L’approccio del concetto Mulligan nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici

L’approccio del concetto Mulligan nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici

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L’approccio del concetto Mulligan nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici F. Neto, L. Pitance L’approccio del concetto Mulligan nella valutazione e nel trattamento delle disfunzioni muscoloscheletriche è relativamente recente. Esso è clinicamente pertinente nei casi di limitazione di movimenti attivi causati dal dolore o dalla rigidità o di limitazione funzionale proveniente da una disfunzione articolare. Il concetto Mulligan è fondato su un modello biomeccanico combinato con una valutazione specifica del paziente, che permette al fisioterapista di identificare la posizione di errore dell’articolazione e di pianificare la procedura di trattamento per correggere la posizione di errore e permettere, così, una normalizzazione della funzione. Recentemente, diversi effetti neurofisiologici sono stati associati ai meccanismi d’azione del concetto Mulligan. Questo concetto è applicabile alle differenti articolazioni del rachide e degli arti superiori e inferiori. Queste tecniche di terapia manuale sono non dolorose e hanno l’obiettivo di modificare la situazione patologica subito dopo la loro applicazione. Accanto alle tecniche manuali articolari, il concetto Mulligan comprende anche delle tecniche di taping e degli esercizi specifici da realizzare a domicilio. L’obiettivo di questo articolo è di presentare il concetto Mulligan al lettore. Noi descriveremo le origini di questo approccio manuale e presenteremo i suoi principi di valutazione e di trattamento. Saranno affrontati anche una breve discussione dei meccanismi d’azione e un riassunto delle evidenze scientifiche a proposito degli effetti clinici. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Terapia manuale; Concetto Mulligan; Mobilizzazione con movimento; Disfunzione articolare; Posizione di errore

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Brian Mulligan

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Prima mobilizzazione con movimento

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Meccanismi d’azione Effetti meccanici - modello di errore di posizione articolare Effetti neurofisiologici Integrazione del modello meccanico e neurofisiologico

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Principi della valutazione e del trattamento Identificazione del segno funzionale comparabile Selezione del movimento accessorio articolare Combinazione del movimento accessorio con il movimento fisiologico Selezione del grado e dell’orientamento del movimento accessorio

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NAGs («natural apophyseal glides»), SNAGs («sustained natural apophyseal glides») e MWMs («mobilisations with 4 movements») 4 MWMs (mobilizzazioni con movimenti) Tecniche applicate alla colonna vertebrale 5



Conclusioni

EMC - Medicina Riabilitativa Volume 22 > n◦ 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(14)69852-7

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Il concetto Mulligan è una metodica di terapia manuale ortopedica ideata nel 1984 da Brian Mulligan, fisioterapista neozelandese. Il concetto è rapidamente divenuto una metodica di valutazione e di trattamento delle disfunzioni muscoloscheletriche molto popolare nella pratica clinica. Attualmente, il mondo intero conta un gran numero di professori accreditati e di ambulatori specializzati in questo concetto, dimostrando l’interesse che esso suscita nei terapisti manuali. Frutto dell’esperienza e del ragionamento clinico del suo creatore, questa metodica è oggetto di molteplici ricerche scientifiche, compresi degli studi clinici randomizzati e delle rassegne sistematiche. Numerosi lavori relativi alle diverse tecniche del concetto sono stati realizzati recentemente, apportando dei fondamenti scientifici alle decisioni cliniche del fisioterapista e facilitando una pratica fondata sulle prove. Questo articolo affronterà degli aspetti relativi alla clinica e alla ricerca. Ci interesseremo innanzitutto alla storia del concetto e del suo fondatore Brian Mulligan. In seguito, analizzeremo i diversi meccanismi d’azione delle tecniche. Infine, termineremo con una presentazione di alcune tecniche di base del concetto Mulligan

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nonché con una sintesi delle prove scientifiche che sostengono il suo utilizzo e la sua efficacia in diverse situazioni terapeutiche.

