Ischemia acuta degli arti inferiori

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Ischemia acuta degli arti inferiori F. Schneider, J.B. Ricco L’ischemia acuta degli arti inferiori resta uno dei principali motivi di visita d’urgenza in chirurgia vascolare. In questo articolo sono presentate dapprima le principali eziologie delle ischemie acute, poi sono descritte le presentazioni cliniche per classificare questa patologia. Sono esposte le diverse modalità di trattamento in chirurgia convenzionale, nonché nella tecnica endovascolare, in funzione delle forme cliniche. Infine, sono affrontati i risultati di questi vari mezzi terapeutici. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ischemia acuta degli arti inferiori; Fibrinolisi in situ; Tromboaspirazione; Embolectomia; Sindrome compartimentale

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1



Eziologia Embolia Trombosi Altre cause

1 1 2 2



Aspetti clinici della gestione Elementi clinici Esami complementari

3 3 3



Gestione medica



Gestione chirurgica Ischemia irreversibile (stadio III Rutherford) Ischemia immediatamente minacciosa (stadio IIb Rutherford) Ischemia minacciosa (stadio IIa Rutherford) Scelta tra chirurgia convenzionale e fibrinolisi in situ: le prove Fibrinolisi arteriosa in situ e trattamento endovascolare Chirurgia convenzionale Cure postoperatorie Risultati

4 4 4 4 4 4 8 11 11



Conclusioni

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 Introduzione L’ischemia acuta degli arti inferiori è una delle urgenze più frequenti a cui si trova di fronte il giovane chirurgo vascolare all’inizio della sua formazione. È spesso in prima linea per stabilire la gestione iniziale. Malgrado l’apparente facilità della diagnosi, alcune sottigliezze sono più difficili da afferrare, come la tempistica ottimale della presa in carico, il ruolo degli esami complementari e le modalità di trattamento. Qualsiasi errore nella gestione può appesantire una prognosi funzionale dell’arto e la prognosi vitale già minacciata. L’iter della gestione consiste nello EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(16)76252-2

stabilire la diagnosi, la gravità, la sede e l’eziologia e, quindi, nell’iniziare il trattamento. La versione rivista Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) 2007 definisce un’ischemia acuta degli arti inferiori come la comparsa di una riduzione della perfusione tissutale nell’arto, tale da minacciare la vitalità di quest’ultimo [1] . I sintomi devono essere presenti da meno di 15 giorni. Secondo la classificazione Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery (Tabella 1), gli arti colpiti dall’ischemia possono essere classificati come segue: • I: vitale; • IIa: minacciato (salvataggio, se trattamento precoce); • IIb: minacciato (salvataggio, se trattamento immediato); • III: irreversibile. Vi sono pochi dati sull’incidenza delle ischemie acute degli arti inferiori. Questa sarebbe di 140 casi per milione di abitanti, in costante crescita [2] . La presenza di un servizio di chirurgia vascolare che assicura una continuità assistenziale 24 h/24 h all’interno di un’istituzione è il fattore di miglioramento dei risultati del trattamento delle ischemie acute degli arti inferiori [3] . La durata di ricovero e l’elevato tasso di amputazione maggiore, stimato tra il 10% e il 30% a 30 giorni, sono fattori che influenzano il costo elevato delle ischemie acute.

 Eziologia Escludendo i traumi e le patologie iatrogene, le due principali cause di ischemia acuta sono l’embolia e la trombosi in situ. Il trattamento è poco influenzato dall’eziologia, a differenza dell’iter diagnostico e della prognosi. Le cause principali sono riassunte nella Tabella 2.

Embolia La frammentazione di un trombo, sia di origine cardiaca che di origine aortica, è il meccanismo principale. In questo caso,

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Tabella 1. Clinica Categoria

Doppler

Prognosi

Tempo di ricolorazione

Deficit muscolare

Deficit sensitivo

Flusso arterioso

Flusso venoso

I: vitale

Arto non immediatamente minacciato

Normale

No

No

Presente

Presente

II: discretamente minacciosa

Salvataggio, se trattato rapidamente

Normale/Lento

No

Nessuno o minimo (dita)

Assente

Presente

IIB: immediatamente minacciosa

Salvataggio, se trattato rapidamente

Lento Nessuna ricolorazione

Parziale

Più delle dita Dolore costante

Assente

Presente

III: irreversibile

Amputazione

Nessuna ricolorazione

Completo

Completo

Assente

Assente

Tabella 2. Principali eziologie delle ischemie acute degli arti inferiori. Trombosi

Embolie

Altre cause

Aterosclerosi Aneurisma popliteo Occlusione del bypass Occlusione intrastent Iatrogena Sistema di chiusura percutanea Insufficienza emodinamica Disturbi dell’emostasi Malattie mieloproliferative Sindrome paraneoplastica

Fibrillazione atriale Valvulopatia Infarto del miocardio Endocardite Placca ateromatosa Aneurismi dell’aorta prossimale Trombosi venosa profonda (embolia paradossa)

Dissecazione aortica Trauma (popliteo) Tossicomania Compressione estrinseca Intrappolamento dell’arteria poplitea Cisti avventiziale Endofibrosi iliaca del ciclista

l’occlusione arteriosa è localizzata, il più delle volte, a una biforcazione arteriosa, come il tripode femorale o il tripode tibiale, ma qualsiasi arteria può essere colpita.

Cardiopatia emboligena Negli anni  80, questa eziologia era la principale causa delle ischemie acute. La patologia della valvola mitrale secondaria al reumatismo articolare acuto era la principale origine degli emboli. Nel 2015, l’embolo cruorico su valvola cardiaca meccanica è la principale valvulopatia emboligena. La fibrillazione atriale rappresenta, nel 2015, l’80% delle cause emboliche. Un trombo cardiaco intramurale postinfarto rappresenta l’altra principale causa di emboli di origine cardiaca, la cui prognosi è infausta a causa del precario stato medico coesistente [4] . Un aneurisma ventricolare sinistro postinfarto è anch’esso una condizione che favorisce l’embolia cruorica a causa dell’alterazione della funzione ventricolare sinistra. Una causa rara ma di origine cardiaca è l’embolia paradossa. L’ischemia acuta degli arti inferiori insorge tipicamente in un soggetto giovane nei postumi di una trombosi venosa profonda. Essa è dovuta alla migrazione di un trombo dal sistema venoso al sistema arterioso attraverso un forame ovale pervio. L’endocardite è una fonte di emboli settici la cui diagnosi si basa sull’ecocardiografia. I tossicomani, gli immunodepressi e i portatori di camere impiantabili sono popolazioni a rischio, in questo contesto. Il mixoma dell’atrio è un tumore benigno cardiaco suscettibile di provocare degli emboli tumorali e giustifica l’invio in istologia di ogni embolo in un soggetto giovane senza cardiopatia emboligena conclamata. La presenza associata di una cardiopatia emboligena e di una lesione arteriosa periferica aumenta la difficoltà di identificare l’origine dell’ischemia e di stabilire, così, una strategia terapeutica adeguata. Nonostante il miglioramento degli esami morfologici, il 20% delle cause emboligene resta idiopatico.

Ateroembolia Essa rappresenta l’insieme delle arteriopatie periferiche emboligene, compresi gli aneurismi nonché le placche di ateromi

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ulcerati localizzati all’aorta toracica e addominale. A differenza degli emboli cruorici costituiti esclusivamente da aggregati piastrinici, questi emboli possono corrispondere a particelle di cristalli di colesterolo. L’occlusione dei capillari cutanei da parte di questi cristalli di colesterolo si manifesta con la sindrome ¨ dei piedi blu¨(blue toe syndrome). Queste lesioni distali delle dita sono inaccessibili alla procedura di embolectomia e spiegano in parte la prognosi grave di questa sindrome. Questi emboli possono essere spontanei, ma anche provocati da manovre endovascolari.

