Kyste hydatique primitif intraosseux : à propos de deux cas

Kyste hydatique primitif intraosseux : à propos de deux cas

La Revue de médecine interne 28 (2007) 255–258 http://france.elsevier.com/direct/REVMED/ Communication breve Kyste hydatique primitif intraosseux : ...

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La Revue de médecine interne 28 (2007) 255–258 http://france.elsevier.com/direct/REVMED/

Communication breve

Kyste hydatique primitif intraosseux : à propos de deux cas Hydatid disease of bone: a report of 2 cases D. Bel Hadj Youssefa,*, C. Loussaiefa, F. Ben Rhomdhanea, M. Chakrouna A. Abidb, N. Bouzouaiaa a

Service des maladies infectieuses, hôpital universitaire Fattouma-Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie b Service d’orthopédie, hôpital universitaire Fattouma-Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie Reçu le 29 novembre 2005 ; accepté le 6 décembre 2006 Disponible sur internet le 22 janvier 2007

Résumé Introduction. – L’échinococcose hydatique est préférentiellement localisée au foie. L’atteinte primitive des os longs est rare. Exégèse. – Nous rapportons deux observations d’hydatidose primitive des os de la jambe, colligées dans le service de maladies infectieuses à l’hôpital universitaire Fattouma-Bourguiba de Monastir. Il s’agissait d’un homme et d’une femme diabétique âgés de 57 et 60 ans. La symptomatologie clinique était peu spécifique. La radiographie standard et la tomodensitométrie osseuses étaient évocatrices. La radiographie du thorax et l’échographie abdominale étaient normales. La sérologie hydatique était positive. Les deux malades ont bénéficié d’une exérèse chirurgicale et d’un traitement médical par l’Albendazole pendant six mois. L’histologie a confirmé le diagnostic dans les deux cas. L’évolution a été favorable avec un recul moyen de deux ans. Conclusion. – À l’occasion de ces deux observations, une revue de la littérature permet de rappeler les aspects épidémiocliniques, paracliniques et les modalités thérapeutiques de l’hydatidose osseuse primitive. Idémiocliniques, paracliniques et les modalités thérapeutiques de l’hydatidose osseuse primitive. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – The hydatid cyst of Echinococcus granulosus tends to develop in liver. The primary bone hydatidosis is rare. Exegisis. – The authors report 2 cases of primary hydatidosis of bone in a 57 year old men and 60 year old diabetic women. The symptoms and signs were not specific. The ultrasound investigation: standard radiography and computed tomographic scan, was suggestive of the lesion. The chest radiograph and the abdominal ultrasound were normal. Serological tests for hydatid disease were positive. The two patients have surgical excision and medical treatment: Albendazole administrated for 6 months. Histologic evidence confirmed the diagnosis. The outcome was good for both patients without recurrence after 2 years. Conclusion. – Through these 2 cases and a review of the literature, the authors analyse the epidemiological and clinical aspects of bone hydatidosis and discuss the therapeutic procedures. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Kyste hydatique ; Os ; Albendazole Keywords: Hydatid cyst; Bone; Albendazole

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Bel Hadj Youssef).

