La sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren

 Medicina orale   La sindrome di Sjögren  Sjögren’s syndrome M. Carbone, G. Massolini, R. Broccoletti Sezione di Medicina Orale, Dental School-Lingo...

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 Medicina orale 

 La sindrome di Sjögren  Sjögren’s syndrome

M. Carbone, G. Massolini, R. Broccoletti Sezione di Medicina Orale, Dental School-Lingotto, Università degli Studi di Torino; Società Italiana di Patologia e Medicina orale (SIPMO), Università degli Studi di Torino

La rubrica di patologia e medicina orale si pone l’obiettivo di inquadrare le principali patologie mucose che possono coinvolgere il cavo orale e in cui spesso l’odontoiatra si imbatte nel corso della sua professione. Vengono posti ai principali esperti italiani della materia, esponenti della Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), alcuni quesiti sugli aspetti fondamentali delle patologie in esame.

 1 .   Che cosa è la sindrome  di Sjögren? 

 2 .   Come si manifesta nel cavo  orale? 

generalmente la secchezza coinvolge anche la cute e le altre mucose. La gravità della xerostomia varia in un intervallo molto ampio. Non tutti i pazienti decrivono i sintomi di secchezza orale in modo specifico o univoco: i disturbi lamentati possono essere la difficoltà a deglutire il cibo, problemi nel portare protesi mobili totali, modificazioni del senso del gusto, aumento dell’incidenza della carie, sintomi di bruciore cronico della mucosa orale, intolleranza a cibi acidi o speziati, difficoltà o impossibilità alla masticazione e alla deglutizione dei cibi asciutti (per es., cracker), aderenza dei cibi alle mucose buccali e inabilità a parlare senza interruzioni per più di pochi minuti. Non è inusuale che il paziente tenga sempre con sé, o accanto al letto di notte, dell’acqua che usa, in piccoli sorsi, per inumidirsi la bocca (“segno della bottiglia”).

I sintomi principali sono rappresentati da una persistente secchezza della bocca (xerostomia) e degli occhi (xeroftalmia) nota come sindrome sicca;

L’ipolacrimazione è responsabile dei sintomi di affaticamento visivo, fotosensibilità, bruciore e sensazione di sabbia negli occhi. Tale condizione è nota con il termine di cheratocongiuntivite secca.

La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infiammatoria cronica di origine autoimmune, caratterizzata principalmente da un’infiltrazione linfocitaria focale delle ghiandole esocrine; per questo è definita anche esocrinopatia autoimmune. Può presentarsi in forma isolata (SS primaria) oppure in associazione ad altre connettiviti o patologie autoimmuni ben definite (SS secondaria). La sindrome ha un decorso lento, ma progressivo e lo sviluppo completo delle manifestazioni cliniche richiede approssimativamente da 6 a 10 anni.

1827-2452/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.ios.2010.05.006

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Le ghiandole salivari e il cavo orale sono sempre interessati dalla malattia. La cosiddetta componente salivare della SS è caratterizzata dall’infiltrazione linfocitaria delle ghiandole salivari maggiori e minori. Tale condizione è responsabile, in parte, dei vari gradi di ipofunzione salivare riscontrabili in tutti i pazienti e dell’ingrossamento delle ghiandole salivari maggiori osservabile in molti di essi (figg. 1 e 2).

In alcuni pazienti, la tumefazione delle ghiandole salivari (specie parotidi) è ricorrente, simmetrica e talvolta accompagnata da febbre, con episodi che durano per molte settimane o mesi. In altri il rigonfiamento ghiandolare è cronico, senza o con una leggera variazione di volume. In queste ghiandole, la flogosi dei dotti e la formazione di calcoli possono dare luogo a sintomi di scialoadenite o scialolitiasi. Le componenti orali della SS consistono principalmente negli effetti che l’ipofunzione cronica salivare esercita sui denti e sulla mucosa orale, tra cui: • Un particolare quadro di carie dentaria, localizzata soprattutto al margine cervicale, incisale e cuspidale degli elementi dentari, e l’infiltrazione marginale delle otturazioni (figg. 3 e 4) • Infezioni opportunistiche da microrganismi della specie Candida, candidosi atrofiche (fig. 5) e cheiliti angolari (fig. 6) • Dolore orale per l’eritema localizzato o diffuso della mucosa orale con atrofia delle papille del dorso linguale (fig. 7)

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Dato l’ampio spettro di attività della malattia, oltre ai sintomi locali organo-specifici (legati alla disfunzione esocrina), sono possibili numerose manifestazioni extraghiandolari rappresentate da sintomi artritici, fenomeno di Raynaud e diverse forme di porpora cutanea, nefriti e polmoniti interstiziali, ipotiroidismo autoimmune, manifestazioni periferiche e centrali del sistema nervoso (fatica) e malattie linfoproliferative.