Trombosi La trombosi in situ di arteria nativa è, attualmente, l’eziologia più frequente delle ischemie acute degli arti inferiori. Essa si verifica, il più delle volte, su un’arteria ateromatosa per rottura della placca o per arresto del flusso nel sito. Le cause di trombosi su arteria sana possono essere iatrogene (secondarie a una chirurgia del ginocchio, per esempio), secondarie a uno stato di ipercoagulopatia (sindrome mieloproliferativa, poliglobulia, disidratazione) o secondarie a insufficienze emodinamiche (shock settico, insufficienza cardiaca). Il riconoscimento di quest’ultima eziologia è fondamentale perché la correzione dell’insufficienza emodinamica permette il trattamento dell’ischemia acuta dell’arto inferiore. La trombosi acuta di un aneurisma popliteo ha una prognosi funzionale dell’arto catastrofica, con un tasso di amputazione del 50% a causa della povertà del letto a valle, secondaria a embolie iterative poco clamorose. Tipicamente, essa insorge in un paziente anziano portatore di altre localizzazioni aneurismatiche (il 50% ha un aneurisma dell’aorta addominale) o che presenta delle megadolicoarterie.

Altre cause Lo sviluppo delle procedure vascolari ha aumentato il numero di ischemie acute da trombosi del bypass o dello stent. Il tempo di insorgenza dell’ischemia acuta rispetto alla procedura iniziale orienta verso cause specifiche. La trombosi precoce del bypass (entro un mese) è secondaria a difetti tecnici o a un’insufficienza del letto a valle. La trombosi del bypass che insorge nel corso dell’anno è dovuta principalmente all’iperplasia miointimale, che provoca delle stenosi anastomotiche. Le trombosi tardive (dopo 1 anno) sono dovute principalmente all’evoluzione della malattia ateromatosa a valle e/o a monte del sito di rivascolarizzazione. Non va dimenticata la causa settica di una trombosi di bypass, indipendentemente dal tempo trascorso. Questa nozione giustifica la pratica sistematica di un esame batteriologico del trombo. Le trombosi della gamba iliaca possono anche essere secondarie a plicature per l’allungamento della protesi nel tempo. Questa alterazione strutturale sembra osservarsi soprattutto con le protesi in poliestere (Dacron® ). La trombosi della gamba iliaca di un’endoprotesi aortica rappresenta una nuova eziologia con lo sviluppo delle procedure endovascolari per il trattamento di aneurismi dell’aorta addominale. Uno dei fattori di rischio di questo evento indesiderato è la posizione della gamba nell’iliaca esterna. Questa complicanza si riscontra nel 5% dei pazienti con un’endoprotesi aortica [5] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A

B

Figura 1. Valutazione clinica della vitalità dell’arto inferiore. A. Arto vitale: aspetto maculato reversibile alla pressione delle dita. B. Arto di vitalità dubbia: la cianosi non è reversibile alla pressione delle dita.

Le cause iatrogene comprendono la trombosi in situ della biforcazione femorale dopo l’impiego di un sistema di chiusura percutaneo. Questa trombosi può essere direttamente dovuta al malposizionamento del sistema nell’arteria, alla comparsa di una stenosi o a una dissecazione parietale al momento del suo posizionamento. Il quadro di ischemia acuta compare, in generale, immediatamente nel postoperatorio, ma può essere di insorgenza ritardata. L’assenza di un fattore limitante il flusso arterioso nel lume deve far ricercare delle cause sistemiche protrombotiche (trombofilia, sindrome degli antifosfolipidi, deficit di proteina C attivata, sindrome paraneoplastica). Altre cause rare sono evidenti dal contesto clinico, come un trauma e le compressioni estrinseche, o in coloro che fanno uso di droghe iniettabili (cocaina e cocaina c¨rack¨). L’ischemia acuta dell’arto inferiore per malperfusione dovuta a una dissecazione aortica acuta costituisce un’eziologia a parte. Il suo quadro clinico tipico comprende un dolore toracico acuto seguito da un’ischemia acuta per occlusione iliaca. Infine, un’occlusione poplitea in un soggetto giovane non ateromasico deve far ricercare una trappola poplitea o una cisti avventiziale poplitea.

 Aspetti clinici della gestione Elementi clinici Il riconoscimento e la precocità della gestione dei segni di gravità dell’ischemia acuta degli arti inferiori sono fattori importanti che influenzano la prognosi dell’arto inferiore [6] . La diagnosi di ischemia acuta degli arti inferiori è puramente clinica e si basa sulla combinazione dei tre segni seguenti: • un dolore all’arto inferiore da meno di 15 giorni; • un’alterazione del microcircolo che conduce a un abbassamento della temperatura cutanea e/o a un’anomalia del colore cutaneo (pallore/cianosi); • una scomparsa dei polsi periferici. I segni di gravità che portano a un trattamento chirurgico immediato includono: • una sindrome compartimentale; • un deficit sensitivomotorio oggettivo. Il deficit neurologico comprende una paresi o una paralisi che parte dalle dita e risale gradualmente verso la radice dell’arto. Esso colpisce preferenzialmente gli estensori del piede e/o delle dita. Il deficit sensitivo colpisce la propriocezione dell’alluce e la sensibilità della superficie delle dita, con una progressione verso la radice dell’arto con il tempo. Le parestesie non sono segni di gravità in sé. La presentazione clinica dipende dal terreno (arteria patologica/arteria sana) e dal meccanismo (embolia/trombosi). Infine, EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

la gravità del quadro clinico è direttamente correlata alla mancanza di collateralità preesistente. Nella fase iniziale dell’ischemia acuta, l’arto è bianco con vene vuote. Nel corso del tempo, la rete capillare cutanea si riempie di sangue venoso per stagnazione della colonna ematica. Ne deriva un aspetto screziato dell’arto. La pressione pulpare permette di decolorare la zona ed è un elemento a favore della vitalità dell’arto (Fig. 1). Un arto completamente cianotico è testimonianza dell’estensione della trombosi al sistema arteriolocapillare e di prognosi infausta. In questo caso, la pressione digitale decolora poco la zona cianotica. La gestione clinica comprende un interrogatorio per determinare l’ora di insorgenza dell’ischemia acuta, così come degli elementi di orientamento per chiarire il meccanismo e la sua eziologia. Il concetto di claudicatio intermittente preesistente, l’abolizione del polso all’arto controlaterale e la presenza di fattori di rischio cardiovascolare sono elementi importanti a favore di un terreno arterioso patologico. Una causa embolica può essere sospettata per la presenza di tutti i polsi all’arto controlaterale e di un ritmo cardiaco non sinusale.

Esami complementari Gli esami complementari sono più un aiuto alla pianificazione del trattamento ottimale che un aiuto diagnostico. Il loro ruolo è adattato all’urgenza della rivascolarizzazione. L’angio-TC tende a diventare l’esame di riferimento ed è particolarmente precisa in caso di localizzazione aortoiliaca e femoropoplitea. Il ruolo dell’ecocardiografia rimane controverso. In effetti, la mancata visualizzazione di una fonte embolica non esclude definitivamente una causa cardiaca e rimette, pertanto, in discussione il suo interesse. Essa sembra indicata in un soggetto giovane, nel quale si sospetta un’eziologia cardiaca o in cui può essere rimessa in discussione la terapia anticoagulante a lungo termine.

