Lembi peduncolati degli arti

Lembi peduncolati degli arti

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Lembi peduncolati degli arti I

A.-c. Masqueiet

Riassunto. - I lembl peduncoloti degli orti occupono un posto importante nell'ombito delie tecniche di riporazione dei tessuti molli dell'opporato locomotore. Lo loro scelto, in ogni singolo coso, e soggetto o uno rigorosa volutozione delie condizioni locoli e generali e deve essere integrato o uno strategio di riporazione, in porticolore quondo occorre trattore uno perdito di sostonzo pluritissutole. II perfezionomento degli studi onotomici permette ora di eseguire numerose vorionti di lembi detti "standard", che mirano o uno semplificozione e o uno moggiore offidobilito delie tecniche. In questo copitolo vengono presentote le principoli tecniche che un chirurgo ortopedico traumotologo e tenuto o conoscere. Tuttovio, lo pratico dei lembi peduncoloti rimone un esercizio delicoto che richiede uno formazione tecnico preliminore e uno buono esperienzo generale dei trottomento delie perdite di sostonza. © 200S. Elsevler SAS. Tutti I dmttl nservat!.

Parole chiave: lembi peduncoloti, riporazione, perdito di sostonza.

Premessa I lembi peduncolati degli arti, che sono parte integrante delie tecniche chirurgiche dell' apparato locomotore, rappresentano un campo in costante evoluzione. Oltre alle tecniche standardizzate che verranno esposte in questo capitolo, la tendenza generale e verso la personalizzazione delIe tecniche in ogni paziente. L' operatore e infatti costretto a trarre beneficio dalie molteplici varianti anatomiche, spesso individuate solo in fase intraoperatoria. In altre parole, la chirurgia dei lembi e diventata, con l' esperienza, una chirurgia complessa, non tanto nella realizzazione tecnica quanto nella sua preparazione. II concetto di base delia chirurgia dei lembi e quello delia pianificazione vascolare e tissutale, a cui bisogna provvedere per ogni paziente, prima dell' intervento e durante la fase iniziale deI!' atto operatorio. AII'inizio dell'intervento si tratta di effettuare un' esplorazione regionale allo scopo di prendere conoscenza delia configurazione propria dei paziente, da cui bisogna trarre il migliore vantaggio possibile, talvolta per sollevare un lembo inedito. Tale modalita di individuare a priori "una tecnica confezionata su misura in funzione delie caratteristiche di ogni paziente" combinata al gran numero di procedure standardizzate, ormai disponibili, non facilita l'apprendimento. Gli Autori hanno volontariamente limitato le descrizioni tecniche per soffermarsi sui principi delia

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A..c. Masquelet

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messa a punto dei lembi peduncolati. Sono stati esclusi, da una parte, i lembi intrinseci della cintura pelvica destinati al trattamento delie escm'e, le cui indicazioni sono state praticamente ridotte a zero in virtu dell' efficacia delia Vacuum Assisted Closure (VAC) e, dal!'altra parte, i lembi delia mano e delie dita delia mano. Ci si limitera ai lembi dei tessuti molli, tralasciando invece i trasferimenti ossei, che parimenti richiedono una descrizione specifica.

I nfroduzione RIVOLUZIONE DEGLI ANNI

'70-'80

La chirurgia dei lembi e andata incontro a importanti progressi all'inizio degli anni '70, favorita dalio sviluppo delle tecniche microchirurgiche e da un rinnovato interesse per I' anatomia. ASPETTI STORICI

Questo rapido sviluppo negli anni '70-'80 non deve occultare il lento e paziente lavoro di coloro che possono essere a buon merito definiti i pionieri di tecniche che, descritte negli ultimi 30 anni, erano gia state utilizzate con successo circa un secolo prima. PROGRESSI RECENTI

Negli ultimi dieci anni si sono visti compiere interessanti progressi che hanno rinnovato il concetto tradizionale di lembo.

TENDENZA ATTUALE

La tendenza attuale, al meno in Occidente, edi utilizzare sempre piu lembi peduncolati rispetto ai lembi liberi microchirurgici.

Punti essenziali Ogni lembo e uno procedura chirurgico che deve essere integrato in uno strategio di riporazione, II concetto di configurazione voscolore e tissutole e lo chiave per lo programmazione di un lembo peduncoloto.

