La ventilation non invasive aux urgences

La ventilation non invasive aux urgences

R6anim Urgences 2000 ; 9 : 67-9 Controverse © 2000 tf:ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits raserv~s La ventilation n o n in...

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R6anim Urgences 2000 ; 9 : 67-9

Controverse

© 2000 tf:ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits raserv~s

La ventilation n o n invasive aux

urgences

Contre*

6t6 r6alis6s dans des services de r6animation, et l'admission rapide dans une telle unit6 est probablement pr6f6rable 51a mise en oeuvre de la ventilation non invasive dans un service

d'urgence.

P. Le Conte

D6compensationsd'insuffisances respiratoires chroniques restrictives

L

De m~me, la ventilation non invasive a montr6 son int6r~t dans les pathologies restricfives, tant en phase de d6compensation aigue qu'en phase chronique ~ domicile [4].

a ventilation non invasive a depuis quelques ann6es pris toute sa place dans l e s s e r vices de r6animation et repr6sente une technique pour laquelle certaines indications sont bien codifi6es, comme les d6compensations aigu~s de bronchopathies chroniques obstructives [1, 2]. Le terme de ventilation non invasive dans ce texte inclut volontairement la ventilation spontan6e avec pression expiratoire positive (VS-PEP) et l'aide inspiratoire avec ou sans pression expiratoire positive d61ivr6e via un masque nasal

oufacial. BienquelaVS-PEPnesoit pas ~ proprement parler un mode ventilatoire, son mode d' action le rapproche plus d'un support ventilatoire que d'une simple oxyg6noth6rapie [3]. L'utilisation de la ventilation non invasive dans les services d'urgences pose essentiellement deux questions : quelles sont les indications valid6es des diff6rents modes de ventilation non invasive pour les pa-

Service des urgences, centre hospitalier universitaire de Nantes, 1, place AlexisRicordeau, 44093 Nantes cedex 01, France. * Communication presentae Iors

du xxwHe Congr~s de la SRLF (Paris-La-D6fense, janvier 2000).

tients ? Quels sont les imp6ratifs en terme de formation du personnel medical et infirmier, de monitoring, pour que cette technique soit appliqu6e dans les meilleures conditions de s6curit6 et d'efficacit6 pour le patient ? La question subsidiaire pourrait ~,tre : quel est le pourcentage de patients susceptibles de b6n6ficier de cette technique au regard du flux quotidien de malades dans un service d'urgence ?

Indicationsvalid es d'ulilisation de la ventilation non invasive De faqon g6n6rale, la ventilation non invasive est d' autant plus efficace que le patient pr6sente une hypercapnie lors de la mise en route de la technique.

D6c0mpensati0nsaigues de br0nch0pneum0pathie chr0niqueobstructive (BPC0) Les d6compensations aiguEs de BPCO repr6sentent une indication parfaitement valid6e de ventilation non invasive [1, 2] et permettent de diminuer le pourcentage d'intubation et de ventilation invasive, la fr6quence des complications, la dur6e de s6jour et la mortalit6. Cependant, les travaux validant cette technique ont

PneumopathiesaiguiJsavec d6tresserespiratoire La ventilation non invasive dans les pneumopathies hypox6miantes avec d6tresse respiratoire n'a pas b6n6fici6 d'6tudes directement d6di6es ~ ce probl~me, mais des travaux pr61iminaires semblent franchement d6favorabies. Ainsi, dans un travail consacr6 aux insuffisances respiratoires aigu~s, Wisocki et al. retrouvent 100 % d'6chec de la ventilation non invasive chez les patients porteurs d'unepneumopathie [5]. La ventilation non invasive ne semble donc pas devoir ~tre tent6e dans ce cadre pathologique, en dehors d'essais th6rapeutiques.

[Ed~mesaiggs du poumon

d'originecardiog6nique

Deux modes de ventilation non invasive ont 6t6 explor6s dans la litt6rature chez des patients porteurs d'oedEmes aigus pulmonaires cardiog6niques : la VS-PEP et l'aide inspiratoire avec pression expiratoire positive. La VS-PEP a montr6 son avantage en terme de dur6e de la dyspn6e, de pourcentage de patients intub6s contre l'oxyg6noth6rapie [6-8], mais un seul travail 6tait randomis~ [7], les autres travaux 6tant des essais ouverts avec comparaison avec des groupes historiques. Une 6tude multicentrique

