Infección por Mycobacterium avium en un paciente trasplantado renal

Infección por Mycobacterium avium en un paciente trasplantado renal

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Cartas científicas

Entre las causas que explican esta mortalidad residual, citaremos en primer lugar que más de la mitad de los fallecidos no recibían TARGA, habiéndose explicado las diferencias en el acceso a esta terapia fundamentalmente por factores socioeconómicos7; una baja adherencia al tratamiento predispone también a su ineficacia: en este sentido, se ha estimado que un 67% de los pacientes no son adherentes en nuestro medio8. En segundo lugar, destaca el aumento en la importancia relativa de la coinfección por virus hepatotropos como causa de muerte hospitalaria en pacientes que reciben TARGA, tal y como ocurre en otros países9 y como han sugerido trabajos recientes en España5,6. Esta situación se debe tanto a la disminución en la mortalidad por otras causas tras la introducción del TARGA (fundamentalmente enfermedades definitorias de sida)10 como al aumento en el número total de muertes por hepatopatía observado en cohortes con una alta prevalencia de UDVP7, como la nuestra. No hemos recogido cifras significativas de mortalidad de causa vascular debido a la terapia antirretroviral. Las conclusiones fundamentales que extraemos de nuestro estudio son la necesidad de aumentar la cobertura del TARGA, así como de desarrollar estrategias para prevenir el desarrollo de hepatopatía terminal en pacientes que reciben esta terapia. Miguel Marcosa, Agustín Arévalob, Rosa Merchána, María Luisa Péreza y Carmen Solera Servicios de aMedicina Interna II y bUrgencias. Hospital Universitario de Salamanca. España.

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Infección por Mycobacterium avium en un paciente trasplantado renal Sr. Editor: Los avances biomédicos en el trasplante de órganos durante los últimos 25 años han significado que este tipo de tratamiento represente en estos momentos uno de los mayores éxitos logrados por la medicina durante el siglo XX. Pero, pese a todos los progresos, tanto el rechazo como la infección, siguen siendo los dos mayores problemas con los que debe enfrentarse todo paciente sometido a un trasplante. Las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT), en el trasplante renal son, en general, poco frecuentes, de aparición tardía y de diagnóstico difícil, requieren un tratamiento prolongado y poseen una morbimortalidad significativa1. Paciente de 29 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de trasplante renal cadavérico 5 años antes de su ingreso debido a riñón poliquístico bilateral e hipertensión arterial, medicado con amlodipina 5 mg/ día, ciclosporina 200 mg/día, prednisona 10 mg/día, micofenolato 2 g/día y ranitidina 300 mg/día, que es admitido en el servicio de clínica médica para estudio de un síndrome febril y pérdida de 10 kg de peso, de 50 días de evolución. A su ingreso se hallaba lúcido, febril (38 °C), orientado globalmente y ligeramente adelgazado. El riñón trasplantado se palpaba en la

fosa ilíaca derecha, indoloro. El resto de la exploración física, así como la radiografía de tórax, fueron normales. Se realizaron cultivos de sangre, orina, esputo y, posteriormente lavado broncoalveolar, que resultaron negativos para gérmenes comunes, hongos y micobacterias. El ecocardiograma y el examen de fondo de ojo no mostraron alteraciones. Los análisis hemáticos informaron hematócrito: 23,8%; leucocitos: 10.000/␮l (neutrófilos: 80%; eosinófilos: 2%; linfocitos: 15%; monocitos: 3%); VSG: 101 mm 1a h; urea: 0,62 g/l; creatinina: 3,90 mg/dl; glucemia: 0,80 g/l; plaquetas: 303.000/␮l; Na+: 125 mEq/l; K + : 4,7 mEq/l; LDH: 370 U/l; AST: 78 U/l; ALT: 119 U/l; FAL: 674 U/l; VDRL: no reactiva; CPK: 52 U/l; Quick: 100%; KPTT: 31”; ASTO: < 25. Los estudios serológicos para Brucellas spp., Salmonellas spp. y para el virus de la inmunodeficiencia humana resultaron negativos. La determinación de anticuerpos antiCMV, toxoplasmosis, virus de Epstein-Barr, Chlamydia psittaci y Mycoplasma pneumoniae informaron IgM negativo e IgG en títulos no significativos. Una ecografía abdominal permitió observar la presencia esplenomegalia homogénea, e hígado heterogéneo, en tanto que el riñón trasplantado presentaba ecoestructura conservada. Se realizó biopsia hepática que informó granulomatosis hepática con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes Con diagnóstico presuntivo de tuberculosis, se indicó isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. El PPD 2 UT fue de 6 mm. El paciente persistió febril y desarrolló diarrea líquida sin moco, pus ni sangre. Se realizó una videocolonoscopia que mostró una lesión submucosa sobreelevada en ciego, la cual fue biopsiada. Tanto esta última toma, como en la biopsia hepática fueron sembradas en medio de LöwensteinJensen, informándose el desarrollo de Micobacterium avium intracellulare. Se modificó el esquema antibiótico a ciprofloxacino 500 mg/12 h, claritromicina 500 mg/12 h y etambutol 1.200 mg/día. CD4: 272/␮l. El paciente cumplió tratamiento durante 13 meses con buena respuesta clínica. Desde hace 12 meses, se halla bajo control ambulatorio, permaneciendo asintomático. Las infecciones por MNT en receptores de trasplante de órgano sólido son infrecuentes, presentando una incidencia de 480 casos/100.000 contra 13,1 casos/100.000 en población general2. A pesar de su baja incidencia, representan una causa mayor de morbilidad. En la actualidad, debido a las nuevas pautas de inmunosupresión, la mortalidad se calcula en un 3%3. Estas infecciones suelen ocu-

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rrir entre 2 y 74 meses después del trasplante4. Desde el punto de vista clínico, se ha descrito compromiso articular y cutáneo, bajo la forma de úlceras, abscesos y nódulos subcutáneos que predominan en las extremidades5. El diagnóstico requiere, en la mayoría de los casos, de procedimientos invasivos, para conseguir muestras apropiadas para el cultivo6. El tratamiento de estos pacientes presenta dificultades, debido a la prolongada inmunosupresión. De hecho, la evolución y el tiempo de terapéutica, está determinado, al igual que en los pacientes con enfermedad VIH/sida por el recuento de linfocitos T CD47. Si el recuento de estas células es mayor de 200/␮l, algunos autores recomiendan tratar durante un año8. Otros autores han comunicado un mejor pronóstico asociando al esquema antibiótico una reducción de las dosis de inmunosupresores9. Se ha especulado que el micofenolato puede aumentar la incidencia de infecciones por micobacterias10. La infección por MNT debería ser tenida en cuenta en el diagnóstico dife-

rencial de la fiebre de origen desconocido en el paciente trasplantado renal. Es posible que los nuevos inmunosupresores utilizados puedan facilitar la aparición de estas infecciones, aunque son necesarios más estudios. Mario Valerga, Marcela Cugliari, Eliana Cefalo y María Martín Servicios de Infectología y Anatomía Patológica. Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca-Visca. Uspallata. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.

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