente, a la clínica de la OMA hay que a˜ nadir la sintomatología neurológica por afectación central del encéfalo como vértigo, nistagmo y defectos del campo visual. Como en el resto de complicaciones intracraneales las pruebas de imagen permiten confirmar el diagnóstico y ayudan en el planteamiento quirúrgico en los casos en los que sea necesario. La TC y la RM con contraste intravenoso mostrarán una colección intraaxial redondeada, de pared gruesa hipercaptante, cuyo contenido purulento restringe en la secuencia de difusión (fig. 8). Otras complicaciones intracraneales La encefalitis, o cerebritis, es otra posible complicación caracterizada por la existencia de una zona focal del cerebro

Figura 7 Tromboflebitis de seno venoso dural. A. Imagen transversal de TC con contraste intravenoso que muestra el defecto de repleción del seno venoso transverso por tromboflebitis (flecha blanca, flecha negra para comparación con el seno contralateral normal). B. RM con contraste intravenoso del mismo paciente en la que se identifica del mismo modo el trombo en los senos venosos transverso y sigmoideo.

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Figura 8 Otomastoiditis coalescente y absceso encefálico. Imágenes de TC en ventana de hueso (A y B, inferior y superior) que muestran la ocupación de oído medio y celdillas mastoideas con destrucción de los tabiques óseos (flechas) y de la cortical interna del borde posterior del pe˜ nasco (punta de flecha). En la imagen transversal de TC de cabeza con contraste iv del mismo paciente (C) se observa una colección redondeada de pared gruesa hipercaptante en el hemisferio cerebeloso derecho correspondiente a un absceso encefálico.

que está edematosa e inflamada; habitualmente es consecuencia de otra complicación como el absceso extraaxial o la tromboflebitis venosa dural. Por último, otra posible complicación, aunque muy infrecuente, es la afectación de la arteria carótida interna. Se debe sospechar ante síntomas como el síndrome de Horner; para su diagnóstico es recomendable la realización de RM con secuencias angiográficas específicas.

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Conclusiones El diagnóstico de la OMA se basa en los hallazgos clínicos, y en la mayor parte de los casos se resuelve con tratamiento antibiótico; por estos motivos de forma general las pruebas de imagen no están indicadas. No obstante, cuando falla el tratamiento o se sospecha complicación, la TC y la RM desempe˜ narán un papel fundamental en su diagnóstico, permitiendo establecer el tratamiento idóneo de forma precoz. La TC, dada su rapidez y disponibilidad, es la técnica de elección inicial y habitualmente la definitiva. La RM se reserva para la valoración del oído interno y para los casos en los que sea necesaria una evaluación más precisa de las complicaciones intracraneales o se requiera su control radiológico. En este artículo hemos realizado una revisión detallada de las características radiológicas de la OMA y su complicaciones, con el objetivo de servir de guía en la orientación del proceso diagnóstico.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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