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randomis6e centre oxygdnoth6rapie standard est d'ailleurs en cours pour valider d6finitivement cette approche th6rapeutique, L'aide respiratoire associ6e ~ une pression expiratoire positive (AI-PEP) a 6t6 explor6e dans trois travaux de la litt6rature, mais une seule de ces 6tudes 6tait randomis6e centre VSPEP [9]. Ce travail, bien que mettant en 6vidence une amdlioration plus rapide des parambtres ventilatoires et gazom6triques dans le groupe AI-PEP, a dfi atre interrompu lors de l'analyse interm6diaire du fait d'un plus grand nombre d'infarctus du myocarde dans le groupe AI-PEP. La relation entre ce mode ventilatoire et la survenue d'un infarctus du myocarde n'est pas 6tablie mais il semble prudent de ne pas l'utiliser en dehors d'essais th6rapeutiques chez les patients pr6sentant un ced6me aigu pulmonaire cardiog6nique sur une cardiopathieisch6miques6v~re [10]. Les deux autres travaux, ouverts et non contr616s [1 1, 12], mettent en 6vidence une am61ioration rapide des conditions respiratoires des patients, mais l'un d'eux retrouve un trbs mauvais pronostic chez les patients ayant un infarctus du myocarde [11]. Rappelons, par ailleurs, que les insuffisances coronariennes sent responsables de prbs de 20 % des oedbmes aigus pulmonaires, et qu'il appara~t indispensable de disposer d'un 61ect r o c a r d i o g r a m m e et d ' u n p r e m i e r dosage de marqueurs biologiques myocardiques avant de d6buter une AI-PEP.

(;rise fl'asthme Un travail a 6tudi6 l'int6r~t de I'AIPEP pour l'administration de b~tamim6tiques dans des crises d' asthme peu s6vbres [13]. Les auteurs de cette 6tude randomis6e et contr616e ont mis en 6vidence une am61ioration plus rapide du peakflow par rapport ~ une ad-

E Le Conte

ministration conventionnelle. Cependant, tousles patients se sent am61iords et la diff6rence entre les deux bras de traitement demeure modeste, C0ntre-indicati0ns a l'utilisati0n de ~a ventilation non

invasive

Un certain nombre de d6tresses respiratoires repr6sentent des centreindications ~t l'utilisation de la ventilation non invasive et doivent faire choisir une intubation et une ventilation contr616e ; ce sent les troubles de la vigilance, l'6tat de choc quelle qu'en soit l'6tiologie et l'apnde ou bradypn6e importante.

Faisabilit

de la ventilation

non invasive dans ~eS S e r V i C e S d ' u r [ j e n c e La faisabilit6 de la ventilation non invasive dans les services d'urgence n'a b6n6fici6 que d'un travail publi6 [14] qui souffrait de biais importants : le travail 6tait sponsoris6 par Respitronic inc., fabriquant du respirateur utilis6, l'auteur 6tait 6galement employ6 par cette firme, rendant ainsi difficile l'interpr6tation de l'article, Par ailleurs, seuls les auteurs 6talent en mesure d'inclure des patients et, enfin, aucune donn6e concernant la formation du personnel n'6tait proposde. Hormis ce travail, toutes les 6tudes cit6es dans la bibliographie ont 6t6 r6alis6es dans des services de r6animation ou dans des services d'urgence rattach6s directement ~ un service de r6animation, L'utilisation de I'AI-PEP dans des services d'urgence ~ standard ~ pose clairement un certain nombre de questions : - la formation des m6decins urgentistes ~t la ventilation artificielte (en

effet, si un nombre significatif d'urgentistes sent issus de la r6animation m6dicale ou de l'anesth6sie-r6animation, la majorit6 des m6decins quotidiennement au contact des patients n'a pas une formation initiale de r6animation. I1 en est de m6me pour les m6decins prenant la garde et issus de spdcialitds m6dicales dloigndes de la r6animation. Derriere une apparente simplicit6, la mise en place d'une AIPEP peut se rdv61er complexe pour l'ajustement des pressions administrdes, pour la surveillance de l'efficacit6 et de la tol6rance de l'assistance respiratoire, pour la ddcision d'intubation et de ventilation contr616e en cas d'dchec) ; - la formation du personnel infirmier ~tcette technique : les infirmiers et infirmi~res des services d'urgence n'ont pas obligatoirement une formation de rdanimation, alors que le succ~s et la s6curit6 de cette mdthode d6pendent largement de leur qualification ; - l ' 6 q u i p e m e n t du service des urgences en appareils de monitoring : les services d'urgences ne sent pas tous 6quip6s des appareils n6cessaires a une surveillance attentive des patients ; - l e nombre de patients susceptibles de b6n6ficier de cette technique : en effet, le succbs de la ventilation non invasive d6pend largement de l'entra~nement des 6quipes qui la pratiquent et marne dans les services d'urgence m6dicale avec un flux important de patients, cette technique ne serait appliqu6e que rarement. I1 semble donc difficile, voire impossible, de maintenir un ben niveau d'entratnement des 6quipes soignantes des services d'urgence pour cette technique. Cependant, l'utilisationdela Continuous Positive A i rway Pressure (CPAP) dans les cedbmes aigus pulmonaires cardiog6niques semble une

