Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari

Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari

 I – 42-492 Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari D. Boulate, P. Brenot, P. Dorfmuller, O. Mercier, S. ...

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Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari D. Boulate, P. Brenot, P. Dorfmuller, O. Mercier, S. Mussot, D. Fabre, X. Jaïs, P. Dartevelle, E. Fadel L’ipertensione polmonare postembolica (in inglese PEPH) è secondaria alla persistenza e all’organizzazione di materiale fibrinocruorico nel letto arterioso polmonare. La PEPH è l’unico tipo di ipertensione arteriosa polmonare curabile chirurgicamente con l’endoarteriectomia delle arterie polmonari (EAP). Tuttavia, rimane sottodiagnosticata. Circa il 60% dei pazienti sono eleggibili per un’EAP. In assenza di disostruzione chirurgica, la sopravvivenza a cinque anni è inferiore al 50%, mentre è più dell’80% dei pazienti operati. Lo screening di una PEPH in un paziente dispneico con fattori di rischio di malattia tromboembolica consiste nella realizzazione di un’ecografia cardiaca per valutare le pressioni arteriose polmonari associata a una scintigrafia di ventilazione-perfusione per identificare difetti di perfusione in territori normoventilati. L’angiografia delle arterie polmonari associata a cateterismo cardiaco destro e l’angio-TC delle arterie polmonari sono esami di seconda linea realizzati in centri specializzati, al fine di confermare la diagnosi e di valutare le opzioni terapeutiche. L’EAP è il trattamento di riferimento dell’PEPH. La decisione di operabilità è discussa in una riunione di concertazione multidisciplinare (RMD) che include pneumologi, chirurghi e radiologi. L’esperienza accumulata nei centri di riferimento in Europa e nel mondo da 30 anni permette di ottenere una mortalità postoperatoria inferiore al 5% ed una sopravvivenza significativamente prolungata. I pazienti con forme di ostruzione arteriosa polmonare distale considerati inoperabili possono ormai trarre beneficio dal trattamento con angioplastica delle arterie polmonari, i cui primi risultati emodinamici mostrano una significativa diminuzione delle pressioni polmonari e un miglioramento funzionale. Sono stati compiuti progressi anche nel campo dei trattamenti medici che permettono di agire sulla microvasculopatia dei territori vascolari non occlusi. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ipertensione polmonare post-embolica; Embolia polmonare; Endoarteriectomia delle arterie polmonari; Insufficienza cardiaca destra; Angioplastica delle arterie polmonari

Struttura dell’articolo





Introduzione

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Nosologia ed epidemiologia

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Fisiopatologia e istopatologia dell’ipertensione polmonare post-embolica Sequestro tromboembolico Danno microvascolare Coinvolgimento cardiaco

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Gestione diagnostica e terapeutica Screening Conferma diagnostica Valutazione dell’operabilità

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Forme cliniche specifiche Ipertensione polmonare da sforzo Embolia acuta su ipertensione polmonare post-embolica

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Diagnosi differenziali

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EMC - Tecniche chirurgiche - Torace Volume 20 > n◦ 1 > novembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(16)80592-0

Trattamento chirurgico dell’ipertensione polmonare postembolica Cenni storici Periodo preoperatorio Sistemazione del paziente Posizionamento della circolazione extracorporea e dissezione del mediastino Endoarteriectomia delle arterie polmonari Forme clinicochirurgiche di ipertensione polmonare post-embolica Complicanze postoperatorie Risultati di sopravvivenza e funzionale postoperatoria

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Gestione dei pazienti inoperabili Angioplastica delle arterie polmonari Trapianto di polmone doppio o cardiopolmonare Terapie mediche Esercizio fisico

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Conclusione

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I – 42-492  Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari

 Introduzione La gestione dei pazienti operabili con un’ipertensione polmonare postembolica (PEPH) (anticamente chiamata “embolia polmonare cronica”) in centri specializzati da 30 anni ha permesso di standardizzare la gestione e di migliorare la sopravvivenza globale di questi pazienti. Mentre i pazienti che beneficiano di un’endoarteriectomia delle arterie polmonari (EAP) hanno una mortalità postoperatoria tra il 2 e il 5% ed una sopravvivenza a cinque anni superiore all’80%, la sopravvivenza dei pazienti non operabili è inferiore al 50% a cinque anni. Lo sviluppo di trattamenti endovascolari e medici per i pazienti inoperabili e il miglioramento dello screening sono campi in piena evoluzione.

 Nosologia ed epidemiologia La PEPH corrisponde al gruppo 4 della classificazione delle ipertensioni polmonari, attuata a Nizza nel 2013 [1] . La prevalenza di PEPH due anni dopo un episodio di embolia polmonare acuta sintomatica è del 3,7%, secondo Pengo et al. [2] e del 4,8% (intervallo di confidenza [IC] 95%: 2,3-9,6) dopo un tempo medio di 26 mesi secondo Guérin et al. [3] . Sono stati descritti alcuni fattori predittivi di sviluppo di PEPH dopo embolia polmonare acuta, e si tratta di pressioni polmonari sistoliche superiori a 50 mmHg alla diagnosi o alla dimissione ospedaliera, storia di embolia polmonare e una grave ostruzione vascolare polmonare. Il rapporto donna/uomo è di 1 tra i pazienti con PEPH, mentre è significativamente superiore a 1 per gli altri gruppi di ipertensione polmonare [4] . La prevalenza di PEPH nelle popolazioni europee è scarsamente documentata; in Spagna è stata riportata di 3,2 per milione di abitanti [5] . In Francia, l’incidenza è stimata tra 150 e 350 nuovi casi di PEPH all’anno. Negli Stati Uniti, la prevalenza è stimata a 2000 pazienti con una PEPH. Non esiste una definizione rigorosa di PEPH, si tratta di una diagnosi fatta da un comitato di esperti dopo la convalida di un fascio coerente di dati clinici e di laboratorio. Solo il miglioramento emodinamico e l’analisi istologica del sequestro dopo un’EAP fornisce una prova diagnostica. Di solito, la diagnosi di PEPH è definita come un’ipertensione polmonare pre-capillare coinvolgente una pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo superiore o uguale a 25 mmHg e una pressione capillare polmonare bloccata inferiore a 15 mmHg e oggettivata da cateterismo cardiaco destro. Il carattere postembolico è definito dalla presenza di difetti perfusionali sistematici del letto arterioso polmonare in assenza di anomalie di ventilazione negli stessi territori. Gli studi dei registri internazionali hanno trovato, tra i pazienti con una PEPH, storie di embolia polmonare (74,8%), di trombosi venosa profonda (56,1%), di rischio trombotico (31,9%), di chirurgia maggiore (21,7%), di cancro (12,7%) o di splenectomia (3,4%). A seconda delle serie, dal 20 al 42% dei pazienti con PEPH non ha una storia di embolia polmonare oggettivata [6–8] , il che spiega l’abbandono della terminologia “embolia polmonare cronica”.

