Le infezioni odontogene: diagnosi, evoluzione e complicanze

Le infezioni odontogene: diagnosi, evoluzione e complicanze

CORSO ECM Emergenze, infezioni e anomalie Patologia e Medicina orale MODULO 2 MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE AL CORSO L’iscrizione dovrà avvenire tram...

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CORSO ECM

Emergenze, infezioni e anomalie

Patologia e Medicina orale

MODULO 2

MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE AL CORSO L’iscrizione dovrà avvenire tramite compilazione della scheda di adesione disponibile sul nostro portale www.Odontoiatria33.it, che permetterà al provider di fornire via e-mail all’utente uno username e una password. Per maggiori informazioni www.Odontoiatria33.it

Le infezioni odontogene: diagnosi, evoluzione e complicanze Odontogenic infections: diagnosis, evolution and complications M. Gobbo, G. Ottaviani, K. Rupel, V. Zoi, E. Vettori, M. Chermetz, M. Biasotto* Ambulatorio di Medicina e Patologia Orale, Pazienti Special Needs e Prevenzione Orale in Oncologia. Clinica Odontoiatrica e Stomatologica Università degli Studi di Trieste

Ricevuto il 5 dicembre 2014 Accettato il 18 dicembre 2014

*Autore di riferimento Matteo Biasotto [email protected]

RIASSUNTO Obiettivi. Esaminare le principali cause di infezioni odontogene di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana, la loro evoluzione e le eventuali complicanze. Materiali e metodi. Il corso mira ad aiutare il clinico nel compiere correttamente l’esame obiettivo del paziente, raccogliere un’ampia ed esaustiva anamnesi patologica remota e prossima, nonché nel richiedere o eseguire esami di secondo livello, qualora necessari. Vengono illustrati e spiegati i flussi decisionali per eseguire correttamente le diagnosi differenziali delle infezioni odontogene vs altre patologie del cavo orale. Vengono poi definite le principali cause potenzialmente scatenanti le infezioni odontogene, con particolare attenzione all’eziologia. Risultati e conclusioni. Qualora non riconosciute o trattate adeguatamente, le infezioni a eziologia odontogena possono compromettere gravemente la salute del paziente. Il giusto inquadramento diagnostico e la stesura di un piano terapeutico mirato ed efficace sono le chiavi di volta per permettere al clinico di evitare l’instaurarsi di antibioticoresistenze, in grado di aumentare la morbilità e la mortalità e di portare a un possibile fallimento della terapia. Parole chiave: Infezioni odontogene | Batteri | Processi di diffusione | Ascesso | Drenaggio ABSTRACT Objectives. This study aims to examine the principal causes of odontogenic infections frequently observed in the daily clinical practice, their evolution and possible complications. Materials and methods. The aim of the present course is to help clinicians to perform a correct physical examination of the patient, to gather a wide and comprehensive medical history and to execute or request suitable laboratory tests. In order to allow differential diagnoses of odontogenic infections versus other oral pathologies, ad hoc flow charts are illustrated. Subsequently, the major causes of odontogenic infections are defined with particular emphasis to their etiology and evolution. Results and conclusions. If not recognized nor properly managed, odontogenic infections may seriously affect the patient’s health. A correct diagnostic classification and a targeted and effective medical therapy are fundamental steps to forestall the onset of antibiotic resistances. In fact, these could increase patient’s morbidity and mortality as well as jeopardize the medical therapy outcome. Key words: Odontogenic infections | Bacteria | Diffusion process | Abscess | Drainage

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plicanze dovute a infezioni odontogene del distretto testa-collo

Le infezioni odontogene sono un insieme di patologie che

hanno subito un importante decremento di incidenza, morbilità

originano dai tessuti duri dentali o dal parodonto, a partenza

e mortalità [1,2]. Nell’era preantibiotica, infatti, la mortalità asso-

da microrganismi che spesso costituiscono il normale bioȴlm

ciata a tali infezioni oscillava dal 10 al 40% dei casi [3]. Tuttavia

orale. Se non tempestivamente intercettate e trattate possono

proprio a causa dell’elevato impiego, talvolta improprio, degli

comportare gravi complicanze locali o sistemiche.

antibiotici in campo odontoiatrico si è instaurato un progressivo

La maggior parte delle infezioni odontogene origina da più

incremento di fenomeni di antibiotico-resistenza, che possono

specie batteriche, e in particolare da batteri aerobi e anaerobi,

modiȴcare il normale decorso clinico di queste patologie. Una

con una predominanza per le specie aerobie Gram-positive so-

terapia antibiotica iniziale ineɝcace pu´ infatti selezionare germi

prattutto nelle prime fasi dell’infezione.

particolarmente virulenti che portano a sviluppare complicanze

Le cause principali delle infezioni odontogene comprendono le

importanti e pericolose dal punto di vista clinico, che si manifesta-

a΍ezioni dei tessuti duri del dente come carie, traumi, pulpiti,

no in maniera subacuta causando ritardi diagnostici e terapeutici

pulpoparadentiti, pericoronariti) e le infezioni a carico del pa-

e, in molti casi, rendendo necessaria l’ospedalizzazione [4].

rodonto come gengivite e malattia parodontale). L’instaurarsi

Le infezioni odontogene sono la causa più frequente di consu-

del processo infettivo, quindi, dipende da un insieme di fattori

lenza odontoiatrica e vi si associa circa il 10% delle prescrizioni di

comprendenti la ȵora microbica, le difese immunitarie del pa-

antibiotici in Italia. Sebbene non siano disponibili dati epidemio-

ziente, lo status oro-dento-parodontale, l’eventuale antibiotico-

logici su larga scala, si stima che la prevalenza nella popolazione

resistenza e la predisposizione genetica.

generale sia del 5-46% [5]. Nell’adulto, la maggior parte delle in-

Il processo diagnostico si basa su una corretta anamnesi con

fezioni che coinvolgono gli spazi profondi del collo si manifesta

particolare attenzione al dolore e alla dolorabilità degli elemen-

tra i 40 e i 50 anni [6]. Non sono state rilevate di΍erenze di ge-

ti dentari) e sull’esame obiettivo intra ed extraorale supporta-

nere statisticamente signiȴcative, anche se nella maggior parte

to dalle immagini radiologiche. La sintomatologia associata a

degli studi è stata riscontrata una predominanza maschile [7,8].