 Brian Mulligan Brian Mulligan è un fisioterapista originario di Wellington in Nuova Zelanda. Si è diplomato nel 1954 all’Otago School of physiotherapy a Dunedin. Questa università conta, fra i suoi diplomati, altri terapisti manuali di rinomanza internazionale, come Robin McKenzie e Stanley Paris. Nel 1972, Mulligan ha ottenuto il suo diploma di terapia manuale. Diplomato recentemente, egli si interessa rapidamente alla terapia manuale ortopedica e inizia la sua formazione nel campo già alla fine degli anni  50. All’inizio degli anni  60, segue dei corsi sull’approccio di Kaltenborn tenuti da Paris e McKenzie. Nel 1970, Mulligan si sposta a Helsinki per seguire un corso sulla mobilizzazione delle articolazioni periferiche, tenuto da Kaltenborn, che egli considera la sua guida. Nello stesso anno, inizia la sua attività come formatore dei corsi di Kaltenborn nel settore della terapia manuale in Nuova Zelanda. Nel 1972, inizia a insegnare in Australia. Nel 1984, Brian Mulligan contribuisce significativamente allo sviluppo di una nuova via nel mondo della terapia manuale, iniziando un proprio concetto. Nel 1986, tiene il primo corso sul concetto Mulligan. La metodica diviene molto popolare e, nel 1998, a Stevenage (Regno Unito), è creata The Mulligan Concept Teachers Association (Associazione di istruttori del concetto Mulligan) per rispondere alla richiesta crescente di corsi accreditati. Come riconoscimento internazionale del suo contributo nel mondo della terapia manuale, Brian Mulligan è stato premiato da diverse associazioni professionali e da università in tutto il mondo. Nel 2007, la Conferedazione mondiale di fisioterapia lo ha premiato per il suo contributo allo sviluppo della professione.

 Prima mobilizzazione con movimento L’espressione di Louis Pasteur «nel campo dell’osservazione, il caso favorisce solo gli spiriti preparati», la preferita di Mulligan, illustra a perfezione la nascita della prima tecnica di questo concetto. Nel 1984, Mulligan curava un paziente con una disfunzione dell’articolazione interfalangea prossimale, conseguente a un trauma sportivo. Il paziente presentava una limitazione per il dolore in flessione e in estensione, così come un edema importante. Dopo alcune sedute di trattamento e dopo che Mulligan aveva esaurito il suo repertorio di tecniche, non vi erano risultati veramente soddisfacenti. Le modalità elettrofisiche (elettroterapia, crioterapia, ecc.), gli esercizi terapeutici e le tecniche di mobilizzazione tradizionali, come la trazione, non avevano effetti significativi. Brian Mulligan decise, allora, di indagare altri approcci. Egli ha applicato uno scivolamento mediale a livello dell’articolazione interfalangea prossimale e il paziente ha indicato che questo movimento accessorio provocava dolore. Quindi, ha applicato uno scivolamento laterale e il paziente stesso ha, allora, indicato che esso non riproduceva i suoi sintomi. Egli ha, pertanto, chiesto al paziente di flettere il dito leso mantenendo sempre lo scivolamento laterale. Sorprendentemente, la tecnica ha permesso la flessione completa dell’articolazione interfalangea senza dolore! Dopo alcune ripetizioni, il paziente era asintomatico e, diversi giorni più tardi, i risultati erano mantenuti: un’ampiezza completa di flessione e di estensione così come la scomparsa completa dell’edema dopo una sola seduta di trattamento [1] (Fig. 1). Questa esperienza con risultati inattesi ha portato Mulligan a esplorare la combinazione di movimenti accessori articolari e di movimenti fisiologici in altre articolazioni, ricercando la stessa risposta dei pazienti: una mancanza di dolore così come dei risultati immediati, significativi e duraturi. Queste caratteristiche sono oggi i principi essenziali del concetto Mulligan.

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Figura 1. Mobilizzazione con movimento per limitazione di flessione dell’articolazione interfalangea prossimale.

 Meccanismi d’azione La ricerca realizzata su questo concetto ha emesso alcune ipotesi sui meccanismi d’azione. Sono stati descritti degli effetti meccanici e neurofisiologici e la combinazione dei due effetti. Tenteremo di spiegare succintamente ognuno di questi effetti.