Vascolarizzazione della pelle e dei muscoli e caratferizzazione dei lembi V ASCOLARIZZAZIONE DELLA PELLE (t-lO]

Viene ripresa la descrizione di Salmon, distinguendo le arterie cutanee dirette e indirette che attraversano tutte la fascia profonda per giungere alla cute.

Punti essenziali Bisogna ricordore: • I'importonzo delio foscia come lamino portovosi; • lo disposizione scoglionoto delio voscolorizzozione di tipo interstiziole che predomino nell'orto e permette di sollevore lembi su misura.

I n(enmeml bibiJografio a questo capi wio sonD Mosqueiet A-C Lombeaux pedlcu/es des membres EMC (EJsevler MQsson SAS. Pons) Tuw I dlfJW nservQtI. Technlques chlrurgJColes - Orthopedle- TroumQw/ogle,

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V ASCOLARIZZAZIONE DEI MUSCOLI [11)

Sono state proposte diverse c1assificazioni. La piu semplice e utile nella pratica rimane quella di Mathes e Nahai (1979), che distinguono cinque tipi di vascolarizzazione muscolare (Fig. 1). CARATTERIZZAZIONE DEI LEMBI

I concetti di base precedentemente illustrati permettono di caratterizzare un lembo in base al tipo di vascolarizzazione, alla modalita di utilizzo e alla natura deI lembo stesso.

Regole di prelievo dei lembi Questo paragrafo vale soprattutto per i lembi cutanei, ił cui disegno e, di norma, meno definito rispetto a quello dei Jembi muscolari. Un lembo muscolare e determinato dal muscolo stesso. Un lembo cutaneo viene letteralmente estratto da un rivestimento che non ha inizio ne fine. Di seguito vengono descritti la determinazione dei punto di rotazione, la lunghezza deI peduncolo, il disegno dei Iembo e il prelievo propriamente detto. PUNTO Dl ROTAZIONE

E costituito

dalia fonte vascolare, che varia a seconda delia modalita di utilizzo dellembo. Si pub trattare delJ' origine di un' arteria assiale nei lembi a vascolarizzazione arteriosa anterograda (Iembo inguinale), di una rete anastomotica tra due assi vascolari nelle immediate vicinanze di un' articolazione (lembi antibrachiali eon punto di rotazione distale) o deI!' emer-

Lembi peduncolati degli arti genza di una perforante da un asse principale. LUNGHEZZA DEL PEDUNCOLO

La lunghezza deI peduncoJo puC> essere imposta dall'anatomia, come nel caso dei lembi muscolari o in alcune varianti di lembi particolari come illembo sopramalleolare laterale. Infatti, la lunghezza dei peduncolo e in funzione delia localizzazione e dell' estensione dei ponte cutaneo. Pertanto, nei lembi antibrachiałi eon punto di rotazione distale (poiso), piu il lembo e esteso, piu iI peduncolo e corto. Quando si preleva una paletta cutanea eon un peduncolo adipofasciale, la regola di fattibiłita esige che la lunghezza deI peduncolo non sia superiore a quattro volte la larghezza. Si ritrova in tal modo la regola empirica di Ponten per i lembi peninsulari. Nel caso di un lembo eon punto di rotazione distale, la lunghezza deI peduncolo viene calcalata tenendo conto delIa torsione necessaria deI peduncolo, poiche "I'avvitamento peduncolare" deve essere Jungo e agevole per evitare i fenomeni di stenosi e di trombosi. DISEGNO DEL LEMBO

II disegno deI lembo viene reaJizzato dopo avere determinato ił punto di rotazione e la lunghezza dei peduncolo. La superficie dei lembo deve essere leggermente superiore a quella deJJa perdita di sostanza. Infatti, il lembo, dopo essere stato prelevato, subisce un effetto di retrazione che non si riduce compJetamente durante il posizionamento suI sito ricevente. I lembi eon vascolarizzazione interstiziale preJevati eon I'asse principale (Iembo interosseo posteriore, lembo antibrachiale radiale) sono

tanto piu affidabili quanto maggiori sono Je loro dimensioni secondo I'asse dei vaso, in virtu delia possibilita di includere un piu grande numero di perforanti. PRELIEVO PROPRIAMENTE DETTO