un’infezione odontogena è molto intensa e variabile, tuttavia

Le infezioni odontogene sono anche la causa più frequente di

sono presenti segni tipici quali calor, dolor, rubor, tumor, functio

infezione degli spazi fasciali del collo e di fasciti necrotizzan-

laesa. Quando l’infezione si estende ai tessuti circostanti pos-

ti del distretto cervico-mediastinico [9]. Le complicanze gravi,

sono comparire sintomi sistemici tra cui rialzo febbrile, linfoa-

quali la mediastinite, si manifestano nel 4-5% delle infezioni

denopatia, tachicardia e trisma.

degli spazi del collo, con maggiore frequenza nei pazienti im-

Un corretto approccio diagnostico è fondamentale al ȴne di

munocompromessi e negli anziani [10]. La mortalità in caso di

escludere tumefazioni di altra natura, per esempio patologie

fascite necrotizzante oscilla dal 10 al 50% ed è inȵuenzata ne-

ȵogistiche non odontogene, tumori del distretto cervico-faccia-

gativamente dal ritardo nella diagnosi [11].

le, localizzazioni metastatiche, neoformazioni cistiche. In caso

L’origine più comune dell’infezione è la periodontite periapicale

di infezioni diagnosticate precocemente, e che presentino un

! 90%) dovuta nella maggior parte dei casi a carie destruenti,

interessamento localizzato, molto spesso è suɝciente rimuo-

mentre i denti più frequentemente responsabili sono i molari

vere il fattore causale associando, se necessaria, una terapia

inferiori [12].

farmacologica mirata. Per il trattamento di quadri più estesi si

L’inȵuenza della stagionalità nell’insorgenza delle infezioni

dovrà ricorrere, oltre che alla terapia farmacologica, a quella

odontogene è un argomento ancora dibattuto in letteratura

chirurgica al ȴne di limitare la batteriemia e preservare le strut-

e i pareri non sono concordi. Un recente studio retrospettivo,

ture anatomiche contigue.

basato sui dati di 688 pazienti con diagnosi di ascesso odon-

In assenza di trattamento l’infezione si propaga dai tessuti pa-

togeno trattati presso la Clinica Odontostomatologica dell’Uni-

rodontali e/o periapicali verso loci minoris resistentiae, con loca-

versità degli Studi di Trieste, ha evidenziato come vi sia stata

lizzazioni e complicanze diverse a seconda del dente coinvolto.

un’incidenza minore durante l’inverno [7].

2. Epidemiologia

Patologia e Medicina orale

1. Introduzione

3. Batteriologia

In seguito all’introduzione in uso comune degli antibiotici a largo

Il cavo orale è un importante serbatoio di microrganismi. Le

spettro e al miglioramento delle tecniche diagnostiche, le com-

specie batteriche responsabili delle infezioni odontogene

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sono, nella maggior parte dei casi, le stesse che compongono

dovrebbe essere e΍ettuata prima di qualsiasi terapia antibio-

la normale ȵora microbica orale e che provocano la carie e la

tica, diversamente essa va segnalata al laboratorio. Il prelievo,

malattia parodontale. Raramente sono chiamati in causa batte-

preferibilmente di almeno 1 mL, va trasferito immediatamente

ri esogeni, provenienti dalla cute o dal faringe.

in un contenitore sterile contenente terreno di Amies con car-

La composizione del microbiota del cavo orale varia in relazio-

bone vegetale terreno di trasporto) e consegnato preferibil-

ne all’età. Durante i primi mesi di vita si ha una predominanza

mente entro 2 ore per garantire la sopravvivenza delle specie

di Streptococcus viridans associato ad altri generi quali Neisseria

anaerobie [17].

spp. e Lactobacillus spp. Dopo l’eruzione dei denti si aggiungono altri streptococchi quali S. sanguis e S. mutans. Inȴne, dopo

4. Clinica

il completamento del solco gengivale e in concomitanza con la

La diagnosi di΍erenziale nell’ambito delle infezioni odontoge-

formazione di eventuali tasche, si instaura una predominanza

ne è fondamentale per permettere all’odontoiatra di impo-

di batteri anaerobi quali i generi Prevotella spp., Fusobacterium

stare un piano terapeutico adeguato al paziente. Le infezioni

spp., Treponema spp. e Peptostreptococcus spp. che si protrarrà

odontogene si manifestano nella maggior parte dei casi con

per tutta la vita [13].

i segni tipici dell’inȴammazione eritema rubor), dolore spon-

Le infezioni sono nella maggior parte dei casi sostenute da

taneo o alla palpazione dolor), aumento del calore alla palpa-

una ȵora mista composta da batteri aerobi, anaerobi e anae-

zione rispetto alle aree circostanti calor), tumefazione tumor)

robi facoltativi. Durante l’evoluzione delle infezioni è possibile

e compromissione funzionale dell’area colpita functio laesa)

rilevare una graduale variazione nella presenza delle specie

in prossimità dell’elemento dentario coinvolto. Le modiȴca-

microbiche. L’inizio dell’infezione è infatti sostenuto soprattut-

zioni tissutali indotte dal processo inȴammatorio che provoca

to dalle specie aerobie più virulente, poi aɝancate nelle fasi

questo tipo di sintomatologia sono alterazioni della permea-

ascessuale e cronica da specie anaerobie. I batteri aerobi più

bilità e dilatazione vascolare, che permettono il richiamo in

frequentemente responsabili di infezioni odontogene sono

sede e l’azione dei leucociti. Tali manifestazioni cliniche pos-

cocchi Gram-positivi, nello speciȴco S. viridans e Staphylococcus

sono avere un’origine infettiva di pertinenza odontoiatrica o

aureus. Più raramente vengono isolati streptococchi dei grup-

otorinolaringoiatrica, ma possono anche mascherare altri tipi

pi C, A, B, Neisseria spp., Corynebacterium spp. ed Haemophilus

di condizioni. L’odontoiatra deve essere in grado di eseguire

spp. Anche fra gli anaerobi, sono i Gram-positivi come il Pepto-

una corretta diagnosi di΍erenziale al ȴne di riconoscere la ge-

streptococcus spp. a sostenere la maggior parte delle infezioni

nesi dell’infezione e attuare le procedure atte a rimuoverne

odontogene [14]. Gli anaerobi Gram-negativi più rappresentati

le cause, oppure indirizzare il paziente a una valutazione spe-

sono invece Prevotella spp., Porphyromonas spp. e Fusobacte-

cialistica adeguata per evitare le possibili complicanze dovute

rium spp. [15,16].

alla di΍usione dell’infezione stessa o a un’errata diagnosi.

