Le traitement de la fibrose rétropéritonéale idiopathique

Le traitement de la fibrose rétropéritonéale idiopathique

Ann Urol 2001 ; 35 : 148-50  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(01)00017-1/REV Rétropéritoine L...

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Ann Urol 2001 ; 35 : 148-50  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(01)00017-1/REV

Rétropéritoine

Le traitement de la fibrose rétropéritonéale idiopathique A. Lachkar ∗ , L. Sibert, S. Navarra, H. Bugel, P. Grise Service d’urologie, CHU de Rouen, hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France

RÉSUMÉ La fibrose rétropéritonéale idiopathique est une affection rare, caractérisée par le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale en cas de retard diagnostique. Son traitement peut être médical, faisant appel à la corticothérapie ou récemment, au tamoxifène. Il est indiqué en cas d’obstruction modérée du haut appareil urinaire, de risque opératoire majeure ou en cas de récidive après un traitement chirurgical. L’urétérolyse par chirurgie conventionnelle ou laparoscopique reste le traitement de base. Elle est préconisée en cas de doute avec une fibrose néoplasique, de fibrose corticorésistante ou en cas de fibrose périanévrismale.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

La fibrose rétropéritonéale idiopathique (FRPI) est une affection rare, caractérisée par la transformation du tissu adipeux rétropéritonéal en un tissu conjonctif rétractile riche en fibroblastes et en collagène. Cela aboutit à la formation d’une plaque engainant les gros vaisseaux et surtout les uretères. La gravité de cette affection réside dans l’évolution vers l’insuffisance renale aiguë ou le plus souvent chronique. Les modalités thérapeutiques sont encore controversées dans leurs indications. À travers cette mise au point les auteurs se proposent d’analyser les différentes options thérapeutiques de la FRPI.

corticothérapie / fibrose rétropéritonéale / urétérolyse

LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES Endo-urologie

ABSTRACT Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Idiopathic retroperitoneal fibrosis is a rare disease and a delay in diagnosis may cause renal failure. Medical treatment i.e. corticotherapy or more recently, tamoxifene has been used successfully. This approach is recommended in patients either with moderate obstruction of the upper urinary, risk of major surgery or in cases of recurrence after surgical treatment. Ureterolysis using conventional surgery or laparoscopy remains the treatment of choice. This procedure should be considered in patients with neoplasic fibrosis, corticoresistant fibrosis or in cases of peri-aneurysm fibrosis.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS corticotherapy / retroperitoneal fibrosis / ureterolysis

(Reçu le 6 octobre 2000 ; accepté le 24 octobre 2000)

∗ Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : [email protected] (A. Lachkar).

Elle consiste à drainer la voie excrétrice en cas d’insuffisance rénale par la montée de sonde urétérale ou par néphrostomie percutanée.

Chirurgie conventionnelle Le traitement de base de la FRPI reste l’urétérolyse. Le repérage et la dissection des uretères sont facilités par la montée de sondes urétérales. Des biopsies extemporanées multiples et profondes de la plaque complètent le geste opératoire. L’ablation de la plaque et la libération des gros vaisseaux sont à proscrire. L’urétérolyse consiste à aborder l’uretère dans ses portions libres au-dessus et en dessous de la plaque. Le respect de la vascularisation urétérale est un impératif technique afin d’éviter le risque

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de nécrose et de fistule urétérale. Certains auteurs recommandent, en cas de perforation urétérale accidentelle, l’utilisation d’une épiploplastie. Lorsque la dissection urétérale est rendue impossible, il est alors recommandé de réaliser une myotomie longitudinale extramuqueuse. Lorsque l’atteinte est unilatérale, il est nécessaire de libérer l’uretère controlatéral [1]. Afin d’éviter le risque de récidive de la compression urétérale, il est utile de mettre l’uretère à distance du processus fibreux en réalisant soit un geste de transposition urétérale (intrapéritonisation ou transposition latérocolique), soit un geste de protection urétérale (interposition d’un lambeau péritonéal, épiploïque, graisseux ou de matériel synthétique) [2]. La transposition urétérale est une technique qui crée des angulations au niveau du trajet urétéral. La transposition intrapéritonéale ne s’applique qu’à l’uretère iliaque ou pelvien. La transposition retropéritonéale est indiquée en de fibrose lombo-iliaque peu étendue. L’interposition de lambeau a l’avantage de laisser les uretères en position anatomique et de les protéger sur toute leur longueur. Le lambeau épiploïque est particulièrement intéressant du fait de sa riche vascularisation, en particulier en lymphatiques véhiculant des cellules anti-inflammatoires [3]. Le taux de succès de l’urétérolyse est de 80–90 %. Les résultats à long terme du lambeau épiploïque et péritonéal sont équivalents mais supérieurs aux résultats de l’intrapéritonisation (10 % de récidives contre 67 %). Le taux de récidive après urétérolyse est de l’ordre de 15 à 50 %, justifiant alors une surveillance prolongée. Dans certains cas, l’atteinte urétérale nécessite une urétérectomie étendue, le rétablissement de la continuité peut s’effectuer par urétéro-iléoplastie, prothèse urétérale, réimplantation sur vessie psoïque ou sur lambeau vésical de Boari-Kuss voir autotransplantation rénale. La néphrectomie est parfois indiquée en particulier lorsque la fibrose atteint le pédicule rénal avec des coulées fibreuses intrasinusales et une fonction rénale compromise.