Effetti meccanici - modello di errore di posizione articolare La teoria descritta in origine da Mulligan [2] sul meccanismo d’azione delle mobilizzazioni con movimento è basata su un modello meccanico. Mulligan suggerisce che le tecniche potrebbero correggere degli errori di posizione articolare che insorgono in seguito a una lesione traumatica, a degli scompensi muscolari o a delle variazioni posturali. Si suggerisce che la causa di questo cambiamento possa essere legata alla forma delle superfici articolari, allo spessore della cartilagine, all’orientamento delle fibre e del legamento capsulare o alla direzione della tensione esercitata dai muscoli o dai tendini. Questa alterazione dell’allineamento articolare normale può accompagnarsi a sintomi come il dolore, la rigidità o la debolezza muscolari [1, 3] . Le mobilizzazioni con movimento faciliterebbero, quindi, la biomeccanica articolare normale e ridurrebbero così, sostanzialmente, i sintomi del paziente. Questa teoria è presentata nell’ultima edizione del libro di Mulligan [1] ed è simile a principi descritti da diversi autori come, per esempio, McConnell [4] (1986) e Sahrmann [5] . Questo modello meccanico è stato studiato ed esistono delle prove che sostengono l’esistenza di errori di posizione articolare per quanto riguarda l’articolazione tibioperoneale inferiore. Mulligan [1] suggerisce che, dopo alcuni casi di distorsioni di caviglia in inversione, il legamento peroneoastragalico anteriore non è necessariamente leso e le forze lesionali possono trasmettersi sul perone, spostando quest’ultimo in direzione anteriore e inferiore. Al momento di una tale disfunzione, il legamento non sarà in una posizione biomeccanica ottimale, contribuendo all’instabilità cronica e alla recidiva delle lesioni [6] (Hertel, 2002). Diversi studi hanno indagato questa teoria. Hubbard et al. [7] hanno confrontato la posizione del perone di un gruppo di pazienti con distorsioni subacute della caviglia con un gruppo controllo, utilizzando un’analisi mediante fluoroscopia. Essi hanno osservato una differenza media di 2,9 mm tra i due gruppi e una forte correlazione tra l’edema e l’errore di posizione. Usando la stessa metodologia di valutazione, Hubbard aveva mostrato in uno studio precedente che il fenomeno si ripeteva nei pazienti che soffrono di un’instabilità cronica della caviglia, al momento del confronto tra l’arto instabile e l’arto sano [8] . EMC - Medicina Riabilitativa

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Benché ci siano delle prove che appoggiano la teoria dell’esistenza di errori di posizione in questo meccanismo lesivo, vi sono poche ricerche che analizzino gli effetti meccanici della mobilizzazione con movimento a livello di questa articolazione. Secondo Mulligan [1] , la combinazione di un movimento accessorio posteriore e superiore a livello dell’estremità inferiore del perone, quindi nella direzione contraria all’errore di posizione, sarebbe in grado di correggere la posizione articolare e, perciò, sarebbe responsabile del miglioramento della risposta clinica del paziente. Kavanagh [9] ha rilevato, su un campione eterogeneo di 17 persone sane, due con distorsione cronica e sei con la stessa lesione in fase acuta, che una mobilizzazione con movimento in direzione posterosuperiore a livello dell’articolazione tibioperoneale inferiore cambia la posizione del perone. Due dei sei soggetti con una distorsione cronica hanno mostrato un maggiore spostamento posteriore del perone per unità di forza applicata, misurata con potenziometri. Questi risultati suggeriscono il riposizionamento del perone, benché lo strumento di misurazione utilizzato non sia il più valido per quantificare lo spostamento e vi siano diverse lacune relative alla metodologia utilizzata. Merlin et al. [10] hanno dimostrato l’effetto della stessa tecnica a livello della posizione del perone subito dopo la sua applicazione. Essi hanno osservato uno spostamento di 0,35 centimetri in direzione cefalica, valutato con risonanza magnetica. Hanno anche osservato dei miglioramenti nell’ampiezza della flessione dorsale in carico e in equilibrio. La letteratura suggerisce che esiste un’elevazione eccessiva della testa omerale della cavità glenoidea nei conflitti subacromiali. Ciò si traduce in una riduzione della distanza acromio-omerale, validata con vari strumenti di misurazione: la radiografia, la risonanza magnetica, l’ecografia e la TC [11–14] . Uno studio realizzato da KaiYu [15] dimostra che una mobilizzazione con movimento in senso anteroposteriore al momento dell’abduzione della spalla provoca una maggiore quantità di scivolamento posteriore della testa omerale rispetto a una sola abduzione. Questo studio presenta, tuttavia, alcuni limiti relativi alla sua applicazione in clinica, dato che è stato realizzato su cadaveri. Degli studi complementari dovrebbero essere realizzati in pazienti per confermare i risultati. In un case report di un paziente che presentava una lesione traumatica dell’articolazione metacarpofalangea, Hsieh et al. hanno confermato l’ipotesi di errore di posizione [16] . Un esame con risonanza magnetica ha confermato l’esistenza di un errore di posizione in rotazione mediale, che è stato corretto dopo l’applicazione di una mobilizzazione con movimento che combinava il movimento limitato di flessione e uno scivolamento articolare in rotazione laterale. Questo trattamento ha migliorato significativamente il dolore e l’ampiezza di movimento. È opportuno notare che il fisioterapista non aveva alcuna conoscenza dei risultati della risonanza magnetica e che i risultati relativi alla direzione dell’errore di posizione sono stati concordanti. Dopo tre settimane di autotrattamento, la situazione clinica era quasi risolta. Quattro settimane dopo la valutazione iniziale, una nuova risonanza magnetica ha rivelato che, benché il paziente fosse asintomatico, la posizione di errore era di nuovo presente. Questo studio suggerisce che, benché la mobilizzazione con movimento possa alterare la posizione articolare durante e subito dopo la sua applicazione, gli effetti a lungo termine possono essere dovuti ad altri meccanismi, come degli effetti sul controllo motorio e sulla nocicezione. Tuttavia, tenuto conto della qualità dello studio (case report), i risultati non potranno essere estrapolati a tutti i pazienti e a tutte le tecniche.