Recenti studi hanno dimostrato l’assenza, negli ultimi 40 anni,

Il processo diagnostico delle infezioni odontogene prevede

di una variazione sostanziale nella composizione della ȵora mi-

diverse fasi un’accurata anamnesi, un corretto esame obiet-

crobica responsabile delle infezioni odontogene [15,16] men-

tivo e una razionale prescrizione e interpretazione di esami

tre risulta in aumento la porzione di microrganismi resistenti

strumentali e di laboratorio.

agli antibiotici prescritti con maggiore frequenza, ovvero le pe-

La raccolta dell’anamnesi patologica remota mira a ottenere

nicilline. I principali problemi di resistenza acquisita riguarda-

tutte le informazioni riguardanti lo stato di salute generale del

no attualmente i cocchi Gram-positivi come lo Staphylococcus

paziente, individuando la presenza di patologie sistemiche e

aureus [15].

le eventuali terapie farmacologiche in atto. Qualora il paziente

L’agente o gli agenti eziologici responsabili dell’evento infetti-

sia a΍etto da determinate patologie sistemiche Ȃ quali diabete

vo vengono identiȴcati mediante l’esame colturale del mate-

mellito non compensato, insuɝcienza renale cronica, esiti di

riale prelevato dalla raccolta purulenta. È preferibile eseguire

trapianto d’organo, immunodeȴcienze acquisite AIDS) o con-

il prelievo tramite aspirazione con siringa sterile. Si sconsiglia

genite, patologie neoplastiche maligne con concomitante che-

l’utilizzo del tampone per evitare diɝcoltà nell’interpretazione

mioterapia), malnutrizione, abuso di alcol Ȃ l’aggressività dell’in-

dei risultati dovute alla contaminazione del campione da parte

fezione pu´ essere maggiore oppure la risposta al trattamento

della ȵora batterica presente sulla superȴcie cutanea. L’analisi

farmacologico pu´ essere alterata tab. I) [18].

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che dell’infezione in atto. È importante chiedere al paziente da quanto tempo è presente la sintomatologia; se l’intensità dei sintomi è aumentata in maniera graduale o rapidamente; se è presente un rialzo febbrile; se sono presenti sintomi quali gonȴore, diɝcoltà ad aprire la bocca, disfagia o dispnea. Gli ultimi due sintomi indicano una possibile di΍usione agli spazi profondi del collo e richiedono sempre attenzione da parte dell’odontoiatra tab. II).

Tab. I

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L’anamnesi patologica prossima riguarda invece le caratteristi-

Condizioni associate a compromissione del sistema immunitario

Diabete Terapia corticosteroidea Trapianto d’organo Neoplasie maligne Chemioterapia Insufficienza renale cronica Malnutrizione Alcolismo AIDS Fonte: Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. III Ed. Milano: Edra Masson, 2013.

L’esame obiettivo generale individua eventuali alterazioni delle funzioni vitali del paziente aspetto generale, disidratazione, rialzo febbrile, tachicardia…). L’ispezione visiva valuta eventuali

Tab. II

Fattori prognostici negativi nelle infezioni odontogene

asimmetrie, zone di edema, eritema o ȴstole cutanee. Una suc-

Deficit del sistema immunitario

cessiva palpazione della tumefazione pu´ aiutare l’odontoiatra

Terapie antibiotiche prolungate

a distinguere una raccolta di tipo ascessuale, che si manifesta con una massa ȵuttuante, da una di tipo inȴltrativo ȵemmone o cellulite), caratterizzata da una consistenza dura. La palpazione extraorale del collo consente l’individuazione di eventuali linfonodi reattivi.

Infezione rapidamente progressiva Stato febbrile, tachicardia, aumento della frequenza respiratoria, stato debilitato Disfagia, dispnea Trisma Fonte: Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. III Ed. Milano: Edra Masson, 2013.

L’esame obiettivo intraorale mira a individuare la causa del processo infettivo, ovvero la presenza di una carie destruente, di un residuo radicolare, di un elemento dentario incluso o se-

cervico-facciali si consiglia di sottoporre il paziente a esami di

mincluso oppure di una tasca parodontale. Esso si avvale dei

secondo livello quali la WRPRJUDȴDFRPSXWHUL]]DWD 7& o la riso-

diversi presidi odontoiatrici quali garze, specillo e sonda pa-

QDQ]DPDJQHWLFDQXFOHDUH 501 , che permettono di valutare

rodontale. La palpazione digitale e bimanuale va eseguita in

l’estensione e la direzione di di΍usione dell’infezione ascen-

maniera standardizzata iniziando extraoralmente con le regio-

dente verso la base cranica o discendente verso il mediasti-

ni della testa e del collo, per poi proseguire con le strutture

no posteriore. L’HFRJUDȴD è stata proposta come alternativa

mucose, sottomucose e muscolari intraorali inclusa la lingua.

meno invasiva e con costi più limitati, ma al momento vi sono

La palpazione è fondamentale nella caratterizzazione delle

diɝcoltà importanti nel riuscire a deȴnirne in maniera precisa

tumefazioni quale parte integrante del processo di diagnosi

i limiti e l’estensione.

di΍erenziale dimensioni, limiti, mobilità e consistenza. La pre-

La TC è attualmente considerata il gold standard dell’imaging

senza di trisma pu´ rendere spesso diɝcoltose le manovre di

nella valutazione della patologia inȴammatoria del collo. Con-

ispezione e palpazione intraorale, oltre a costituire un fattore

sente, infatti, di distinguere non solo le caratteristiche di soli-

prognostico aggravante di per sé ȴg. 1).

dità e omogeneità/disomogeneità delle lesioni ma anche di va-

La diagnostica per immagini è indispensabile per stabilire

lutarne i limiti di di΍usione in relazione alle strutture contigue

l’origine del processo infettivo; in presenza di un processo

vasi arteriosi e venosi, tiroide, ghiandole salivari, orofaringe,

acuto, tuttavia, non sono visibili alterazioni radiologiche. Nei

rinofaringe, laringe, base cranica, spazi mediastinici). L’eventua-

casi circoscritti pu´ essere suɝciente eseguire una radiogra-

le impiego del mezzo di contrasto pu´ essere utile in caso di

ȴD HQGRUDOH, mentre nei processi più estesi è indicata l’ese-

necessità di diagnosi di΍erenziale con lesioni solide o miste in

cuzione di una RUWRSDQWRPRJUDȴD GHOOH DUFDWH GHQWDULH 237 .

