La interconsulta médica: problemas y soluciones

La interconsulta médica: problemas y soluciones

Med Clin (Barc). 2011;136(11):488–490 www.elsevier.es/medicinaclinica Artı´culo especial La interconsulta me´dica: problemas y soluciones Medical c...

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Med Clin (Barc). 2011;136(11):488–490

www.elsevier.es/medicinaclinica

Artı´culo especial

La interconsulta me´dica: problemas y soluciones Medical consultation: Problems and solutions Eduardo Montero Ruiz * y Joaquı´n Lo´pez-A´lvarez Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Prı´ncipe de Asturias, Alcala´ de Henares, Madrid, Espan˜a

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 16 de junio de 2009 Aceptado el 22 de junio de 2009 On-line el 20 de septiembre de 2009

El sistema habitual de relacio´n entre los diversos servicios asistenciales hospitalarios se fundamenta en la interconsulta me´dica (IC). E´sta supone una importante carga de trabajo para el consultor1,2 y una sobrecarga para la guardia me´dica3,4. Es un trabajo no programado, discontinuo, no registrado en la actividad hospitalaria, falto de estı´mulos y que provoca recelo a trabajar en plantas quiru´rgicas por parte del consultor5. ˜ o 2006, el nu´mero de intervenciones quiru´rgicas En el an ˜ a fue de 4.316.356, de las que el 51,45% se llevo´ realizadas en Espan a cabo en pacientes hospitalizados6. Asumiendo que se solicita IC a medicina interna para el 5% de los pacientes ingresados en los ˜ o los servicios de medicina interna servicios quiru´rgicos, en ese an recibieron, en una estimacio´n conservadora, ma´s de 111.000 IC so´lo del a´rea quiru´rgica. A pesar de su importancia, se dispone de muy poca informacio´n sobre este aspecto de la actividad clı´nica. Este desconocimiento y los inconvenientes y problemas que suscita influyen de forma decisiva para que la IC sea una forma de actuacio´n me´dica poco eficaz7,8 y costosa econo´micamente9. Nos proponemos comentar algunos de los principales problemas que presentan las IC. Aunque enfocados hacia los servicios quiru´rgicos, todos los problemas y soluciones planteados en este artı´culo son aplicables en su mayorı´a al resto de los servicios asistenciales hospitalarios. Problemas de las interconsultas Confusio´n Entre los me´dicos implicados en la IC hay mucha confusio´n con respecto a cua´l es el propo´sito de e´sta10 y las razones por las que se

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E. Montero Ruiz).

la solicita11. Con excesiva frecuencia, el solicitante no hace una pregunta clara, el consultor no responde a la cuestio´n planteada y las recomendaciones dadas se ignoran o califican como inapropiadas. Estos problemas hacen que la interaccio´n entre ambas partes sea inefectiva, ambas se frustran y se malgastan recursos11. Implicar simulta´neamente a mu´ltiples especialistas o a diferentes internistas en el manejo de las IC tambie´n produce confusio´n, diluye la responsabilidad, genera pe´rdida de tiempo y aumenta la morbimortalidad2. Una de las posibles razones para esta confusio´n es que las expectativas del cirujano y las del consultor sobre la IC son diferentes12. En general, los cirujanos, especialmente los traumato´logos, quieren mayor implicacio´n sobre el enfermo que otros especialistas13. Incluso las diversas especialidades me´dicas tienen diferentes perspectivas sobre la IC12. Mecanismo de puesta en marcha Cuando el me´dico responsable del enfermo detecta un problema que no puede resolver pone en marcha la IC y requiere la intervencio´n del especialista que considera adecuado. El proceso depende de la capacidad y los conocimientos del me´dico que solicita la IC. Este mecanismo es incoherente, ya que, por un lado, el me´dico solicita la IC porque se le plantea un problema que no puede resolver y, por otro, se le pide que detecte lo antes posible el problema, para el que no esta´ cualificado, y que envı´e la IC lo antes posible. Esta situacio´n parado´jica es especialmente grave porque el 88% de las IC se solicita cuando aparece una complicacio´n postoperatoria5. En muy pocas ocasiones se hace anticipa´ndose a los problemas o de manera programada o protocolizada. La IC pra´cticamente siempre es a demanda. Concordancia solicitante-consultor En muy pocas ocasiones existe un pleno acuerdo entre el me´dico que solicita la IC y el consultor sobre los motivos o el