del gomito in pazienti che soffrono di epicondilalgia hanno mostrato delle alterazioni a livello del soglia del dolore alla pressione, misurate con un algometro [18–21] . Gli stessi effetti sono stati verificati dopo l’applicazione di una mobilizzazione posterolaterale della testa omerale combinata con l’abduzione della spalla [22] . Parallelamente, sono stati osservati degli effetti simpatoeccitatori come delle alterazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e delle funzioni cutanee sudo- e vasomotorie [19] . L’ipoalgesia non è contrastata dall’applicazione di naloxone [21] , suggerendo l’implicazione di meccanismi non oppioidi. L’ipoalgesia meccanica non oppioide evidenziata in questi studi dimostra l’implicazione del sistema nervoso centrale in questo processo. Si suggerisce che la combinazione degli effetti simpatoeccitatori, dell’ipoalgesia non oppioide e dei miglioramenti a livello della funzione motoria sia indicativa di un possibile coinvolgimento di sistemi endogeni discendenti dall’inibizione del dolore [23–25] .

Integrazione del modello meccanico e neurofisiologico Diversi autori suggeriscono un’interazione tra il modello meccanico e il modello neurofisiologico. Uno stimolo meccanico potrà iniziare diversi effetti neurofisiologici producendo risultati clinicamente pertinenti [17, 26] . Vicenzino et al. [26] suggeriscono che l’applicazione di una mobilizzazione con movimento induce un’alterazione temporanea della posizione articolare, provocando delle alterazioni a livello del sistema nervoso centrale. Ciò attiva dei sistemi endogeni dell’inibizione del dolore centrale, responsabili del miglioramento dello stato clinico del paziente.

 Principi della valutazione e del trattamento Quando Mulligan insegna il suo concetto, egli insiste sul fatto che le tecniche utilizzate devono portare a un effetto PILL [1] . Questo acronimo rivela alcune caratteristiche essenziali che potranno aiutare nella diagnosi differenziale e nel trattamento del paziente: • pain-free (senza dolore): le tecniche dovranno sempre essere applicate senza provocare dolore; • instant (immediato): si ricerca un effetto immediato e significativo a livello del dolore, dell’ampiezza di movimento e/o della funzionalità; • long lasting (duraturo): gli effetti positivi della tecnica dovranno mantenersi dopo la sua applicazione. In effetti, se la tecnica in questione è indicata, ben applicata e localizzata a livello dell’articolazione o delle articolazioni disfunzionali, dovranno essere presenti queste tre caratteristiche. Gli effetti immediati ottenuti facilitano evidentemente la valutazione differenziale e l’elaborazione di una prognosi. Il concetto Mulligan può essere combinato con altre tecniche di terapia manuale ortopedica e le mobilizzazioni con movimento possono essere integrate nell’esame fisico e nel trattamento del paziente. Questa integrazione nel ragionamento clinico facilita la diagnosi differenziale e una pianificazione di trattamento adeguata. Devono essere applicati i seguenti principi di base [1] .

Effetti neurofisiologici

Identificazione del segno funzionale comparabile

Benché i modelli esplicativi di diversi concetti di terapia manuale siano soprattutto biomeccanici, studi recenti permettono di sottolineare gli effetti neurofisiologici delle tecniche di terapia manuale [17] . Alcuni studi dimostrano che le mobilizzazioni con movimento causano un’ipoalgesia meccanica. Diversi studi sulla mobilizzazione con movimento di scivolamento laterale realizzati a livello

Durante la valutazione, il fisioterapista deve identificare le attività funzionali che causano i sintomi del paziente, come una riduzione dell’ampiezza del movimento causata dal dolore o dalla rigidità o una riduzione della forza al momento di movimenti specifici. Vicenzino et al. [27] ritengono che questo segno comparabile sia una misura dell’incapacità specifica del paziente e sottolineano che l’identificazione di un segno comparabile è necessaria per la

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selezione, la modificazione e la progressione di diversi parametri della tecnica, così come per il monitoraggio della sua efficacia.

