Lembi di apporto vascolare agli arti inferiori

Lembi di apporto vascolare agli arti inferiori

 I – 43-029-L Lembi di apporto vascolare agli arti inferiori S. Malikov, N. Settembre, Z. Bouziane Le ferite ischemiche estese agli arti inferiori ...

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Lembi di apporto vascolare agli arti inferiori S. Malikov, N. Settembre, Z. Bouziane Le ferite ischemiche estese agli arti inferiori sono un problema rilevante, soprattutto quando espongono strutture funzionali importanti: vasi sanguigni, nervi, ossa, articolazioni e tendini. La copertura delle perdite di sostanza ischemiche tramite lembi può assicurare il salvataggio degli arti. Nel contesto dell’ischemia critica, questa chirurgia è associata a un bypass distale e/o a una rivascolarizzazione endovascolare. Le indicazioni di questa chirurgia combinata si basano su tre criteri principali: tipo di lesioni arteriose, natura della ferita e stato fisiologico del paziente. Il contributo di questa chirurgia complessa resta, quindi, riservato a dei pazienti altamente selezionati. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ischemia critica; Salvataggio degli arti; Lembo peduncolato; Lembo libero; Lembo-bypass

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Tipi di lembi e loro scelta

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Valutazione preoperatoria e analisi del terreno Stato fisiologico del paziente Carattere della ferita, analisi del sito ricevente Carattere delle lesioni arteriose

1 1 2 2



Tecniche dei principali lembi Scelta di un lembo peduncolato Scelta di un lembo libero Scelta di lembo-bypass Aspetti tecnici

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Cure postoperatorie

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Complicanze

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Conclusioni

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 Introduzione La chirurgia ricostruttiva delle perdite di sostanza ischemiche include un’importante varietà di situazioni cliniche. A causa dei numerosi parametri da prendere in considerazione, è difficile stabilire un algoritmo di gestione semplice e standardizzato.

 Tipi di lembi e loro scelta Possono, comunque, essere utilizzati alcuni principi: • il principio di uso dei farmaci: dai più semplici e meno rischiosi ai più complessi e aggressivi. La cicatrizzazione diretta con l’utilizzo della terapia a pressione negativa deve essere considerata nella maggior parte dei pazienti, soprattutto in EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 22 > n◦ 2 > giugno 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(17)84352-1



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quelli affetti da più comorbilità. È, tuttavia, difficilmente applicabile in caso di esposizione di strutture funzionali importanti: vasi sanguigni, nervi, ossa, articolazioni e tendini; i lembi peduncolati limitrofi (fasciocutaneo, muscolare o muscolocutaneo) vengono utilizzati in prima intenzione per le perdite di sostanza di piccole e medie dimensioni, a condizione che l’anatomia vascolare locale sia favorevole per questo tipo di ricostruzione. Quest’ultimo elemento spesso limita il ricorso a questi lembi peduncolati; i trasferimenti di tessuto microchirurgici (lembi liberi) sono scelti secondariamente per l’impossibilità di ricorrere a un trattamento meno invasivo [1, 2] ; la rivascolarizzazione immediata o simultanea con un lembo è una condizione indispensabile nel contesto dell’ischemia critica. Può essere fornita tramite un bypass distale e/o una restaurazione endovascolare [3–5] ; l’analisi del terreno è un fattore chiave per il trattamento e richiede una valutazione accurata dello stato fisiologico del paziente.

 Valutazione preoperatoria e analisi del terreno Stato fisiologico del paziente La durata prolungata di queste procedure espone i pazienti a una morbilità e a una mortalità eccessive, soprattutto quando si tratta di pazienti anziani o con una comorbilità elevata. La coronaropatia sintomatica, lo squilibrio glicemico e l’insufficienza cardiaca, surrenalica o respiratoria sono delle controindicazioni relative per questo tipo di chirurgia, mentre l’ipertensione arteriosa, il diabete e l’insufficienza renale trattati e/o stabili non presentano un ostacolo, in linea di principio, a questo trattamento [4] . L’associazione di diabete ed emodialisi espone questi

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pazienti a un alto rischio di complicanze postoperatorie [5] . La presenza di una sindrome infiammatoria aumenta il tasso di trombosi delle microanastomosi. Il tasso di emoglobina, l’albuminemia e la protidemia sono dosati e corretti, se necessario, per ridurre i rischi di necrosi e di disgiunzione operatoria. Secondo i criteri sintetici dell’American Society of Anesthesiologists (ASA), questa chirurgia è controindicata per un paziente classificato ASA 4 e di indicazione limitata per i candidati classificati ASA 3 [6] . Eccezionalmente, questo trattamento può essere eseguito in pazienti anziani di più di 80 anni [7] . La cooperazione e l’adesione completa del paziente al protocollo medico sono dei prerequisiti indispensabili prima di intraprendere questo tipo di trattamento, data la complessità delle cure postoperatorie.

