Le phéochromocytome de l'enfant. À propos de deux cas

Le phéochromocytome de l'enfant. À propos de deux cas

Ann Urol 2002 ; 36 : 87-94  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(01)00079-1/SCO Surrénales Le phé...

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Ann Urol 2002 ; 36 : 87-94  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(01)00079-1/SCO

Surrénales

Le phéochromocytome de l’enfant. À propos de deux cas H. Zerhouni ∗ , N. Kaddouri, M. Abdelhak, N. Benhmamouch, M. Barahioui Clinique chirurgicale infantile A, hôpital d’enfants, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

RÉSUMÉ L’hypertension artérielle sévère persistante survient chez 0,1 % de la population pédiatrique et environ 2 % des cas seulement ont une cause endocrinienne sous-jacente. Le phéochromocytome est une cause extrêmement rare de l’hypertension sévère chez l’enfant. Nous rapportons deux cas de phéochromocytome survenant chez deux garçons âgés tous les deux de 12 ans qui se sont présentés avec une hypertension artérielle persistante, céphalées, sueurs et troubles visuels. La mesure des catécholamines urinaires des 24 heures a montré des taux hautement significatifs, et la localisation surrénalienne unilatérale des tumeurs a été précisée par le couple échographietomodensitographie abdominale. L’abord de la glande surrénale a été abdominal transpéritonéal et l’exérèse de la tumeur a été suivie d’un retour à la normale des chiffres tensionnels chez les deux patients. Les auteurs en rapportant ces deux cas, insistent sur les difficultés et les problèmes spécifiques de prise en charge de ces tumeurs chez l’enfant.  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS chirurgie / enfant / hypertension / phéochromocytome

ABSTRACT Pheochromocytoma in children. About two cases. Severe sustained hypertension occurs in only 0.1% of the pediatric population and only about 2% of these patients will have an underlying endocrine cause. Pheochromocytoma as a catecholamine secreting tumour causing severe hypertension is exceedingly rare in children. A high index of suspicion and an awareness of the clinical spectrum are therefore necessary to make the diagnosis. We report two cases of pheochromocytoma occurring in two a 12

(Reçu le 18 juin 2001 ; accepté le 9 novembre 2001)

year-old boys who’s presented with sustained hypertension, headache, sweating, and visual blurring. Measurement of 24 hour urinary catecholamines showed a marked increase and localization of adrenal unilateral pheochromocytoma was determined by ultrasonography and computed tomography. The approaches to the adrenal gland were transverse transperitoneal and the excision of the tumors was followed of return to the normal of tensional numbers.  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS children / hypertension / phéochromocytoma / surgery

1. INTRODUCTION Les phéochromocytomes sont des tumeurs peu fréquentes chez l’enfant ; leurs manifestations cliniques résultent d’une excrétion croissante de catécholamines. L’hypertension artérielle qu’elle soit épisodique ou surtout permanente est un signe fondamental. Chez l’enfant, ces tumeurs posent des problèmes spécifiques de prise en charge, compte tenu de leur survenue volontiers multifocale, dans un contexte familial, ou dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple. Du fait de leur rareté, leur évolution à long terme est mal connue, nécessitant une surveillance rigoureuse de la rémission tumorale. À partir des observations de deux garçons âgés tous les deux de 12 ans et à la lumière des données

∗ Correspondance et tirés à part : H. Zerhouni, Internat hôpital Nord, appt 312, chemin des Bourrelly, 13915 Marseille, France.

Adresse e-mail : [email protected] (H. Zerhouni).

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Figure 1. Échographie abdominale objectivant un processus tissulaire sus-rénal droit mesurant 47 × 35 mm.

de la littérature, les différents aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs dans la population pédiatrique seront analysés.