questo tipo di lesioni si evidenzia un’ipercaptazione del mezzo

Quest’ultima pu´ per´ fornire immagini poco chiare con con-

di contrasto. Nonostante le informazioni ottenute mediante

seguente diɝcoltà a stabilire l’entità dell’estensione del pro-

RMN siano sovrapponibili a quelle acquisite con la TC, essa non

cesso infettivo. Qualora si sospetti una di΍usione negli spazi

viene prescritta frequentemente a causa sia dei costi elevati sia

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dei tempi e delle modalità di esecuzione, spesso non compa-

opportuno eseguire gli esami di laboratorio relativi al monito-

tibili con problematiche acute che richiedono di impostare un

raggio delle stesse.

piano di trattamento in tempi rapidi.

L’evoluzione delle infezioni odontogene comprende general-

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, è utile eseguire la

mente tre fasi, prima della risoluzione attraverso il drenaggio

valutazione della formula leucocitaria e degli indici di inȴam-

spontaneo o chirurgicamente indotto.

mazione quali proteina C reattiva PCR) e velocità di eritrose-

Nei primi 1-3 giorni la tumefazione è di consistenza soɝce,

dimentazione VES). Nella diagnostica delle infezioni acute il

di dimensioni ridotte, non circoscritta e recante lieve fasti-

valore della PCR è generalmente superiore a quello della VES;

dio al paziente.

infezioni virali acute non complicate non si accompagnano a

Fra il 2° e il 5° giorno la consistenza diventa gradualmente

incrementi della PCR, mente le infezioni batteriche la aumen-

più tesa e dura, i margini sono più di΍usi e non identiȴcabili,

tano. Inoltre, in caso di patologie sistemiche che possono de-

la cute soprastante risulta ispessita, eritematosa e calda alla

terminare una compromissione delle difese immunitarie, è

palpazione fase cellulitica), il dolore è severo e irradiato.

Fig. 1

L’esame obiettivo del cavo orale deve comprendere manovre di ispezione e palpazione (digitale, bidigitale, bimanuale) a carico di tutte le aree: labbro superiore e inferiore, fornici vestibolari, mucose geniene, lingua, pavimento orale, palato duro e molle

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6SD]LDEDVVRULVFKLR vestibolare, subperiosteo, corpo man-

sumere una consistenza più molle e la raccolta purulenta

dibolare, infraorbitario e genieno.

si superȴcializza a spese dello spessore della cute/mucosa,

6SD]LDULVFKLRPRGHUDWR sottomandibolare, sottomentonie-

che risulta più sottile e lucida. La raccolta diventa progres-

ro, sottolinguale, pterigo-mandibolare, masseterino, tem-

sivamente ȵuttuante, ovvero alla palpazione bimanuale la

porale e infratemporale.

pressione di una o più dita sulla massa è avvertita dalle dita

6SD]LDGDOWRULVFKLR latero-faringeo, retrofaringeo, prever-

dell’altra mano disposte sul lato opposto della tumefazione

tebrale.

fase ascessuale).

6SD]LDULVFKLRHVWUHPR spazio di pericolo o retroviscerale,

Nelle fasi ȴnali, in seguito al drenaggio spontaneo/chirurgi-

mediastino, infezione intracraniale [14,19].

co della raccolta, avviene la riduzione graduale della tume-

Nella maggior parte dei casi i segni e sintomi caratteristici di un

fazione.

processo inȴammatorio in atto, uniti alla chiara identiȴcazio-

L’identiȴcazione dell’origine e delle caratteristiche dell’infezione

ne dell’origine del processo infettivo, consentono di formulare

consente di individuare lo spazio anatomico coinvolto, e quindi le

agevolmente una corretta diagnosi ricordando che va sempre

potenziali vie di di΍usione con il relativo pericolo per il paziente. I

considerata anche una possibile eziologia non infettiva del pro-

diversi spazi anatomici hanno infatti un di΍erente valore progno-

cesso patologico ȴg. 2a-f).

stico di gravità in relazione al grado di potenziale coinvolgimento

Neoplasie benigne o maligne si possono presentare come

delle vie aeree o di strutture vitali quali il cuore, il mediastino o

tumefazioni e possono essere di origine ossea, connetti-

il sistema nervoso centrale. Lo spazio più frequentemente inte-

vale, epiteliale, muscolare, ghiandolare, linfoide o vascola-

ressato è quello sottomandibolare, seguito dagli spazi sottolin-

re. Le neoplasie maligne possono essere caratterizzate da

guale e buccinatorio. Frequentemente le infezioni interessano

un rapido accrescimento e da dolore sebbene non sia la

più di uno spazio anatomico al momento della diagnosi.

caratteristica peculiare di queste lesioni, se non in stadio

2a

2b

2c

2d

2e

2f

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Dal 5° al 7° giorno il centro della cellulite comincia ad as-

Fig. 2a-f Possibili diagnosi differenziali di un’infezione odontogena con processi a eziologia non infettiva: a) neoplasia tonsillare con coinvolgimento linfonodale sottomandibolare; b) cisti sebacea; c) linfoma MALT con localizzazione palatale; d) esostosi; e) cisti salivare; f) fibromatosi del tuber maxillae

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avanzato), mentre la crescita lenta e l’assenza di dolore

L’ascesso odontogeno rappresenta il tipo di infezione odonto-

sono, nella maggior parte dei casi, segni di benignità.

gena più frequente a livello del cavo orale [21].