Chirurgie laparoscopique La laparoscopie permet de réaliser l’urétérolyse, avec ou sans geste de protection urétérale [4]. Elle permet d’éviter une incision large, de réduire l’intensité de la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation et de convalescence. Le temps opératoire long allant jusqu’à quatre heures reste le principal

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inconvénient de cette méthode thérapeutique. Actuellement, elle est réservée aux sténoses urétérales courtes [5].

Corticoïdes La corticothérapie est utilisée dans le traitement de la FRPI du fait de son origine autoimmune et inflammatoire. Les corticoïdes peuvent être utilisés seuls ou en complément de la chirurgie [3]. Ils sont particulièrement efficaces dans la phase initiale (inflammatoire) de la maladie [1]. La posologie est de 0,5 à 1 mg/kg/j de prédnisone pendant un à trois mois suivi d’une réduction progressive de posologie jusqu’à la dose minimale efficace de 10 mg/j pendant six à 12 mois voire plus de 24 mois [6]. L’indication de la corticothérapie exclusive nécessite l’élimination au préalable d’une FRP maligne [2]. La laparoscopie en permettant des biopsies constitue une alternative aux biopsies percutanées (scanoguidées) et par laparotomie exploratrice [7]. La corticothérapie a une action rapide, en permettant une amélioration clinique et biologique d’une à quatre semaine et radiologique d’un à 12 mois. Le taux de succès est de 60 à 100 %. Les rechutes sont fréquentes, 29 % dans la série de TIPTAFT et sont souvent tardives (10 à 15 ans) [1].

Tamoxifène C’est un antiœstrogène, ses modes d’action sont multiples : stimulation de la production de TGF-β (inhibiteur de la prolifération fibroblastique et de la production de collagène) [8 – 10] ; inhibition de l’oxydation des lipoprotéines à l’origine de la périaortite autoimmune ; inhibition de l’insulin-like growth factor (facteur de croissance cellulaire produit par les fibroblastes) ; inhibition de la protéine kinase C (médiateur de la prolifération lymphocytaire) [11]. La posologie est de 10 à 20 mg × 2/j pendant 20 à 30 mois. Les publications sont peu nombreuses concernant ce produit ; à l’heure actuelle sont rapportés 14 cas de FRPI ayant régressé voire disparu sous tamoxifène [12].

INDICATIONS La plupart des auteurs proposent comme traitement de première intention soit le tamoxifène, soit

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A. Lachkar et al.

l’association d’un drainage de la voie excrétrice (par sondes urétérales ou par néphrostomie) et corticothérapie. L’urétérolyse par chirurgie ouverte ou laparoscopique est indiquée en cas de doute avec une FRP maligne, de fibrose corticorésistante ou en cas de fibrose péri-anévrismale. La corticothérapie seule peut se discuter en d’obstruction modérée à fonction rénale normale ou modérément altérée, en cas de forme évoluée avec altération majeure de l’état général et risque opératoire important, en cas de récidive après urétérolyse [1, 3, 7].

CONCLUSION La FRPI est une affection rare et de pronostic sombre en cas de retard diagnostique. L’urétérolyse reste le traitement de base. Elle bénéficie de plusieurs possibilités thérapeutiques médicales, du fait d’une meilleure compréhension de sa physiopathologie.

RÉFÉRENCES 1 Baker LRI, Mallinson WJW, Gregory MC, Menzies EAD, et al. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. A retrospective analysis of 60 cases. Br J Urol 1988 ; 60 : 497-503.

2 De Luca S, Terrone C, Manassero A, Rocca Rossetti S. Etiopathogenesis and treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Ann Urol 1998 ; 32 : 153-9. 3 Brechignac X, De Vazieres B, Desmurs H, Gil H, et al. Les nouveaux traitements médicaux des fibroses systémiques idiopathiques. Rev Med Interne 1997 ; 18 : 967-71. 4 Kavoussi LR, Clayman RV, Brunt LM, Soper NJ. Laparoscopic ureterolysis. J Urol 1992 ; 147 : 426-9. 5 Elashry OM, Nakada SY, Stuart Wolf JRJ, et al. Ureterolysis for extrinsic ureteral obstruction: a comparison of laparoscopic and open surgical techniques. J Urol 1996 ; 156 : 1403-10. 6 Mc Dougal WS, Mc Donell JR. Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis by immunosuppression. J Urol 1991 ; 145 : 112-4. 7 Godeau P, Chapelon C, Piette JC. Fibroses systémiques idiopathiques. Les maladies systémiques. Paris : Flammarion Médecine – Sciences ; 1991. p. 1115-36. 8 Bourouma R, Chevet D, Michel F, Cerceuil JPP, et al. Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis with tamoxifen. Nephrol Dial Transplant 1997 ; 12 : 2407-10. 9 Francart L, Lorge F, Donckier J. Tamoxifen for retroperitoneal fibrosis. Postgrad Med J 1997 ; 73 : 653-4. 10 Timmons MJ. Fibromatosis, desmoids, fibroblasts and tamoxifen. Br J Plast Surg 1994 ; 47 : 378-80. 11 Clark CP, Vanderpool D, Preskitt JT. The response of retroperitoneal fibrosis to tamoxifen. Surgery 1991 ; 109 : 502-6. 12 Devevey JM, Michel F, Chevet D, Rifle G, Arnould L. Régression d’une fibrose rétroperitonéale traitée par le tamoxifène. Prog Urol 1996 ; 6 : 578-81.