0248-8663/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2006.12.011

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1. Introduction L’échinococcose osseuse, ou maladie hydatique osseuse, est une parasitose due au développement chez l’homme, hôte intermédiaire accidentel, de la forme larvaire de Echinococcus granulosus (ou plus rarement Echinococcus multilocularis) qui vit à l’état adulte dans l’intestin des chiens ou des autres carnivores [1]. L’échinococcose osseuse est rare [2,6] et ne représente que de 0,9 à 2,5 % des localisations [2,4,7] ; sa fréquence est très inférieure à celle des localisations hépatiques (60 à 70 %) et pulmonaires (20 à 30 %) [2,4,8]. Cette affection demeure longtemps asymptomatique (15–40 ans) et les premières manifestations sont tardives. Le traitement est médicochirurgical. Nous rapportons deux observations d’hydatidose primitive des os de la jambe, colligées dans le service de maladies infectieuses de Monastir. 2. Observation no 1 Un homme tunisien d’origine rurale, âgé de 57 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, est admis en janvier 2002 pour une tuméfaction inflammatoire non fluctuante du tiers inférieur de la jambe gauche évoluant depuis une semaine. La biologie montre une hyperleucocytose à 11 200 GB/mm3 sans hyperéosinophilie, une vitesse de sédimentation à 70 mn à la première heure, une protéine C réactive (CRP) à 90 mg/l et un bilan hépatique normal. Le malade est traité par Pénicilline G, 24 millions d’unités/jour, mais l’évolution est marquée, après cinq jours d’antibiothérapie, par l’apparition d’une douleur osseuse exquise de type inflammatoire et la fistulisation de la tuméfaction à la peau laissant sourdre un pus jaunâtre non fétide. La radiographie osseuse montre une image de lyse osseuse du tibia et la tomodensitométrie osseuse révèle l’existence d’une masse tumorale kystique fistulisée compatible avec un kyste hydatique. L’échographie abdominale ainsi que la radiographie du thorax ne montrent pas d’anomalies. La sérologie hydatique est positive et l’intervention chirurgicale confirme l’existence d’un kyste hydatique fissuré et infecté du tiers moyen du tibia avec présence de vésicules. L’exérèse de la lésion est complète et l’analyse histologique confirme le diagnostic de kyste hydatique osseux avec présence d’éléments membranaires anhistes au sein de fragments osseux. En postopératoire, le patient est traité par de l’Albendazole à la dose 10 mg/kg par jour pendant une durée de six mois, soit six cures d’un mois, espacées de 15 jours. L’évolution est favorable avec trois ans de recul et absence de récidive locale.

externe de la jambe droite survenu après un traumatisme bénin de la jambe droite deux semaines auparavant. La biologie montre une leucocytose à 7800 GB/mm3 sans hyperéosinophilie, une vitesse de sédimentation à 100 mm à la première heure, une CRP à 108 mg/l et un bilan hépatique normal. La patiente est traitée par 6 g de Céfapirine par jour. L’évolution est marquée par l’apyrexie à j3 de traitement avec persistance des signes inflammatoires locaux et apparition d’une fistule laissant sourdre du pus. Le prélèvement bactériologique est négatif. Une radiographie standard des os de la jambe montre un aspect moucheté irrégulier des deux corticales (Fig. 1) dont le contrôle, quelques jours après, révèle une fracture pathologique (Fig. 2). Une échographie des parties molles de la jambe droite montre un œdème généralisé sans collection individualisée des parties molles avec une irrégularité de la corticale en regard. La scintigraphie osseuse objective une hyperfixation intense et homogène du tibia droit compatible avec une ostéite et une hyperfixation de la moitié inférieure du fémur droit liée à l’antécédent chirurgical. Une biopsie chirurgicale et une mise à plat de la collection sont demandées. En peropératoire, on note la présence d’un foyer osseux d’aspect granuleux avec fracture pathologique emportant les deux corticales et perte de substance osseuse qui s’étend sur 7 cm. Un prélèvement local pour examen anatomopathologique, révèle un kyste hydatique du tibia droit rompu dans les parties molles. La sérologie hydatique est positive. Le malade est traité par l’Albendazole (Zentel®), 10 mg/kg par jour pendant six mois. L’évolution à un an est favorable sans récidive locale.

3. Observation no 2 Une femme âgée de 60 ans, d’origine rurale, ayant comme antécédents; une ostéomyélite de la jambe droite opérée en 1971, plusieurs épisodes d’érysipèles de la jambe droite, un diabète type 2 traité par des antidiabétiques oraux, une hypertension artérielle essentielle. La patiente est admise en juin 2003 pour une fièvre à 39 °C et un placard érythémateux associé à une tuméfaction douloureuse de la face

Fig. 1. Radiographie de la jambe de face : aspect radiographique d’un kyste hydatique du tibia avant l’intervention chirurgicale. Aspect multilacunaire, moucheté irrégulier des deux corticales réalisant un aspect festonné.

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Fig. 2. Radiographie de la jambe de face : patiente de 60 ans, fracture pathologique.