Lesioni iperplastiche reattive i tessuti orali sono costantemente esposti a possibili fenomeni di traumatismo cronico,

5. Evoluzione locale dell’ascesso odontogeno

al quale possono reagire con un’iperplasia tissutale e la for-

L’ascesso odontogeno si localizza a livello periapicale dell’ele-

mazione di lesioni esoȴtiche che possono mimare parulidi

mento dentario interessato e si manifesta con dolore intenso,

o ȴstole orali dovute invece a infezioni odontogene. Altre

soprattutto alla masticazione o alla percussione.

possibili cause di lesioni reattive sono le variazioni nei livelli

All’esame clinico l’elemento dentario non risponde al test di

ormonali o determinate terapie farmacologiche associate a

vitalità e pu´ manifestare un aumento della mobilità, a causa

placca, oppure le reazioni autoimmuni.

della raccolta periradicolare del materiale purulento. Inizial-

Sinusiti non odontogene le sinusiti odontogene rappresenta-

mente l’esame radiograȴco risulterà negativo, mentre in se-

no il 10-40% delle sinusiti mascellari, pertanto l’origine odon-

guito si potrà osservare un’ectasia del legamento parodontale,

togena è giustiȴcata qualora vi sia il sospetto di interruzione

associata alla comparsa di una radiotrasparenza periapicale.

dell’integrità della membrana di Schneider per cause infetti-

Solo qualora l’elemento in questione fosse già stato interes-

ve infezioni che originano da elementi dell’arcata superiore),

sato da una lesione periapicale che si è sovrainfettata l’esame

iatrogene estrazioni dentarie, osteotomie mascellari, inseri-

radiograȴco potrà risultare positivo anche in fase acuta.

mento di impianti, trattamenti endodontici) o traumatiche.

La presenza di una lesione periapicale di origine endodonti-

Patologie delle ghiandole salivari patologie ostruttive e/o

ca che persiste nel tempo si deȴnisce Ȋgranuloma periapicaleȋ.

ȵogistiche delle ghiandole salivari scialolitiasi/scialoadeniti)

Tale condizione pu´ mantenersi o subire un’evoluzione verso

possono determinare tumefazioni dolenti a rapida insor-

una fase detta Ȋendostaleȋ. La fase endostale si evidenzia alla

genza, accompagnate da iperpiressia e possibile ȴstolizza-

radiograȴa endorale come un’area radiotrasparente a margi-

zione cutanea con fuoriuscita di pus.

ni ben deȴniti ed è determinata dalla di΍usione dell’infezione

Patologia cistica le cisti delle parti molli di origine disem-

alla porzione più spongiosa dell’osso. In seguito l’infezione pu´

briogenetica Ȃ quali la cisti dermoide orale e la cisti del

arrivare a coinvolgere il periostio che, sollevato e stirato dall’es-

dotto tireoglosso Ȃ si sviluppano come tumefazioni del pa-

sudato purulento, scatena un’importante sintomatologia dolo-

vimento orale/del collo. In particolare le seconde possono

rosa, legata alla scarsa estensibilità di tale struttura.

dar luogo a conseguenze infettive in caso di rottura della

La di΍usione dell’infezione pu´ avere, a questo punto, due

parete cistica con formazione di tragitti ȴstolosi cutanei. In

diverse evoluzioni l’inȴltrazione ȵemmonosa o l’ascessualizza-

questo gruppo di patologie si devono annoverare anche le

zione.

cisti epidermiche, dette impropriamente cisti sebacee, che

Si parla di ȵHPPRQHRFHOOXOLWH quando i tessuti molli sono

possono raggiungere dimensioni notevoli 4-6 cm). Il ma-

interessati dall’infezione, senza tuttavia una demarcazione

teriale incluso nella cisti è un composto bianco-grigiastro

anatomica precisa. In questo caso il materiale infetto si ri-

e pastoso, formato da sebo, cheratina e cellule necrotiche,

scontra nello spazio sottomucoso o sottocutaneo.

caratterizzato da uno sgradevole odore rancido. Queste ci-

L’DVFHVVXDOL]]D]LRQH costituisce l’ultimo passaggio della

sti possono anche andare incontro a suppurazione miman-

catena di eventi sopra descritti, ed è caratterizzata dalla

do un ascesso di origine odontogena.

raccolta del materiale infetto in una cavità neoformata che

ΖQIH]LRQLQRQRGRQWRJHQH numerosi agenti patogeni posso-

pu´ trovarsi sia intraoralmente sia extraoralmente, mani-

no determinare la comparsa di processi infettivi/ȵogistici

festandosi come una neoformazione ȵuttuante, di consi-

suppurativi a livello del distretto cervico-facciale. Possono

stenza teso-elastica, a margini ben deȴniti, mobile sui piani

avere origine batterica come per esempio l’actinomicosi

sottostanti. Se la neoformazione si trova extraoralmente,

sostenuta da actinomiceti, batteri anaerobi Gram-positivi, e

la cute che ricopre l’area ascessuale sarà arrossata, dolen-

la tubercolosi sostenuta dal 0\FREDFWHULXP), virale come la parotite, 5XEXODYLUXV) o fungina/protozoaria [20].

te e iperemica. La ȴstolizzazione dell’infezione genera la fuoriuscita del ma-

Per descrizioni più dettagliate delle singole patologie si riman-

teriale purulento attraverso un tramite muco-cutaneo e rap-

da a testi speciȴci.

presenta un momento chiave nell’evoluzione dell’infezione,

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Faringeo laterale. È delimitato medialmente da tonsilla e fa-

sintomatica.

ringe, antero-lateralmente dalla mandibola, anteriormente

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con drenaggio spontaneo della raccolta e riduzione della fase