Carattere della ferita, analisi del sito ricevente La perdita di sostanza può avere diverse origini e, spesso, in combinazione: ischemica, neuropatica, infettiva e iatrogena. La chirurgia dei lembi di apporto vascolare si rivolge particolarmente ai pazienti che presentano perdite di sostanza ischemiche. Il controllo dell’infezione locale è un elemento chiave in questo tipo di chirurgia, dal momento che la persistenza di focolai settici sotto il lembo può compromettere i risultati del trattamento. È, quindi, necessario, in primo luogo, asportare ampiamente il tessuto necrotico e ridurre tutti i focolai purulenti. Quando l’infezione è limitata, la realizzazione del lembo stesso viene fatta nella stessa fase operatoria del debridement. In caso di infezione fulminante, il debridement associato a prelievi batteriologici e, talora, ad amputazioni minori è realizzato in un primo tempo, mentre la seconda fase del lembo viene effettuata da due a cinque giorni più tardi, il tempo di attuare un’antibioticoterapia adattata e di controllare la sindrome infiammatoria [8] . La distanza tra i due interventi, tuttavia, non deve essere troppo lunga perché la prolungata esposizione delle strutture funzionali comporta la loro definitiva distruzione. La presenza di perdite di sostanza estese nelle zone di appoggio del piede richiede una strategia specifica con l’utilizzo di lembi resistenti ad attriti e a vincoli meccanici. L’esposizione degli elementi anatomici con ridotte possibilità di cicatrizzazione e una debole resistenza all’infezione giustifica, all’inizio, la copertura con un lembo libero. Ciò è spesso osservato nelle ferite che espongono i tendini senza tessuti peritendinei, dei segmenti ossei senza periostio o le cavità articolari.

Carattere delle lesioni arteriose La strategia generale del trattamento delle ferite ischemiche si basa principalmente sul trattamento eziologico della malattia

arteriosa. Sono necessarie un’angiografia TC o un’angio-risonanza magnetica (RM) per valutare lo stato delle lesioni arteriose aortoiliache e femoropoplitee [9] . Un’arteriografia resta indispensabile per valutare l’estensione delle lesioni arteriose e il letto di avvallamento a livello della gamba e, in particolare, a livello del piede [10] . Sono spesso necessarie diverse incidenze per visualizzare l’eventuale arteria ricevente del lembo [11] . Il trattamento endovascolare per lesioni corte aortoiliache o per lesioni limitate femoropoplitee è spesso utilizzato per migliorare il flusso arterioso a monte. Ciò può permettere di ridurre la lunghezza del bypass con un impianto più a valle. Nei casi più favorevoli, questo può portare a realizzare direttamente l’anastomosi del lembo sui vasi nativi. Infatti, il più delle volte, è necessario un bypass esteso a livello infrapopliteo per assicurare una rivascolarizzazione diretta ed efficace del piede ischemico. Nella chirurgia dei lembi liberi, la scelta del sito di impianto dell’anastomosi venosa riveste un carattere di importanza fondamentale. L’esplorazione specifica del sistema venoso è parte integrante della valutazione preoperatoria. In questo contesto, l’ecodoppler venoso è l’esplorazione di scelta, in quanto fornisce una mappatura venosa dettagliata che permette di definire la vena ricevente e il livello dell’anastomosi venosa.

 Tecniche dei principali lembi Sono possibili, per il chirurgo, diversi tipi di copertura tramite lembi. La scelta di un’opzione o di un’altra dipende in larga misura dal livello della perdita di sostanza e dal tipo di ricostruzione vascolare previsto [12] . L’arteriopatia obliterante offre un maggiore impatto sulla scelta del lembo e sulle tecniche utilizzate per la rivascolarizzazione dell’arto. Si presentano i processi dai più semplici e meno aggressivi ai più complessi e rischiosi.

