Instabilità anteriore di spalla recidivante: tecnica di Bankart

Instabilità anteriore di spalla recidivante: tecnica di Bankart

01-02-060 Instabilita anteriore di spalla recidivante: tecnica di Bankart I S.A. Copeland R. Emery Riassunto. - Lo scopo della tecnica di Bankart e...

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Instabilita anteriore di spalla recidivante: tecnica di Bankart

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S.A. Copeland R. Emery Riassunto. - Lo scopo della tecnica di Bankart e la riparazione dell'avulsione della capsula anteriore eto dellabbro glenoideo, reinserendoli e fissandoli, insieme allegamento gleno-omerale, al margine anteriore della glena. Sia la tecnica originale di riparazione chirurgica, descritta per la prima volta nel I 923, sia la tecnica di ricostruzione capsulare hanno subito diverse modifiche. II presente capitolo illustra la tecnica standard e Ie modifiche preferite dall'Autore e approfondisce la tecnica della sutura con ancore e if ritensionamento del sottoscapolare nei pazienti con estesa lesione di Hill-Sachs. Questa tecnica consente un recupero pressoche to tale della funzionalito della spalla, con una percentuale di recidive inferiore al 5%. © 2000, Ed,uons 5C1enu(iques

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Modlcoles Elsevier 5AS. TU11I I d/flw flservov.

Parole chiave: spalla, instabilito di spalla, instabilito recidivante anteriore, lesione di Hill-Sachs, procedura di Bankart, sutura con ancore, riparazione di Copeland.

Introduzione Dall'epoca della prima descrizione della "Iesione" di Bankart [IJ, la procedura di riparazione classica ha subito diverse modifiche, rna l'obiettivo dell'intervento e rimasto invariato: il recupero della stabilita della spalla, mediante la reinserzione della capsula anteriore avulsa, che viene fissata al margine anteriore della glena [2]. Le indicazioni, la tecnica e i risultati sono stati descritti nei dettagli da Rowe [5, 61. La procedura di Bankart ha il vantaggio di consentire la riparazione anatomica del danno creatosi, senza la trasposizione dei tendini. Tuttavia la descrizione classica, resa popolare da Rowe, prevede il tensionamento della capsula anteriore, riducendo cosl la rotazione esterna. Oggi sappiamo che I' incidenza a lunge tennine dell'artrosi e collegata a una significativa perdita della rotazione esterna.

Indicazioni La tecnica di Bankart e indicata nel trattamento dell'instabilita gleno-omerale recidivante anteroinferiore, di origine traumatica. La presenza di una lesione di Bankart puo essere confermata prima dell' intervento mediante una RM, un'artro-TC a SA Copelond FRCS, Consultam OrthopaedIC Surgeon, Royal 8€rkshsre HospItal. London Rood, Readmg, Berkshsre RG 15AN. United !
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doppio contrasto 0 un'artroscopia. L' Autore sottopone il paziente a esame artroscopico prima di iniziare qualsiasi intervento di stabilizzazione, per poter valutare i seguenti parametri: I'estensione della lesione di Hill-Sachs, l'eventuale presenza e gravita della lesione di Bankart, il volume capsulare, la presenza di fratture del labbro glenoideo e di lassita capsulare anteriore; in questa modo escludo inoltre la presenza di un' avulsione della capsula dal versante omerale.