2. OBSERVATIONS 2.1. Observation no 1 L’enfant T.A., de sexe masculin, âgé de 12 ans, est hospitalisé au service de chirurgie infantile A à l’hôpital d’enfants de Rabat pour hypertension artérielle. Chez cet enfant issu d’une famille dont les parents et la fratrie sont bien portants, la symptomatologie avait commencé huit mois avant son hospitalisation par l’apparition de céphalées occipitales, puis par la suite sont apparues une dyspnée d’effort, des nausées, des épistaxis, des crises sudorales et des troubles visuels (douleurs oculaires pulsatiles, ainsi qu’une diminution de l’acuité visuelle). À son admission, la tension artérielle mesurée aux deux bras était à 17/13. L’examen cardiovasculaire

en dehors des chiffres tensionnels élevés, était normal sans notion d’hypotension orthostatique. L’ECG a montré la présence de signes d’hypertrophie ventriculaire gauche. Un fond d’œil réalisé chez ce malade avait montré des signes de rétinopathie hypertensive sévère ; le reste de l’examen somatique était normal. Sur le plan biologique, la glycémie était à 1,60 g/L, et le dosage des dérivés méthoxylés des catécholamines dans les urines était élevé. La radiographie pulmonaire, ainsi que l’urographie intraveineuse étaient normales : absence de syndrome tumoral rénal, aucun effet de masse. L’échographie abdominale a objectivé une masse sus-rénale droite, tissulaire, mesurant 47 × 35 mm (Fig. 1). La tomodensitométrie a montré que la masse était sus- et prérénale droite, mesurant 5 cm de grand axe (Fig. 2). L’aortographie abdominale globale met en évidence une masse vascularisée avec artère rénale droite de calibre normal et sans zone de sténose.

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Figure 2. La tomodensitométrie montre la masse sus- et prérénale droite, mesurant 5 cm de grand axe.

Au total : ces investigations sont en faveur d’un phéochromocytome surrénalien droit révélé par une HTA permanente à 17/13. L’intervention chirurgicale a été programmée après remplissage vasculaire et contrôle tensionnel par le captopril pendant 13 jours. Au cours de la manipulation de la tumeur qui mesurait 6 cm environ de diamètre, le patient a présenté deux pics hypertensifs à 26 de maxima efficacement contrôlés par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). L’exérèse chirurgicale a été complète et l’exploration de la cavité abdominale n’a pas retrouvé d’autres localisations. L’examen anatomopathologique a conclu en faveur d’un phéochromocytome surrénalien sans indices de malignité. Les suites opératoires sont simples avec normalisation de la TA à 105/65 ; le malade a été revu à un mois, à un an et à sept ans après l’intervention, il présente des chiffres tensionnels inférieurs à 14/9, avec

bon état général et l’échographie abdominale reste sans anomalies.

2.2. Observation no 2 L’enfant M.R., de sexe masculin, âgé de 12 ans, sans antécédents pathologiques notables est adressé au service de chirurgie A à l’hôpital d’enfants de Rabat pour hypertension artérielle permanente. Un mois avant son hospitalisation, l’enfant avait présenté des céphalées frontales intenses avec vomissements alimentaires, palpitations, sueurs et asthénie, accompagnés d’arthralgies fixes aux poignets et aux deux genoux sans signes inflammatoires ni limitations des mouvements. À son admission, la tension artérielle était à 24/16 et l’examen neurologique est normal. Un fond d’œil réalisé a révélé des signes de rétinopathie hypertensive sévère évoluant depuis assez longtemps. Les mesures tensionnelles répétées montrent qu’il s’agit d’une HTA permanente sans paroxysmes. Le

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Figure 3. Échographie abdominale objectivant un processus lésionnel d’échostructure tissulaire hétérogène de la loge surrénalienne droite mesurant 66/43 mm.

patient a été mis sous régime sans sel associé au propranolol et à la nicardipine, et au quatrième jour de son hospitalisation la TA était contrôlée à 144/95. Les examens biologiques ont révélé une légère augmentation de la glycémie (1,64 g), avec une protéinurie modérée. Toutefois, la fonction rénale ainsi que la calcémie sont normaux. Le dosage urinaire des dérivés méthoxylés des catécholamines était élevé : VMA à 12,5 mg/24 h faisant suspecter le diagnostic de phéochromocytome. L’échographie abdominale a objectivé un processus lésionnel d’échostructure tissulaire hétérogène de la loge surrénalienne droite mesurant 66/43 mm (Fig. 3). Le malade a bénéficié d’une TDM abdominale qui a objectivé le processus tumoral sus-rénal droit arrondi, d’un diamètre de 4,6 mm avec une paroi épaisse régulière et un centre hypodense de nécrose, il arrive au contact de la veine cave inférieure, refoule le rein en bas et en arrière, et ne contient