Esso obbedisce alle due regole deJ riconoscimento delia configurazione vascolare e deJJa tensione fisiologica. II mantenimento di una cemiera intatta permette, da lina parte, di reclinare il łembo allo scopo di esplorare le diramazioni vascolari (caso dei lembo sopramalleoJare laterale e dei lembo interosseo posteriore) e, dalJ'altra, di dissecare ił peduncolo in tensione fisiologica. Tali regole si applicano anche alla mobilizzazione dei lembi muscolari quando si deve isolare il peduncolo nutritivo e Jegare preliminarmente le collaterali. E iJ caso, in particolare, deI muscolo grande dorsale, per il quale non e raro osservare varianti vascolari importanti del peduncolo principale. )nfine, pub essere necessario verificare J'esistenza di un'anastomosi distale, prima deI distacco compIeto dełlem­ bo (Iembo interosseo posteriore). Quando iJ lembo viene prelevato sotto laccio emostatico, come di regola avviene a livello degli arti, Ja rivascolarizzazione deI lembo deve essere effettuata suI sito donatore, prima deJ posizionamento definitivo dei lembo suI sito ricevente. Tale precauzione e utile soprattutto per i lembi eon punto di rotazione distale. II posizionamento definitivo, prima deJJ' aJJentamento de] Jaccio, aumenta le costrizioni meccaniche suI peduncoło e rischia di ostacolare I' adattamento vascolare, soprattutto per il ritomo venoso. Quando possibile, bisogna evitare gli inginocchiamenti deI peduncolo o deI lembo stesso, che conducono a trombosi venose nei lembi eon vascolarizzazione venosa invertita.

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1 Vascolarizzazione muscolare. A. Tipo 1: capil/nre dei gaslrocllemlO. B. Tipo 2: vaslo laterale. C. Tipo 3: grande gluteo. D. Tipo 4: libinle anle1"iore. E. Tipo 5: grallde dorsale.

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Lembi peduncolati degli arti Punti essenziali Ricordore le regole di prelievo • • • •

riconoscimento delio con(igurozione voscolore; sezione dei peduncolo in tenslOne (isi%gico; rivoscolarizzazione dellembo sui sito donatore: prevenzione di eventuali costrizloni meccaniche sui peduncolo, in particolare al punto di rotozione.

lndicazioni generali

per la copertura dei\' osso. Si tenga presente che esistono teorie secondo le quali il lembo muscolare avrebbe un'azione sull'infezione ossea. II trattamento di un' osteite viene prima di ogni eventuale asportazione radicaJe dei tessuti infetti. L' insieme delle proposizioni enunciate proviene da un orientamento generale e non da regole di applicazione immutabili. Non e controindicato a priori coprire un quarto inferiore di tibia, per esempio, con un Jembo fasciocutaneo.

SEQUENZA DELLE PROCEDURE

Quando si tratta di riparare una perdita di sostanza, I'utilizzo di un lembo deve essere collocato nella vasta gamma dei metodi tecnici di riparazione. In altre parole, l' indicazione di un lembo deve essere indiscutibile. Essa e spesso determinata dalla necessita di coprire una struttura profonda che non sopporterebbe [' esposizione alt' aria, pena \' essiccazione e la comparsa di conseguenze ineluttabili come la necrosi e I'infezione. Una stessa struttura puC> dare luogo a indicazioni differenti. Conviene dunque, in un primo tempo, valutare la perdita di sostanza e la struttura esposta. Un focolaio di frattura deve essere coperto rapidamente, mentre un osso in continuita, munito deJ suo periostio vivente, viene coperto rapidamente da una gemma di granulazione che sara ulteriormente coperta da un innesto di pelle sottile. II concetto essenziale alla base della sceJta dell'indicazione e quello delIa sequenza di procedure tecniche. Si tratta di scegliere la procedura piu semplice e piu affidabile. Talvolta pUD essere utile associare due tecniche successive. Per esempio, alcune ferite con scarsa tendenza alla formazione di tessuto di granulazione possono trarre beneficio dal posizionamento primario di una VAC per una durata di tempo limitata allo scopo di eJiminare I'edema e la secrezione in attesa di un lem bo. SCELTA DELLA NATURA DEL LEMBO