3. Dove si manifesta nel cavo orale?

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Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

(circa 1,5 milioni di americani ne sono affetti), mentre la forma secondaria è piuttosto comune, essendo presente nel 30% circa dei pazienti con connettiviti.

5. Quali sono le cause?

• Altri problemi legati alle funzioni fisiologiche compromesse dall’assenza del film salivare: difficoltà nell’eloquio, disfagia, disgeusia e instabilità delle protesi mobili totali.

4. In quali pazienti e con quale frequenza si manifesta? La SS interessa principalmente le donne (rapporto F:M di 9:1), con un picco di incidenza tra 40 e 50 anni di età, ma può insorgere a qualunque età. L’età media alla diagnosi è di 50 anni, mentre il ritardo diagnostico è di circa 5-10 anni. Quest’ultimo dato riflette l’esordio insidioso della malattia, che spesso inizia con sintomi vari e aspecifici. La frequenza familiare della malattia è rara, ma nei parenti dei pazienti con SS il riscontro di altre patologie autoimmuni è comune. La forma primaria ha una prevalenza stimata dello 0,5%, simile a quella dell’artrite reumatoide

L’eziopatogenesi della SS non è chiara; si suppone siano coinvolti fattori ormonali, genetici, virali e immunologici. Una riduzione dei livelli di estrogeni può spiegare la predominanza della SS nelle donne e lo sviluppo della malattia nel periodo post-menopausale. La predisposizione genetica è suggerita dall’aumento dell’incidenza della malattia in pazienti che presentano determinati geni del complesso maggiore di istocompatibilità (MCH) di classe II, in particolare alcuni tipi di alleli HLA e DQ. Sotto questa influenza endocrina e genetica dell’ospite, l’aggressione da parte di fattori ambientali (per es., virus) del tessuto ghiandolare induce un certo grado di lisi cellulare. Come risultato, alcuni autoantigeni (principalmente SS-A/Ro, SS-B/La, recettori muscarinici M3) sono esposti sulla superficie delle cellule epiteliali e non riconosciuti come self. Di conseguenza si instaura una risposta autoimmune con un infiltrato massivo di linfociti CD4+ e la produzione di autoanticorpi IgG e IgM da parte dei linfociti B. Il risultato di tale processo è la parziale distruzione degli acini ghiandolari (50-60%) con decremento della funzione secretoria. Il restante tessuto ghiandolare risulta comunque ipofunzionante, probabilmente a causa del coinvolgimento dei recettori muscarinici nel danno autoimmune. ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010 |

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6. Quali correlazioni esistono   con le malattie sistemiche?

7. Quali correlazioni esistono   con il carcinoma orale?

Nei pazienti con la forma primaria della sindrome (pSS) la possibilità di sviluppare un linfoma nonHodgkin è superiore di 44 volte rispetto ai controlli normali. Tuttavia, studi longitudinali condotti su pazienti con pSS concludono che, a parte un significativo aumento dell’incidenza di linfomi maligni, la malattia ha generalmente una prognosi benigna e i tassi di mortalità sono comparabili o leggermente aumentati rispetto a quelli della popolazione generale. Ciò si spiega con il fatto che solo alcuni pazienti con pSS sono ad alto rischio oncologico. Una recente classificazione suddivide i pazienti con pSS in due gruppi distinti e con diversi livelli di rischio di sviluppare un linfoma: i pazienti con bassi livelli sierici di C4 e/o porpora palpabile e/o tumefazione delle ghiandole salivari sono ad alto rischio di sviluppare un linfoma (Type I SS) e rappresentano il 20% delle diagnosi attuali di pSS. Il rimanente 80% dei pazienti, senza questi fattori predittivi, è classificato come a basso rischio (Type II SS) e può essere rassicurato poiché non presenta un rischio aumentato di mortalità. Il linfoma maligno sembra essere l’unica causa di morte prematura nei pazienti Type I SS e insorge nel 5% circa di essi. La forma secondaria della sindrome (sSS) insorge nel 30% circa dei pazienti affetti da un’altra ben definita patologia autoimmune, come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia.