ni calcification ni remaniement hémorragique en son sein (Fig. 4). Après un équilibre tensionnel qui a duré 23 jours par l’association du propranolol et la nicardipine, le patient fut opéré sous anesthésie générale utilisant du thiopenthal, du pancurronium et le fantanyl. La tumeur qui mesurait 7/5 cm a été abordée par voie transpéritonéale ; elle a été extirpée en totalité sans aucun incident. L’exploration de la cavité abdominale a révélé la présence d’un diverticule de Meckel de 5 cm de long, a large base d’implantation qui a été réséqué. L’examen anatomopathologique a conclu en faveur d’un phéochromocytome surrénalien sans indices de malignité. Les suites postopératoires ont été simples, marquées par le retour à la normale de la tension artérielle, de même que les contrôles à 12, 18 et 24 mois ne révélaient aucun signe de récidive.

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Figure 4. TDM abdominale objectivant le processus tumoral sus-rénal droit arrondi, d’un diamètre de 4,6 mm avec une paroi épaisse régulière et un centre hypodense de nécrose, il arrive au contact de la veine cave inférieure.

3. DISCUSSION Le phéochromocytome est une tumeur développée aux dépens des cellules chromaffines de la médullosurrénale ou de résidus embryonnaires chromaffines extrasurrénaux. Il sécrète des catécholamines, de l’adrénaline et de la noradrénaline. Fraenkel fut le premier à décrire la tumeur surrénale en 1886, mais le terme de phéochromocytome vient de Poll en 1905, découvrant la sombre (phéoen grec) couleur (chromo) de la surface de la tumeur, en l’exposant aux sels de chrome [1]. Le phéochromocytome, représente 0,1 à 1 % des causes d’hypertension artérielle. Il atteint le plus souvent l’adulte et il doit être recherché avec soin, car il peut être létal, et parfois malin dans 10 à 20 % des cas [2]. Chez l’enfant, cette tumeur survient de façon exceptionnelle (moins de 20 % de l’ensemble des phéochromocytomes) [3]. Elle s’observe entre six et

14 ans, mais un début précoce chez le nourrisson est possible même avant un an [4]. La survenue de phéochromocytomes chez l’enfant leur confère certaines particularités qui les différencient de ceux de l’adulte. C’est ainsi qu’on trouve une prédominance masculine et une notion familiale dans 10 % des cas [5] ; de même, des formes bilatérales sont retrouvées dans 25 % des cas, et les formes multiples extrasurrénaliennes dans 30 % des cas [5]. La symptomatologie est dominée chez l’enfant par les céphalées et les sueurs. Les troubles digestifs : vomissements, douleurs abdominales et constipation sont particuliers à cet âge [4]. Quant à l’hypertension artérielle, systolo-diastolique, et permanente le plus souvent, elle tend à être plus sévère que chez l’adulte [3]. En effet, pour notre premier malade, le retentissement cardiaque était rapide avec dyspnée d’effort et signes éléctrocardiographiques d’hypertrophie ventriculaire gauche retrouvés dans la plupart des séries [6]. Le retentissement oculaire était