Selezione del movimento accessorio articolare Il fisioterapista valuta il movimento accessorio che deve usare, fondato sul suo ragionamento clinico nonché sulle sue conoscenze anatomiche e biomeccaniche. In funzione dell’articolazione che si ritiene essere disfunzionale, questo movimento accessorio potrà essere uno scivolamento anteriore, posteriore, mediale, laterale o di rotazione. L’applicazione del movimento accessorio isolatamente deve essere indolore e rispettare l’orientamento dell’interlinea articolare senza provocare alcuna compressione. Tenendo conto della teoria meccanica esplicativa del concetto Mulligan, questo movimento accessorio deve essere applicato nella direzione contraria alla posizione di errore dell’articolazione. Basandosi sulla sua esperienza clinica, Mulligan [1] suggerisce alcune direzioni di mobilizzazione frequentemente utilizzate per diverse articolazioni. Dei principi biomeccanici possono anche essere usati per la selezione iniziale della tecnica, come la direzione contraria a quella del meccanismo lesivo [28] .

Combinazione del movimento accessorio con il movimento fisiologico L’ipotesi emessa dal terapista è confermata quando egli mantiene la mobilizzazione accessoria mentre il paziente realizza il movimento fisiologico in precedenza limitato o dolente. La risposta è positiva quando la tecnica provoca un cambiamento significativo del segno comparabile funzionale; in altre parole, l’eliminazione o la riduzione sostanziale del dolore, il miglioramento dell’ampiezza del movimento e/o l’aumento della forza di contrazione muscolare. La tecnica di mobilizzazione con movimento deve essere non dolorosa e provocare degli effetti immediati. È importante sottolineare che, nella maggior parte delle tecniche, il movimento fisiologico è realizzato attivamente, aumentando la compliance del paziente e incoraggiando la sua cooperazione.

trattamento del paziente. Se non si ottengono modificazioni significative della sintomatologia del paziente, ciò può essere dovuto a un errore nella valutazione dell’articolazione disfunzionale, nella direzione o nella quantità della forza applicata al momento della realizzazione del movimento accessorio. Ciò può anche essere dovuto a una scadente applicazione della tecnica. Il fisioterapista deve verificare se le procedure sono state applicate correttamente e, se continua a non ottenere risultati, ciò significa che la mobilizzazione con movimento non è probabilmente indicata e che occorre usare altri approcci terapeutici. Il trattamento mediante mobilizzazione con movimento utilizza i parametri studiati in precedenza. Il numero di ripetizioni consigliate da Mulligan [1] è, di solito, di tre serie di sei-dieci ripetizioni. Una sovrapressione è applicata al termine dell’ampiezza fisiologica. Si può anche progredire verso delle attività più funzionali e in carico. Mulligan [1] suggerisce che gli effetti lunghi e duraturi dipendono dal numero di ripetizioni eseguite al momento della realizzazione della tecnica di trattamento, dalla realizzazione di esercizi di automobilizzazione con movimento ma anche dall’applicazione di Tape quando ciò è realizzabile. Queste ultime due tecniche hanno l’obiettivo di riprodurre la tecnica applicata manualmente perché la sua frequenza di applicazione sia maggiore e perché, quindi, gli effetti terapeutici siano mantenuti. Il paziente partecipa attivamente alla sua gestione replicando le tecniche che lo portano a controllare i suoi sintomi, il che contribuisce fin da tale momento al successo del processo terapeutico.

 NAGs («natural apophyseal glides»), SNAGs («sustained natural apophyseal glides») e MWMs («mobilisations with movements») Esistono diverse tecniche di valutazione e di trattamento inglobate nel concetto Mulligan. Questo articolo descrive brevemente alcune di esse. Il lettore è, tuttavia, esortato a consultare i dettagli, così come le altre tecniche di Mulligan [1] . Noi presentiamo anche una breve sintesi delle evidenze scientifiche sull’efficacia clinica.