Dopo avere posto l' indicazione a un lembo, quali sono i criteri che permettono di orientarsi verso I'uno o \'altro dei grandi tipi di lembo, fasciocutaneo o muscolare? II lembo fasciocutaneo e munito sulla faccia profonda di un piano di clivaggio che e precisamente la fascia. La fascia non aderisce alle strutture sottostanti e non contribuisce a un apporto vascolare supplementare. II lembo fasciocutaneo e quindi particolarmeme indicato per coprire Je strutture mobili: tendini e articolazioni. Al contrario, iJ Jembo muscoJare aderisce aUe strutture profonde e contribuisce a migliorare il trofismo dei sito ricevente attraverso il suo apporto vascolare autonomo. Eliminando gJi spazi morti e rivascolarizzando parzialmente Je strutture profonde, ił lembo muscolare e particoJarmente indicato

V ALUTAZIONE DEL PAZIENTE La realizzazione di un lembo e łe sequele operatorie devono richiedere la totaJe adesione de.1 paziente, cosa che presuppone un' informazione adeguata. Bisogna ottenere dal paziente ił consenso preliminare alI' idea di medicazioni ripetute prima deI posizionamento dellembo, in caso di infezione cronica; I'arteriografia e sempre utile, all'3110 mferiore, per stabilire un bilancio vascolare che puC> rivelare variami anatomiche interessami per la pianificazione deI lem bo. STRATEGIE

II lembo e solo una procedura tecnica. Esso rappresenta I'ultima decisione da prendere in una lunga sequenza di ragionamenti che deve innanzitutto: • definire una strategia di riparazione in funzione delIa perdita di sostanza (che cosa bisogna riparare?);

posteriore del gomito. Le zone estreme coperte daj lembo sono in rapporto con I'arco di rotazione, che dipende dalrapporto tra la lunghezza deI tronco e quella dell'arto superiore, proprio di ciascun individuo. Una valutazione preoperatoria e quindi necessaria se si desidera includere nella riparazione ił quarto o terzo superiore dell'avambraccio. II grande dorsale e utilizzabile anche per ripristinare la flessione deI gomito in caso di paralisi nervosa o di distruzione delIa loggia brachiale anteriore.



Vascolarizzazione (Fig. 2)

La vascolarizzazione e di tipo 5 secondo la classificazione di Mathes e Nahai. II peduncolo prossimale emerge dali' arteria toracodorsale che, a sua volta, e un ramo di divisione deJl'arteria sottoscapolare. Per un lembo peduncolato, non e necessario sezionare i peduncoli fino ai vasi ascellari. In compenso, la legatura del ramo toracico e obbligatoria per permettere il trasferimento. II nervo nasce dal tronco secondario posteriore dei plesso brachiale. Ali' interno dei muscolo, il peduncolo vascolare si divide in due rami: uno orizzontale e uno obliquo, paraHelo al margine ascellare de] muscolo. Tale bipartizione vascolare permette un prelievo muscolare parziale anteriore.



Tecnica di prelievo (Fig. 3)

11 paziente viene adagiato in posizione di tre quarti suI tavolo operatorio in modo da accedere aHa parte posteriore deI muscolo.

• precisare la tattica che riguarda la suddivisione degli atti operatori necessari; • scegliere Ja tecnica, rappresentata in questo caso dal lem bo. Per esempio, conviene distinguere tra la copertura di una struttura esposta, il riempimento di una perdita di sostanza e la riparazione deI rivestimento periferico. La riparazione deI rivestimento implica una perdita di sostanza complessa per Ja quale si dec ide di posizionare un lembo, in un primo tempo, in modo da ripristinare la periferia dei tessuti mol li per permettere, in un secondo tempo, di ricostruire gli elementi mancanti alt'interno di una cavita chiusa. La modalita stessa di utilizzo di un lembo varia a seconda degli obiettivi che ci si e prefissati in funzione delia strategia prescelta.