 Gestione medica La diagnosi confermata di ischemia acuta impone l’immediata instaurazione di un trattamento medico, indipendentemente dalla gravità dell’ischemia acuta. Esso comprende: • un’infusione endovenosa per mantenere un’emodinamica corretta; • un’anticoagulazione con eparina non frazionata con siringa motorizzata per limitare l’estensione della trombosi arteriosa. Si raccomanda di iniziare il trattamento alla dose di 500 UI/kg ogni 24 ore, da rivalutare in funzione del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), che deve essere due o tre volte il controllo per essere efficace. Il miglioramento della prognosi attraverso l’introduzione di questo trattamento è stato dimostrato [7] ;

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Ischemia minacciosa (stadio IIa Rutherford) Ischemia acuta di gamba

Irreversibile Cute livida, cartonata, muscolo teso

Grave Gamba bianca, paralisi

Moderata Gamba cianotica, anestesia moderata

Amputazione in prima intenzione Cure di comfort

Chirurgia convenzionale Chirurgia endovascolare

Diagnostica per immagini: angio-TC/ angio-RM, angiografia

Figura 2. Algoritmo decisionale. Strategia di gestione delle ischemie acutae dell’arto inferiore in funzione del quadro clinico. RM: risonanza magnetica; TC: tomografia computerizzata.

• l’istituzione di un’ossigenoterapia nasale, che potrebbe migliorare la perfusione tissutale [8] ; • un analgesico per offrire sollievo al paziente.

 Gestione chirurgica La gravità dell’ischemia acuta degli arti inferiori in base all’esame clinico orienta l’atteggiamento terapeutico (Fig. 2).

Ischemia irreversibile (stadio III Rutherford) I pazienti visti con uno stadio III sono pochi. Di fronte a un quadro clinico che associa un deficit motorio completo, una cute livida e un’importante sindrome compartimentale, la decisione terapeutica oscilla tra un’astensione terapeutica associata a cure palliative e un’amputazione maggiore di prima intenzione. Il tentativo di rivascolarizzazione è sconsigliato e, perfino, pericoloso. Questo quadro comprende i pazienti che presentano un’ischemia acuta su uno stato generale molto alterato e allettati. La prognosi è particolarmente infausta, in questo gruppo [9] .

Ischemia immediatamente minacciosa (stadio IIb Rutherford) La presenza di un deficit neurologico e/o di una sindrome compartimentale richiede una rivascolarizzazione urgente. Le caratteristiche cliniche come la presenza di polsi periferici controlaterali, l’assenza di fattori di rischio cardiovascolare e la presenza di un disturbo del ritmo cardiaco orientano verso un’eziologia embolica e condizionano l’intervento chirurgico. Questo quadro clinico è una controindicazione assoluta alla realizzazione di una fibrinolisi in situ a causa del tempo eccessivo per ottenere la rimozione dell’ostacolo arterioso. Tuttavia, la diffusione di sale ibride associata alla comparsa di tecniche di trombectomia meccanica per via endovascolare potrebbe aumentare la percentuale di pazienti di questa classe trattati con metodo endovascolare. In questo contesto, il dogma dell’assenza di esami complementari al fine di non ritardare la disostruzione va sfumato. La facilità di accesso all’angio-TC può essere un aiuto prezioso per stabilire una strategia terapeutica, soprattutto nel caso di ischemia con polso femorale assente e/o in caso di sospetto di dissecazione aortica acuta inaugurale. Analogamente, occorre facilmente fare ricorso a un’angio-TC degli arti inferiori in un paziente di più di 80 anni, anche in presenza di segni di gravità, per escludere un aneurisma popliteo. In effetti, in questo caso, il recupero del letto a valle è la priorità ed è deleterio eseguire una semplice trombectomia dell’aneurisma popliteo mediante catetere di Fogarty. In generale, l’installazione richiede di includere i due triangoli di Scarpa ed entrambe le gambe nel campo operatorio, per fare fronte ad ogni evenienza.

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Questa categoria rappresenta la maggior parte dei pazienti con ischemia critica. L’eziologia è dominata dalla trombosi su arteria patologica. Il quadro clinico permette la realizzazione di esami morfologici che consentono di orientare la strategia terapeutica (Fig. 3). Questi esami possono essere un’angiografia convenzionale o degli esami meno invasivi come l’angio-TC o l’angiografia per risonanza magnetica. Le possibilità terapeutiche sono rappresentate dalla chirurgia convenzionale mediante bypass o da una fibrinolisi in situ. La semplice trombectomia con catetere di Fogarty è raramente la soluzione in caso di trombosi su arteria patologica. I registri nazionali indicano che la rivascolarizzazione è utilizzata da tre a cinque volte più della fibrinolisi in situ [8] . Questa scelta sembra essere in parte spiegata dalla modesta esperienza degli operatori e dalla necessità di una logistica più vincolante per realizzare la fibrinolisi in situ che consente la disostruzione delle arterie di piccolo e grosso calibro. Essa può essere integrata, in caso di successo, da un gesto di angioplastica classica in caso di stenosi sottostante. Rientra in questa categoria un certo numero di pazienti artritici che presentano un peggioramento della loro claudicatio intermittente senza dolore a riposo, nonostante una trombosi acuta. Sembra legittimo proporre a questi pazienti una semplice anticoagulazione e un monitoraggio clinico per valutare l’evoluzione del disturbo funzionale [7] . Un certo numero di questi pazienti non richiede un gesto di rivascolarizzazione. In caso di indicazione alla ricanalizzazione endovascolare, appare logico realizzare questo gesto a distanza (6-12 settimane) per consentire l’organizzazione del trombo, limitando, così, il rischio embolico intraprocedurale.

Scelta tra chirurgia convenzionale e fibrinolisi in situ: le prove Tale scelta resta controversa. Una revisione della letteratura ha suggerito un miglior salvataggio dell’arto e una minore mortalità a favore della fibrinolisi in situ. Tuttavia, la maggior parte delle casistiche incluse non era randomizzata [10] . Tre studi randomizzati hanno tentato di rispondere a questa domanda (Tabella 3). Lo studio di Rochester è stato il primo a dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenza della fibrinolisi (urochinasi) in caso di ischemia degli arti che risale a meno di 14 giorni [11] . Tuttavia, il numero di pazienti inclusi era limitato e la differenza tra i due gruppi era dovuta principalmente all’elevata incidenza di decessi per insufficienza cardiorespiratoria nel gruppo chirurgico. Lo studio STILE non mostrava alcuna differenza significativa tra i due gruppi, con un maggior numero di pazienti [12] . Una subanalisi di questo studio a un anno dimostra un vantaggio della fibrinolisi per le trombosi di bypass, ma una migliore efficacia della chirurgia convenzionale in casi di trombosi su arteria nativa. Le critiche principali di questo studio sono state il basso tasso di pazienti arteritici e l’inclusione di pazienti in ischemia da più di 14 giorni. Lo studio TOPAS comporta una fase I per determinare la dose ottimale di fibrinolitico da utilizzare (urochinasi: 4 000 UI/h per 4 ore e, poi, 2 000 UI/min) e una fase II che confronta la fibrinolisi e la chirurgia convenzionale in urgenza in 544 pazienti [13, 14] . La sopravvivenza senza amputazione era simile nei due gruppi a sei mesi e a un anno (72% e 65% nel gruppo urochinasi contro 75% e 70% nel gruppo chirurgico, rispettivamente). In sintesi, la fibrinolisi e la chirurgia convenzionale sembrano offrire la stessa efficacia e la scelta tra le due tecniche si basa sull’esperienza dell’operatore e sulle risorse a sua disposizione.