Selezione del grado e dell’orientamento del movimento accessorio

MWMs (mobilizzazioni con movimenti)

La risposta positiva alla mobilizzazione con movimento può essere migliorata precisando la quantità della forza applicata durante la mobilizzazione accessoria. Si consiglia, in un primo tempo, di utilizzare la minor forza possibile, soprattutto in condizioni acute o gravi e irritabili. Si potrà, quindi, aumentare la quantità della forza osservando contemporaneamente le ripercussioni sul segno comparabile funzionale. Per esempio, per le articolazioni che presentano una rigidità importante, la quantità di forza da applicare per modificare il segno comparabile funzionale sarà sempre più importante. Si cercherà anche l’orientamento del movimento accessorio ideale per ottimizzare i risultati. L’introduzione di piccole variazioni nell’inclinazione del movimento accessorio e la valutazione delle modificazioni provocate a livello del segno comparabile saranno un fattore importante nella determinazione di questo parametro. È opportuno notare che, durante questo processo, la comunicazione con il paziente è estremamente importante perché si possano monitorare i risultati ottenuti in continuo. La risposta del paziente alla tecnica indica al terapista se la tecnica è adeguata e guida il terapista per la selezione dei parametri di trattamento come la forza e l’orientamento degli scivolamenti accessori. Le capacità metacognitive del terapista saranno stimolate attraverso questo processo di costante adattamento del trattamento in funzione della risposta del paziente. Se l’applicazione di questo approccio causa un effetto immediato, la tecnica potrà essere immediatamente inglobata nel

Queste tecniche hanno l’obiettivo di valutare e trattare le articolazioni periferiche. Fondamentalmente, una mobilizzazione con movimento si può descrivere come la combinazione di una mobilizzazione articolare passiva accessoria mantenuta, associata a un movimento attivo o funzionale. Essa potrà essere eseguita manualmente o con l’ausilio di una cintura di trattamento che serve ad applicare la forza della mobilizzazione passiva accessoria. Questo equipaggiamento diviene particolarmente utile nell’applicazione delle tecniche di mobilizzazione che richiedono più forza. Esse sono indicate in varie situazioni cliniche, nel caso di una limitazione dell’ampiezza di movimento per il dolore e nel caso di una rigidità o di una riduzione della forza muscolare associata o meno a dolore. È opportuno notare che l’applicazione di queste tecniche non dovrà provocare dolore, ma dovrà cambiare immediatamente i sintomi del paziente. La mobilizzazione con movimento con mobilizzazione accessoria laterale applicata per il trattamento del tennis elbow è la tecnica più studiata. I risultati dei differenti studi dimostrano la sua efficacia segnalando un aumento della forza di prensione senza dolore, così come un miglioramento della funzionalità [19, 27–31] . La combinazione delle mobilizzazioni con movimenti e degli esercizi terapeutici mostra un’efficacia superiore a lungo termine rispetto alle iniezioni di corticosteroidi [32] (Fig. 2). Diversi studi suggeriscono l’efficacia delle mobilizzazioni con movimenti nel trattamento di sintomi del complesso scapoloomerale, come il dolore anteriore non specifico, il conflitto subacromiale e la spalla congelata [22, 33–35] (Fig. 3).

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Figura 2.

Figura 3. omerale.

Mobilizzazione con movimento per il tennis elbow.

Mobilizzazione con movimento per l’articolazione gleno-

Gli effetti immediati della mobilizzazione con movimento applicata a livello dell’articolazione tibiotarsica, come l’aumento dell’ampiezza di flessione dorsale della caviglia in pazienti che presentano delle sequele di distorsione della caviglia, sono stati dimostrati da diversi autori [36–38] , suggerendo la necessità di includere questa tecnica nella valutazione e nel trattamento dei pazienti che presentano questo tipo di disfunzioni (Fig. 4). La mobilizzazione con movimento in direzione posterosuperiore a livello dell’estremità distale del perone sembra produrre anch’essa degli effetti positivi a livello del dolore, dell’ampiezza di movimento e della funzionalità in pazienti che soffrono di distorsione della caviglia [10, 39–41] (Fig. 5). Anche diversi studi hanno mostrato una riduzione del dolore, un aumento dell’ampiezza del movimento e/o un miglioramento della funzionalità in diverse situazioni cliniche: la tenosinovite di De Quervain [42] , la lesione traumatica dell’articolazione metacarpofalangea del pollice [16, 43] , il trattamento postoperatorio della frattura di Pouteau-Colles [44] , il dolore laterale aspecifico dell’anca [45] e l’artrosi del ginocchio [46] (Fig. 6). EMC - Medicina Riabilitativa

Figura 4. sica.

Mobilizzazione con movimento per l’articolazione tibiotar-

Figura 5. neale.

Mobilizzazione con movimento per l’articolazione tibiopero-

Si consiglia al lettore di consultare la rassegna sistematica pubblicata da Bisset et al. [26] e la revisione bibliografica scritta da Vicenzino et al. [47] per ottenere più informazioni su queste pubblicazioni.