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Lembi dell'arfo superiore LEMBO MU5COLARE Dl GRANDE DORSALE [12-17]



Indicazioni

II lembo con peduncolo prossimale e molto affidabile per le perdite di sostanza dei tessuti moJli deI cingolo scapol31-e e del l' arto superiore che comprendono la superficie

2 Vascolari2.zaziolle deI 11luscolo gralIde dorsale. 1. Arteria solloscapolare; 2. arleria scapo/arc circollf/cssa; 3. arleria loracodorsa/e; 4. pedullcoli prOUflliCllli dalie arlerie in lercosla/i. )

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L'arto superiore viene incJuso nel campo operatorio facendo attenzione a non esercitare una trazione eccessiva in abduzione o in retropulsione a causa deI rischio di paralisi dei plesso per chiusura delia pinza costocJavicolare (Fig. 3A). L' incisione e obliqua, a meta distanza tra il bordo anteriore e quello posteriore deI muscolo preliminarmente individuati. La totalita dei muscolo viene esposta mediante una dissezione rapida praticando I'emostasi delie perforanti muscolari. II bordo anteriore viene individuato e distaccato dal torace e abbassato staccando parzialmente J' inserzione distale (Fig. 38). La dissezione dei vasi deve essere effettuata in posizione di tensione fisiologica per evitare la tensione dei tessuti, che renderebbe piu difficile la dissezione (Fig. 3e). Si individua I'origine deI ramo toracico che viene legato e sezionato. SoJitamente iJ peduncolo viene liberato fino all' origine dei vasi circonflessi, cosa che comporta la legatura di numerosi rami destinati al mu-

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II lembo a peduncolo distale: e utilizzabile per le perdite di sostanza in con-ispondenza deI rachide dorsolombare. II peduncolo prossimale e I'inserzione brachiale sono sezionati assieme ai due peduncoli prossimali che emergono dalie arterie intercostali (Fig. 4).

• Varianti tecniche II lembo miocutaneo: si puó aggiungere una paletta cutanea, Ja cui 10caJizzazione non e facile da determinare. Tale tecnica e particolarmente utile per le perdite di sostanza dei braccio in cui ił passaggio sottocutaneo dei musco]o non e consigliato a causa dei rischio di trazione e di compressione. La paletta cutanea permette di colmare la perdita di sostanza creata dall'incisione cutanea brachiale. II Jembo osteomuscolare: e possibile prelevare la 9 a o la lO a costa con il muscolo per un trasferimento pluritissutale destinato alla ricostruzione di una perdita di sostanza complessa dei braccio.

Sequele operatorie

II sito donatore viene richiuso a livello delia faccia profonda delio scolJamento cutaneo al torace. II drenaggio viene mantenuto per circa 8 giorni. Gli ematomi secondari e i sierorrti non sono rari e la loro eventuale comparsa deve essere comunicata al paziente. L'attuale tendenza e di prelevare il corpo muscolare per via endoscopica. per limitare l'incisione cutanea [17J. Tuttavia, tale tecnica non riduce iJ rischio di ematoma postoperatorio. LEMBO BRACHlALE LATERALE [18-22J

Questo lembo e utilizzabile nella sua versione peduncolata con un punto di rotazione

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scolo delia regione. Lo spazio di scivolamento tra torace e muscolo viene cJivato. Successivamente, il muscolo viene disinserito alla sua parte distale e viene Jiberato in senso da distale a prossimaje sezionando le sue inserzioni aponeurotiche vertebrali (Fig. 3D).

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""---- C 3 Prelievo dei grande dorsa/e. A. IlIslallazione e irlcisione.

B. Esposizio'le dei muscolo. C. Dissezione dei peduncolo. 1. Vasi sottoscapolari; 2. vasi scapolari circonjlessi; 3. peduncolo neurovascolare dei muscolo; 4. nenio molorio dei grande dorsale; 5. vasi toracodorsali; 6. pedwlColo dei den lato anieriore. D. Mobilizzaziolle dei muscolo sui suo pedl/llcolo. 1. Muscolo grande rotolIdo; 2. denlalo alllerioTe.

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4 Lembo de! grande dorsale COli pedu/'lcolo dislale. A. Perdila di sosla/'lZil iII corrispolldellza dei mchide. I. /11C1siolle Wlallei/. B. Esposiziolle de!muscolo. '1. Muscolo gml1de rolanda; 2. pedul1colo lIelll'Ovasco/are. C. Riballamel1fo de! /embo. I. Pedullc% prossimale seziOl1alo; 2. pedullcoli dislali che pOSSO/'lO essere legati.

distale che permette il trattamento delie perdite di sostanza anteriore e posteriore dei gomito. A causa deJla sua vicinanza al gomito, non se ne consiglia l'utilizzo in traumatologia d'urgenza. Quindi, si tratta piuttosto di un lembo di seconda intenzione, considerando il fatto che ogni incisione preliminare sulla faccia laterale delia parte distale dei braccio grava sull'utiłizzo di tale łembo.