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Il corso naturale della malattia comprende l’insorgenza e poi il peggioramento dell’insufficienza cardiaca destra che è il principale fattore prognostico di mortalità. La sopravvivenza spontanea a cinque anni dei pazienti con PEPH dipende dalla gravità emodinamica al momento della diagnosi. La coorte storica di pazienti trattati con soli anticoagulanti, riportata da Riedel et al. 1982 [9] , mostrava un tasso di sopravvivenza del 50% a cinque anni, quando la PAP media iniziale era da 30 a 40 mmHg, e dell’ordine del 20% a cinque anni, quando la PAP media iniziale era superiore a 50 mmHg.

 Fisiopatologia e istopatologia dell’ipertensione polmonare post-embolica Sequestro tromboembolico Le cause e i meccanismi precisi dell’organizzazione del materiale fibrinocruorico nel letto arterioso polmonare non sono stati pienamente compresi fino ad oggi (Fig. 1A, B). Sono possibili due ipotesi, la principale è un disturbo dei meccanismi di riassorbimento degli emboli fibrinocruorici [10] , la seconda, teorica, è la formazione patologica di materiale fibrinocruorico in situ. Alcuni lavori tendono a dimostrare che un’attivazione normale delle piastrine è presente nei pazienti con una PEPH, così come un’alterazione dell’angiogenesi necessaria al riassorbimento dei trombi. È stata dimostrata un’alterazione della fibrinolisi nei pazienti con una PEPH. La fibrina dei pazienti con una PEPH è meno sensibile alla fibrinolisi [11] . Inoltre, i pazienti e i modelli animali splenectomizzati presentano un’alterazione del riassorbimento di trombi [12] .

Danno microvascolare Mentre l’organizzazione del materiale fibrinocruorico porta alla formazione di stenosi e di occlusioni arteriose polmonari a un livello prossimale, la gittata cardiaca destra è ristretta ai territori vascolari non occlusi che sono soggetti a un aumento cronico delle pressioni e dei flussi inducendo una microvasculopatia, che si associa all’aumento delle resistenze vascolari polmonari. Alcuni danni microvascolari non sono specifici di PEPH e si riscontrano anche in pazienti con ipertensione polmonare primaria [13, 14] . Inoltre, si sviluppa un microvasculopatia cosiddetta “post-ostruttiva” a valle delle occlusioni dell’arteria polmonare, ed è caratterizzata dallo sviluppo della vascolarizzazione sistemica bronchiale e sotto-pleurica, ma anche da un rimodellamento delle arterie polmonari distali [13–17] . Più recentemente, sono stati descritti altri aspetti istopatologici come la presenza di un rimodellamento venoso post-capillare simile a quello trovato nella malattia veno-occlusiva [18] (Fig. 1C). È stato

B

C

Figura 1. Sezioni polmonari anatomopatologiche illustrano i diversi tipi di vasculopatia in un paziente con un’ipertensione polmonare post-embolica. A. Sequestro organizzato nel lume di un’arteria di circa 1,5 mm di diametro. B. Sequestro organizzato in un’arteria di piccolo calibro (arteria muscolare): lesione trombotica distale. C. Microvasi rimodellati (muscolarizzazione e fibrosi): microvasculopatia.

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Tabella 1. Premesse prima di diagnosticare un’ipertensione polmonare postembolica in caso di dispnea cronica. Malattia venosa tromboembolica (embolia polmonare, tromboflebite) Trombofilia Malattia infiammatoria cronica Chirurgia maggiore Cancro Nefropatia glomerulare Presenza di materiale estraneo endovenoso (portacath, shunt ventricolo-atriale, pacemaker)

dimostrato nell’animale che le lesioni microvascolari dei territori occlusi e non occlusi regrediscono in un tempo di cinque settimane dopo la rivascolarizzazione delle arterie polmonari [19] . Nello stesso modello animale, esisteva una sovraespressione di endotelina-1 e di interleuchina-6 nei territori non occlusi, biomarker sovraespressi anche nei pazienti con un’ipertensione arteriosa polmonare primitiva (HTAPP).

Coinvolgimento cardiaco Il coinvolgimento cardiaco in corso di PEPH è secondario al sovraccarico cronico di pressione al quale possono aggiungersi sequele acute di sovraccarico di pressione e sequele ischemiche associate ad episodi di embolia polmonare acuta [20, 21] . Istologicamente, il coinvolgimento del cuore destro è caratterizzato da ipertrofia del miocardio, incremento della fibrosi interstiziale e rarefazione capillare [22, 23] . Le alterazioni morfometriche (ipertrofia e dilatazione) e funzionali (funzione sistolica) riflettono sia la gravità del post-carico del ventricolo destro che l’adattamento del ventricolo destro a questo sovraccarico che varia da individuo a individuo. Parallelamente al coinvolgimento del cuore destro, si sviluppa una mancata corrispondenza della funzione ventricolare sinistra, caratterizzata da una diminuzione della sua massa e da una disfunzione diastolica [24] . È stato dimostrato negli esseri umani e in modelli animali che il rimodellamento ventricolare destro era reversibile dopo la rivascolarizzazione delle arterie polmonari [23, 25] .

 Gestione diagnostica e terapeutica La fase di pre-trattamento si compone di tre tappe che sono lo screening, la conferma diagnostica, e poi la valutazione di operabilità.

Screening Esame obiettivo I sintomi della PEPH non sono specifici. Il sintomo principale della PEPH è la dispnea, quantificata secondo gli stadi della New York Heart Association (NYHA), che costituisce anche un fattore prognostico per la sopravvivenza. L’anamnesi ricerca una storia di eventi associati alla PEPH (Tabella 1) e altri sintomi non specifici legati a insufficienza cardiaca destra (edema degli arti inferiori, reflusso epato-giugulare, sincope). Possono essere riscontrati episodi di emottisi o di dolore toracico. Il peggioramento della dispnea appare spesso progressivamente dopo un periodo di “luna di miele” successivo a un episodio di embolia polmonare acuta. Alcuni fattori di confondimento sono stati associati ad un ritardo nella diagnosi in pazienti con un’ipertensione polmonare, e sono una storia di malattia polmonare ostruttiva e di apnea del sonno; anche i pazienti con una distanza di marcia di sei minuti inferiore a 250 m, una pressione venosa centrale inferiore a 10 mmHg e resistenze vascolari polmonari inferiori a 10 UW tendono ad essere diagnosticati tardivamente [26] . EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Ecocardiografia L’ecocardiografia è il metodo non invasivo raccomandato per lo screening di un aumento della pressione sanguigna sistolica del ventricolo destro a partire dall’analisi Doppler del flusso transtricuspidale sistolico. Una pressione sistolica del ventricolo destro superiore a 40 mmHg fa sospettare un’ipertensione polmonare. Nella fase acuta di embolia polmonare, una pressione sistolica del ventricolo destro superiore a 60 mmHg deve suggerire un’ipertensione polmonare cronica preesistente (Fig. 2A). In effetti, un ventricolo destro che genera tali pressioni anche elevate deve per forza essere ipertrofico e rimodellato da embolie polmonari precedenti.