Scelta di un lembo peduncolato Lembi fasciocutanei La localizzazione delle ferite ischemiche è a predominanza distale a livello del terzo inferiore della gamba, della caviglia o del piede. Si tratta di regioni in cui la mancanza di massa muscolare ostacola la cicatrizzazione delle ferite profonde. Esistono diversi lembi fasciocutanei a peduncolo distale per coprire le perdite di sostanza perimalleolari o del piede. I più utilizzati sono dei lembi neurocutanei [13] , come il lembo surale, il lembo sovramalleolare e il lembo del nervo safeno interno (Fig. 1). L’applicazione è particolarmente interessante nel contesto di una grave arteriopatia della gamba con sviluppo di una fitta rete collaterale dei vasa nervorum [14] (Fig. 2). Sotto riserva di una rivascolarizzazione diretta della circolazione della gamba, questo reticolo può alimentare adeguatamente il suo territorio fascicocutaneo e può, quindi, Figura 1. Principali lembi neurocutanei. A. Lembo surale. B. Lembo sovramalleolare. C. Lembo del nervo safeno interno.

A

2

B

C

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servire potenzialmente come lembo affidabile [15] . La rivascolarizzazione primaria con trattamento endovascolare o bypass assicura una buona alimentazione di queste arterie riccamente sviluppate intorno a nervi sensoriali (Figg. 3, 4). Il lembo plantare interno è particolarmente interessante per coprire la zona di appoggio e la faccia posteriore del tallone. Fanno, inoltre, parte dei rari lembi che conservano la loro sensibilità (Fig. 5).

Lembi muscolari e muscolocutanei Le complicanze precoci delle rivascolarizzazioni arteriose sottoinguinali con le grandi perdite di sostanza e l’esposizione del

materiale vascolare (ferite iatrogene sulle vie d’accesso) possono essere trattate con l’applicazione di un lembo peduncolato. La presenza di molti muscoli a livello della regione inguinale e a livello della coscia e del polpaccio offre molte possibilità per dei lembi di copertura in chirurgia vascolare: grande retto dell’addome, vasto interno della coscia, anterolaterale della coscia, destro interno, sartorio, soleo e gemello interno. Il lembo del muscolo sartorio [16] viene utilizzato nella situazione di perdite di sostanza limitate a livello del triangolo dello Scarpa e questo è dovuto alla vicinanza anatomica di questo muscolo e alla tecnica relativamente semplice per il suo completamento (Fig. 6). Anche il lembo del muscolo gracile (retto interno) presenta una buona alternativa, dati la lunghezza e il calibro soddisfacenti del suo peduncolo [17] . Si tratta anche di un muscolo superficiale la cui dissecazione è facile e il cui prelievo è poco demolitivo (Fig. 7). Tra tutti questi lembi, due godono della preferenza della maggior parte degli autori per le grandi perdite di sostanza a livello del triangolo dello Scarpa.

Lembo del muscolo grande retto Si chiama anche lembo di Taylor a tavolozza verticale o vertical rectus abdominis myocutaneous flap (VRAM flap) [18] . Si tratta di un lembo peduncolato sull’arteria epigastrica omolaterale o controlaterale, di solito muscolocutaneo (Fig. 8). Viene utilizzato in caso di esposizione del tessuto vascolare a livello del triangolo dello Scarpa [19, 20] . Il più delle volte, la porzione cutanea viene tracciata nel centro del lembo, dal margine costale inferiore fino a quello sotto-ombelicale per 12-15 cm. Il lembo viene mobilitato preservando il foglietto aponeurotico posteriore della guaina dei retti. La chiusura diretta è sempre possibile dopo la separazione dei margini (Fig. 9).

Lembo di muscolo vasto laterale della coscia

A

B

Figura 2. Reticolo di collaterali sottocutanei fondato sui vasa nervorum nel contesto dell’arteriopatia della gamba. A. Arteriografia della gamba. B. Dissecazione di vasi perinervosi del nervo surale.

A

Irrorato dall’arteria circonflessa anteriore, ramo dell’arteria femorale profonda [21, 22] (Fig. 10), questo reticolo arterioso è più spesso risparmiato nei pazienti che hanno un’arteriopatia obliterante. Il grande volume della massa carnosa aiuta a riempire la ferita e la tavolozza cutanea assicura la guarigione primaria. La zona di prelievo situata sulla faccia anteroesterna della coscia

B

C

Figura 3. Esposizione dell’articolazione tibioastragalica nella perdita di sostanza ischemica (A). Trattamento tramite rivascolarizzazione popliteopedale (B) e copertura tramite un lembo surale a peduncolo distale (C). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 4. Copertura della perdita di sostanza del piede attraverso un lembo sovramalleolare dopo la ricanalizzazione della gamba. A. Osteomielite del piede. B. Risultato del trattamento a dieci mesi.

A

B

Figura 5. Copertura della perdita di sostanza del tallone attraverso un lembo plantare dopo rivascolarizzazione della gamba. La chiusura della zona di prelievo è ottenuta applicando un innesto dermoepidermico.