4. Discussion L’échinococcose hydatique se localise préférentiellement au niveau pulmonaire (20 à 30 %), et hépatique (60 à 70 %) [2,4, 8]. Les localisations inhabituelles sont nombreuses : splénique, rénale, cardiaque, musculaire, cérébrale… [4,8]. L’atteinte osseuse est rare : 0,9 à 2,5 % de l’ensemble des localisations [2–6]. Les os atteints par ordre de fréquence sont : le rachis (44 %), l’os iliaque (16 %), le fémur (15 %), l’humérus (7 %), le tibia (6 %) et les os du crâne (3 %). L’infestation humaine est accidentelle, elle se fait uniquement par voie digestive par ingestion d’œufs. Cela suppose la proximité de l’hôte des zones d’élevage [1,4]. L’atteinte osseuse se fait le plus souvent par voie hématogène [9] mais l’invasion osseuse peut être aussi secondaire à une atteinte primitive des parties molles. Initialement, le traitement médical du kyste hydatique par les benzimidazolés est indiqué pour les formes inopérables ; ultérieurement, ces molécules ont été prescrites pour la réduction de la taille des kystes, la stérilisation de leurs contenus avant la chirurgie et en postopératoire pour traiter les petits kystes passés inaperçus [9– 12]. Le mécanisme d’action de l’albendazole est d’entraver l’absorption du glucose par le parasite. Les résultats du traitement médical des kystes hydatiques restent variables selon les séries, avec un taux de succès allant de 43,5 à 80 %. Cette variabilité est due à la composition différente des séries, à la différence des schémas thérapeutiques appliqués et la localisation des kystes. Le traitement actuel de l’échinococcose osseuse est médicochirurgical. L’albendazole est préféré pour sa meilleure absorption digestive [2,3,14]. L’originalité de cette molécule par rapport aux autres benzimidazolés est sa bonne absorption au niveau de la muqueuse intestinale qui permet d’espérer une action efficace sur les helminthiases viscérales extra-intestinales. Ce produit est très

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rapidement métabolisé en sulfoxyde albendazole. Chez l’homme, la tolérance clinique et biologique est bonne même pour des posologies élevées pendant des périodes prolongées comme dans le traitement de l’hydatidose. Des effets minimes d’ordre digestif ont été rapportés. Chez des malades opérés après traitement par l’albendazole, les prélèvements de la paroi et du liquide hydatique ont révélé des taux (50 à 4000 ng/ml) variables du médicament (921 ± 314 ng/ml dans le liquide hydatique). Selon les recommandations du WHO (World Health Organization) l’albenzole est prescrit à une dose quotidienne de 10–15 mg/kg par jour divisée en deux prises postprandiales, en quatre à six cures de quatre semaines encadrant l’acte opératoire, et espacées de deux semaines [1,4,13]. Un contrôle régulier de la fonction hépatique est préconisé. Nous avons adopté ce protocole thérapeutique pour nos deux malades, avec de bons résultats. Ces deux observations d’évolution favorable soulèvent aussi le problème des critères de guérison. Certains auteurs, ont insisté sur l’intérêt de la tomodensitométrie osseuse ou mieux de l’imagerie par résonance magnétique, permettant d’analyser plus précisément les lésions, d’affirmer le contenu hydrique des géodes, de préciser l’étendue de l’atteinte, l’extension régionale aux parties molles, l’absence de rehaussement après injection de produit de contraste et de mettre en évidence les abcès extraosseux [3,6,9]. Ces examens sont indispensables pour l’évaluation des possibilités chirurgicales et utiles dans les suites opératoires pour détecter d’éventuelles lésions résiduelles et les récidives [5,15]. Cardona et al., soulignent l’intérêt de la sérologie dans la surveillance de l’évolution quand elle est positive avant le traitement [12]. Cependant, il existe une proportion non négligeable de faux négatifs en rapport avec la localisation du kyste (cerveau, os, œil) [1]. Ainsi, Lapierre et al. [13] ont noté 11 % de faux négatifs dans le kyste hydatique du foie et 35 % dans la localisation osseuse. L’antibiothérapie permet de juguler de graves complications infectieuses parfois mortelles. Quant à la chirurgie, elle doit être de type « carcinologique » car le taux de rechutes après exérèse partielle est très important [2,3]. 5. Conclusion L’hydatidose osseuse, reste une localisation rare même en zone d’endémie comme la Tunisie. Son diagnostic est souvent tardif du fait de son évolution insidieuse. Le meilleur traitement semble l’association Albendazole–chirurgie. Actuellement, il est difficile de considérer comme définitive une guérison en matière d’échinococcose. Références [1] World Health Organization Informal Working Group of Echinococcosis. In: Puncture, aspiration, injection, re-aspiration. An option for the treatment of cystic echinococcosis. 6 World Health Organization. Geneva: Switzerland; 2001. p. 1–40. [2] Chiboub H, Boutayeb F, Wahbi S, El Yacoubi M, Ouazzani N, Hermas M. Échinococcose osseuse du bassin. Rev Chir Orthop 2001;87:397–401.

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