Scintigrafia di ventilazione-perfusione La scintigrafia polmonare di ventilazione- perfusione è l’esame raccomandato per accertare un’ostruzione arteriosa polmonare. La sensibilità della scintigrafia di ventilazione/perfusione è superiore a quella della TC delle arterie polmonari nel rilevare difetti perfusionali (96 contro 51% secondo Tunariu et al.) [27] . La diagnosi di PEPH può essere respinta in caso di scintigrafia ventilazione-perfusione normale. La scintigrafia ventilazioneperfusione fa parte della valutazione sistematica di tutti i pazienti con ipertensione polmonare al fine di eliminare una componente tromboembolica cronica potenzialmente curabile (Fig. 2B).

Conferma diagnostica Cateterismo cardiaco destro Il cateterismo cardiaco destro a riposo è il metodo di riferimento per la diagnosi di ipertensione polmonare. La diagnosi di ipertensione polmonare precapillare si basa su una PAP media superiore o uguale a 25 mmHg a riposo associata a una pressione capillare polmonare inferiore a 15 mmHg. La misurazione della gittata cardiaca viene realiazzata con un metodo di termodiluizione durante la stessa sessione di cateterizzazione per calcolare le resistenze polmonari totali che corrispondono al tasso di PAP media (mmHg) × 80/gittata cardiaca (l/min). Le resistenze polmonari totali sono espresse in dynes.s.cm–5 . Alcuni pazienti possono presentare un’ostruzione vascolare polmonare cronica con una PAP media inferiore a 25 mmHg a riposo. Recentemente, Hervé et al. hanno definito l’ipertensione polmonare da sforzo come una PAP media sotto sforzo superiore a 30 mmHg associata a una gittata cardiaca inferiore a 10 l/min [28] .

Arteriografia delle arterie polmonari L’arteriografia delle arterie polmonari è il gold standard per visualizzare e localizzare l’ostruzione vascolare polmonare. Permette di individuare le lesioni dei tronchi prossimali, segmentali e sub-segmentali. Permette anche di descrivere qualitativamente le lesioni occlusive e ostruttive, quali le stenosi, le diminuzioni improvvise del diametro luminale e la distribuzione eterogenea della vascolarizzazione polmonare. L’arteriografia permette di valutare la concordanza tra la severità del danno vascolare polmonare potenzialmente accessibile a una disostruzione con la severità emodinamica (Fig. 3). L’analisi arteriografica è realizzata a partire da un’immagine di fronte e di profilo di ciascun polmone.

Angio-TC delle arterie polmonari L’angio-TC ad alta definizione delle arterie polmonari apporta dati addizionali a quelli dell’arteriografia. L’angio-TC permette di confermare la diagnosi di PEPH evidenziando occlusioni arteriose polmonari e segni di ostruzione parziali come un ispessimento parietale delle arterie polmonari associato ad un aumento del diametro (Fig. 4A), una forte riduzione del diametro luminale, delle irregolarità intimali, delle bands (struttura intraluminale di pochi millimetri attaccata all’intima con una porzione libera endoluminale) e webs (strutture complesse di bands) intravascolari (Fig. 4B). Può anche essere evidenziato uno sviluppo della vascolarizzazione

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VENTILAZIONE

PERFUSIONE

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A Figura 2. Test diagnostici per lo screening dell’ipertensione polmonare postembolica. A. Flux Doppler continuo transtricuspale che mostra l’innalzamento patologico della pressione sistolica del ventricolo destro. B. Scintigrafia di ventilazione-perfusione che mostra dei difetti di perfusione normoventilati.

B

A Figura 3. Arteriografia delle arterie polmonari di un paziente con una forma prossimale di ipertensione polmonare postembolica. A. La freccia del polmone destro mostra una stenosi di un ramo dorsale scissurale a destinazione lobare superiore destra con un’ipoperfusione a valle. B. La freccia del polmone sinistro mostra l’occlusione dell’arteria nelsoniana con assenza di perfusione arteriosa polmonare a valle.

sistemica del mediastino, bronchiale e diaframmatica. Altri segni di ipertensione polmonare possono essere rivelati dalla TC, come ad esempio un diametro del tronco dell’arteria polmonare maggiore di 29 mm [29] , un aumento del volume delle camere cardiache di destra a scapito delle camere cardiache di sinistra. L’analisi delle sezioni parenchimali rivela una perfusione a mosaico del polmone (Fig. 4C), segno di una perfusione eterogenea del polmone da parte del reticolo vascolare polmonare, e sono messi in evidenza anche delle sequele di infarto polmonare e segni di episodi embolici acuti.

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Valutazione dell’operabilità Criteri emodinamici e di imaging La fattibilità di una disostruzione chirurgica efficace è giudicata sulla base della concordanza tra l’ostruzione prossimale valutata agli esami radiologici e la severità emodinamica della malattia determinata dalle resistenze polmonari totali. Le lesioni ostruttive sono chirurgicamente accessibili se si trovano a monte delle arterie polmonari sub-segmentali. L’ipertensione polmonare EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Figura 4. Angio-TC delle arterie polmonari. A. Sezione che mostra l’ispessimento intimale dell’arteria polmonare destra prossimale (freccia). B. Ricostruzione sagittale maximal intensity projection (MIP) dell’arteria polmonare sinistra che mostra una lesione ostruttiva di tipo web (freccia). C. Sezione TC parenchimatosa polmonare che rivela la perfusione a mosaico del polmone composta da territori parenchimatosi normoperfusi (iperdensi) e altri ipoperfusi (ipodensi).

è considerata grave quando le resistenze polmonari totali sono superiori a 800 dynes.s.cm–5 , soglia oltre la quale la mortalità postoperatoria tende ad aumentare [30] . I pazienti con criteri di operabilità favorevoli sono quelli in cui le resistenze polmonari sono moderatamente elevate (< 800 dynes.s.cm–5 ), associate ad una significativa ostruzione vascolare polmonare prossimale. I pazienti con criteri di operabilità sfavorevoli sono quindi quelli con lesioni ostruttive distali e resistenze vascolari polmonari elevate. Sebbene il rischio di mortalità operatoria sia più alta nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare grave, è stato dimostrato di poter venire guariti dopo un’EAP con una mortalità post-operatoria al di sotto del 10% [31] . In centri specializzati, la mortalità postoperatoria complessiva è inferiore al 5% [31, 32] .