è più spesso intatta e risparmiata da cicatrici o da un’eventuale precedente accesso.

Lembi del muscolo soleo e gemello interno Per le ferite a localizzazione poplitea con un’esposizione di tessuto vascolare, i lembi del muscolo soleo e gemello interno sono scelti in prima intenzione. La conservazione delle arterie gemelle

A

Figura 6. Il lembo del muscolo sartorio viene alimentato nella sua parte prossimale dai rami dell’arteria circonflessa femorale laterale e dell’arteria femorale profonda. La comunicazione tra questi molteplici peduncoli è assicurata dalla circolazione interna del muscolo. Questo lembo può essere utilizzato in rotazione verticale o con peduncolo distale con la necessità di rimozione dei peduncoli prossimali (affidabilità incostante in questa versione).

B

Figura 7. Il lembo gracile è irrorato dai rami dell’arteria circonflessa mediale. Comparsa dei vasi peduncolari che si trovano 8-10 cm sotto la zona pubica (A). Occorre reclinare il muscolo vasto mediale per ultimare la dissecazione del peduncolo (B). L’altezza massima rilevabile è pari a 11 × 27 cm.

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contribuiscono a colmare spazi ampi e profondi. La selezione del tipo di lembo dipende dal paziente e dalla quantità di tessuto necessaria per coprire e localizzare la patologia arteriosa. Molti lembi liberi sono utilizzati per le ferite ischemiche: muscolo retto addominale, muscolo dentato anteriore, muscolo gracile, lembo anterolaterale della coscia e il grande epiploon. I più utilizzati sono esposti qui di seguito.

Lembo del muscolo grande dorsale

Figura 8. Lembo del grande retto di Taylor a tavolozza verticale. L’arteria nutritizia è l’arteria epigastrica inferiore e i principali vasi perforanti (asterischi) si trovano in una regione di 8 cm periombelicale. La lunghezza del peduncolo permette di coprire la perdita di sostanza a livello del triangolo dello Scarpa controlaterale.

e tibiali posteriori è una condizione essenziale per la vitalità di questi lembi. Il lembo del muscolo soleo è indicato per le perdite di sostanza a livello del terzo medio della gamba, mentre il lembo di gemello interno per quelle del terzo superiore. Il prelievo rimane affidabile con un buon asse di rotazione. La copertura tramite innesto di pelle può essere applicata secondariamente [23] .

È uno dei più utilizzati per la chirurgia combinata di rivascolarizzazione e di copertura della perdita di sostanza. Il muscolo grande dorsale è malleabile, relativamente sottile e di dimensione importante (18-40 cm). La lunghezza del peduncolo arterioso è vicina a 11 cm (8-14) per un calibro di 3 mm (2-4) [25] (Fig. 11). Questa arteria è poco colpita dall’aterosclerosi. La rimozione del lembo è realizzata in posizione supina con un cuscino sotto la scapola. Il lembo può essere rimodellato rispetto alla configurazione della ferita, pur rispettando la circolazione interna del muscolo. Il lembo viene secondariamente coperto da un innesto di pelle sottile (Fig. 12). Le indicazioni restano le grandi perdite di sostanza superficiali e profonde, ma nelle zone non mobili. Questo lembo può essere applicato anche per le perdite di sostanza nelle zone portanti del piede. Tuttavia, l’esperienza ha dimostrato che la realizzazione di un innesto di pelle a tutto spessore su un lembo muscolare di superficie limitata [26] consente un appoggio stabile (Fig. 13). Le sequele di prelievo di questo muscolo sono minori e possono tradursi in una diminuzione della forza di adduzione del braccio.

Lembo scapolare e parascapolare

Scelta di un lembo libero Diversi tipi di lembi liberi sono utilizzati per coprire le perdite di sostanza di origine ischemica: i lembi muscolari, i lembi fasciocutanei e i lembi del grande epiploon. Il flusso destinato a un lembo libero dipende dall’arteria ricevente così come dai tessuti che costituiscono il lembo [24] (Tabella 1). I lembi muscolari sono lembi a grande flusso sanguigno. Resistono anche all’infezione e

A

I lembi fasciocutanei scapolari e parascapolari (Fig. 14) sono preferibili per coprire grandi ferite nelle regioni mobili (Fig. 15) e nelle zone di attrito, a causa dello spessore cutaneo di questo lembo [27] . Questi due lembi sono alimentati dal medesimo asse arterioso principale e possono essere utilizzati insieme per le grandi perdite di sostanza. Tuttavia, e anche se il riscatto estetico del sito donatore è debole, questi lembi sono considerati meno resistenti contro l’infezione [5] .