La SS non ha correlazioni con il carcinoma orale.

8. Come si diagnostica? La diagnosi di SS è molto complessa ed è legata a una valutazione comparativa tra sintomi, segni ed esami di laboratorio. Attualmente, i criteri diagnostici accettati sono quelli stabiliti nel 2002 dall’AmericanEuropean Consensus Group (AECG). La procedura diagnostica AECG della SS si basa sulla valutazione di vari parametri raccolti all’interno di sei criteri: (I) sintomi oculari; (II) sintomi orali; (III) segni oculari; (IV) caratteristiche istopatologiche; (V) coinvolgimento delle ghiandole salivari; (VI) autoanticorpi (tabella I). La diagnosi di pSS nei pazienti senza alcuna malattia potenzialmente associata si pone quando si ha una positività a quattro criteri su sei, ma con almeno una positività al criterio IV o al criterio VI. La classificazione AECG prevede inoltre condizioni di esclusione per la SS, a loro volta causa di iposcialia: pregressa radioterapia nel distretto testacollo; infezione da HCV e HIV; linfoma preesistente; sarcoidosi; graft-versus-host-disease e assunzione di farmaci anticolinergici.

9. Come si cura? Attualmente non è disponibile una terapia risolutiva per la SS: nessun farmaco studiato finora è stato in grado

Tabella I  – Criteri classificativi secondo l’american-european consensus group

(I) Sintomi oculari

Secchezza oculare quotidiana da più di 3 mesi Sensazione di ghiaia o sabbia negli occhi Uso di lacrime artificiali

(II) Sintomi orali

Bocca secca da più di 3 mesi Tumefazione delle ghiandole salivari da adulto Necessità di bere per deglutire cibi asciutti

(III) Segni oculari

Test di Shirmer: <5 mm/5 min Test rosa bengala

(IV) Caratteristiche istopatologiche

Infiltrazione linfocitaria focale: focus score ≥1

(V) Coinvolgimento delle ghiandole salivari

Flusso salivare non stimolato: ≤1,5 ml/15 min Scintigrafia ghiandole salivari Scialografia parotidea

(VI) Autoanticorpi Tratta da Ann Rheum Dis 2002;616:554-8.

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Anti-SSA; anti-SSB

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di arrestare, ridurre o ripristinare il danno ghiandolare. Generalmente il trattamento è sintomatico e di supporto. Il controllo dei sintomi e delle manifestazioni orali prevede l’utilizzo di sostituti salivari, farmaci antimicotici e fluoro. È possibile stimolare farmacologicamente la salivazione con gli agonisti colinergici (pilocarpina e cevimelina) la cui efficacia è dimostrata, sebbene l’impiego clinico sia limitato dalle controindicazioni e dagli effetti collaterali, talvolta mal tollerati. Il controlli dei sintomi e delle manifestazioni extraghiandolari prevede principalmente l’uso di farmaci antinfiammatori (steroidei e non steroidei) e antimalarici (idrossiclorochina); gli immunosoppressori (azatioprina) sono riservati ai casi gravi.

10. Quali problemi pone all’odontoiatra? Le modificazioni quantitative e qualitative (minerali e proteine) del flusso salivare predispongono all’insorgenza di carie destruenti e di infezioni micotiche e batteriche delle mucose di difficile

trattamento e recidivanti. Si rendono quindi necessari frequenti richiami e controlli per attuare tutti i presidi terapeutici di cui si dispone: la profilassi e la cura precoce della carie e delle infezioni micotiche, un’ottima motivazione all’igiene domiciliare e l’eliminazione delle abitudini alimentari errate. Per il controllo dei sintomi sono disponibili in commercio prodotti specifici contro l’iposcialia sotto forma di collutori, gel e spray (sostituti salivari) contenenti enzimi salivari e privi di costituenti irritanti o cariogeni. La salivazione può essere stimolata meccanicamente (con gomme da masticare specifiche) o farmacologicamente (con scialogoghi). Utili sono le indicazioni sullo stile di vita come mantenere una buona idratazione e umidificare gli ambienti in cui si soggiorna.

Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

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