dalle ghiandole sottomascellari, posteriormente dalla guai-

6. Diffusione per contiguità

na vascolare della carotide, postero-lateralmente dalla pa-

La di΍usione a distanza è un’evenienza rara; in condizioni nor-

rotide. I muscoli stiloglosso e stilofaringeo lo suddividono

mali le fasce del collo delimitano spazi virtuali, ma in presenza

in un compartimento anteriore e in uno posteriore. Le in-

di una raccolta purulenta tendono ad allargarsi per fornire una

fezioni odontogene sono spesso causa di di΍usione settica

naturale via di drenaggio. Il processo infettivo tende a di΍on-

del processo a questa struttura virtuale, così come infezioni

dere ai tessuti circostanti con un andamento dipendente dalle

tonsillari, faringee, otiti e mastoiditi. Le infezioni che coin-

caratteristiche anatomiche e dalla localizzazione dell’area infet-

volgono lo spazio anteriore si manifestano con trisma, feb-

ta. La conoscenza delle strutture anatomiche individuabili nella

bre, disfagia, tumefazione della parete laterale del faringe,

regione testa-collo è quindi fondamentale per comprendere

dolore e gonȴore a livello del gonion. Ben più pericoloso è

attraverso quali vie un’infezione pu´ propagarsi in distretti

invece il coinvolgimento dello spazio posteriore che, oltre

contigui a quello di origine. Per esempio, il canino superiore

alla febbre, pu´ comportare diɝcoltà respiratorie, trombo-

è l’unico elemento dentario a possedere una radice suɝcien-

si settica della vena giugulare, erosione dei grossi vasi del

temente lunga da determinare un’erosione della corticale ve-

collo, sindrome di Horner monolaterale e paralisi dei nervi

stibolare sopra all’inserzione del muscolo elevatore dell’angolo

cranici ȴno al I; e al ;II. Per la diagnosi di΍erenziale tra il

della bocca. In genere, la tumefazione generata da un asces-

coinvolgimento dello spazio anteriore e posteriore, è utile

so in area canina provoca scomparsa della plica nasolabiale e

ricordare che nel secondo sono assenti il trisma e il gonȴo-

edema palpebrale. Tuttavia, usualmente, le raccolte ascessuali

re dell’angolo mandibolare. Le infezioni che originano dallo

si localizzano a livello vestibolare o palatale in corrispondenza

spazio faringeo possono di΍ondere verso il mediastino sia

dell’elemento dentario interessato.

anteriore sia posteriore.

Nel seguito si elencano alcuni dei più importanti spazi anatomi-

5HWURIDULQJHR Si identiȴca tra la fascia bucco-faringea e

ci della regione testa-collo ȴg. 3a-d).

quella alare, con limite superiore a livello della base cranica.

3a

3b

3c

3d

Fig. 3a-d Esempi di infezioni odontogene a livello dello spazio buccale (a), dello spazio sottomandibolare (b), dello spazio canino (c,d). Pazienti afferenti al Pronto Soccorso Odontostomatologico della Clinica Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Trieste

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Patologia e Medicina orale

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Diverse strutture linfatiche drenano in questo spazio, come

livello buccale, facilmente aggredibile per il drenaggio attra-

il rinofaringe, il naso, l’orecchio medio e i seni paranasali.

verso la via cutanea. Nonostante ci´, è sempre consigliabile

Lo spazio retrofaringeo pu´ essere coinvolto secondaria-

aggredire la raccolta ȵuttuante per via intraorale, al ȴne di

mente a un’infezione dello spazio faringeo laterale. Si pu´

evitare cicatrici poco estetiche.

riconoscere una di΍usione settica allo spazio retrofaringeo

0DVWLFDWRULR È delimitato dai muscoli massetere, pterigoi-

tramite una radiograȴa in proiezione laterale, che identiȴca

deo esterno e interno, temporale. Comunica anteriormen-

un aumentato spessore dei tessuti molli tra la colonna ver-

te con lo spazio buccale, medialmente con gli spazi sotto-

tebrale e l’orofaringe.

mandibolare e sublinguale, posteriormente con lo spazio

Labiale-vestibolare. Si trova in continuità con la gengiva buc-

faringeo laterale e superiormente con lo spazio temporale.

cale e con i fornici, rispettivamente mascellari e mandibo-

È suddiviso in un compartimento masseterino e uno pteri-

lari. Di solito viene coinvolto nella di΍usione delle infezioni

goideo. Lo spazio masticatorio viene in genere interessato

odontogene quando gli apici degli elementi dentari hanno

in presenza di infezioni a partenza dal terzo molare inferio-

uno stretto rapporto con la corticale linguale o vestibolare)

re pericoronariti). La raccolta purulenta in questo distretto

e coronalmente rispetto alle inserzioni ossee dei muscoli

genera un trisma che rende diɝcile l’aggressione chirurgica

mimici e masticatori. Di regola le strutture muscolari argi-

dell’elemento in disodontiasi.

nano la di΍usione dell’essudato purulento, ma pu´ succe-

Temporale. È uno spazio compreso tra la fascia e la fossa

dere che la raccolta sconȴni nello spazio labiale-vestibolare

temporale, suddiviso in Ȋprofondoȋ e Ȋsuperȴcialeȋ dal mu-

e raggiunga gli spazi contigui. Clinicamente, un’infezione

scolo temporale. Generalmente, un’infezione che si racco-

del mascellare superiore pu´ presentarsi come deformità

glie in questo spazio origina dagli elementi diatorici dell’ar-

dell’ala del naso. Nella mandibola, l’infezione pu´ sconȴna-

cata superiore. La raccolta ascessuale pu´ essere aggredita

re nello spazio sottolinguale e sottomentale.

chirurgicamente tramite un’incisione intraorale, localizzan-

Canino. Viene frequentemente coinvolto dall’infezione del

dosi molto apicalmente nel fornice in corrispondenza del

canino superiore. Una volta percorso lo spazio canino, l’in-

secondo molare. Purtroppo, la procedura spesso è talmen-

fezione si sposta allo spazio vestibolare dando origine a

te indaginosa da costringere a intervenire dalla porzione

un quadro caratteristico di gonȴore dell’ala del naso, con

cutanea.

scomparsa della plica nasolabiale, e gonȴore della porzione

Sottolinguale, sottomandibolare, sottomentale. Gli spazi sot-

sottorbitaria che impedisce al paziente di aprire completa-

tolinguale e sottomandibolare comunicano lungo il margi-

mente l’occhio. Anche se rara, una complicanza dell’infezio-

ne posteriore del muscolo miloioideo. Lo spazio sottolin-

ne dello spazio canino è la trombosi del seno cavernoso,

guale contiene diverse strutture nobili, tra cui la ghiandola

che consegue a un coinvolgimento della vena facciale an-

sottolinguale, il dotto sottomandibolare, il nervo linguale e

teriore e della vena oftalmica superiore, ȴno a raggiunge-

l’arteria sublinguale. È delimitato superiormente dal pavi-

re l’orbita. La fessura orbitaria superiore diventa, a questo

mento orale, inferiormente dal muscolo miloioideo, lateral-

punto, una via di facile accesso per il passaggio dell’infezio-

mente dal corpo della mandibola, medialmente dai muscoli

ne nel seno cavernoso.