B

C

Figura 9. Utilizzo del lembo di Taylor per la copertura del montaggio vascolare a livello del triangolo dello Scarpa controlaterale. A. Marcatura cutanea della tavolozza verticale e debridement della ferita a livello dello Scarpa. B. Prelievo del lembo dopo legatura del peduncolo epigastrico superiore, sezione muscolare superiore e liberazione craniocaudale del lembo. C. Tunnellizzazione sottopubica e trasposizione del lembo sulla regione dello Scarpa.). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 9. (seguito) Utilizzo del lembo di Taylor per la copertura del montaggio vascolare a livello del triangolo dello Scarpa controlaterale. D. Copertura della perdita di sostanza dello Scarpa e riparazione della parete addominale (foglio anteriore dell’aponeurosi del muscolo grande retto).

D

Figura 10. Lembo del muscolo vasto laterale. A. La parte utile di questo muscolo è situata a livello del terzo medio e superiore, alimentata dall’arteria circonflessa anteriore, uno dei rami dell’arteria femorale profonda. B. Questo lembo viene utilizzato di più in maniera omolaterale.

B

Tabella 1. Caratteristiche dei diversi tipi di lembo libero [24] . Flusso sanguigno (ml/min)

Prevalenza dell’aterosclerosi a livello del peduncolo

Morbilità del prelievo

Vincolo anestetico

Posizione intraoperatoria

Dimensione del lembo

Muscolo grande dorsale

20-50

+

+

+++

Decubito laterale

+++

Muscolo retto addominale

10-20

++

++

++

Decubito dorsale

++

Muscolo gracile

5-15

+++





Decubito laterale

+

Muscolo dentato anteriore

15-20

+



+++

Decubito laterale

++

Lembo radiale

4-10

+

++

±

Decubito dorsale

+

Lembo faccia anteriore della coscia

10-20

++

+



Decubito dorsale

++

Epiploon

20-30

+

++

+++

Decubito dorsale

++

Tipo di lembo

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B Figura 11. Lembo del muscolo grande dorsale. A. Punti di riferimento anatomici: arteria ascellare che alimenta l’arteria sottoscapolare (1). 2. Arteria circonflessa scapolare; 3. arteria toracodorsale; 4. ramo destinato al muscolo grande dentato anteriore; 5. nervo di Charles Bell; 6. muscolo dentato anteriore; 7. muscolo grande dorsale. B. Mobilitazione del lembo muscolare.

Figura 12. Ricanalizzazione femoropoplitea e applicazione del lembo del grande dorsale per l’ischemia critica. A. Perdita di sostanza ischemica con esposizione ossea e articolare. B. Risultato del trattamento a otto mesi.

A Lembo antibrachiale radiale Questo lembo fasciocutaneo è quello più comunemente utilizzato per le perdite di sostanza ischemiche. È alimentato dalle arterie perforanti in zona mesoassiale (Fig. 16). Si tratta di un lembo fine e di superficie ridotta che può recuperare la sua innervazione sensitiva grazie a un’anastomosi nervosa. Permette di avere una copertura funzionale ed estetica a livello del dorso del piede e della caviglia. Il flusso, spesso debole in questo lembo (Tabella 1), può essere aumentato tramite la creazione di una fistola arterovenosa [5] . La valutazione della circolazione della mano tramite test di Allen deve essere sistematica. Il sito donatore è ricoperto da un innesto di pelle sottile.

Scelta di lembo-bypass Il disegno complessivo del lembo-bypass(flow-through flap) [28] (Fig. 17) si basa sull’utilizzo di una sola unità anatomica composta da un asse vascolare che forma un innesto arterioso (bypass) con il suo ramo o i suoi rami collaterali che irrigano un territorio tissutale (lembo). Questa unità anatomica offre possibilità di rivascolarizzazione e di copertura contemporaneamente e comporta anche dei EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

B vantaggi emodinamici tramite l’aumento del flusso del bypass grazie al reticolo vascolare aggiunto dal lembo libero [29] . La tecnica del lembo-bypass permette di risolvere sia il problema della rivascolarizzazione distale che il problema della copertura delle ferite utilizzando una sola unità anatomica. Il sostituto di rivascolarizzazione del lembo-bypass può essere l’arteria toracodorsale o l’arteria gastro-omentale destra.