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aussi sévère pour les deux malades avec rétinopathie hypertensive avancée et œdème papillaire bilatéral. Des signes cliniques plus rares tels qu’un retard de croissance, une altération de l’état général, une intolérance glucidique et des convulsions peuvent se voir. Alors que les manifestations osseuses observées chez notre dernier patient restent une éventualité non rare chez l’enfant, mais peu connue ; elles seraient la conséquence d’une ischémie osseuse par trouble de la microcirculation avec infarctus des métaphyses fertiles sous l’effet d’adrénaline et de noradrénaline secrétées par le phéochromocytome. La particularité de ces lésions est leur siège au niveau de l’extrémité distale du fémur et du radius ainsi que l’extrémité proximale du tibia, et leur disparition après ablation de la tumeur. Le phéochromocytome se présente dans 10 % des cas comme une tumeur familiale [5] : 7/24 cas dans la série de Perel [6] et 6/15 cas dans la série de Révillon [3]. La transmission semble être de type dominant autosomique à haute pénétrance [7, 8] ; les deux sexes sont aussi souvent atteints et il n’existe pas de particularités cliniques à cette forme familiale, sauf son association fréquente à d’autres syndromes en particulier : – les dysplasies neuroectodermiques incluant la neurofibromatose de von Recklinghausen et la maladie de von Hippel-Lindau [5] ; – la néoplasie endocrinienne multiple type 2a ou syndrome de Sipple réalisant l’association d’un cancer médullaire de la thyroïde, d’une hyperparathyroïdie et d’un phéochromocytome surrénalien souvent bilatéral ; – la néoplasie endocrinienne multiple type 2b ou syndrome de Gorlin, qui associe : un phéochromocytome surrénalien bilatéral, un carcinome médullaire de la thyroïde, un syndrome dysmorphique marfanoïde et une prolifération neuromuqueuse buccolinguale et digestive [4, 5] ; – certains phéochromocytomes familiaux surviennent de façon isolée. Les néoplasies endocriniennes multiples sont en rapport avec des mutations transmises sur le mode autosomique dominant, concernant le proto-oncogène RET sur le chromosome 10. Ce proto-oncogène code une protéine-récepteur de la famille des récepteurs tyrosine-kinase ; elle lie le GDNF (glial-cellline-derived neurotrophic factor) et elle est impliquée dans la croissance et la différenciation cellulaire [9].

La fréquence de ces formes est probablement sous-estimée dans la plupart des séries, leur dépistage doit être assuré par la mesure de la calcémie, phosphatémie, hormone parathyroïde et la thyrocalcitonine avec ou sans stimulation à la pentagastrine. L’échographie du corps thyroïde doit être toujours réalisée. Les formes familiales sont le plus souvent bilatérales (50 % des cas), alors que leur malignité est plus rare par rapport aux formes sporadiques ; dans nos observations, les deux phéochromocytomes sont survenus sans caractère familial connu et la localisation à droite, unilatérale et unique de la tumeur est en faveur de phéochromocytomes sporadiques. Affirmer la présence d’un phéochromocytome constitue l’étape la plus complexe. À l’instar de toutes les tumeurs endocrines sécrétantes, il revient au dosage biochimique de faire la preuve d’une sécrétion excessive de noradrénaline ou d’adrénaline ou de l’excrétion accrue de leurs métabolites. En effet, la mesure des catécholamines plasmatiques signe le diagnostic dans 75 % des cas, mais si la sensibilité est acceptable, la spécificité est pauvre en raison de la courte demi-vie des catécholamines et des possibles faux positifs, la ponction veineuse elle-même induisant une élévation de la sécrétion des catécholamines [10]. La mesure des catécholamines urinaires libres par chromatographie liquide en haute performance (HPLC) est plus fiable, dosant l’adrénaline, la noradrénaline et aussi la dopamine avec la même sensibilité et une meilleure spécificité. Mais le grand progrès des années récentes a été la mesure des méthoxydérivés dans les urines, elle atteint une sensibilité de plus de 99 %. Dans nos observations, ce dosage a été suffisant pour évoquer le diagnostic de tumeur sécrétante ; l’âge de survenue et le caractère hypertensif ne prêtant pas confusion avec un neuroblastome. La localisation anatomique précise de la tumeur est capitale avant la prise en charge chirurgicale. Le volume tumoral permet exceptionnellement la palpation de la tumeur. Les examens d’imagerie ont largement évolué au cours des deux dernières décades : – l’échographie est souvent suffisante en cas de tumeur abdominale isolée ; – la tomodensitométrie (TDM) est un examen très sensible, permettant d’obtenir des détails anatomiques, mais elle n’explore pas le corps entier ; elle permet de visualiser plus de 95 % des phéochromo-