Impatto clinico e funzionale L’impatto funzionale clinico viene valutato tramite la quantificazione della dispnea in base agli stadi della NYHA e la quantificazione della capacità di sforzo con il test di marcia di sei minuti che ha valore prognostico di mortalità postoperatoria [30] . L’importanza della valutazione del rimodellamento e della funzione cardiaca destra tramite risonanza magnetica nucleare (RMN) o ecocardiografia non è chiaramente stabilita. Tuttavia, poiché l’endoarteriectomia delle arterie polmonari induce un rimodellamento inverso del ventricolo destro (diminuzione della dilatazione e della sfericità del ventricolo destro) così come un miglioramento degli indici di funzione sistolica, questi criteri potrebbero essere presi in considerazione tramite studi di confronto tra diverse modalità di trattamento. I test di funzionalità respiratoria quantificano l’effetto spazio morto legato ai territori vascolari occlusi. I gas del sangue arterioso quantificano lo shunt e l’iperventilazione alveolare (ipocapnia). Un’ipossiemia refrattaria deve suggerire la presenza di un forame ovale pervio.

Comorbilità Nessuna comorbilità è, di per sé, una controindicazione assoluta a un’EAP, tuttavia, devono essere prese in considerazione alcune condizioni nella decisione terapeutica. L’età superiore a 70 anni non è una contro-indicazione chirurgica, anche se il rischio operatorio è più elevato, e si trova in meno del 10% dei pazienti selezionati [33] . I pazienti con comorbilità cardiache come le valvulopatie e le coronaropatie possono beneficiare di un trattamento chirurgico concomitante. I pazienti con elevati livelli di anticorpi anticardiolipina possono beneficiare di plasmaferesi preoperatoria. Per i pazienti oltre 50 anni o con fattori di rischio cardiovascolare, la ricerca di una stenosi dei tronchi sovra-aortici e l’esecuzione di una coronarografia sono sistematiche. In un recente studio di registro prospettico su 386 casi di EAP condotto in Europa e in Canada tra il 2007 e il 2009 [30] , i fattori di rischio indipendenti di mortalità post-operatoria ad un anno erano la gravità emodinamica e la diminuzione della distanza percorsa al test di marcia di sei minuti [30] . Alcuni antecedenti EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

o condizioni mediche associate sono fattori di rischio di PEPH non operabili o a rischio di scarsi risultati emodinamici postoperatori. In uno studio di registro condotto nel Regno Unito in circa 469 casi di EAP realizzati tra il 2001 e il 2006 [6] , la storia di splenectomia, di shunt ventricolo-atriale per idrocefalo, di pacemaker, di malattia cronica infiammatoria intestinale e l’assenza di storia di tromboembolismo venoso erano associate ad un maggior rischio di non-operabilità (13,7% contro 3,6%), ma non influenzavano la mortalità post-operatoria. In un altro studio retrospettivo monocentrico condotto su 181 pazienti che hanno ricevuto un’EAP tra il 1992 e il 2006 [34] , questi fattori di rischio sono stati associati a una ridotta sopravvivenza dei pazienti operati e dei pazienti non operati e a un più alto tasso di ipertensione polmonare residua post-operatoria. L’analisi multivariata mostrava che gli unici fattori di rischio per la mortalità postoperatoria erano il valore delle resistenze vascolari polmonari preoperatorie e la presenza di uno di questi precedenti medici a rischio.

Consulto medico-chirurgico La decisione di effettuare un’EAP viene presa durante una riunione di concentrazione multidisciplinare in presenza di chirurghi esperti, specialisti, pneumologi, radiologi specializzati in diagnostica, radiologi interventisti e anestesisti. La decisione chirurgica dipende dalla fattibilità chirurgica di una disostruzione emodinamicamente efficace e dalle comorbilità (Fig. 5).

 Forme cliniche specifiche Ipertensione polmonare da sforzo Si tratta di pazienti con ostruzione vascolare polmonare cronica con una PAP media di meno di 25 mmHg a riposo, ma superiore a 30 mmHg durante l’esercizio con una gittata cardiaca più bassa di 10 l/min. Questi pazienti possono presentare una dispnea da sforzo, o in rapporto con il mancato adattamento ventricolare destro allo sforzo, o in rapporto con un effetto spazio morto. Il vantaggio di un’endarteriectomia delle arterie polmonari in questi pazienti non è ancora dimostrato.

Embolia acuta su ipertensione polmonare post-embolica Si tratta di una delle forme più gravi di PEPH. Il verificarsi di un’embolia polmonare acuta o di una trombosi locale delle arterie polmonari può peggiorare acutamente una PEPH. Questa eventualità deve essere sospettata quando la pressione sistolica ventricolare destra è superiore a 60 mmHg durante un episodio di embolia polmonare acuta in caso di fallimento di trombolisi. In caso di fallimento emodinamico, il trattamento è l’EAP in urgenza.

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 Diagnosi differenziali L’angiosarcoma delle arterie polmonari è la principale diagnosi differenziale della PEPH. La diagnosi è ricercata con la realizzazione di una tomografia ad emissione di positroni (PET) con glucosio marcato accompagnata da una TAC ed è confermata dall’analisi anatomopatologica del sequestro. Altri tumori (testicolo, rene, utero, ecc.) possono causare emboli tumorali nelle arterie polmonari. Sono state descritte anche delle compressioni estrinseche delle arterie polmonari in casi di mediastinite fibrosa. Esistono anche forme borderline tra le forme di PEPPH distali e le HTAPP associate a trombosi da stravaso nelle arterie polmonari,

PEPH diagnosticata

Valutazione del rapporto severità emodinamica / disostruzione tecnicamente possibile

Forma non operabile

Forma operabile

Valutazione delle comorbilità

Rapporto beneficio/rischio Favorevole

Rapporto beneficio/rischio Sfavorevole

Endoarteriectomia delle arterie polmonari

Ipertensione polmonare persistente sintomatica

Trattamento medico mirato e/o Angioplastica e/o Trapianto

Figura 5. Algoritmo decisionale. Trattamento dei pazienti con ipertensione polmonare postembolica (PEPH).

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principale causa di fallimento delle EAP. La rosolia congenita può essere associata ad un’agenesia distale delle arterie polmonari che può assomigliare a una PEPH (Fig. 6).

 Trattamento chirurgico dell’ipertensione polmonare postembolica Cenni storici La prima serie di 15 casi di EAP è stata segnalata dal team dell’Università di San Diego (California, USA) nel 1983 [35] . Gli autori riportano una diminuzione delle resistenze vascolari polmonari e lo sviluppo di edema polmonare da riperfusione ipossiemica in tutti i pazienti e la mortalità operatoria era del 13,3%. Da allora, la tecnica si è diffusa in centri europei, canadesi e giapponesi, sostituendo le indicazioni del trapianto cardiopolmonare e bipolmonare. Nel 2011, sono state effettuate in tutto il mondo circa 5000 EAP.