La ventilation non invasive aux urgences : contre

probl6matique diff6rente. En effet, les appareils r6cents avec un niveau de pression expiratoire positive fixe sont d ' u n e m p l o i facile, les indications sont simples, et la surveillance, hormis le probl~me des fuites autour du masque, est identique ~. celle utilis6e chez les patients sous 0 2 ~ fort d6bit. Cette technique pourrait probable-

ment ~tre utilis6e dans des services d'urgence ~ standard ~. C01]Clusio~!

L'int6r~t de la ventilation non invasiven'est plus b.d6montrer dans les indications valid6es par les travaux de la litt6rature et dans une structure de r6animation. L ' a p p l i c a t i o n de cette technique d' assistance respiratoire dans les services d'urgence pose de r~els probl~mes de f o r m a t i o n des 6quipes, d'6quipement des services et de pertinence de l'investissement que

cela repr6sente. Le transfert rapide des patients susceptibles de b6n6ficier de cette assistance vers un service de

r6animation est, selon toute vraisemblance, une solution plus efficace, plus sure et plus 6conomique. La VSPEP dans les eed?~mes aigus pulmonaires cardiog6niques, technique plus

simple, peut probablement ~tre implant6e dans les services d'urgence

car l'am6lioration est beaucoup plus rapide que dans les autres situations pathologiques. []

§g

nuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1825-30.

8 kenique F, Habis M, Lofaso F, DuboisRand6 JL, Haft L, Brochard L. Ventilatory and hemodynamic effects of continuous aiway pressure in left heart failure. Am d Res1 Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, pir Crit Care Med 1997 ; 155 : 500-5. Conti G, Rauss A, et al. Noninvasiveventila9 Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, tion for acute exacerbation of chronic o b s Connolly EM, Cimini DM, et al. Randomitructive pulmonary disease. N Engl J Med zed, prospective trial of bilevel versus conti1995 ; 333' 817-22. nuous positive airway pressure in acute pul2 Hilbert G, Gruson D, Gbikpi-BenissanG, Carmonary edema. Crit Care Med 1997 ; 25 : dinaud JP. Sequential use of noninvasive 620-8. pressure support ventilation for acute exa10 Wysocki M. Noninvasiveventilation in acute cerbations of COPD. Intensive Care Med cardiogenicpulmonary edema: better than 1997 ; 23 : 955-61. continuous positive airway pressure? Inten3 Brochard L. Prise en charge de I'oedemepulsive Care Med 1999 ; 25 : 1-2. monairecardiogenique par ventilation non in11 Rusterholtz T, Kempf J, Berton C, Gayol S, vasive dans les services d'accueil-urgences. TournoudC, Zaehringer M, et al. NoninvaPress Med 1998" 27 : 1105-7. sive pressure support ventilation (NIPSV) 4 Leger P, Bedicam JM, Cornette A, Reybetwith face mask in patients with acute carDegat O, Langevin B, PoluJM, et al. Nasal indiogenicpulmonary edema. Intensive Care termittent positive pressure ventilation. LongMed 1999 ; 25 : 21-8. term follow-up in patients with severe chronic 12Hoffmann B, Welte T. The use of noninrespiratory insufficiency. Chest 1994 ; 105 : vasive pressure support ventilation for se100-5. vere respiratory insufficiencydue to pulmo5 Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Hernary edema. Intensive Care Med 1999" 25 : man 13. Noninvasive pressure support venti15-20. lation in patients with acute respiratory fai13 Pollack CV Jr, Fleisch KB, Dowsey K. lure. Chest 1995 ; 107 : 761-8. Treatment of acute bronchospasm with 6 I'Her E, Duquesne F, Paris A, Mouline J, Rebeta-adrenergic agonist aerosols delivenault A, Garo B, et al. Ventilation spontan~e red by a nasal bilevel positive airway presen pression expiratoire positive au cours sure circuit. Ann Emerg Med 1995 ; 26 : de I'(~deme pulmonaire cardiogenique de 552-7. la personne &gee. Press Med 1998 ; 27 : 14 PollackC Jr, Torres MT, Alexander L. Feasi1089-94. bility study of the use of bilevel positive air7 Bersten AD, Andrew WH, Alnis EV, Skoway pressure for respiratory support in the wronskiGA, BaggoleyJ. Treatmentof severe emergency department. Ann Emerg Med cardiogenic pulmonary edema with conti1996 ; 27" 189-92.

R6f6rences