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cytomes surrénaux, mais est prise en défaut pour les localisations juxtacardiaques ou vésicales, ou pour les petites tumeurs inférieures à 1 cm ; – l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est aussi très sensible, donnant des images multiplanaires utiles pour l’analyse des rapports de la tumeur avec les organes adjacents ; – la scintigraphie à la MIBG est moins sensible que la TDM et l’IRM, mais beaucoup plus spécifique, elle permet une analyse du corps entier, très utile pour la détection des tumeurs multiples et ectopiques, la recherche de métastases ou de récidive d’un phéochromocytome malin. Dans nos observations, le site exacte de la tumeur a été précisé chez le premier malade à l’aide de l’échographie abdominale couplée à l’artériographie et la TDM, chez le deuxième par l’échographie et le scanner qui ont porté le diagnostic de phéochromocytome surrénalien droit ; cette localisation est habituellement retrouvée chez l’enfant avec une fréquence de 70 % des cas. L’évolution du phéochromocytome non traité est toujours grave, parfois mortelle. Le traitement est chirurgical, cependant tout le monde s’accorde sur la nécessité d’une préparation préopératoire pendant une période de sept à 14 jours, en utilisant des drogues capables de réduire l’effet spécifique des catécholamines sur les vaisseaux ou de réduire leur synthèse. Chez nos deux patients : l’utilisation chez le premier d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (captopril), et chez le deuxième d’un inhibiteur des canaux calciques (nicardipine) associé à un bêtabloquant (propanolol) respectivement à 13 jours et à 23 jours de l’intervention, nous a permis de conduire les deux cas en salle d’intervention dans un état acceptable de « normotension » normovolémique. L’importance de cette préparation reste discutée par certains qui considèrent que si elle peut limiter, voire annuler les à-coups tensionnels pendant l’intervention, elle ne semble pas modifier le cours des réactions vasomotrices liées à la manipulation tumorale. Ceci s’avère vrai pour notre premier patient qui a présenté deux pics hypertensifs lors de l’intervention malgré une bonne préparation préopératoire, d’où la règle d’or de cette chirurgie particulière : « Disséquer doucement le patient de la tumeur, et non la tumeur du patient ». L’abord chirurgical peut se faire par voie antérieure abdominale, permettant d’explorer les deux

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loges surrénales et la cavité abdominale ou par voie postérieure rétropéritonéale, dont la morbidité est nettement inférieure. Actuellement, l’exérèse par cœlioscopie est de plus en plus pratiquée [11]. Nos deux patients ont été abordés par voie antérieure transpéritonéale – qui reste la voie d’abord utilisée par la majorité des chirurgiens : 93,3 % des cas selon Dubois [4]. Après ouverture du péritoine, la suite de l’intervention a été univoque pour les deux patients : nous avons essayé de « séparer doucement le malade de sa tumeur », ceci consiste a bien maîtriser les veines surrénaliennes et à pratiquer une ligature élective de ces veines avant l’exérèse de la tumeur, évitant ainsi un relargage des catécholamines dans la circulation systémique lors de la manipulation tumorale. Chez notre premier malade, la taille de la tumeur (six cm) et sa situation plongeante sous le foie ont été source de difficulté opératoire. La ligature des pédicules inférieur et moyen a engendré deux pics hypertensifs à 26 cm Hg de maxima efficacement contrôlés par les anesthésistes, et c’est seulement après contrôle de et ligature de la veine principale de la surrénale que la TA a chutée à 14 cm Hg et s’est maintenue stable jusqu’à la fin de l’intervention. Pour le deuxième cas, nous avons pratiqué, lors du même temps opératoire, une résection d’un diverticule de Meckel de cinq cm de long sans aucun incident particulier. Les suites opératoires étaient excellentes pour les deux malades avec normalisation des chiffres tensionnels à moins de 11/6 cm Hg. L’étude anatomopathologique des pièces opératoires étaient en faveur de phéochromocytomes bénins sans envahissement des tissus graisseux avoisinants, quoiqu’il n’existe aucun critère histologique significatif de la nature maligne d’un phéochromocytome autre que les métastases [6]. En postopératoire, la surveillance, clinique et biologique, prolongée des patients est exigée ; en effet, l’évolution à long terme des phéochromocytomes chez l’enfant est marquée par la fréquence des récidives, notamment locorégionales et controlatérales et la survenue tardive des métastases, parfois des décennies après la chirurgie initiale, ce qui rend indispensable un suivi à vie des patients voire même de leurs familles. L’évolution chez nos patients après un recul de sept ans pour le premier malade et de deux ans pour le second est marquée par une rémission complète.