Tecnica chirurgica L'intervento viene praticato in anestesia generale, somrninistrata mediante maschera laringea 0 intubazione endotracheale; per potenziare I' analgesia postoperatoria, e possibile associare il blocco interscalenico del piesso brachiale. II paziente e collocato sui tavolo operatorio nella cosiddetta posizione beach-chair semiseduta, con il braccio e la testa sistemati su appositi sostegni. In questa modo e possibile delimitare il campo sterile, consentendo un agevole accesso posteriore. Mediante un portale posteriore, e possibile effettuare l'artroscopia preliminare per verificare l' entita del danno intrarticolare. Per evitare di dover ripetere I' operazione di lavaggio antisettico delle mani, il chirurgo si colloca nella spazio tra il braccio e il busto del paziente, mentre I' assistente si posiziona a lato della spalla. Dopo aver palpato il processo coracoideo,

il braccio del paziente viene incrociato, in modo che la mana tocchi I' ascella controlaterale. E utile evidenziare l'apice della cute ascellare con una matita dermografica. L'incisione viene eseguita a partire da questo punto, procedendo vertical mente verso il basso, fino alIa piega ascellare (Fig. 1). Poiche la cute anteriore e i tessuti sottocutanei sono particolarmente mobili, I'incisione puo essere realizzata molto in basso e poi ruotata superiormente, utilizzando un divaricatore nell'apice superiore della ferita chirurgica per separare i tessuti sottocutanei dal muscolo. Una striscia di grasso all'interno della strato fasciale profondo indica il solco deltoideo-pettorale, il cui margine superiore si trova in prossimita del processo coracoideo. Utilizzando delle forbici e il dito, il chirurgo separa i muscoli dalla porzione mediale della vena cefalica, retraendola lateralmente insieme al muscolo deltoide. Dopo avere inserito un divaricatore autostatico si puo palpare il processo coracoideo. II tendine congiunto viene identificato nel suo punto di origine sui processo coracoideo. A circa 1 cm in direzione distaIe dal processo coracoideo, si esegue un'incisione di 1 em in senso laterale, per ridurre la tensione muscolare. Questa piccola incisione agevola enormemente l'accesso. Un divaricatore autostatico viene sistemato in profondita con la funzione di divaricare i muscoli coracoidei, per esporre il sottoscapolare (Fig. 2). E possibile preperforare e rimuovere il processo coracoideo, per poi fissarlo aJ

Tum, nfersmenCl blblJografjo a quesro cap/colo 51 Uovono ,n Copeland SA e Emery R. Recurrent antenar shoulder msrabdlty' the Bankort procedure Ed,tJOns SClentJ{lques er MedlCotes ElsevIer SAS (Pons) Tuw I dtnw nserveJ[J Surgical Techn.ques In Orthopaed,cs and TraumatOlogy, 55· I 8O-B· I O. 2000. 5 P .

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1 lncisione della piega ascellare anteroinferiore.

3 II braccio emantenuto in rotazione esterna e il sottoscapolare esezionato verticalmente fino alla capsula. 1. Capsula anteriore; 2. tendine congiunto; 3. sottoscapolare.

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4 lncisione verticale della capsula anteriore a 0.5 cm dal cercine glenoideo. 1. Capsula; 2. cercine glenoideo; 3. pinza di Allis. 2 I margini prossimali dell'incisione vengono retratti utilizzando un divaricatore di Copeland (Ashbourne Surgical Limited). 1. Capo breve del bicipite.

tennine della procedura. Questa pratica, necessaria soltanto nei rari casi che richiedono un accesso particolarmente ampio, e spesso causa di complicanze postoperatorie, in seguito alIa mancata consolidazione o alIa mobilizzazione delle viti. In caso di rimozione dell'estrernita del processo coracoideo, e fondamentale non retrarla distalmente, per evitare di esercitare una trazione suI nervo muscolocutaneo. E possibile a questa punto identificare il tendine sottoscapolare ed evidenziare la giunzione muscolotendinea. Per individuare l'intervallo dei rotatori, il chirurgo puo apprezzare con il dito il margine superiore del sottoscapolare. Nei pazienti che presentano un'eccessiva lassita capsulare, e possibile ampliare tale intervallo. I vasi circonflessi omerali del margine inferiore del sottoscapolare sono identificati e lasciati intatti, rna e importante visualizzarli, per delimitare il margine inferiore del sOttoscapolare. Rowe raccomandava la legatu2