Fibrinolisi arteriosa in situ e trattamento endovascolare (Tabella 4) La modalità d’azione della fibrinolisi in situ è la stimolazione della conversione del plasminogeno in plasmina. Quest’ultima è una proteasi aspecifica capace di degradare la fibrina e di indurre la dissoluzione del trombo. Il trattamento di un’ischemia acuta dell’arto mediante fibrinolisi sistemica è poco efficace, al prezzo di una morbilità inaccettabile. L’instillazione diretta del fibrinolitico EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 3. Algoritmo decisionale. Strategia terapeutica in caso di ischemia acuta non complicata (stadio IIa, I). TC: tomografia computerizzata.

Diagnostica per immagini (angio-TC, angiografia)

Emboli probabili

Trombi probabili

Tromboaspirazione Embolectomia

Fibrinolisi in situ

Insuccesso

Lesioni arteriose sottostanti

Aneurismi poplitei

Assenza di letto a valle

Angioplastica Bypass

Trattamento Anticoagulazione

Anticoagulazione

Tabella 3. Studi randomizzati di confronto tra chirurgia tradizionale e fibrinolisi in situ. Fibrinolisi in situ

Rochester

[11]

Chirurgia

Numero di pazienti

Follow-up (mesi)

Amputazione (%)

Mortalità (%)

Amputazione (%)

Mortalità (%)

114

12

18

16

18

42

STILE [12]

393

6

12

6,5

11

8,5

TOPAS [13]

544

12

15

20

13,1

17

Tabella 4. Vari protocolli di fibrinolisi. Infusione lenta

Streptochinasi 5 000 UI/h t-PA 0,5 mg/h Urochinasi 100 000 UI/h

Pulsed spray

t-PA 0,3 mg/pulse ogni 30 secondi Urochinasi 5 000/pulse ogni 30 secondi

Protocollo ad alte dosi

t-PA 10 mg in bolo poi 0,05 mg/kg/h (4 mg/h massimo) per 6 ore quindi protocollo standard, se necessario

t-PA: attivatore tissutale del plasminogeno.

a contatto con il trombo mediante catetere endovascolare permette di ridurre la sua quantità al minimo per ottenere un’efficacia massimale senza indurre una trombolisi sistemica e le sue complicanze.

Controindicazioni La principale controindicazione è la concomitante presenza di un’emorragia interna attiva. Le persone anziane (oltre gli 80 anni) sono un gruppo a rischio di complicanze emorragiche durante una fibrinolisi in situ. Il tempo consentito per realizzare una fibrinolisi in caso di insorgenza di ischemia acuta degli arti inferiori è di due settimane dopo un intervento chirurgico, sei mesi dopo un accidente vascolare cerebrale. L’incorporazione di una protesi vascolare in poliestere (Dacron® ) richiede circa tre mesi; questo è il motivo per cui il trattamento con fibrinolisi di una trombosi di protesi può essere intrapreso solo dopo questo periodo. La presenza di un trombo cardiaco al momento di iniziare una fibrinolisi in situ espone il paziente a un rischio teorico di embolizzazione sistemica nel corso della procedura. Tuttavia, non esiste alcuna prova che dimostri il vantaggio dell’ecocardiografia sistematica prima di iniziare una fibrinolisi. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

“ Punto importante Controindicazioni alla fibrinolisi in situ • Emorragia interna attiva. • Gravidanza. • Accidente vascolare cerebrale e accidente ischemico transitorio da meno di sei mesi. • Esistenza di una patologia intracranica: ◦ tumore; ◦ aneurisma; ◦ malformazione arterovenosa. • Craniotomia, chirurgia midollare da meno di tre mesi. • Trauma cranico da meno di tre mesi. • Chirurgia vascolare da meno di due settimane. • Chirurgia addominale da meno di due settimane. • Puntura di vasi incomprimibili o biopsia da meno di dieci giorni. • Precedente di sanguinamento digestivo da meno di dieci giorni. • Trauma da meno di dieci giorni.

Tecnica (Fig. 4) Malgrado l’apparente semplicità della tecnica, la sua logistica è pesante. I pazienti devono avere un’analgesia adeguata. Il monitoraggio del trattamento deve, preferibilmente, essere realizzato in unità di terapia intensiva per individuare le complicanze emorragiche e/o emboliche. L’estensione della malattia è valutata con una diagnostica per immagini preoperatoria mediante ecodoppler o angio-TC. Tuttavia, l’esame clinico permette di distinguere due situazioni. Un’ischemia acuta a polso femorale assente indica

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Figura 4. Installazione di una fibrinolisi in situ. A. Puntura femorale controlaterale (introduttore 4F o 5F) e passaggio di una guida convenzionale 0,035. B. Posizionamento di un introduttore 5F lungo (45 cm) e introduzione di un catetere multiperforato retto (4F o 5F) su guida 0,035. C. Installazione finale. L’introduttore lungo è in sede e il catetere multiperforato è in sede sulla testa del trombo. La guida 0,035 è stata rimossa. D. L’agente fibrinolitico deve essere somministrato attraverso l’estremità del catetere (1). Della soluzione fisiologica contro pressione o connessa a una pompa siringa elettrica (2) deve essere collegata alla valvola laterale dell’introduttore per evitare la trombosi a questo livello.

l’occlusione dell’asse iliaco omolaterale ed è trattata attraverso una puntura controlaterale. Un’ischemia acuta a polso femorale conservato può essere trattata con una puntura controlaterale od omolaterale. Tuttavia, la realizzazione di una puntura omolaterale all’ischemia acuta dell’arto espone il medico a un accesso alla biforcazione femorale più complicato se si deve ipotizzare una conversione davanti a un insuccesso della fibrinolisi. La puntura deve essere eseguita preferibilmente sotto ecografia; deve essere unica e non trapassante, in quanto le punture iterative più o meno associate a punture venose espongono il paziente al rischio di sanguinamento nella sede di puntura durante la procedura. Per questo motivo, si raccomanda la puntura femorale sotto ecografia o fluoroscopia. Si inizia la procedura con un introduttore breve 5F. In caso di puntura controlaterale, è preferibile posizionare un introduttore lungo 5F (45 cm) tipo Destination® . L’attraversamento senza difficoltà del trombo con una guida idrofila 0,035 è un elemento a favore del successo della fibrinolisi. Si può posizionare un catetere retto multiperforato 5F (tipo Tempo® ), poiché il posizionamento di un catetere retto 4F espone al rischio di plicatura del catetere e al fallimento della fibrinolisi. Si rimuove, allora, la guida e la fibrinolisi può essere iniziata attraverso il catetere. Esistono cateteri appositamente dedicati alla fibrinolisi. Essi sono caratterizzati da lunghezze di diffusione variabili tra due indicatori radiopachi. La diffusione del fibrinolitico avviene attraverso i fori laterali, mentre un’oliva temporanea ostruisce la porzione distale del catetere. Sono state descritte diverse tecniche di erogazione del fibrinolitico. Occorre eseguire un’infusione in continuo per diverse ore. Questa tecnica può essere preceduta da un bolo iniziale ad alta dose. Più recentemente, sono state descritte delle tecniche ad alto dosaggio per accelerare la dissoluzione del trombo [15] . La tecnica del pulse spray consiste nell’iniettare periodicamente dei boli di fibrinolitico ad alta pressione attraverso dei cateteri mul-