˜ a, S.L Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.06.039

E. Montero Ruiz, J. Lo´pez-A´lvarez / Med Clin (Barc). 2011;136(11):488–490

momento de la peticio´n de e´sta. Probablemente por falta de preparacio´n o intere´s, con frecuencia se solicita la IC por motivos claramente inadecuados. Tambie´n en un momento evolutivo del proceso demasiado precoz o tardı´o en opinio´n del consultor. Asimismo, la consideracio´n de ‘‘urgente’’ presenta fuertes discrepancias. So´lo el 25% de las IC solicitadas urgentes lo son para el consultor14. Posiblemente, esta falta de acuerdo se puede deber a los diferentes motivos o ‘‘tipos’’ de urgencia para el solicitante1. Otra fuente de desacuerdo es la repeticio´n injustificada de la IC, que alcanza el 80% de los casos14. Esta falta de acuerdo entre el solicitante y el consultor hace que la relacio´n entre ellos no sea lo buena y fluida que debiera (con frecuencia es claramente hostil). El primero puede pensar que no se le presta de forma adecuada la ayuda que solicita y el segundo, que se lo quiere cargar con una responsabilidad que no le corresponde. Tipo de respuesta La forma de responder a una IC tambie´n origina problemas. No esta´ estandarizada, depende de cada me´dico consultor e, incluso, puede variar con el mismo consultor en la misma o diferentes IC. La respuesta dada a una IC puede ser de 2 tipos. La ma´s correcta es ofrecer unas recomendaciones que el me´dico responsable del enfermo debe valorar y poner en pra´ctica. Este sistema puede chocar, entre otros inconvenientes, contra la formacio´n y la capacidad del me´dico para valorar las recomendaciones. Una segunda posibilidad es el tratamiento compartido del enfermo (comanagement), en el que el consultor solicita pruebas y pauta tratamientos segu´n su criterio y de forma paralela al me´dico responsable del enfermo. Este sistema es ma´s resolutivo que el primero, pero requiere un alto grado de comunicacio´n y coordinacio´n entre ambos me´dicos. Transferencia-delimitacio´n de responsabilidad Un aspecto especialmente delicado durante el tiempo que una IC esta´ abierta es la delimitacio´n de la responsabilidad sobre el enfermo entre el solicitante y el consultor, y la adecuada transferencia de e´sta entre ellos. Es fundamental aclarar bien la responsabilidad del que consulta y del consultor. Si bien desde un punto de vista formal, el enfermo esta´ bajo la responsabilidad del servicio y del me´dico que solicita la IC, en la pra´ctica esto no esta´ tan claro. Con demasiada frecuencia el solicitante considera que el problema principal en ese momento es el que motiva la IC y se desentiende del enfermo, mientras que el consultor se limita simplemente al problema que motivo´ la IC, sin ampliar ma´s su actuacio´n. Esto puede provocar una prolongacio´n del ingreso, ya que la transferencia de responsabilidad segura sobre el paciente tiene un efecto positivo sobre la estancia hospitalaria15. Adema´s, estas situaciones de ‘‘vacı´o’’ de responsabilidad pueden provocar fallos de comunicacio´n y omisiones con un impacto negativo y peligroso sobre el enfermo15. No hay buena formacio´n sobre este aspecto de la pra´ctica clı´nica15. Comunicacio´n La comunicacio´n oral entre el solicitante y el consultor muy pocas veces es fluida y adecuada. Es fundamental para la correcta evolucio´n de la IC8,12,14,16, aunque difı´cil de establecer5. Esta´ muy relacionada con la delimitacio´n y la transferencia claras y sin problemas de la responsabilidad. El contacto oral continuo favorece de forma marcada la buena marcha de la IC2 y es especialmente importante cuando hay varios especialistas implicados17. La comunicacio´n oral se debe realizar de forma correcta y en condiciones adecuadas. Causas de una pobre comunicacio´n y mala

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transmisio´n de informacio´n son los ruidos, los locales mal dotados que facilitan distracciones e impiden la conversacio´n, la estructura jera´rquica de la medicina que puede dificultar la discusio´n abierta de los casos, las barreras de lenguaje, la pe´rdida de la comunicacio´n directa y personal, y la falta de tiempo15. Tambie´n se producen problemas de comunicacio´n y malos resultados si la IC se hace a trave´s de terceros (otros facultativos, residentes, estudiantes)11. El enlace oral puede fallar por falta de motivacio´n del internista, pero es ma´s frecuente el escaso intere´s del solicitante14. Probablemente, fallos de comunicacio´n son la causa principal de los problemas relacionados con la responsabilidad sobre el enfermo; asimismo, tampoco se informa de tratamientos o pruebas pendientes a los otros me´dicos implicados15. Una mala comunicacio´n oral hace ma´s difı´cil e ingrato el seguimiento de la IC5 y potencia las repeticiones inadecuadas de e´sta1. Se pueden producir incidentes aneste´sicos por problemas de comunicacio´n de los anestesistas con los cirujanos o los especialistas me´dicos18. Otros problemas Otras fuentes de problemas son la facilidad de acceso al consultor, su tiempo de respuesta y el seguimiento que hace de la IC, aspectos muy importantes para su correcto funcionamiento19. La rapidez con la que se responde es fundamental2,14. Las IC urgentes deben contestarse de inmediato y el resto el mismo dı´a o, a lo sumo, en 24 h20. Es muy conveniente el seguimiento diario y el apoyo continuo al cirujano. Favorece el cumplimiento de las recomendaciones, evita repeticiones de IC y mejora la relacio´n solicitante-consultor2,5. El seguimiento continuo del enfermo es necesario, ya que si no se hace pueden pasar desapercibidas muchas complicaciones21. Otra carencia grave es el escaso aprendizaje y conocimiento por parte del consultor sobre este tipo de enfermedades y enfermos19. La mayorı´a de los me´dicos aprenden a realizar la IC a trave´s del ensayo y el error8. Es muy grave la escasa, por no decir nula, formacio´n que se ofrece a los residentes en este campo. Un grave problema para los responsables de la gestio´n, tanto de los servicios como del hospital, es que el trabajo realizado en la IC no figura en el informe de alta quiru´rgico1, con la consiguiente pe´rdida de informacio´n que esto supone y su repercusio´n en los ı´ndices de complejidad de los diversos servicios y del propio hospital. La actividad asistencial desarrollada mediante las IC no se cuantifica ni valora.