ra di questi vasi prima di procedere a una netta recisione del sottoscapolare, a circa 1 em dal solco del bicipite. Suggeriva tuttavia di sezionare soltanto i tre quarti superiori del tendine sottoscapolare, preservando la parte inferiore, per proteggere il nervo ascellare e semplificare la valutazione della reale lunghezza del sottoscapolare al momenta della chiusura [61. A questa punto, l'assistente spinge il gornito del paziente verso il fianco, in modo che il movimento dell' avambraccio deterrnini la rotazione estema della spalla, tendendo Ie fibre del sottoscapolare, successivamente sezionate fino al piano capsulare (Fig. 3). Per impedire la retrazione in direzione mediale dietro al plesso brachiale, e opportuno applicare dei punti di sutura non riassorbibili al margine reciso del sottoscapolare. In questa fase, si puo utilizzare uno scollaperiostio avvolto nella garza, per scollare il muscolo dalla capsula. Questa operazione e pili semplice nella

porzione inferiore del muscolo, perche in quella superiore la capsula e maggiormente adesa al muscolo, in particolare a livel10 del margine superiore, nel punto in cui il muscolo prosegue nell'intervallo dei rotatori. II sottoscapolare viene spinto medialmente, manovra che agevola la palpazione attraverso la capsula del cercine glenoideo anteriore. Si esegue poi un'incisione verticale della capsula anteriore, a 0.5 em dal cercine glenoideo (Fig. 4). L'inserimento di un divaricatore consente di spingere la testa omerale in direzione posterolaterale. In altemativa, e possibile incidere orizzontalmente il sottoscapolare lungo la linea delle sue fibre, come descritto da Jobe [4] (Fig. 5). In tal caso si pratica un'incisione trasversale, con un'estensione superiore e inferiore, in modo da realizzare un'incisione a forma di "T" nella capsula anteriore. Questo metodo consente la creazione di due lembi, superiore e inferiore, da sovrapporre l'uno all'altro per ottenere un effetto di shift capsulare.

lnstabilita anteriore di spaLLa recidivante: tecnica di Bankart

5 Metodo alternativo di incisione del sottoscapolare. A. lncisione laterale cIassica. B. lncisione verticale, preservando il quarto inferiore, per proteggere il nervo ascellare e rendere pill semplice la valutazione della lunghezza del sottoscapolare. C. lncisione trasversale descritta da lobe.

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8 Una doppia sutura viene fatta passare attraverso i fori del cercine glenoideo.

2 9 Lembo capsulare laterale fissato al cercine glenoideo anteriore. 1. Margine della capsula laterale.

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6 Metoda "classico" di riparazione della lesione di Bankart, consistente nel praticarefori nel cercine glenoideo anteriore. 1. Divaricatore della testa omerale; 2. cercine glenoideo; 3. sgorbia concava.

Fissazione della capsula al cercine glenoideo La tecnica c1assica di fissazione della capsula prevede I'esecuzione di fori nelI'osso del cercine glenoideo anteriore. Un divaricatore Hohmann a punta singola e collocato nel colla glenoideo anteriore, circa I cm medialmente al margine di retrazione delIa capsula mediale e del labbro glenoideo. Mentre iI chirurgo pratica i vari fori nel cercine glenoideo, dall' alto verso il basso, il divaricatore viene progressivamente spostato. Per provocare il sanguinamento e creare una superficie spugnosa, il collo