Lembo-bypass toracodorsale Il lembo-bypass toracodorsale è costituito dall’arteria toracodorsale che fornisce il bypass e da un lembo muscolare composto dal muscolo dentato anteriore [28, 30] . Il flow-through flap con una configurazione a “Y” (Y-SCAFT) [31] permette di ridurre il numero di anastomosi e di utilizzare del materiale autologo di diametro adatto alle arterie della gamba e del piede (Fig. 18). Si tratta di un innesto relativamente lungo che irrora un lembo muscolare dotato di un buon flusso [32] . Questa unità anatomica fornisce un autotrapianto arterioso di 13-16 cm. Il lembo presenta uno spessore notevole, ma una superficie che, a volte, può essere insufficiente per una grande perdita di sostanza a livello del piede.

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Lembo-bypass epiploico Il lembo-bypass è costituito dall’arteria gastroepiploica destra e da uno o più rami omentali (Fig. 19). L’innesto disponibile presenta una lunghezza di 21-28 cm che permette di realizzare dei bypass lunghi [33] . Il lembo del grande epiploon fornisce un tessuto molto malleabile e molto resistente all’infezione. Questo lembo può assumere qualsiasi forma e può, quindi, adattarsi a superfici insolite in diverse zone della gamba. Può essere utilizzato per coprire lesioni molto grandi su una superficie che occupa tutta la gamba o una sua parte. Si tratta di un lembo ad alto flusso sanguigno. Il suo svantaggio principale è la morbilità dovuta alla rimozione dell’epiploon. La laparotomia,

A

B

Figura 13. Perdita di sostanza nella zona di appoggio dell’avampiede. A. Ferita ischemica. B. Risultato di rivascolarizzazione e di copertura a 24 mesi.

in particolare nei pazienti anziani, può essere scarsamente tollerata [5] .

Tecnica del lembo “nutritizio” Il disegno della rivascolarizzazione indiretta dei tessuti ischemici tramite applicazione di un lembo libero riccamente vascolarizzato è stato proposto da Mimoun et al. nel 1989 [34] e sviluppato da Shestak et al. nel 1990 [35] . I lembi muscolari possono ricevere un flusso sanguigno elevato ma formano poche anastomosi con i tessuti sottostanti. I lembi fasciocutanei sono capaci di sviluppare queste anastomosi, ma il loro flusso sanguigno resta debole e insufficiente. Secondo Horch et al., il lembo del grande epiploon resta il lembo che sembra assicurare il compromesso migliore, apportando un flusso sanguigno notevole e sviluppando anastomosi soddisfacenti [36] . Quando non vi sono vasi permeabili in zona distale, può essere effettuato un bypass tra un’arteria a monte e il lembo libero come solo letto arterioso a valle [37] . Questa tecnica è, tuttavia, raramente indicata e bisogna tentare ogni sforzo per trovare un vaso

Figura 14. Lembo scapolare e parascapolare: arteria circonflessa scapolare (1) che è un ramo dell’arteria sottoscapolare; ramo orizzontale (2) che alimenta il lembo scapolare; ramo verticale (3) che alimenta il lembo parascapolare.

A

C

Figura 15. Rivascolarizzazione della gamba e applicazione del lembo scapolare per l’ischemia critica. A. Perdita di sostanza ischemica con esposizione tendinea e articolare. B. Bypass popliteopedale e ramificazione del lembo. C. Risultato a 16 mesi.

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Figura 17. Figura 16. Lembo antibrachiale radiale. La tavolozza cutanea è alimentata dai rami settocutanei di provenienza dall’arteria radiale (1). 2. Lembo che può essere sensibilizzato tramite nervo cutaneo anti-brachio-laterale; 3. ramo distale del nervo muscolocutaneo.

ricevente, sia in caso di rivascolarizzazione endoluminale che in caso di bypass distale [38] .

Aspetti tecnici Montaggi che associano un bypass distale e un lembo libero Un innesto venoso, quando possibile, deve essere preferito a un bypass protesico. Esistono diversi tipi di connessione dell’arteria

A

B

Il disegno complessivo del lembo-bypass.

nutritizia del lembo durante una rivascolarizzazione dell’arto tramite bypass distale (Fig. 20). La tecnica più comunemente usata è quella descritta da Lepantalo et al. [24] impiantando l’arteria nutritizia del lembo in zona lateroterminale sul bypass dopo la realizzazione dell’anastomosi distale di quest’ultimo. La realizzazione dell’anastomosi deve rispettare rigorosamente le regole di base delle tecniche vascolari microchirurgiche (Fig. 20A). Un’alternativa semplificata proposta [39] è un’applicazione del lembo-bypass flow-through flap con configurazione a “Y” (YSCAFT) [31] . Questo permette di ridurre il numero di anastomosi e di utilizzare un autotrapianto esclusivamente arterioso (Fig. 20B). In caso di ripristino tramite un bypass più prossimale, la connessione del peduncolo del lembo può essere realizzata direttamente su una delle arterie native (Fig. 20C). Sono possibili diversi modi di