della lingua. In quest’area anatomica mancano delimitazio-

Buccale. Lo spazio buccale viene a formarsi quando l’infe-

ni che blocchino il superamento della linea mediana da par-

zione coinvolge la superȴcie esterna del muscolo buccina-

te di una raccolta purulenta. Lo spazio sottomandibolare ha

tore e il sottocute; l’andamento dell’infezione dipende dalla

come limite superiore il muscolo miloioideo e come limite

posizione degli apici dentari rispetto all’inserzione del mu-

inferiore i tessuti cutaneo e sottocutaneo. Esso contiene

scolo buccinatore. Nello speciȴco, a livello mascellare, se

la ghiandola sottomandibolare, la vena e l’arteria facciale.

l’apice del dente è localizzato superiormente all’inserzione

Lo spazio sottomentale separa lo spazio sottomandibolare

del buccinatore, l’infezione si dirige allo spazio labiale-vesti-

di destra e di sinistra. È delimitato anteriormente dai mu-

bolare; qualora l’apice del dente si trovi sotto la sua inser-

scoli digastrici che si inseriscono anteriormente sulla sinȴ-

zione, l’infezione si propagherà nello spazio buccale. A livel-

si e posteriormente sull’osso ioide. Il muscolo miloioideo

lo mandibolare il processo è inverso. Tipicamente questo

rappresenta il limite superiore di questo spazio; la cute, il

spazio si amplia producendo una tumefazione evidente a

pavimento e i ventri anteriori del digastrico il limite laterale;

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Trattando correttamente l’infezione di partenza, l’adenite

di un’infezione dento-alveolare nello spazio sottomascella-

reattiva regredisce. Al contrario, il suo mancato trattamen-

re dipende dalla posizione delle radici dentarie. La tumefa-

to genera un’evoluzione complicata della stessa, deȴnita

zione pu´ riscontrarsi nel pavimento orale quando gli apici

Ȋadenite suppurataȋ, con conȴne più sfumato e maggiore

si trovano sopra al muscolo miloioideo. Tipicamente ci´

dolorabilità.

avviene con infezioni a partenza dai secondi e terzi molari

La via più frequente di propagazione dell’infezione è tuttavia

inferiori. Lo spazio sottomandibolare comunica con lo spa-

costituita dalla di΍usione per contiguità, ovvero attraverso il

zio laterale faringeo a livello dell’estremità posteriore della

superamento di loci minoris resistentiae.

Patologia e Medicina orale

le vene giugulari lo attraversano. La manifestazione clinica

linea miloioidea. A tale livello entrano in comunicazione tra loro lo spazio masticatorio, parotideo, sottomascellare e fa-

8. Complicanze degli ascessi

ringeo laterale. Fondamentale è riconoscere quando una

La terapia antibiotica ha notevolmente ridotto le complicanze

raccolta ascessuale si estende nello spazio sottolinguale,

di queste infezioni; ciononostante in taluni casi si assiste alla

delimitato dal muscolo miloioideo. Essa pu´ causare un

manifestazione di complicanze dovute a un crescente aumen-

sollevamento del pavimento orale, dapprima monolatera-

to delle antibiotico-resistenze così come dei pazienti con deȴcit

le, successivamente bilaterale, con rischio di sollevamento

immunitari. Nella maggior parte dei casi l’infezione viene con-

della lingua e conseguentemente diɝcoltà alla deglutizione

trollata in pochi giorni con l’aiuto di una terapia medica mirata.

e respirazione.

Nell’eventualità dell’instaurarsi di complicanze è importante

Ben più pericolosa è, invece, la localizzazione dell’infezio-

procedere tempestivamente evitando la progressione incon-

ne in sede parafaringea che, con una di΍usione posteriore,

trollata dell’evento infettivo. Nel seguito si elencano alcune del-

pu´ dar luogo a una cellulite cervicale discendente angina

le possibili complicanze.

di Ludwig). Tale spazio comunica con lo spazio sottoman-

Sinusite mascellare 10-40% dei casi). Pu´ originare da

dibolare che è delimitato supero-medialmente dai muscoli

ascessi a partenza da elementi dentari mascellari posteriori

miloioideo e joglosso, lateralmente dal corpo della mandi-

oppure a seguito di un processo carioso o parodontale, di

bola, infero-lateralmente dalla fascia cervicale superȴciale

terapie odontoiatriche o di traumi. Si manifesta clinicamen-

che si sdoppia per contenere la ghiandola sottomandibo-

te con un senso di pesantezza dell’emiseno interessato e

lare), dal platisma e dalla cute. Lo spazio sottomandibolare

ostruzione nasale, mentre radiograȴcamente si riconosce

trae inȴne rapporti con la loggia sottolinguale.

per la presenza di un opacamento più o meno intenso. In fase acuta il paziente riferisce forte dolore, accentuato dai

7. Diffusione a distanza

movimenti della testa e dalla palpazione della regione cani-

Esistono diverse possibilità di di΍usione a distanza di un’infe-

na. In alcuni casi si evidenziano scolo purulento dalla na-

zione orale nello speciȴco, la via ematica e quella linfatica.

rice omolaterale, tumefazione e arrossamento della cute,

La propagazione per via ematica è determinata dall’instau-

rialzo febbrile e nausea. L’ostruzione dell’ostio sinusale de-

rarsi di una batteriemia cui consegue la di΍usione del pro-

termina l’ipertroȴa della membrana sinusale con ristagno

cesso verso organi o tessuti distanti dalla sede primaria

di muco, favorendo l’instaurarsi di un’infezione batterica. In

dell’infezione. Per quanto riguarda la di΍usione per via ve-

questa fase la sinusite viene deȴnita Ȋcronicaȋ ed è caratte-

nosa, il distretto testa-collo rappresenta un’area anatomica

rizzata da dolore sordo ma intermittente [22].

particolare poiché le strutture venose della faccia e del col-

2VWHRPLHOLWHÈ una lesione distruttiva delle ossa mascellari

lo sono prive di valvole, permettendo al sangue di scorrere

che consegue a un processo ȵogistico acuto non tratta-

in entrambe le direzioni. Di conseguenza, le infezioni odon-

to o a fratture traumatiche dei mascellari. La presenza di

togene possono evolvere in complicanze mortali come le

condizioni sistemiche predisponenti diabete, osteopetro-

trombosi settiche e gli ascessi cerebrali.

si, malattia di Paget, immunosoppressione di varia origine,

Al contrario, la propagazione per via linfatica si manifesta,

tossicodipendenza, patologie ematologiche, terapie far-

generalmente, con un ingrossamento dei linfonodi locore-

macologiche) è un fattore favorente per tale complicanza.