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tiperforati. Questa tecnica permette di associare una dissoluzione meccanica alla fibrinolisi farmacologica [16] . Diversi studi hanno confrontato i protocolli a basso e ad alto dosaggio e hanno dimostrato un tasso di salvataggio dell’arto simile con i due metodi, ma una durata più breve per i protocolli ad alto dosaggio [15–18] . Sono disponibili tre agenti fibrinolitici: la streptochinasi, l’urochinasi e l’attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA). Esistono diversi protocolli (Tabella 4). Lo studio STILE ha mostrato un’efficacia equivalente tra urochinasi e t-PA [12] . Lo studio di Berridge et al. ha suggerito una migliore efficacia associata a una minore morbilità del t-PA rispetto alla streptochinasi [22] . Tuttavia, nella pratica corrente, il costo di acquisto e la disponibilità del prodotto all’interno dell’istituzione determinano la scelta del fibrinolitico. Il monitoraggio della procedura è vincolante e rimane la sua limitazione. Occorre realizzare un monitoraggio clinico del sito di puntura alla ricerca di un ematoma, ma anche un monitoraggio dell’arto per individuare il miglioramento o il peggioramento dell’ischemia. Il monitoraggio laboratoristico è regolare e consiste principalmente nel dosare il fibrinogeno, il cui tasso deve rimanere superiore a 1 g/l. Occorre anche verificare la dose terapeutica di eparina non frazionata (aPTT, eparinemia). Il monitoraggio radiologico deve essere eseguito una volta ogni 24 ore e consiste in un’angiografia per verificare il miglioramento della perfusione arteriosa e riposizionare il catetere di fibrinolisi a contatto con il trombo. La durata della procedura varia tra le 48 e le 72 ore. Un arresto precoce può essere indicato in caso di complicanze, di intolleranza al trattamento, di assenza di miglioramento o di peggioramento della trombosi tra due angiografie successive. Al termine della procedura, la rimozione del materiale associata alla compressione manuale può esporre il paziente a un’emostasi inefficace nel sito della puntura e non è, quindi, consigliata. Come prevenzione, è possibile rimuovere l’introduttore in ritardo, per EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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il tempo di rendere inefficace la fibrinolisi, o chiudere il sito di puntura direttamente con un sistema di chiusura percutanea (FemoSeal® , AngioSealTM , StarClose SE® , ProGlide® ). Un’anticoagulazione efficace deve essere mantenuta durante la fibrinolisi e continuata per almeno 48 ore dopo il suo arresto. L’aumento del rischio emorragico dovuto al concomitante uso di eparina non è stato dimostrato in letteratura. La prosecuzione di un’anticoagulazione è guidata principalmente dall’eziologia alla base dell’ischemia acuta degli arti inferiori. In caso di successo della fibrinolisi, una lesione arteriosa sottostante è spesso smascherata nell’arteriografia di controllo ed è, il più delle volte, trattata con una metodica endovascolare (angioplastica semplice o associata al posizionamento di uno stent). La fibrinolisi in situ di un aneurisma popliteo su trombosi rimane un caso particolare, in quanto vi è un alto rischio di embolizzazione distale, il volume del trombo residuo è importante e il flusso di lavaggio è spesso modesto. È, quindi, sconsigliato rivascolarizzare l’aneurisma popliteo ed è preferibile realizzare la fibrinolisi in situ a valle dell’aneurisma in corrispondenza degli assi della gamba, per recuperare un letto a valle. La si può anche realizzare dopo un accesso elettivo alla poplitea sottoarticolare e/o agli assi della gamba.

Dispositivi di trombectomia meccanica e farmacomeccanica percutanea È stato sviluppato un certo numero di dispositivi per frammentare il trombo a complemento della fibrinolisi [23] . Essi permettono di limitare la durata della fibrinolisi e di ridurre la quantità di fibrinolitico da utilizzare. Si può parlare di fibrinolisi farmacomeccanica. Esistono vari sistemi, classificati in base al loro meccanismo d’azione. Alcuni vibrano con movimenti oscillanti per frammentare il trombo come i sistemi TrellisTM . Palloncini gonfiati prossimalmente e distalmente permettono di isolare dal circolo il segmento arterioso da trattare e, quindi, di prevenire gli emboli distali. Il sistema Ekos EndoWave InfusionTM utilizza una sonda a ultrasuoni per facilitare la penetrazione del fibrinolitico nel trombo. Una volta che il trombo è stato superato con una guida standard 0,035, il catetere multiperforato viene inserito nel trombo, permettendo la diffusione del fibrinolitico. La guida viene, poi, sostituita con la guida a ultrasuoni. Una seconda valvola permette l’infusione di soluzione fisiologica per evitare un aumento della temperatura nella zona trattata. Altri sistemi sono basati sull’effetto Venturi o Bernoulli per aspirare e prevenire gli emboli distali (AngioJet UltraTM ). Questi sistemi causano una frammentazione del trombo mediante un getto di liquido. Con questo sistema sono state descritte delle embolizzazioni distali e un’insufficienza renale da emolisi [24] . Infine, alcuni sistemi sono vere e proprie spazzole rotanti per mobilizzare il trombo senza fibrinolitico (Amplatz ThrombectomyTM Device). Essi espongono al rischio teorico di embolizzazione distale. Tutti questi sistemi rimangono costosi e poco disponibili in Francia. La loro efficacia non è provata. Essi permetterebbero, tuttavia, di trattare le ischemie acute deficitarie per via endovascolare, consentendo di accelerare l’efficacia della fibrinolisi e di espandere il numero di pazienti che possono essere trattati per via completamente percutanea. Un piccolo numero di essi ha l’autorizzazione di utilizzo per le arterie periferiche, poiché la maggior parte è stata sviluppate per la fibrinolisi degli accessi vascolari per emodialisi.

Tromboaspirazione (Fig. 5) Questa tecnica può essere utilizzata in associazione con una trombectomia chirurgica mediante catetere di Fogarty o essere puramente percutanea. Contrariamente alla fibrinolisi in situ, essa elimina l’ostacolo immediatamente e può, quindi, essere utilizzata in caso di ischemia acuta sensitivomotoria. Inoltre, questa tecnica, che è traumatica per la parete arteriosa, è particolarmente adatta agli emboli del tripode tibiale o delle arterie delle gambe. In pratica, occorre che il trombo sia corto e, soprattutto, recente, di meno di 24-48 ore, per limitare le aderenze con l’intima. Questo è il suo limite perché, utilizzata da sola, il suo successo tecnico è limitato al di fuori dell’embolectomia immediata nel decorso di EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

una complicanza di una procedura endovascolare. La si può realizzare con qualsiasi catetere endovascolare pieno tipo vertebrale 5F o 4F. Noi abbiamo l’abitudine di utilizzare un introduttore lungo (45 cm) Destination® 6F o 7F come catetere di tromboaspirazione, dopo aver rimosso la sua valvola antireflusso. Occorre condurre il catetere a contatto con la testa del trombo. Il corretto posizionamento può essere verificato individuando il momento in cui il riflusso di sangue attraverso il catetere si ferma. Esso viene, poi, collegato a una siringa a vite da 50 ml. Si possono iniettare 1 o 2 ml di soluzione fisiologica per favorire lo scollamento della testa del trombo. Si realizza, quindi, una depressione nella siringa e, poi, si ritira il catetere mantenendo la depressione. In caso di afflusso di sangue nel pistone della siringa, si arresta il movimento di ritiro, poi si svita la siringa purgandola in una garza per recuperare il trombo. In assenza di riflusso, si mantiene la depressione fino alla fuoriuscita del catetere. Occorre, allora, purgare fortemente il catetere per espellere il trombo, che è catturato all’estremità del catetere o nel catetere stesso.