Tecniche applicate alla colonna vertebrale La maggior parte delle tecniche di Mulligan applicate alla colonna vertebrale segue dei principi di applicazione simili alle mobilizzazioni con movimento descritte in precedenza. È necessario anche che la loro applicazione non provochi dolore e che esse producano degli effetti immediati a livello del movimento fisiologico limitato. Queste tecniche possono essere integrate nell’esame fisico del paziente e trasformate in tecniche di trattamento se producono un risultato clinico positivo. L’obiettivo generale di queste tecniche è di facilitare lo scivolamento naturale delle apofisi articolari aumentando la loro mobilità e/o riducendo il dolore al momento del movimento fisiologico attivo. Al momento della realizzazione della tecnica, lo scivolamento articolare passivo eseguito dal fisioterapista dovrà rispettare l’orientamento dell’interlinea articolare delle

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Figura 6. Automobilizzazione con movimento per l’articolazione tibiofemorale inferiore.

Figura 7.

Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) delle cervicali.

articolazioni zigoapofisarie. In questo piano, la mobilizzazione eviterà la compressione articolare e faciliterà il movimento a questo livello vertebrale [1] .

SNAGs (scivolamenti naturali apofisari mantenuti) Gli SNAGs sono considerati da diversi autori come «delle mobilizzazioni con movimento per delle articolazioni vertebrali» [48] , tanta è la somiglianza tra queste tecniche. Questo acronimo (SNAG) significa sustained natural apophyseal glide (scivolamento naturale apofisario mantenuto), illustrando il suo obiettivo di facilitare il movimento di scivolamento articolare apofisario. Questa tecnica consiste nell’applicare una mobilizzazione accessoria nel piano dell’orientamento delle faccette articolari zigoapofisarie e nel mantenerla mentre il paziente realizza il movimento attivo fisiologico limitato dalla resistenza e dal dolore, identificato preventivamente come segno comparabile funzionale. La mobilizzazione accessoria potrà essere applicata centralmente, a livello dei processi spinosi, o monolateralmente, a livello dei massicci articolari, quando si vuole ottenere una facilitazione rispettivamente bi- o monolaterale. Mulligan [1] suggerisce di applicare questa tecnica in una posizione funzionale del rachide, cioè in carico, per aumentare la possibilità di mantenimento dei risultati ottenuti dal trattamento. Le tecniche si applicano a livello di tutti i segmenti vertebrali e sono molto utili al momento della valutazione per distinguere il segmento disfunzionale ma anche in quanto tecnica di trattamento. Gli SNAGs sono indicati per ripristinare il movimento attivo in tutte le direzioni, ma sono più utili quando vi è una limitazione monodirezionale e quando la disfunzione è localizzata principalmente a livello di un segmento vertebrale [1, 3] . Gli SNAGs possono essere riprodotti con delle tecniche di autotrattamento. La componente di movimento accessorio del self-SNAG è applicata con la cintura di autotrattamento o con l’ausilio di un asciugamano da bagno, riproducendo la mobilizzazione accessoria. Gli esercizi permettono al paziente di contribuire attivamente al miglioramento della sua sintomatologia (Fig. 7). È scientificamente dimostrato che gli SNAGs sono efficaci in pazienti lombalgici con deficit di flessione lombare rispetto a un trattamento placebo [48] . Hall et al. [49] hanno mostrato l’efficacia di un programma di self-SNAGs a livello C1/C2 nella riduzione della gravità, dell’intensità e della frequenza di episodi di cefalee cervicogeniche nel quadro di uno studio con un follow-up di 4 e 52 settimane, rispetto a un intervento placebo. Reid et al. [50] hanno anche mostrato dei risultati positivi nel trattamento dei

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Figura 8. C1/C2.

Self-sustained natural apophyseal glide (Self-SNAG) a livello

pazienti che presentano delle vertigini di origine cervicale applicando uno SNAG localizzato a livello di C1 o C2, in funzione della presentazione clinica del paziente. Il gruppo sperimentale mostrava un miglioramento significativo dei punteggi che valutavano il dolore, la gravità delle vertigini nonché l’incapacità direttamente dopo il trattamento e anche 6 e 12 settimane dopo di esso (Fig. 8).

NAGs (scivolamenti naturali apofisari) I NAGs (scivolamenti naturali apofisari) hanno anche l’obiettivo di facilitare lo scivolamento apofisario naturale. È una delle rare tecniche puramente passive descritte da Mulligan [1] . I NAGs sono delle mobilizzazioni accessorie nel piano delle articolazioni zigoapofisarie realizzate in maniera oscillatoria da metà dell’ampiezza fino al termine dell’ampiezza di movimento. Essi sono particolarmente utili per ristabilire la mobilità cervicale media e inferiore e possono anche essere applicati a livello della EMC - Medicina Riabilitativa

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colonna toracica superiore. Questa tecnica è indicata quando la disfunzione è a più livelli e multidirezionale. I NAGs possono essere applicati centralmente a livello dell’apofisi spinosa o, se i sintomi del paziente sono monolaterali, si può eseguire la mobilizzazione a livello dei pilastri articolari del lato doloroso. In caso di situazione dolorosa molto intensa, la tecnica può essere combinata con la trazione nell’asse.