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Certains auteurs ont rapporté que ce risque de rechute et de progression tumorale est plus élevé pour les tumeurs volumineuses ou avec des critères d’extension locorégionale de même que pour les tumeurs à site initial extrasurrénalien [6], et constitue, de même que la fréquence élevée des métastases, une information nouvelle sur l’évolution à long terme des phéochromocytomes de l’enfant. Chez nos deux patients, à part la taille de la tumeur supérieure à cinq cm, aucun des critères prédictifs de récidive sus mentionnés n’est présent, mais cela ne dispense pas d’une surveillance attentive et continue de ces patients.

4. CONCLUSION Le phéochromocytome est une tumeur non exceptionnelle chez l’enfant touchant le garçon plus que la fille, souvent entre six et 14 ans. Il se traduit par une HTA le plus souvent permanente, avec un retentissement rapide surtout cardiaque et ophtalmique. Le diagnostic est confirmé par le dosage sanguin ou urinaire des catécholamines et des dérivés méthoxylés. Le processus tumoral est surrénalien, souvent bilatéral, mais dans un tiers des cas, il est ectopique confirmé par la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique. Dans les formes malignes ou à localisations multiples, la scintigraphie à la 131IMIBG prend toute sa valeur. L’évolution à long terme des phéochromocytomes de l’enfant est marquée par la fréquence des récidives, et l’exérèse chirurgicale complète est le seul traitement à visée curative dont l’efficacité soit documentée.

RÉFÉRENCES 1 Samaan NA, Hickey RC, Schutts PE. Diagnosis, localization and management of pheochromocytome. Cancer 1988 ; 62 : 2451-60. 2 Badet C, Mornex R. Phéochromocytomes. Encycl Méd Chir (Éditions Techniques, Paris). Endocrinologie, Nutrition. 10015-B-50. 1992. 3 Réveillon Y, Daher P, Jan D, Buisson, Bonnerot V, Martelli H, Nihoul-Fékété C. Pheochromocytoma in children: 15 cases. J Pediatr Surgery 1992 ; 27 : 910-1. 4 Dubois R, Chappuis JP. Le phéochromocytome : particularités pédiatriques. Arch Pédiatr 1997 ; 4 : 1217-25. 5 Levine C, Skimming J, Levine E. Familial pheochromocytomas with unusual associations. J Pediatr Surgery 1992 ; 27 : 447-51. 6 Perel Y, Schlumberger M, Marguerite G, et al. Diagnostic et traitement des phéochromocytomes de l’enfant. À propos d’une série rétrospective française. Ann Pédiatr 1998 ; 45 : 201-9. 7 Glowniak JV, Shapiro B, Sisson JC, Thompson NW, Coran AG, et al. Familial extra-adrenal pheochromocytoma. Arch Intern Med 1985 ; 145 : 257-61. 8 Neuman HPH, Berger DP, Sigmund G, Blum U, Schmidt D, et al. Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasiatype 2 and Von Hippel-Lindau. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1531-8. 9 Mulligan LM, Ponder BA. Genetic basis of endocrine disease: Multiple endocrine neoplasiatype 2. J Clin Endocrinol Metab 1995 ; 80 : 1989-95. 10 Favia G, Lumachi F, Polistina F, Davide F, D’Amico. Pheochromocytoma, a rare cause of hypertension: Longterm follow-up of 55 surgically treated patients. World J Surg 1998 ; 22 : 689-94. 11 Gagner M, Breton G, Pharand D, Pomp A. Is laparoscopic adrenalectomy indicated for pheochromocytoma? Surgery 1996 ; 120 : 1076-80.