Complicanze La mortalità riferita dopo fibrinolisi è principalmente secondaria agli infarti del miocardio e agli accidenti vascolari cerebrali. La mortalità precoce (30 giorni) varia tra il 4%, secondo la rassegna realizzata da Diffin e Kandarpa [10] , e il 12,4%, secondo il registro britannico Thrombolysis Study Group (TSG) [25] . L’emorragia importante resta la principale complicanza, con un’incidenza del 9%. Questa complicanza si è verificata in 32 pazienti (12,5%) nel gruppo fibrinolisi contro 14 pazienti (5,5%) nel gruppo chirurgico nel corso dello studio TOPAS [13] . Essa è localizzata, il più delle volte, nel punto di puntura, ma può anche localizzarsi in sede retroperitoneale o intraddominale. Oltre all’arresto della fibrinolisi, si può ricorrere all’infusione di plasma fresco congelato per correggerla. Il tasso di accidenti vascolari cerebrali dopo fibrinolisi è stimato al 3% [25] . La causa è embolica nella metà dei casi. In caso di insorgenza di un AVC, una TC cerebrale in urgenza deve escludere la causa emorragica. In caso di risultato negativo, si può ipotizzare la prosecuzione della fibrinolisi per continuare a trattare la trombosi arteriosa degli arti inferiori, ma anche per trattare la trombosi arteriosa cerebrale. L’emorragia minore è la complicanza più frequente (40%); essa insorge principalmente nel sito di puntura e può essere trattata con un arresto temporaneo dell’anticoagulazione efficace associato a una compressione estrinseca. La sostituzione con un introduttore di dimensioni maggiori è anch’essa una soluzione, ma espone il paziente a una recidiva secondaria del sanguinamento. La seconda complicanza in ordine di frequenza è l’embolizzazione distale del letto a valle, che può insorgere nel 4% dei casi. Essa provoca un peggioramento dei segni clinici dell’ischemia acuta con comparsa temporanea di un deficit neurologico. Occorre, allora, mantenere la fibrinolisi o, anche, aumentare l’infusione oraria di fibrinolitico per un’ora. Se il dolore continua nonostante la somministrazione di morfinici e dopo un’ora di fibrinolisi ad alte dosi, si può essere portati a tentare una tromboaspirazione o a interrompere la fibrinolisi, per realizzare un’embolectomia degli assi della gamba attraverso un accesso alla poplitea sottoarticolare. Le altre complicanze sono rappresentate dalla comparsa di una sindrome compartimentale, la cui incidenza varia dal 5% al 25% dei casi, nonché dall’insorgenza di un’insufficienza renale per rabdomiolisi nel corso dell’ischemiariperfusione, la cui incidenza è stimata al 20%. Il rischio di trombosi del catetere di fibrinolisi è dell’ordine dell’1%.

Risultati La rassegna di Diffin e Kandarpa riferisce un successo tecnico del 70% e un tasso di salvataggio dell’arto del 93% [10] . Il registro TSG riferisce un successo tecnico nel 45,5% dei casi, con un tasso di salvataggio dell’arto del 75,2% [25] . I predittori di insuccesso della fibrinolisi sono l’incapacità di superare di l’occlusione con la guida, il diabete, le lesioni arteriose multistadio, l’età avanzata e il sesso femminile [26] . A lungo termine, la pervietà delle arterie native è dell’ordine del 75% a un anno e del 55% a due anni [9] . La pervietà dei

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Figura 5. Tecnica di tromboaspirazione. A. Posizionamento dell’introduttore lungo (o catetere di tromboaspirazione) e superamento della lesione con guida 0,035. B. La valvola dell’introduttore è rimossa insieme alla guida. C. L’introduttore (catetere) viene spinto fino all’arresto del ritorno di sangue. D. Una siringa di 50 di ml a vite è collegata e si esegue un movimento contemporaneo di ritiro dell’introduttore e di aspirazione con la siringa. E. Il trombo è aspirato all’estremità del catetere e si deve ritirare l’insieme per estrarlo. F. Il trombo è passato nella sonda e recuperato nella siringa. Si arresta il movimento al ritorno del sangue nella siringa. Il trombo può essere recuperato svitando la siringa.

bypass dopo fibrinolisi è dell’85% a due anni in caso di stenosi sottostante identificata e trattata. La pervietà è ridotta in assenza di lesione stenotica sottostante tanto su arteria nativa che sui bypass [27] . La natura embolica e la sede iliaca dell’occlusione sono fattori di buona prognosi a lungo termine in caso di fibrinolisi. I risultati delle trombolisi su bypass variano in funzione del sostituto utilizzato per il bypass. Il risultato delle trombolisi dei bypass venosi è sempre mediocre. Viceversa, la pervietà dei bypass protesici dopo fibrinolisi è dell’86% a un anno, se si riscontra una lesione sottostante, contro il 37% a un anno in assenza di una lesione sottostante [28] . Il registro TSG ha individuato una serie di fattori che influenzano il risultato della fibrinolisi [25] . L’età, un’ischemia grave (segni neurologici), una comparsa precoce e la presenza di diabete sono fattori che riducono la sopravvivenza senza amputazione. Viceversa, un trattamento con antivitamina K al momento dell’ischemia acuta aumenta il tasso di sopravvivenza senza amputazione. Un’embolia, il sesso femminile, l’età e un precedente di cardiopatia ischemica sono fattori predittivi di mortalità. Un paziente giovane, la presenza di un deficit sensitivomotorio, l’occlusione di bypass e una trombosi sono predittori di amputazione maggiore.

Chirurgia convenzionale L’età crescente dei pazienti che presentano un’ischemia acuta spiega la frequenza delle ischemie acute su arteria patologica, indipendentemente dal fatto che l’eziologia sia embolica o trombotica. Occorre sempre tenere a mente la possibilità di una ricostruzione arteriosa più o meno complessa in caso di insuccesso dell’embolectomia. In quest’ottica, è preferibile prendere in carico questi pazienti dopo l’esecuzione di una diagnostica per immagini per definire una strategia terapeutica. Questa diagnostica per immagini è concepibile solo in assenza di segni di

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gravità. Il trattamento chirurgico di base si basa sulla trombectomia mediante catetere di Fogarty. Una strategia è suggerita nella Figura 6.