C

D

Figura 18. Applicazione di lembo-bypass. Rivascolarizzazione tramite lembo-bypass popliteoplantare con interposizione della vena safena interna (parte prossimale del trapianto) (A-E). A. Arteriografia preoperatoria. B. Arteriografia postoperatoria. C. Ferita preoperatoria con esposizione dell’osso e dei tendini. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 18. (seguito) Applicazione di lembo-bypass. Rivascolarizzazione tramite lembo-bypass popliteoplantare con interposizione della vena safena interna (parte prossimale del trapianto) D, E. Il lembo del muscolo dentato anteriore è anastomizzato, sulla sua porzione prossimale, all’innesto nella vena safena e, sulla sua porzione distale, sull’arteria plantare.

E connessione vascolare, in funzione dell’anatomia degli assi donatori e riceventi. Il vantaggio importante di questa chirurgia combinata è il suo effetto emodinamico favorito dalla presenza di un lembo che diminuisce le resistenze arteriose distali. Questo effetto è stato confermato da uno studio emodinamico prospettico [29] , che mostra un aumento del 50% del flusso dei bypass distali dopo l’aggiunta di un lembo muscolare. La diminuzione di resistenza distale in caso di chirurgia combinata è stata confermata anche sul modello animale [32, 40] .

Fasi di chirurgia combinata di rivascolarizzazione e di copertura delle ferite Tale ricostruzione accomodata viene realizzata tramite una doppia equipe per accorciare il tempo operatorio e il tempo di

ischemia del lembo. Inizialmente, un’equipe realizza la detersione delle ferite e la preparazione dei vasi donatori e riceventi per il bypass. Un’altra equipe preleva un lembo libero e un innesto venoso. In un secondo tempo, un’equipe realizza le anastomosi microchirurgiche e un’altra richiude il sito donatore. I posizionamenti e i fissaggi del lembo sulla perdita di sostanza sono assicurati da dei punti separati e spaziati. Il tragitto di tunnellizzazione del peduncolo del lembo fino ai vasi donatori è creato lontano dalle zone di appoggio e di compressione. Ogni allungamento o trazione di questo peduncolo rischia di compromettere la sua permeabilità. La connessione del peduncolo del lembo nei pazienti affetti da arteriopatia richiede particolari precauzioni. Molto spesso, l’anastomosi lateroterminale viene effettuata a livello delle arterie della gamba. In caso di calcificazione della tonaca media, il clampaggio dell’arteria donatrice può rivelarsi difficile, nel qual caso

A

B

C

Figura 19. Lembo-bypass epiploico. A. Ferita ischemica con perdita di sostanza ed esposizione dell’articolazione tibioastragalica. B. Rivascolarizzazione e copertura tramite lembo-bypass epiploico peroneopedale. C. Angiografia postoperatoria: siti di anastomosi prossimali e distali del trapianto (frecce).

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Figura 19. (seguito) Lembo-bypass epiploico. D. Trapianto cutaneo.

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Figura 20. Diverse tecniche di rivascolarizzazione dell’arteria nutritizia del lembo (A-C).

si ricorre all’“endoclampaggio” attraverso palloni di occlusione oppure all’uso di un cuscinetto pneumatico. Questi processi aiutano a prevenire le complicanze intraoperatorie o postoperatorie dovute a una frattura di placca di ateroma o a una dissecazione su clamp. Le anastomosi possono essere eseguite sul reticolo profondo (vene satelliti delle arterie delle gambe) o superficiale (safene o rami). In caso di dubbio sull’efficacia del ritorno venoso, la realizzazione di due anastomosi venovenose non è un gesto superfluo, dal momento che la maggior parte dei fallimenti postoperatori è dovuta all’infarcimento venoso del lembo tramite occlusione della sua vena di drenaggio. La tecnica delle microanastomosi rimane la pietra angolare di questa chirurgia. Per evitare qualsiasi difetto tecnico, vengono eseguite sotto microscopio operatorio (ingrandimento × 20-40), utilizzando una sutura a monofilamento 9/0 o 10/0 dopo eparinizzazione sistemica di 50 UI/kg. Entrambe le anastomosi terminolaterali vengono eseguite tramite punti separati o due emisuture. Secondo la disposizione di ciascun caso, l’anastomosi più profonda e, quindi, la più laboriosa deve essere eseguita per prima. Il declampaggio dei vasi sanguigni è fatto in maniera quasi simultanea, cominciando dalla rimozione della clamp venosa. Il