Periodo preoperatorio Gli anticoagulanti orali vengono interrotti 48 ore prima dell’intervento chirurgico e i nuovi anticoagulanti orali cinque giorni prima della chirurgia. Viene fornito un relè di eparina a dose efficace e arrestato due ore prima dell’intervento se si tratta di eparina non frazionata con siringa e 12 ore prima quando si tratta di eparina a basso peso molecolare tipo enossaparina, per esempio. I team anestesiologici e chirurgici accolgono il paziente in sala operatoria ed elaborano una strategia per l’induzione anestetica che può indurre uno stato di shock emodinamico a seconda della severità emodinamica preoperatoria del paziente. Un deficit emodinamico all’induzione anestetica può essere dovuto agli effetti cardiodepressori e alla vasodilatazione sistemica dell’anestesia generale che aumentano il rapporto PAP/PA sistemica. Questo diminuisce la perfusione miocardica del ventricolo destro attraverso la diminuzione della pressione intracoronarica e l’aumento delle pressioni tissutali nel ventricolo destro. Un tale stato di shock può essere refrattario alle terapie mediche e richiedere l’impianto di una circolazione extracorporea (CEC) in urgenza. Per i pazienti più gravi (resistenze polmonari totali > 1000 dynes.s.cm–5 ), il monitoraggio viene effettuato in paziente vigile in anestesia locale. Quando il paziente ha un indice cardiaco inferiore a 1,5 l/min/m2 o è in terapia con inotropi (dobutamina), l’induzione anestetica viene eseguita

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Figura 6. Iconografia di alcune diagnosi differenziali di ipertensione polmonare postembolica. A. Arteriografia dell’arteria polmonare destra, agenesia dell’arteria polmonare secondaria a rosolia congenita. B. Arteriografia dell’arteria polmonare sinistra, rosolia congenita. C. Angio-TC delle arterie polmonari, angiosarcoma del tronco dell’arteria polmonare ostruente la sua biforcazione.

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Figura 7. Schematizzazione dell’endoarteriectomia delle arterie polmonari. A. Innesco del piano di endoarteriectomia dell’arteria polmonare nel piano della media con una spatola. B. Proseguimento dell’endoarteriectomia dell’arteria polmonare destra a livello della prima arteria mediastinica con ritrasmissione sullo schermo attraverso un video-angioscopio munito di luce fredda.

una volta che il paziente è posto in campo sterile, con il chirurgo più anziano in abiti sterili pronto a incidere e la CEC pronta con le linee sul campo operatorio. Per i pazienti meno gravi, l’induzione anestetica viene eseguita dal chirurgo in sala, con il tavolo operatorio montato e la CEC pronta e con monitoraggio della PA sanguinante. L’intubazione orotracheale viene realizzata con una sonda standard. Il proseguimento del monitoraggio e dell’anestesia del paziente viene poi realizzato sotto anestesia generale. Consistono nel posizionamento di un catetere venoso centrale a tre vie, di una sonda di Swan-Ganz, di una sonda a temperatura esofagea e di un catetere urinario che permette di monitorare la temperatura vescicale. L’intera PAP sanguinante, la pressione venosa centrale, le pressioni polmonari, le saturazioni venose ed arteriose e le temperature sono visibili in tempo reale su più schermi dai team anestetici e chirurgici.

Sistemazione del paziente Il paziente viene posto in posizione supina, con le braccia lungo il corpo, e una pedana sotto la punta delle scapole. Due schermi video sono disposti su entrambi i lati del paziente e permettono agli aiuto-chirurgo di seguire l’endarterectomia realizzata sotto video- angioscopia (Fig. 7). Il campo chirurgico lascia libero lo sterno, l’addome e almeno un trigono femorale nell’eventualità di un ricorso ad un’assistenza circolatoria extracorporea (ECMO) post-operatoria. La via d’accesso è una sternotomia mediana longitudinale, il pericardio è aperto longitudinalmente con un taglio a T sovra-diaframmatico e anche il cul-de-sac anterosuperiore del pericardio viene largamente aperto a destra davanti all’aorta e nello spazio inter-aortico-cavale fino al bordo superiore dell’arteria polmonare, e poi a sinistra lungo il bordo anteriore dell’arco aortico. Il pericardio è sospeso, mentre le pleure non vengono aperte. L’emostasi chirurgica durante la via d’accesso e durante la dissezione deve essere rigorosa e minuziosa poiché condiziona l’emostasi post-CEC. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Posizionamento della circolazione extracorporea e dissezione del mediastino L’eparinizzazione generale viene effettuata con l’iniezione endovenosa di 300 UI/kg di eparina non frazionata attraverso una via centrale, e una doppia borsa di cannulazione aortica viene realizzata ai piedi del tronco arterioso brachiocefalico mentre una borsa di cannulazione venosa è realizzata sull’auricola destra. Dopo aver controllato l’efficacia dell’eparinizzazione (activated cloting time > 350 secondi misurata con Hemocron® ), l’aorta e la vena cava superiore sono cannulate e la CEC viene staccata. La seconda borsa venosa viene realizzata alla giunzione atriocavale inferiore, poi la seconda cannula venosa viene posta nella vena cava inferiore avendo cura di evitare una cannulazione delle vene epatiche. Quando la gittata cardiaca teorica del paziente viene danneggiata con la cannulazione aorto-bi-cavale, si inizia il raffreddamento del paziente per raggiungere la temperatura centrale di 20 ◦ C. Durante il tempo di raffreddamento che è di almeno un’ora, viene intrapresa la dissezione intrapericardica della superficie anteriore delle arterie polmonari per esporre tutti i siti di arteriotomia che saranno realizzati ulteriormente. L’arteria polmonare è sezionata e separata dall’aorta ascendente, un lago di esposizione viene fatto passare intorno al tronco dell’arteria polmonare, avendo cura di non danneggiare la sua parte posteriore, il tronco comune conoronarico, e l’auricola sinistra. La biforcazione del tronco dell’arteria polmonare viene liberata dalla concavità dell’arco aortico, e il legamento arterioso viene tagliato. Il tronco dell’arteria polmonare sinistra viene sezionato per via intrapericardica fino alla sua uscita dal mediastino, senza aprire la pleura. Il tronco dell’arteria polmonare destra è sezionato all’interno del pericardio dietro l’aorta ascendente, nello spazio inter-aortocavale, sotto la vena cava superiore fino all’origine dell’arteria lobare media senza aprire la pleura. Quando l’avventizia arteriosa polmonare è infiammata per via di un rimaneggiamento trombotico intraluminale prossimale, esiste un rischio di ferita arteriosa polmonare che deve essere riconosciuto e riparato in modo da prevenire un sanguinamento post-endoarteriectomia durante la