Trombectomia con catetere di Fogarty Il tavolo operatorio deve essere radiotrasparente e il paziente deve essere installato in modo da poter realizzare un’arteriografia dalla biforcazione aortica fino al piede. Il campo operatorio deve includere almeno i due triangoli di Scarpa e tutto l’arto inferiore colpito. Il catetere di Fogarty ha rivoluzionato il trattamento dell’ischemia acuta degli arti inferiori, permettendo l’estrazione del trombo a distanza a monte o a valle a partire da una via d’accesso femorale. I cateteri di Fogarty sono caratterizzati secondo il loro diametro e la loro lunghezza. Esiste un codice colore in funzione del diametro del catetere. Essi sono, in genere, forniti con una siringa di riempimento che permette di riempire il palloncino distale. Si raccomanda di testare il palloncino prima del suo utilizzo per conoscere il volume di liquido da iniettare. Si può gonfiare il palloncino con della soluzione fisiologica mescolata con una piccola quantità di mezzo di contrasto per visualizzare la posizione del palloncino sotto fluoroscopia. La manipolazione richiede delle precauzioni per evitare delle complicanze, tipo rottura arteriosa, disendotelizzazione o falsa strada (Fig. 7). Non si deve mai forzare durante l’introduzione del catetere di Fogarty. Occorre imprimere un movimento continuo di ritiro iniziando senza gonfiare e, poi, con un gonfiaggio progressivo fino ad avvertire una resistenza. In caso di resistenza troppo elevata o di blocco, è necessario rilasciare lo stantuffo della siringa e mantenere la trazione. In caso di arterie calcifiche in una persona anziana, il gonfiaggio del palloncino con aria permette una migliore sensazione tattile durante l’uso per limitare il trauma per l’endotelio. Esistono dei cateteri di Fogarty su guida che permettono una navigazione endovascolare preliminare (Fig. 8). È utile manipolare EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 6. Algoritmo decisionale. Strategia operatoria nel corso della trombectomia chirurgica con accesso alla biforcazione femorale. AFC: arteria femorale comune.

Palpazione dell’AFC

Buon flusso

Cattivo flusso

Embolectomia distale (femoropoplitea)

Embolectomia prossimale (aortoiliaca)

Angiografia intraoperatoria

Cattivo flusso

Assenza di occlusione

Occlusione persistente

Chiusura arteriotomia Fasciotomia

Fibrinolisi intraoperatoria

Bypass prossimale: incrociato interfemorale axillofemorale aortofemorale

Angiografia intraoperatoria

Stenosi Sottostante

Occlusione persistente

Angioplastica

Trombectomia sottopoplitea Bypass distale

Figura 7. Tecnica di trombectomia con catetere di Fogarty. A. Il catetere supera il trombo con palloncino sgonfio. B. Il ritiro del catetere è iniziato con il palloncino sgonfio e, poi, gradualmente gonfiato. C. Il ritiro continua con il palloncino gonfiato. Il palloncino è sgonfiato parzialmente in caso di eccessiva resistenza.

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Figura 8. Tecnica di trombectomia con catetere di Fogarty su guida. A. Un laccio è fatto passare distalmente e si esegue un’arteriotomia trasversale. B. Un introduttore corto (da 7F a 10F) è posto sulla guida e l’emostasi è assicurata serrandovi il laccio al di sopra. La guida supera il trombo distalmente. C. Il catetere di Fogarty è fatto scendere sulla guida attraverso l’introduttore. L’inizio del ritiro si esegue come con un semplice Fogarty con gonfiaggio progressivo del palloncino. Del mezzo di contrasto nel palloncino può aiutare a seguire la progressione del catetere in fluoroscopia. D. La fine del ritiro richiede di ritirare parzialmente l’introduttore sul catetere di Fogarty. Ciò consente di visualizzare l’esteriorizzazione del trombo attraverso l’arteriotomia. L’aiuto deve spingere continuamente sulla guida durante il ritiro del catetere di Fogarty per evitare di perdere il cateterismo. Una volta fuoriuscito il trombo e visto il palloncino, si sgonfia quest’ultimo e si può riposizionare l’introduttore per il controllo arteriografico.

questo catetere di Fogarty attraverso un introduttore corto 9F o 10F per consentire dei controlli arteriografici dopo ogni passaggio del catetere. Il diametro della guida è da scegliere in funzione delle dimensioni del catetere. Il vantaggio dei cateteri di Fogarty su guida è quello di evitare le false strade e, soprattutto, di consentire la trombectomia selettiva delle arterie della gamba.

Arterie native La biforcazione femorale è esposta in modo classico con una via anteroesterna. Il controllo dell’arteria femorale comune, dell’arteria femorale profonda e dell’arteria femorale superficiale può essere realizzato utilizzando dei lacci in Silastic® (Fig. 9). È preferibile eseguire il clampaggio arterioso una volta eseguita l’arteriotomia e rimosso il trombo. Ciò evita la frammentazione del trombo durante il clampaggio. L’arteriotomia deve permettere una vista della biforcazione femorale. L’arteriotomia può essere trasversale o longitudinale, a cavallo sull’arteria femorale comune e sull’arteria femorale profonda. L’arteriotomia trasversale può essere chiusa a punti staccati, mentre l’arteriotomia longitudinale richiede l’interposizione di un patch per la sua chiusura. Noi preferiamo quest’ultimo in caso di palpazione di importanti calcificazioni della biforcazione femorale. La trombectomia a monte può essere strumentale con pinze da dissecazione o con l’ausilio di una spatola di Robb per inizializzare il piano di clivaggio tra il trombo e la parete arteriosa. Il flusso consente l’espulsione atraumatica del trombi. In assenza di flusso, si realizza una trombectomia con catetere di Fogarty 5F (bianco) o 6F (blu). La misura tra l’ombelico (punto di riferimento della biforcazione aortica) e l’arteriotomia indica la lunghezza dell’asse iliaco. Il gonfiaggio del catetere di Fogarty avviene nell’aorta, quindi si ritira il catetere con una trazione controllata per evitare un suo attrito importante. La protezione dell’asse controlaterale può essere ottenuta mediante compressione manuale o con un palloncino occlusivo installato per via percutanea. In caso di insuccesso, può essere necessario realizzare un bypass extra-anatomico femorofemorale o axillofemorale per recuperare un flusso a monte. È sconsigliato eseguire

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una rivascolarizzazione aortofemorale in questo contesto perché il bilancio preoperatorio del paziente è, in genere, limitato. Una volta ritrovato il flusso a monte, si clampa l’arteria femorale comune e si esegue una trombectomia separata dell’ostio dell’arteria femorale profonda, quindi dell’ostio dell’arteria femorale superficiale. La trombectomia dell’arteria femorale profonda di solito richiede un catetere di Fogarty 3F (verde). La trombectomia dell’asse femoropopliteo richiede generalmente un catetere di Fogarty 4F (rosso). È preferibile misurare la lunghezza necessaria per raggiungere la poplitea sottoarticolare per evitare traumi degli assi della gamba. In caso di insuccesso nel recupero di un letto a valle sottoarticolare, è possibile eseguire un accesso elettivo alla poplitea sottoarticolare. L’arteriotomia deve consentire una trombectomia a vista dell’ostio dell’arteria tibiale anteriore e del tronco tibioperoneale. L’arteriotomia deve essere longitudinale e chiusa con un patch venoso in prevenzione della restenosi. Ci si può anche aiutare con un catetere di Fogarty su guida in fluoroscopia per cateterismi selettivi degli assi della gamba attraverso l’arteria femorale. Frammenti di trombo possono essere inviati per un esame batteriologico e istologico, anche se esistono poche prove a sostegno di questo atteggiamento a titolo sistematico.