gionali che diventeranno palpabili, mobili sui piani sotto-

Clinicamente, il paziente riferisce dolore intenso a causa

stanti e dolenti, generando la cosiddetta Ȋadenite reattivaȋ.

dell’accumulo di essudato nella spongiosa ossea e presen-

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ta febbre e malessere. Radiograȴcamente, l’osteomielite è

Cellulite orbitaria. Deriva dalla di΍usione dell’infezione

poco visibile in fase acuta ma in caso di cronicizzazione del

odontogena verso l’orbita. La più comune via di di΍usione

processo si evidenzia una radiotrasparenza a margini di-

dell’infezione è quella a partenza dagli apici degli elementi

stinti che contiene un sequestro osseo. Il paziente riferisce

dentari, attraverso il seno mascellare, ȴno a raggiungere

dolore continuo e si osserva una tumefazione con ȴstoliz-

l’orbita tramite la fessura orbitaria inferiore. Meno frequen-

zazione. L’osteomielite cronica suppurativa è un processo

temente il processo pu´ conseguire a un’infezione del fa-

persistente che si manifesta con necrosi dei tessuti minera-

ringe, come le comuni faringotonsilliti. È fondamentale ri-

lizzati, suppurazione, riassorbimento osseo, sclerosi e iper-

conoscere l’instaurarsi di questa complicanza che, se non

plasia [23].

gestita tempestivamente, comporta un elevato rischio di

Angina di Ludwig. È una complicanza molto temuta di asces-

perdita parziale della vista ȴno alla cecità [26,27].

si localizzati soprattutto al secondo e terzo molare inferiori.

)DVFLWH QHFURWL]]DQWH FHUYLFRIDFFLDOH È una cellulite sotto-

Consiste in una cellulite gangrenosa progressiva e spesso

cutanea che percorre i piani miofasciali del collo. Clinica-

fatale, associata a edema e gonȴore dei tessuti molli del

mente esordisce con dolore e rossore della cute, vescicole

collo e del pavimento orale. Generalmente, i secondi e ter-

emorragiche a livello cervicale, crepitio. In seguito compare

zi molari mandibolari costituiscono il sito d’origine più fre-

una cellulite cervicale, di consistenza dura, che evolve tra-

quente. Le loro radici infatti penetrano la cresta miloioidea

sformandosi in necrosi cutanea superȴciale. Una sua ulte-

consentendo una comunicazione diretta tra un’infezione

riore evoluzione è costituita dalla mediastinite discendente

dentaria sviluppatasi a questo livello e lo spazio sottoman-

necrotizzante, accompagnata da segni precoci di disfunzio-

dibolare. L’infezione, peraltro, pu´ di΍ondere per contiguità

ne multiorgano e shock settico. La fascite necrotizzante è

allo spazio sublinguale ma anche a quello faringeo e retro-

un’infezione severa, a rapida evoluzione e potenzialmente

faringeo. Clinicamente, l’angina di Ludwig si manifesta come

mortale. Nonostante sia tipica dei pazienti adulti, immuno-

una tumefazione della regione sottomandibolare, dolente e

compromessi e fumatori, questa condizione pu´ manife-

dura, associata a sollevamento della lingua e del pavimento

starsi anche in pazienti più giovani dopo procedure chirur-

orale che causa disfagia, disfonia e dispnea. È importante

giche odontoiatriche di routine [28].

individuare tempestivamente tale complicanza in quanto,

0HGLDVWLQLWH GLVFHQGHQWH QHFURWL]]DQWH È una complicanza

se non trattata, pu´ ostruire le vie aeree e dirigersi al me-

rara, ma tuttora riportata, delle infezioni odontogene. È

diastino e al torace con esito fatale. Prima dell’avvento della

un’infezione acuta, a eziologia polimicrobica, generalmente

terapia antibiotica l’angina di Ludwig aveva una mortalità

a partenza dall’orofaringe, che si localizza a livello intratora-

del 50%, mentre attualmente si attesta attorno all’8% [24].

cico. Clinicamente si presenta dapprima come una massa

Sindrome di Lemierre. È una forma molto rara di tromboȵe-

ȵuttuante che si trasforma in una raccolta ȵemmonosa, ȴno

bite, caratterizzata da disseminazione settica con superin-

a determinare una necrosi locale. Sintomi associati sono

fezione da Fusobacterium necrophorum, trombosi della vena

dispnea, dolore retrosternale e alterazione dei parametri

giugulare, embolizzazione settica a distanza. Tale sindrome

vitali. Alla radiograȴa del torace si evidenzia allargamento

è tipica di soggetti giovani, sani, con un’infezione odontoge-

dello spazio mediastinico. L’infezione tende a propagarsi

na della regione testa-collo. La tonsilla palatina e i tessuti

attraverso le strutture pretracheali, perivascolari e retrofa-

peritonsillari rappresentano il sito di partenza dell’infezione

ringee, con un andamento così rapido da essere, spesso,

nella maggior parte dei casi. Più raramente sono stati de-

fatale [29-31].

scritti casi di faringite, parotite, otite media, sinusite. I sin-

Ascesso cerebrale. Pu´ originare da infezioni a partenza dal

tomi di insorgenza sono variabili ma in genere il paziente

mascellare superiore che raggiungono il seno cavernoso

presenta mal di gola per circa una settimana seguito dalla

attraverso le vene oftalmiche o il plesso pterigoideo, cau-

comparsa di febbre e brividi. Si riscontra inoltre indurimen-

sandone una trombosi settica. Generalmente a tale compli-

to dell’angolo della mandibola e della regione sternoclei-

canza sono stati correlati interventi a livello del cavo orale

domastoidea, accompagnato da trisma e disfagia. I batteri

come estrazioni, chirurgia parodontale o banalmente l’inie-

possono poi di΍ondere per via ematogena verso organi

zione di anestetico locale. È importante identiȴcare tempe-

distanti dal sito di origine [25].

stivamente il rischio di ascesso cerebrale, spesso fatale e

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un ascesso cerebrale sono i soggetti immunocompromessi, come i sieropositivi o i trapiantati. Clinicamente possono manifestarsi ipertensione endocranica, forte mal di testa, nausea e vomito. In fasi più avanzate il paziente presenta convulsioni, afasia, alterazione dell’umore [32]. CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi. FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio. BIBLIOGRAFIA 1.

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