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I – 42-492  Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari

riattivazione delle arterie polmonari. Le vene cave superiori e inferiori sono poste su laghi con cerniere, permettendo di eliminare ogni ritorno venoso sistemico nelle arterie polmonari una volta clampata l’aorta ascendente. Una cannula di scarico viene inserita nel ventricolo sinistro attraverso la vena polmonare superiore destra nella sua porzione intrapericardica. Infatti, a causa di occlusioni arteriose polmonari, la vascolarizzazione sistemica polmonare si sviluppa dall’aorta e drena nelle vene polmonari, aumentando notevolmente il ritorno venoso polmonare. Lo scarico ventricolare sinistro permette, da un lato, di proteggere il miocardio del ventricolo sinistro da ogni distensione quando questo fibrilla a causa dell’ipotermia e quindi non può più espellere il ritorno venoso sinistro, mentre il drenaggio del ventricolo sinistro permette di limitare il reflusso venoso polmonare e quindi di esanguare le arterie polmonari prossimali una volta aperte durante la fase iniziale dell’endoarteriectomia. Viene inserita nel tronco dell’arteria polmonare anche una cannula di scarico, che permetterà di migliorare il dissanguamento del campo operatorio e di scaricare la circolazione transpolmonare dopo declampaggio aortico.

polmonare, la saturazione venosa cerebrale e arteriosa in ossigeno e la gittata cardiaca. Particolare attenzione è rivolta alla restrizione del riempimento vascolare e delle amine inotrope positive per quanto possibile, permettendo di diminuire lo sviluppo di un edema di riperfusione polmonare. La pressione venosa centrale è convenientemente mantenuta al di sotto di 10 mmHg.

Forme clinicochirurgiche di ipertensione polmonare post-embolica La classificazione intraoperatoria delle PEPH è stata descritta nel 2002 da Jamieson. Distingue quattro tipi. Il tipo 1 corrisponde alla presenza di trombo fresco nelle arterie lobari (Fig. 8C); il tipo 2 corrisponde ad un ispessimento intimale fibroso prossimale (Fig. 8D); il tipo 3 corrisponde ad un danno intimale fibroso distale (Fig. 8E); il tipo 4 corrisponde a un’arteriolite distale senza sequestro tromboembolico visibile (Fig. 8F). Le forme prossimali, di tipo 1 e 2 sono correlate con migliori risultati emodinamici postoperatori rispetto alle forme distali, di tipo 3 e 4 [38] .

Endoarteriectomia delle arterie polmonari La sequenza di endoarteriectomia inizia quando la temperatura interna raggiunge i 20 ◦ C. I laghi intorno alle vene cave sono stretti, l’aorta ascendente è serrata e una cardioplegia cristalloide viene iniettata nella radice aortica a intervalli di 30 minuti. Il primo lato disostruito è classicamente il destro. Lo spazio inter-aorto-cavale viene esposto e viene eseguita un’arteriotomia longitudinale della superficie anteriore dell’arteria polmonare destra dalla sua origine retro-aortica fino all’arteria lobare media. Il piano di endoarteriectomia nella tonaca media si trova nella superficie posteriore dell’arteria polmonare a monte dell’origine dell’arteria mediastinica. Una volta trovato il piano di endoarteriectomia (Fig. 7), viene condotta un’endoarteriectomia circonferenziale da prossimale a distale in ogni ramo lobare, segmentale e sub-segmentale. L’endoarteriectomia della prima mediastinica può generalmente essere realizzata senza arresto circolatorio, così come l’inizio dell’endarteriectomia del tronco intermediario. Il reflusso sanguigno proveniente dalla porzione distale delle arterie polmonari non occluse e da quelle disostruite necessita la realizzazione di un arresto circolatorio in modo da terminare l’endoarteriectomia in condizioni esangui [36] . Un arresto circolatorio non superiore a 20 minuti è di solito sufficiente per completare l’endoarteriectomia. La disostruzione è condotta sotto videoangioscopia con un endoscopio rigido di 5 mm dotato di una luce fredda. La video-angioscopia consente di illuminare la porzione distale delle arterie polmonari, cosa che aiuta il primo chirurgo, e permette ai due aiuto-chirurghi di seguire la disostruzione. Quando la disostruzione di destra è completa, la circolazione viene ripresa per almeno 15 minuti, lasciando il tempo di chiudere l’arteriotomia con una sutura continua andataritorno di Prolene® 6.0. L’endoarteriectomia sinistra è condotta nella stessa sequenza, mentre l’arteriotomia è realizzata a J con una prima porzione longitudinale ed una seconda trasversale senza superare l’inserzione del legamento arterioso. Una volta che l’arteria polmonare sinistra è chiusa, le cavità sinistre vengono ripulite, l’arco aortico è sclampato e il paziente comincia a essere riscaldato. Di solito è sufficiente un arresto circolatorio sotto 20 minuti per lato. Poiché la durata di ogni arresto circolatorio non deve essere superiore a 20 minuti, a meno che questo tempo non sia insufficiente per la disostruzione di un lato, la circolazione viene ripresa per circa 15 minuti e poi arrestata per terminare la disostruzione. Uno studio prospettico randomizzato ha convalidato la tecnica di arresto circolatorio in ipotermia profonda a 20 ◦ C come tecnica di riferimento senza la necessità di utilizzare una circolazione di protezione cerebrale [37] . Dopo declampaggio aortico, il cuore è assistito durante tutto il periodo di riscaldamento che dura almeno un’ora. Lo svezzamento dalla CEC viene fatto gradualmente quando la temperatura interna raggiunge i 36 ◦ C monitorando la pressione sistemica e

8

Complicanze postoperatorie Vi sono due tipi di complicanze specifiche dopo un’EAP. Il primo tipo di complicanze corrisponde a quelle relative alla riperfusione polmonare. Si tratta di edemi da riperfusione ipossiemici e di emorragie delle vie aeree superiori. Gli edemi da riperfusione ipossiemici possono complicarsi con sidromi da distress respiratorio acuto che possono richiedere il ricorso ad assistenze circolatorie extracorporee di breve durata. Le emorragie intrabronchiali necessitano in genere di embolizzazioni dei vasi sistemici a destinazione polmonare. Il secondo tipo di complicanze è legato a fallimenti della disostruzione chirurgica. Questi fallimenti emodinamici che vanno dall’ipertensione polmonare persistente isolata all’insufficienza cardiaca destra acuta associata a uno stato di shock emodinamico possono richiedere l’uso di un supporto circolatorio e di un trapianto cardiopolmonare o bipolmonare di salvataggio. Queste complicanze sono in genere premature, e si verificano subito dopo il declampaggio aortico fino a qualche giorno dopo l’endoarteriectomia.