Altre tecniche Al di là delle mobilizzazioni con movimento, NAGs e SNAGs, il concetto Mulligan comprende anche diversi sottogruppi di tecniche di valutazione e di trattamento. Per esempio, nel caso di un dolore irradiato di origine cervicale o lombare, sono indicate le tecniche di mobilizzazione vertebrale associate a un movimento dell’arto superiore o inferiore, rispettivamente. Altre tecniche inglobano i pain release phenomenons (PRPs, fenomeni di liberazione del dolore): le tecniche di stiramento muscolare con trazione, le tecniche specifiche per le cefalee cervicogeniche così come altre per situazioni cliniche specifiche. Queste tecniche non si inseriscono nell’ambito di questo articolo e consigliamo al lettore la lettura del libro di Mulligan [1] .

 Conclusioni Il concetto Mulligan è uno strumento terapeutico molto utilizzato nella pratica clinica, con numerose prove scientifiche. Ciò rinforza l’importanza di includere il concetto Mulligan nelle valutazioni cliniche così come nei trattamenti di terapia manuale ortopedica. La precisione e la qualità della sua applicazione nella pratica clinica richiedono una buona conoscenza degli aspetti scientifici e tecnici. La padronanza delle tecniche messe a punto da Brian Mulligan e l’ottenimento di risultati effettivi nei pazienti richiedono lo sviluppo delle capacità tecniche da parte dei fisioterapisti. Si raccomanda, quindi, loro di assistere a dei corsi del concetto Mulligan tenuti da insegnanti accreditati. Il lettore potrà ottenere delle informazioni supplementari sul concetto Mulligan e i dettagli dei corsi organizzati consultando il sito Internet ufficiale del concetto Mulligan: www.bmulligan.com.

 Riferimenti bibliografici Mulligan B. Manual therapy, NAGS, SNAGS and MWMS. Wellington: Plane View Services; 2010. [2] Mulligan B. Manual therapy: Nags, Snags, Prp’s etc. Wellington: Plane View Services; 1989. [3] Wilson E. The Mulligan concept: NAGS, SNAGS and mobilizations with movement. J Bodywork Mov Ther 2001;5:81–9. [4] McConnell J. The management of condromalacia patellae: a long-term solution. Aust J Physiother 1986;32:215–23. [5] Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St Louis: Mosby; 2002. [6] Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athlet Train 2002;37:364–75. [7] Hubbard T, Hertel J. Anterior positional fault of the fibula after subacute lateral ankle sprains. Man Ther 2008;13:63–7. [8] Hubbard T, Hertel J, Sherbondy P. Fibular position in individuals with self-reported chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36:3–9. [9] Kavanagh J. Is there a positional fault at the inferior tibiofibular joint in patients with acute or chronic ankle sprains compared to normals? Man Ther 1999;4:19–24. [10] Merlin D, McEwan I, Thom J. Mulligan’s mobilization with movement technique for lateral ankle pain and the use of magnetic resonance imaging to evaluate the ‘positional fault hypothesis. XIC International Congress on Sports Rehabilitation and Traumatology, 2005. [11] Graichen H, Bonel H, Stammberger T, Heuck A, Englmeier K, Reiser M, et al. An MR-based technique for determination of the subacromial space width in subjects with and without shoulder muscle activity. Zeitschrift Orthop Grenzgebiete 1999;137:2–6. [12] Hebert L, Moffet H, Dufour M, Moisan C. Acromio-humeral distance in a seated position in persons with impingement syndrome. J Magn Reson Imaging 2003;18:72–9. [1]

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I – 26-087-A-10  L’approccio del concetto Mulligan nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici

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F. Neto, PT, Msc ([email protected]). FisioNeto – Terapia Manual Ortopédica & Pilates Clínico, Póvoa de Varzim, Portugal. L. Pitance, PT, PhD. Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Cliniques universitaires Saint-Luc (UCL), avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Neto F, Pitance L. L’approccio del concetto Mulligan nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici. EMC - Medicina Riabilitativa 2015;22(1):1-8 [Articolo I – 26-087-A-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

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Caso clinico

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