Indicazioni

Faccia anteriore e posteriore deI gomito lasciando intatta la faccia laterale deJla meta distale deI braccio e delia meta prassima le deJJ'avambraccio.



Vascolarizzazione (Fig. 5)

La vascolarizzazione deI lembo e garantita da diverse arteńole settali emerse dal ramo posteriOl'e dell'arteria brachiale profonda a livello dei terzo distale dei l' omera. Nel solco radiale deJl'omero, l'aJ1eria brachiale profonda si divide in un ramo anteriore, che accompagna ił nervo radiale nel solco bicipitale laterale, e un ramo posteriore, che decorre in un setto aderente all' omera tra la loggia brachiale anteriore e posteriore. A liveJlo delIa faccia mediaJe dei gomito, una rete vascolare garantisce la conlinuira anastomotica tra ił ramo posteliOl'e e il ramo ascendente deJl'al1eńa interossea posteriore.



Tecniche di prelievo (Fig. 6)

II lembo viene disegnato sulla faccia lateraJe deI terze distale dei braccio attorno a una linea che congiunge l'estremita delia V deltoidea al condilo laterale. L'estremita dei lembo non include il rivestimento cutaneo sopra il condilo laterale. U n' incisione cutanea prosegue tino al quarto prossimałe delia faccia lateraJe dell' avambraccio per permettere di prelevare un peduncolo adipofasciale attraverso una dissezione subdermica (Fig. 6A). Illembo viene rapidamente isolato suI setto distaccando la fascia profonda, a filo dei muscoli anteriori e posteriori (Fig. 68). II peduncolo adipofasciale distale deve avere una larghezza di al meno 3 cm fino a un punto di rotazione sufficientemente distale per consentire la migrazione anteriore o posteriore dellembo. II ramo posteriore deJI'arteria brachiale profonda viene legato e sezionato sull'origine e il setto contenente l'arteria viene liberato a tilo dell'osso (Fig. 6C, D).



Sequele operatorie

II sito donatore viene coperto con un innesto di pelle abbastanza spessa dopo riavvicinamento dei muscoli. Tuttavia, quando la larghezza dei lembo non e maggiore di 3-4 cm. e possibile una chiusura primaria.

LEMBO DEL RAMO PROSSIMALE DELL' ARTERIA RADIALE [23-26J

Questo lembo viene prelevato dal muscolo brachioradiale sulla faccia anterolateraJe dell' avambraccio.



Indicazioni

Perdite di sostanza delia faccia laterale e posteriore deI gomito.



Vascolarizzazione

La vascolarizzazione assiaJe di tale lembo e garantita da un ramo dell'arteria radiale che nasce a circa 4 cm dalla linea bicondiJoidea.



Tecnica di prelievo (Fig. 7)

Sono possibili due varianti. 11 lembo peninsulare a cerniera prossimale (Fig. 7A): si tratta di un lembo di rotazione la cui cerniera ~ situata in corrispondenza dell'emergenza dell'arteria. La lunghezza dei lembo deve rispettare il rapporto Ul ~4. La dissezione e rapida e comprende la fascia profonda. li nervo cutaneo laterale dell' avambraccio viene sezionato. In compenso, bisogna fare attenzione in profondita al ramo sensitivo dei nervo radiale. A livello deJla cerniera, un discreto back cuf facilita la ratazione di 90° dellembo.

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5 Vaseolarizzazione dei lembo braehinle laterale. 1. Arteria braehiale profolIda; 2. nervo radiale; 3. ramo anteriore del/'arteria braehiale profol1da; 4. ramo posteriore del/'arteria braehiale profol1da; 5. museolo braehioradiale.

7 Lembo dei ramo prossimale del/'arteria radiale. A. Lembo pellillsulare di rotazione. B. Lembo aisola eOI1 pedt/1/eolo adipofaseiale.