Risultati di sopravvivenza e funzionale postoperatoria L’EAP permette il recupero di una circolazione polmonare vicina al normale offrendo ai pazienti una sopravvivenza postoperatoria a lungo termine eccellente associata a un miglioramento funzionale [30, 32, 36, 39–43] (Tabella 2). La mortalità globale postoperatoria delle serie nordamericane ed europee recenti è ormai inferiore al 5% [32, 36] . In pazienti con fattori di rischio per la mortalità operatoria come resistenze vascolari polmonari elevate (> 800 o 900 dynes.s.cm–5 ), lesioni ostruttive distali e patologie associate a prognosi infausta (sopra descritte), la mortalità intraoperatoria è dell’ordine da 5 a 10% [32, 36] . Tra 315 pazienti consecutivi di una coorte francese che hanno ricevuto un’EAP, il 31% aveva un’ipertensione arteriosa polmonare residua post-EAP (PAP media > 30 mmHg a tre mesi). Non vi era alcuna differenza di sopravvivenza a cinque anni tra i pazienti con e senza ipertensione polmonare residua (89% contro 90%, rispettivamente; p = 0,36) [44] . In uno studio di registro recente, l’età superiore a 70 anni non era associata a una sovramortalità post-operatoria significativa (7,8% tra i pazienti di oltre 70 anni contro il 4,6% tra i pazienti sotto ai 70 anni; p = 0,21) [33] . L’EAP permette un miglioramento significativo e permanente delle alterazioni emodinamiche, funzionali e dei danni microvascolari e ventricolare destro nella maggior parte dei pazienti operati. Corsico et al. [43] riportano nel 2008 una serie di 157 pazienti, una diminuzione della PAP media da EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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A

B

C

D

E

F

Figura 8. Sequestro arterioso polmonare. A, B. Diagnosi differenziali: trombo fresco in embolia polmonare acuta (A), angiosarcoma dell’arteria polmonare (B). C, D. Ipertensione polmonare post-embolica (PEPH) forme prossimali: tipo 1 (C), tipo 2 (D). E, F. PEPH forme distali: tipo 3 (E), tipo 4 (F). Tabella 2. Mortalità ospedaliera e a lungo termine dopo endoarteriectomia delle arterie polmonari. Periodo Madani et al.

[32]

n

Mortalità ospedaliera –5

Sopravvivenza a lungo termine

1999–2010 (500 ultimi casi)

500

< 1000 dynes.s.cm : 1,6% > 1000 dynes.s.cm–5 : 4,1% Nel complesso: 2,2%

85% a 5 anni

Condliffe et al. [39]

2001–2006

236



88% a 1 anno 76% a 3 anni

Freed et al. [40]

1997–2006

291



72,7% a 5 anni

Ogino et al. [41]

1995–2004

88

8,0%

90,7% a 3 anni

Mayer et al. [30]

2007–2009

386

4,7%

93% a 1 anno

Saouti et al. [42]

1998–2007 2004–2006

120

6,9% 2,9%

93,1% a 1 anno 88,7% a 5 anni

Corsico et al. [43]

1994–2006

157

11,5%

88% a 1 anno 76% a 3 anni

Dartevelle et al. [36]

1996–2003

275

< 900 dynes.s.cm–5 : 4% 900–1200 dynes.s.cm–5 : 10% > 1200 dynes.s.cm–5 : 20%



47,6 ± 12,9 mmHg a 23,9 ± 10,9 mmHg tra la valutazione preoperatoria e tre mesi dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, la percentuale di pazienti con dispnea classe III o IV della NYHA è aumentata dal 97% prima dell’intervento al 12% a tre mesi. In questo studio, gli autori hanno anche riportato un miglioramento significativo della PAO2 , dei parametri di diffusione alveolo-capillare, della pressione venosa centrale e della distanza percorsa durante il test di marcia di sei minuti. Questi risultati sono stati confermati dalla maggior parte delle coorti riportate in letteratura [40, 42, 45–47] . L’EAP causa un rimodellamento inverso del ventricolo destro e un miglioramento delle interazioni interventricolari [48] . Molti studi hanno riportato una riduzione del volume telediastolico e telesistolico del ventricolo destro, un miglioramento degli indici della funzione sistolica e diastolica dei ventricoli destro e sinistro [49] . Nel frattempo, il volume telediastolico del ventricolo sinistro aumenta e lo spostamento sinistro del setto interventricolare regredisce.

EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

“ Punto importante Forma tipica di PEPH operabile • Storia di malattia venosa tromboembolica. • PAP media superiore o uguale a 25 mmHg e PAP di occlusione inferiore a 15 mmHg a riposo (cateterismo cardiaco destro). • Missmatch perfusionale sistematizzato (scintigrafia di ventilazione-perfusione). • Ostruzione arteriosa polmonare intraluminale prossimale (arteriografia). • Ispessimento della parete arteriosa polmonare prossimale (angio-TC). • Ipervascolarizzazione sistemica (angio-TC).

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*

A

B

Figura 9. Angioplastica transluminale di una stenosi dell’arteria polmonare sotto-segmentale del lobo superiore destro. Illustrazioni arteriografiche (in alto), optical coherence tomography (OCT) (al centro) ed emodinamica tramite misura del gradiente di pressione trans-stenotico (in basso). A. Prima dell’espansione. B. Dopo espansione che mostra la scomparsa della stenosi e del gradiente di pressione trans-stenotico. Veduta radiologica del palloncino insufflato nella stenosi (asterisco).

 Gestione dei pazienti inoperabili Angioplastica delle arterie polmonari L’angioplastica delle arterie polmonari con palloncino è un grande passo avanti per il trattamento dei pazienti con una PEPH non operabile dovuta a una localizzazione troppo distale delle lesioni, a comorbilità del paziente o per il trattamento delle PEPH sistematiche persistenti dopo un’EAP [50–56] . L’angioplastica arteriosa polmonare è realizzata sotto anestesia locale nel corso di più sessioni. Si tratta di procedure mirate alle arterie polmonari segmentali e sub-segmentali, che sono la sede di lesioni stenotiche focali (Fig. 9). Le sessioni sono intraprese al ritmo di una alla settimana, da una a due volte al mese. I risultati riportati da più team in letteratura mostrano un significativo miglioramento della resistenza e delle capacità funzionali dei pazienti (Tabella 3). La complicanza principale di queste procedure è la comparsa di edema polmonare, soprattutto durante le sessioni iniziali in pazienti con elevate PAP [52] .

Trapianto di polmone doppio o cardiopolmonare Il primo trattamento chirurgico radicale della PEPH era il trapianto cardiopolmonare. Dopo lo sviluppo delle EAP, i trapianti bipolmonari o cardiopolmonari nei pazienti con una PEPH sono diventati rari. Un trapianto di prima intenzione può essere considerato nelle forme borderline tra PEPH e HTAPP nei giovani pazienti che si considera abbiano una malattia non accessibile a un intervento di disostruzione e dopo fallimento del trattamento medico. Questi pazienti vengono poi trattati con gli stessi programmi di trapianto dei pazienti con ipertensione arteriosa

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polmonare. Un trapianto cardiopolmonare di salvataggio può essere necessario in caso di fallimento di EAP complicata da un’insufficienza cardiaca destra refrattaria che necessita di assistenza circolatoria post-operatoria non svezzabile.