Protesi La trombectomia di una protesi vascolare comporta alcune peculiarità. Si può eseguire un accesso elettivo alla protesi, se questa è palpabile. È preferibile eseguire l’accesso a filo di un’anastomosi, consentendo una verifica a vista della camera anastomotica. La proteotomia è abitualmente trasversale, ma può essere longitudinale e chiusa tramite un patch di allargamento, se si sospetta una stenosi anastomotica. Si riscontra, generalmente, un’iperplasia miointimale che ricopre la faccia interna della protesi. Il trombo è generalmente fortemente aderente e occorre applicare una maggiore pressione sul palloncino per estrarre questo trombo. L’estrazione dell’iperplasia richiede l’uso di cateteri di Fogarty appositamente dedicati alle protesi. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A

B

Figura 9. Trombectomia con catetere di Fogarty (viste operatorie). A. Passaggio del catetere di Fogarty. B. Esteriorizzazione del trombo facendo risalire il catetere di Fogarty a palloncino gonfiato. Tabella 5. Risultati della chirurgia tradizionale. Serie

Anno

Numero di pazienti

Amputazione (%)

Mortalità (%)

Salvataggio dell’arto

Campbell et al. [19]

1998

474

16

22

NA

Nypaver et al. [20]

1998

71

7

10

62% a 1 anno

Pemberton et al. [21]

1999

107

12

25

75% a 1 anno

NA: non applicabile.

L’associazione di un catetere di Fogarty e di anelli di Volmar è un’alternativa per rimuovere questi trombi fortemente aderenti all’iperplasia intimale. In caso di trombosi delle gambe dei bypass aortobifemorali, è preferibile eseguire la trombectomia in scopia proteggendo la gamba controlaterale con una compressione percutanea allo Scarpa; la compressione è rimossa al momento del recupero di un flusso attraverso la proteotomia.

Arteriografia di controllo intraoperatorio Essa è indispensabile al termine della procedura per verificare l’assenza di un trombo residuo, anche se il catetere di Fogarty è riuscito a passare fino nella porzione distale [29] . L’osservazione di un reflusso non è sufficiente per confermare l’assenza di un trombo residuo perché il ritorno arterioso osservato può provenire dalle collaterali pervie mentre l’arteria distale è occlusa. Questo è particolarmente osservato dopo embolectomia dell’arteria femorale profonda, dove l’arteriografia può oggettivare un trombo residuo nel tronco principale. Questa arteriografia consente anche di individuare una stenosi sottostante che può essere la causa dell’ischemia acuta e di trattarla con una tecnica endovascolare. Dopo l’esecuzione di un controllo arteriografico soddisfacente, si realizza un lavaggio con soluzione fisiologica eparinizzata, quindi l’arteriotomia è chiusa e si verifica la ricolorazione del piede dopo declampaggio.

Insuccesso dell’embolectomia La presenza di un’occlusione residua può essere trattata con una fibrinolisi in situ in bolo attraverso un catetere lasciato in sede per 30 minuti. Uno studio ha dimostrato l’interesse di questa tappa per ridurre la necessità di un accesso sottoarticolare [30] . In caso di occlusione persistente, occorre eseguire un accesso all’arteria poplitea sottoarticolare. In caso di insuccesso della trombectomia delle arterie della gamba, potrebbe essere necessario realizzare un bypass femorotibiale.

Risultati della chirurgia convenzionale (Tabella 5) La mortalità resta elevata, ma il tasso di salvataggio dell’arto è migliorato nel tempo [19–21] . Questi fatti traducono il EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

miglioramento delle tecniche di rivascolarizzazione, ma anche l’importanza delle comorbilità dei pazienti.

Cure postoperatorie Esse sono caratterizzate dalla prevenzione dell’ischemiariperfusione caratterizzata da un’acidosi metabolica e da un’iperkaliemia. Occorre monitorare l’insorgenza di un’insufficienza renale acuta mantenendo una buona diuresi. Esiste, durante questo periodo, una risposta infiammatoria sistemica che può portare a un’insufficienza multiorgano. L’individuazione di una sindrome compartimentale è fondamentale. Questa può insorgere durante l’intervento o essere ritardata. La sua diagnosi è clinica, con una loggia muscolare tesa e dolente alla palpazione. Il contributo della misura delle pressioni delle logge muscolari è controverso. In caso di diagnosi positiva, non si deve esitare a praticare delle fasciotomie di gamba, pena il rischio di instaurazione di lesioni muscolari e nervose irreversibili. Queste fasciotomie devono interessare le quattro logge muscolari attraverso un’incisione anterolaterale e un’incisione mediana, risparmiando, se possibile, la vena safena interna alla gamba. L’incisione deve essere lunga, collegando il ginocchio e la caviglia [31] . L’instaurazione di un’anticoagulazione efficace a lungo termine nel postoperatorio dipende dal letto a valle e dall’eziologia dell’ischemia. È indicata in caso di fibrillazione atriale e di scoperta di lesioni aortiche prossimali all’angio-TC [32] . In assenza di un’eziologia riscontrata, la valutazione dei benefici e dei rischi del trattamento anticoagulante è discussa caso per caso.

Risultati I risultati sono cambiati poco perché il miglioramento delle tecniche endovascolari e convenzionali è stato controbilanciato dal peggioramento del profilo dei pazienti, che presentano un’aterosclerosi più avanzata essendo sempre più anziani. Il registro svedese, tra il 1965 e il 1983, ha mostrato un aumento dell’incidenza delle ischemie acute degli arti inferiori senza alcun

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miglioramento del tasso di salvataggio dell’arto né della sopravvivenza [33] . Lo stesso studio ha anche mostrato che i migliori risultati erano ottenuti in ospedali universitari rispetto agli ospedali generali [33] . Più recentemente, uno studio prospettico britannico che analizzava i risultati di 474 pazienti ha riscontrato un tasso di salvataggio dell’arto del 70% e una mortalità globale del 22% [19] . Questi risultati sono peggiori di quelli rilevati in un campione nazionale negli Stati Uniti, che riscontra un tasso di amputazione del 12,7% e una mortalità del 9% [9] . Se si prende in considerazione il meccanismo, i pazienti con ischemia acuta da embolia hanno una mortalità più elevata, principalmente a causa della cardiopatia sottostante. Al contrario, i pazienti con ischemia acuta da trombosi hanno un rischio di amputazione più elevato a causa dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori (AOAI) sottostante. I fattori di rischio identificati di mortalità in seguito a un’embolectomia sono [34] : • una funzione cardiaca alterata; • un’AOAI; • la breve durata dei sintomi; • la necessità di un’amputazione. I fattori di rischio di amputazione sono [35] : • la durata prolungata dei sintomi; • una funzionalità cardiaca alterata. Nella decisione finale, non bisogna dimenticare la valutazione dell’aspettativa di vita dei pazienti e la presenza di malattie concomitanti, come il cancro, perché tutti gli studi hanno dimostrato la prognosi infausta di questi pazienti in ischemia acuta. Non si deve esitare a orientare questi pazienti verso le cure palliative, anziché al trattamento chirurgico [36] .

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[4] [5] [6] [7] [8] [9]

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 Conclusioni Nonostante lo sviluppo di metodi terapeutici per l’ischemia acuta, la gestione ottimale resta da definire. Questa patologia è in aumento e i risultati terapeutici sono mediocri. Sono necessari degli studi per differenziare le lesioni che possono beneficiare prioritariamente di un trattamento convenzionale da quelle che richiedono prioritariamente una fibrinolisi in situ. Le tecniche endovascolari permetteranno, forse, di migliorare la prognosi di questi pazienti, con lo sviluppo di nuovi agenti fibrinolitici e di nuovi dispositivi.

“ Punti importanti • I pazienti in ischemia acuta hanno una morbilità e una mortalità elevate. • La gravità clinica della presentazione orienta la gestione iniziale. • Gli studi randomizzati non hanno dimostrato alcuna differenza significativa tra fibrinolisi in situ e chirurgia convenzionale. • I criteri che giustificano un’amputazione in prima intenzione devono ancora essere identificati. • La decisione di cure palliative è giustificata per i pazienti con aspettativa di vita modesta.

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