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controllo clinico, che si fonda sull’aspetto immediato del lembo dopo declampaggio, può essere completato da uno studio emodinamico al Doppler intraoperatorio. L’ottimizzazione e la sincronizzazione della chirurgia combinata sono i principali fattori di successo [41] . Il coordinamento tra le due equipe chirurgiche è, perciò, fondamentale per assicurare la complementarità delle azioni ed evitare, così, un’anestesia prolungata in pazienti spesso fragili. La buona temperatura del paziente assicura un’emodinamica stabile senza l’applicazione di farmaci vasoattivi.

 Cure postoperatorie Dopo l’intervento, il paziente viene posizionato in posizione di sopraelevazione della gamba per migliorare il ritorno venoso. Il controllo della vitalità del lembo nelle prime ore postoperatorie è fondamentale. Una finestra è lasciata aperta a livello della medicazione per la sorveglianza clinica. In caso di dubbio sulla vascolarizzazione, possono essere permesse una puntura o una scarificazione del lembo. Il controllo attraverso un mini Doppler portatile sul tragitto di peduncolo del lembo è praticato correntemente.

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Il drenaggio dello spazio tra la perdita di sostanza e la faccia profonda del lembo deve essere efficace per permettere l’evacuazione delle sierosità residue e una buona aderenza sulla superficie della ferita. L’immobilizzazione con un tutore posteriore è indicata se il lembo è posto a livello delle zone mobili o a livello delle articolazioni. In alcuni casi, può essere applicato un fissatore esterno. La medicazione deve essere non compressiva e cambiata ogni giorno durante le prime due settimane. L’emodinamica viene controllata con un regime tensionale sufficientemente alto che assicuri una perfusione stabile a livello dei tessuti trapiantati. La terapia antiaggregante (aspirina a basso dosaggio) è giustificata in tutti i casi per via della presenza di una malattia arteriosa. L’eparina è indicata nel caso di rivascolarizzazione multistadio nei primi giorni postoperatori. Ci si può alzare precocemente ma l’appoggio è autorizzato solo dopo tre settimane. Per i lembi muscolari, un innesto di pelle sottile è applicato due-tre settimane dopo la comparsa di una granulazione di buona qualità. L’accelerazione della granulazione e la ristrutturazione del lembo possono essere ottenute utilizzando alcuni cicli di terapia a pressione negativa [42] . Conviene notare, infine, che la stabilità cutanea, premessa di una cicatrizzazione definitiva, è acquisita in un tempo medio di tre mesi.

 Complicanze Le trombosi delle microanastomosi sono una complicanza specifica di questa chirurgia. La sorveglianza ravvicinata e una precoce ripresa aumentano le possibilità di recupero della circolazione del lembo. L’analisi dell’eziologia di trombosi è primordiale per prevenire il fallimento di questo trattamento. Spesso si trova un ostacolo al ritorno venoso; in questo caso, è necessaria la trombectomia con una ricostruzione delle anastomosi con, talvolta, una modificazione del montaggio. Il verificarsi di una necrosi parziale del lembo può essere gestito applicando una terapia a pressione negativa e a cicatrizzazione guidata. Un’infezione persistente sotto il lembo impone ripresa chirurgica, debridement e resezione ossea supplementare [43] . Questa procedura può essere ripetuta più volte con, ogni volta, una riapertura e, poi, un riposizionamento del lembo. Una terapia antibiotica aggressiva e adattata ai prelievi batteriologici è richiesta in tutti i casi. A distanza, può essere necessaria una riduzione secondaria del volume del lembo per portare le calzature convenzionali.

 Conclusioni

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L’applicazione dei lembi di apporto vascolare permette di estendere le possibilità di salvataggio dell’arto inferiore. Questo intervento, che combina rivascolarizzazione e riparazione dei tessuti, costituisce una possibilità supplementare che supera i limiti dei trattamenti convenzionali. Queste indicazioni devono rispettare delle condizioni rigide fondate su tre criteri: tipo di lesione arteriosa, carattere della ferita e stato fisiologico del paziente. Sebbene questo trattamento rimanga limitato a pazienti altamente selezionati, mantiene il suo posto nel range terapeutico dell’ischemia critica e lo stesso vale per le tecniche endovascolari e i bypass distali.

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