7 Per completare it foro si IItilizza lin pllnteruolo curvo.

glenoideo anteriore viene decorticato usando una sgorbia, piccoli osteotomi e frese ossivore. La corticale del colla scapolare e perforata mediante una sgorbia concava 0 un trapano (Fig. 6). Per completare il foro sulla faccia anteriore del cercine e sulla superficie articolare si utilizza un puntemolo. I fori, praticati a 4-5 mm dall' apice del cercine glenoideo, sono completati con I'ausilio di un puntemolo curvo (Fig. 7). Nel caso della spalla destra, tali fori si collocano approssimativamente a ore 2, 4 e 6 (in ordine inverso per la spalla sinistra). Servendosi di un uncino, si fa passare uno dei due capi del filo da sutura attraverso ciascun foro. II divaricatore delIa testa omerale e rimosso e sostituito da un divaricatore autostatico. Le tre coppie

di suture doppie sono fatte passare attraverso il lembo laterale della capsula e annodate (Fig. 8). Abbiamo a questa punto tre coppie di doppie suture: la prima fuoriesce dal foro superiore (A e AI), la seconda dal foro centrale (B e B I) e la terza da quello inferiore (C e CI). Dopo aver tagliato e lasciato da parte Ale CI, si fa passare la sutura A attraverso il lembo mediaIe della capsula utilizzando un ago curvo. Anche la sutura B viene fatta passare attraverso il corrispondente lembo mediale della capsula, per poi essere annodata ad A. Analogamente, Ie suture B1 e C sono fatte scorrere attraverso il lembo mediale della capsula per poi essere annodate (Fig. 9) [61. La sovrapposizione del lembo mediale realizzata mediante questa procedura consente di rinforzare la capsula. Per valutare la funzionalita della spalla si fa motare estemamente il braccio in posizione neutrale, verificando se sia possibile ottenere 300 di rotazione estema.

Capsuloplastica Per richiudere un'incisione a "T" della capsula, illembo inferiore viene tirato ver3

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10 Sovrapposizione a "doppio petto" della capsula mediale sulla capsula laterale fissata al cercine glenoideo; e indicato l'ordine di annodamento delle suture. 1. Margine della capsula mediale.

so I' alto e suturato ai fori intermedi 0 superiori del cercine glenoideo; a questa lembo inferiore si sovrappone poi quello superiore, tirato verso il basso e suturato ai fori intermedi e/o inferiori (Fig. 10). Prima di procedere all'annodamento delle suture che fissano la capsula al cercine glenoideo, il braccio e posizionato in rotazione interna. Ogni eventuale imperfezione della capsula viene suturata.

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11 Riparazione della lesione di Bankart secondo il

metoda della sutura con ancore. 1. Divaricatore a punta; 2. guida del trapano; 3. colla scapolare; 4. divaricatore a punta.

13 Metodo di Copeland: incisione capsulare orizzontale.

si fanno passare queste suture attraverso il lembo laterale e poi quello mediale, realizzando cosl. una sovrapposizione a "doppio petto" della capsula anteriore ed elirninando la lesione di Bankart. Si procede infine all' annodamento, nello stesso ordine gia descritto per la riparazione classica di Rowe. METODO DI COPELAND

Sutura del sottoscapolare II sottoscapolare viene ricollocato nel suo punto di inserzione originario. Se era stata eseguita un'incisione orizzontale, e opportuna suturare soltanto la sua porzione laterale. Invece, in caso di esecuzione di un' 0steotomia del processo coracoideo, quest'ultimo va ricollocato in posizione e fissato con una vite, oppure mediante sutura attraverso i fori praticati nel processo stesso. E possibile aggiungere altri punti di sutura, facendo passare il filo attraverso illegamento coracoacrorniale e I' inserzione del muscolo piccolo pettorale. L'intervallo deltoideo-pettorale viene chiuso mediante sutura con punti staccati in filo assorbibile. Se I' emostasi e stata eseguita correttamente, in genere non e necessario alcun drenaggio. Infine, si procede alia sutura degli strati sottocutaneo e cutaneo, si applica una medicazione e si immobilizza il braccio in un tutore che mantiene l' arto sui fianco.