Posibles soluciones La especializacio´n me´dica es cada vez ma´s precoz y profunda, lo que conlleva tener ma´s dificultades con enfermos o enfermedades frecuentes pero que esta´n fuera del a´rea de capacitacio´n de cada profesional. Una adecuada formacio´n me´dica general mejorarı´a enormemente todo lo relativo a la IC. Serı´a importante para la actividad hospitalaria en general, incluidas las IC, una buena formacio´n sobre la delimitacio´n y la transferencia de la responsabilidad sobre el enfermo15. Se deberı´a dar formacio´n especı´fica sobre IC a los residentes, en especial a los de medicina interna. Todo me´dico implicado en las IC, tanto solicitante como consultor, deberı´a, por lo menos, conocer y aplicar el deca´logo ya enunciado ˜ os por Goldman et al8. hace an Un aspecto que resolverı´a o, al menos, mejorarı´a significativamente muchos de los problemas de las IC serı´a una organizacio´n ma´s racional desde un punto de vista clı´nico de los servicios quiru´rgicos. Con excesiva frecuencia, encontramos que casi a diario cambia el cirujano que pasa visita. Esto impide un seguimiento adecuado del enfermo y, adema´s, dificulta enormemente la comunicacio´n con el consultor.

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Cada hospital debe establecer sus normas y mecanismos de actuacio´n con respecto a las IC. Establecera´ criterios de peticio´n, respuesta y seguimiento de manera que tengan en cuenta los puntos de vista del solicitante y del consultor. Es especialmente importante disponer de un formulario concreto y especı´fico con los puntos adecuados para contestar las IC20. El consultor se debe centrar en aquellos aspectos relevantes para la cirugı´a programada y dejar para despue´s de la intervencio´n aquellos descubrimientos que se deban valorar20. Una buena organizacio´n de las IC mejora claramente los resultados22. El modelo organizativo debe ser lo ma´s simple posible. Cuantos menos facultativos intervienen, mejores son los resultados23. Es muy beneficioso disponer de un consultor estable, motivado y experto2. Es especialmente importante aclarar y delimitar bien la responsabilidad directa del solicitante y del consultor sobre el enfermo, y la existencia de respeto entre ellos2. Una forma de dar apoyo me´dico a aquellos servicios quiru´rgicos, cuando el volumen o las caracterı´sticas de los enfermos que atienden lo permiten, es la adscripcio´n de internistas a estos servicios con plena responsabilidad sobre el enfermo. Esta forma de colaboracio´n con los servicios quiru´rgicos ha demostrado claramente su utilidad, eficacia y rentabilidad4. Con este sistema, pra´cticamente desaparecen todos los problemas que presentan actualmente las IC. A modo de conclusio´n, se puede decir que, a pesar de la gran importancia de la IC, es sorprendente la escasa informacio´n disponible sobre ella, tanto desde un punto de vista clı´nico como desde su administracio´n y gestio´n. Presenta mu´ltiples problemas en su organizacio´n y desarrollo, algunos de difı´cil solucio´n. La mayorı´a de estos problemas mejorarı´an sustancialmente si se establecieran una buena organizacio´n con consultores preparados y motivados, y unos criterios claros para la peticio´n y la respuesta. Bibliografı´a 1. Montero Ruiz E, Lo´pez A´lvarez J, Herna´ndez Ahijado C. Estudio de las interconsultas solicitadas a un servicio de Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2004;204:507–10. ˜ o N, Moya MJ, Verge´z L, Flor A. Estudio de las inter2. Soler-Bel J, Sala C, Relan consultas solicitadas por el Servicio de Cirugı´a General al Servicio de Medicina Interna. An Med Interna. 2007;24:520–4. 3. Tudela P, Rego MJ, Tor J, Estrada O, Mo`dol JM, Sahuquillo JC. Ana´lisis de los avisos internos al equipo de guardia del a´rea me´dica en un hospital general. Med Clin (Barc). 2000;114:730–1.

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