Terapie mediche Anticoagulanti Una terapia anticoagulante efficace a lungo termine è istituita in tutti i pazienti con una PEPH al fine di prevenire il verificarsi di altri eventi tromboembolici e al fine di prevenire la formazione di trombi nelle arterie polmonari a causa della bassa portata locale. Questo trattamento viene mantenuto a vita dopo un’EAP.

Terapie farmacologiche mirate Due trattamenti farmacologici per migliorare le prestazioni durante l’esercizio e per diminuire la resistenza polmonare dei pazienti con forme di PEPH inoperabili o ricorrenti o persistenti dopo un’EAP hanno dimostrato la loro efficacia in studi prospettici randomizzati contro placebo (Tabella 4). Il bosentan, un inibitore dei recettori dell’endotelina, si è dimostrato efficace nel ridurre la resistenza vascolare polmonare, ma non ha mostrato un miglioramento delle prestazioni sotto sforzo [57] . Il riociguat, stimolando l’adenilato ciclasi e aumentando l’attivazione della fosfodiesterasi 5 ha mostrato un miglioramento della distanza di marcia al test di marcia di sei minuti, ed è il solo trattamento che beneficia di un’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) per le PEPH non operabili in Francia [58] . Il sildenafil è stato valutato in pazienti con PEPH non operabile in uno studio di potenza insufficiente per dimostrare un effetto significativo sulla capacità di sforzo [59] . Il valore dei trattamenti specifici per l’ipertensione arteriosa polmonare prima dell’EAP rimane controversa. Potrebbero esistere EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari  I – 42-492

Tabella 3. Efficacia del trattamento endovascolare delle forme inoperabili di ipertensione polmonare postembolica. Autore

Periodo

n

Resistenze polmonari

Sopravvivenza

Feinstein et al [51] , 2001

1994–1999

18

TPR indicizzato (dyne.s.cm−5 .m−2 ) Pre-intervento: 1760 ± 720 Post-intervento: 1360 ± 640



Mizoguchi et al [54] , 2012

2004–2011

68

PVR (dyne.s.cm−5 .m−2 ) Pre-intervento: 942 ± 367 Post-intervento: 327 ± 151

Sugimura et al [56] , 2012

2009–2011

12

PVR (dyne.s.cm−5 .m−2 ) Pre-intervento: 672 ± 236 Post-intervento: 310 ± 73

20

TPR (dyne.s.cm−5 .m−2 ) Pre-intervento: 704 ± 320 Post-intervento: 472 ± 288

20

TPR (dyne.s.cm−5 .m−2 ) Pre-intervento: 1066 ± 441 Post-intervento: 639 ± 237

Andreassen et al [50] , 2013

Fukui et al [55] , 2014

2012–2013

100% a 1 anno

TPR: total peripheral resistance; PVR: pulmonary vascular resistance.

Tabella 4. Studi prospettici randomizzati che valutano l’efficacia dei trattamenti mirati nei pazienti con ipertensione polmonare post-embolica. Studio Suntharalingam et al.

[59]

, 2008

Trattamento

Schema

n

Criterio di giudizio principale

Risultati

Ampiezza

Sildenafil

RCP

19

TM6M

Negativo (potenza insufficiente)

+18 mesi

Jaïs et al. [57] , 2008

Bosentan

RCP

157

RVP TM6M

Positivo Negativo

-24% RVP +2 mesi

Ghofrani et al. [58] , 2013

Riociguat

RCP

261

TM6M

Positivo

+46 mesi

RCP: riunione di concertazione multidisciplinare; RVP: resistenze vascolari polmonari; TM6M: test di marcia di sei minuti.

effetti benefici relativi a un effetto che diminuisce l’evoluzione della microvasculopatia polmonare. Tuttavia, questi trattamenti possono alterare la struttura del sequestro tromboembolico rendendolo più friabile, aumentando la difficoltà dell’operazione.

Esercizio fisico Uno studio ha dimostrato che l’esercizio fisico era ben tollerato, efficace sulla tolleranza allo sforzo e sul miglioramento della qualità della vita nei pazienti con una PEPH non operabile o residua [60] . Questo studio prospettico non randomizzato, non controllato ha mostrato che la distanza del test di marcia di sei minuti è aumentata in media di 61 ± 4 metri in tre settimane e di 71 ± 70 metri in 15 settimane nei 35 pazienti con forme inoperabili (94%) o residue (6%) di PEPH quando sono stati sottoposti ad allenamento allo sforzo quotidiano.

 Conclusione La PEPH rimane una malattia sottodiagnosticata. La descrizione recente di strumenti standardizzati per lo screening dovrebbe aiutare a meglio identificare questi pazienti. Il trattamento di riferimento rimane l’endoarteriectomia delle arterie polmonari in cui la mortalità è oggi inferiore al 5% in centri specializzati. I recenti progressi nella radiologia interventistica offrono ai pazienti inoperabili la possibilità di un trattamento meccanico dell’ostruzione polmonare con risultati promettenti in combinazione con terapie farmacologiche mirate.

 Riferimenti bibliografici [1] [2]

“ Punti importanti

[3]

• La PEPH è una malattia curabile con EAP. • Non è stata trovata una storia di embolia polmonare acuta nel 20-40% dei pazienti con PEPH. • Lo screening non invasivo di una PEPH viene eseguito tramite scintigrafia di ventilazione-perfusione e attraverso la valutazione delle PAP tramite ecocardiografia transtoracica. • La mortalità postoperatoria di un’EAP è inferiore al 5% in centri specializzati e la sopravvivenza postoperatoria a cinque anni superiore all’80%. • Il trattamento endovascolare e le terapie farmacologiche mirate sono nuove opzioni per i pazienti inoperabili.

[4]

EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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D. Boulate ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, vasculaire et de transplantation cardiopulmonaire, Centre chirurgical Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France. P. Brenot. Service de radiologie interventionnelle, Centre chirurgical Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France. P. Dorfmuller. Service d’anatomopathologie, Centre chirurgical Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350, Le Plessis-Robinson, France. O. Mercier. S. Mussot. D. Fabre. Service de chirurgie thoracique, vasculaire et de transplantation cardiopulmonaire, Centre chirurgical Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France. X. Jaïs. Service de pneumologie, hôpital Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France. P. Dartevelle. E. Fadel. Service de chirurgie thoracique, vasculaire et de transplantation cardiopulmonaire, Centre chirurgical Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Boulate D, Brenot P, Dorfmuller P, Mercier O, Mussot S, Fabre D, et al. Ipertensione polmonare post-embolica ed endoarteriectomia delle arterie polmonari. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 2016;20(1):1-13 [Articolo I – 42-492].

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