Metodologie alternative per la riparazione della lesione di Bankart Personalmente, preferisco evitare di perforare la superficie articolare della glena, 4

12 Inserimento delle ancore nel colla glenoideo anteriore.

perche ritengo che questa procedura aumenti Ie probabilita di sviluppare in seguito I'artrosi. SUTURA CON ANCORE (Fig. 11)

Per esporre la capsula si procede esattamente come descritto in precedenza, incidendo il sottoscapolare verticalmente oppure orizzontalmente. Dopo aver individuato la lesione di Bankart, si inserisce un divaricatore Hohmann, per spostare in direzione mediale il sottoscapolare ed esporre la lesione. La preparazione viene eseguita con la tecnica abituale, rna invece di praticare dei fori ne! labbro anteriore utilizzando un trapano, si procede all' applicazione di tre ancore (Fig. 12), di tipo riassorbibile 0 non assorbibile. Mediante aghi,

Questo metodo non solo non prevede l' esecuzione di fori transossei sulla superficie articolare della glena, rna non richiede nemmeno l'uso di ancore. Si procede all'incisione del sottoscapolare con la solita tecnica, mentre la capsula e divaricata lateralmente. A circa 0.5 cm dalla sua inserzione suI collo omerale, viene praticata un'incisione verticale. Per ottenere un'apertura a forma di "T", si esegue poi un'incisione capsulare orizzontale (Fig. 13). Si estende la capsulotornia fino alla lesione di Bankart. Secondo la tecnica abituale, si procede a decorticazione della lesione di Bankart, con l' obiettivo di ottenere la fissazione della capsula anteriore al collo glenoideo. Questo risultato si puo raggiungere chiudendo la capsula mediale intorno al collo glenoideo mediante una sutura da materassaio. Di solito un punto e sufficiente, rna talvolta e necessario eseguirne un secondo. Questa fase dell'intervento e illustrata nella Figura 14. Poiche la glena ha una forma convessa, tendendo Ie strutture anteriori, si ottiene per definizione la loro adesione all' area decorticata. La sutura viene fatta passare attraverso illembo superiore dall'esterno verso l'interno. Se illabbro e ancora presente, il filo viene fatto passare attraverso di esso e poi attraverso il lembo inferiore. In assenza di tessuto molle sullabbro anteriore della glena, prima di essere annodata, la sutura viene fatta passare attraverso il lembo superiore in direzione esterno-interno, e poi attraver-

lnstabilitil anteriore di spalla recidivante: tecnica di Bankart

01·02·060 15 Principio alla base della riparazione di Copeland: tensionando la capsula anteriore e possibile fissarLa saldarnente al collo glenoideo anteriore decorticato. 1. Lesione di Bankart.

rotazione, e possibile farlo scegliendo un diverso metodo di chi usura del sottoscapolare. In questa modo, l'instabilita viene affrontata in tutti i suoi aspetti.

Precauzioni postoperatorie EI!c

14 Metodo di Copeland per la riparazione della lesione di Bankart. L'apice della capsulotornia trasversa entra nella lesione di Bankart. La sutura verticale accorcia la distanza AB.

so il lembo inferiore in direzione intemoestemo. Appena completato I' annodamento, l'intera capsula anteriore si fissa saldamente al colla glenoideo anteriore decorticato. Se tale fissazione non risulta abbastanza stabile, e possibile applicame una supplementare (Fig. 15). Un'eventuale lassita residua pub essere corretta mediante capsuloplastica. La capsula inferiore e ritensionata superiormente, mentre quella superiore e ritensionata inferiormente (Fig. 16).

Riparazione del sottoscapolare In questa fase dell'intervento e opportuno decidere se eseguire la riparazione del sottoscapolare mantenendone la lunghezza anatomica originaria oppure sovrapponendolo. In presenza di un'estesa lesione di Hill-Sachs (hatchet deformity), e saggio limitare deliberatamente la rotazione esterna riducendo la lunghezza del sottoscapolare. In caso contralio, non e necessario accorciare il sottoscapolare, che pub quindi essere suturato anatomicamente. II vantaggio di questa metodologia, che prevede la riparazione della lesione di Bankart mediante capsulotomia orizzontale, consiste nell' assenza di sovrapposizione della capsula anatomica e della conseguente riduzione della rotazione estema. Se dovesse presentarsi la necessita di restringere tale

Nella riparazione di Rowe classica, il tutore viene rimosso 2 giomi dopo l'intervento e il paziente pub cominciare a eseguire degli esercizi pendolari. Se non sente dolore, pub utilizzare il braccio ed e libero di indossare il tutore se si sente piu comodo. II medico 10 istruisce sulle modalita con cui utilizzare l' arto e sugli esercizi da compiere, in modo da recuperare gradualmente la funzionalita della spalla. Non e prevista una vera e propria fisioterapia. Al terzo mese, e possibile cominciare gli esercizi contro resistenza e riprendere sport come il nuoto e il canottaggio. Entro i 6 mesi dall'intervento, possono essere ripresi anche gli sport di contatto. L' Autore, che abbia optato per una sutura con ancore 0 per la plicatura capsulare, applica un tutore che mantiene l' arto immobilizzato lungo il corpo per 3 settimane con la fascia antirotazione; per altre 3 settimane il paziente continua a indossare il tutore, rna senza la fascia. Nel corso delle prime 3 settimane si incoraggia il paziente a muovere il gomito, la mana e il polso, mentre la spalla e mobilizzata soltanto mediante esercizi pendolari. Durante Ie successive 3 settimane e possibile cominciare gli esercizi di resistenza in rotazione estema e abduzione, mentre la rotazione intema e consentita soltanto a distanza di 6 settimane dall'intervento.

Risultati Rowe [5] ha jndicato una percentuale di recidive del 3.5% circa, mentre altri Autori non hanno ottenuto risultati altrettanto brillanti. Di conseguenza, la percentuale effettiva di recidive pub essere stimata intomo al 5%. I dati di Rowe si riferiscono a 161 pazienti (162 spalle), con un follow-up medio di 6 anni; 97 pazienti (il 67%) erano stati seguiti soltanto per un periodo compreso tra 1 e 5 anni. E interessante notare che solo il 69% dei soggetti esaminati evidenziava una capacita di elevazione e di rotazione estema nella norma. Questo risultato e la

16 Riparazione completa della lesione di Bankart.

descrizione pubblicata suggeriscono che Rowe avesse eseguito una plicatura maggiore rispetto a quanta praticato da Bankart o dai chirurghi suoi contemporanei.

Discussione Come per tutti gli interventi chirurgici, la percentuale di successo dipende non soltanto dalla tecnica prescelta, rna anche dalIe indicazioni in base aIle quali era stato deciso l'intervento. In alcuni casi, Rowe e Zarins 161 hanno effettuato una riparazione di Bankart in pazienti che non presentavano una lesione di Bankart. In realta, questo tipo di intervento non e altro che una ritensione capsulare anteriore, probabilmente realizzabile anche con altri mezzi. Gli Autori preferiscono parI are di riparazione di Bankart soltanto in presenza di una lesione anatomica di Bankart evidenziabile. Solitamente, tale lesione e il risultato di una lussazione traumatica anteriore della spalla, non associata a iperlassita 0 sublussazione transitoria, anche ricorrente (dead arm syndrome). Tuttavia, si deve tener presente che la lesione di Bankart rappresenta 5

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soltanto un aspetto del danno subito dalla spalla in seguito alla lussazione traumatica. Gli Autori sono convinti che Ia lesione di Bankart debba essere riparata, ma che sia importante affrontare anche gli altri aspetti dell'instabilita: 10 stiramento capsuIare, Ie avuIsioni muscoIari, Ie fratture, 10 sfiancamento dell'intervallo dei rotatori ecc. Soltanto affrontando l'insieme delle

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Instabilita anteriore di spalla recidivante: tecnica di Bankart cause di instabilita sara possibiIe ridurre la percentuale reale di recidive.

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