LEMBO ANTIBRACHIALE DELL' ARTERIA RADIALE [27-33]

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Questo Jembo ha inaugurato nel 1981 Ja serie di Jembi antibrachiali con peduncolo e punto di rotazione distali che si sono rivelati moJto utili per Je perdite di sostanza delia mano; essi hanno rimpiazzato, in gran parte, il lembo inguinale di Mac Gregor. Le indicazioni dei lembo antibrachiale stesso sono cresciute notevolmente con la messa a punto dellembo interosseo posteriore e il nuovo interesse per il lembo antibrachiale dell'arteria ulnare.



Indicazioni

Perdite di sostanza delia faccia dorsale della mano e avulsioni simultanee della faccia dorsale delie dita delia mano.



6 Prelievo dellembo braehiale la/erale eon peduneolo distale. A. Disegno dei lembo. B. Prelievo dellembo. 1. Braehiale anteriore; 2. braehioradiale. C. Legatura dei ramo posteriore al/a sua origine. 1. Arteria brachiale profonda; 2. legatura dei ramo posIeriore; 3. tricipite; 4. asse vascolare dellembo; 5. brachiale anIeriore; 6. ramo allteriore del/'arterin brachiale profonda; 7. brachioradiale. D. Isolamen/o del pedullwlo adipofaseiale distale. 1. Pedulleolo adipofaseiale.

lembo a peduncolo adipofasciale: questa variante consente una maggiore flessibilita di utilizzo dei lembo che e ridotto a una paletta distale disegnata al terze medio dell'avambraccio sopra il decorso dell'arteria radiale. II peduncolo viene iso lato attraverso una dissezione subdermica di due lembi fmo al punto di emergenza J]

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dell' arteria (Fig. 7B). Anche in questo caso le dimensioni deI peduncolo obbediscono alla regola L/I:"A.

Sequele operatorie Le zone esposte dal prelievo dei lembo sono coperte da un innesto di pelle sottile o semispessa dopo avvicinamento dei margini.

Vascolarizzazione

II territorio cutaneo prelevato sulla faccia anteriore degli avambracci e irrorato da arteriole interstiziali numerose al terzo inferiore, meno numerose al terzo medio e in numero molto ridotto aj terze prossimale dell'avambraccio, in cui il decorso dell' arteria e situato sulla faccia profonda dei brachioradiaJe.

Tecnica di prelievo (Fig. 8) L' asse radiale viene disegnato sulla pelle. II lembo e abitualmente prelevato al terzo medio dell'avambraccio, zona in cui I'arteria decorre tra iJ brachioradiaJe e il flessore radiale dei carpo nella loro porzione muscolare. II territorio dei lembo viene disegnato per un terzo posteriormente e per due terzi all'interno (Fig. 8A). L' incisione distale permette di identificare e di isolare I' asse radiale delie sue vene tributanti (Fig. 8B).

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8 Prelievo dei lem bo al1librachiale radiale. A. Reperi e disegl10 dellembo. 1. Punto di roiaziolle alla sOlnmifi7 delia la cOl77missul'l7; 2. disegl/o dl'! lembo; 3. deco7'so dell'arl.eria radiale. 8. Oissezione dell'asse vascolare. 1. Tendine dei brachiol'l7diale. C. Sollevamelllo dellembo dallalo ull1i7re. 1. Tendil/e de! brachioradiale; 2. lendille dei jlessore radiale de! carpo. O. Sollevamenlo dellembo dal'alo radiale. 1. Ramo sel/si/ivo de!nervo radiale. E. Legalum dell'asse vascolare e liberazione dellembo dai suoi pinIIi pro{ondi. 1. Piano l77uscolare profondo; 2 .flessore radiale deI carpo; 3. brachioradia/e. F. Arco di rolazione che prende la base dell'emiuellza le'nar come pl/lllo di rolaziol/e de! pedLl1lcolo.

Una breve incisione prossimale permette di esporre I' arteria e la slla legatura alla tine dei prelievo, dopo la verifica delIa rivascolarizzazione dellembo. La porzione ulnare deI lembo viene progressivamente sollevata, inclusa la fascia, tino al bordo 1I1nare deI flessore radiale deI carpo (Fig. 8C). Successivamente. anche la parte radiale viene sollevata fino al bordo 1I1nare deI tendine brachioradiale (Fig. 8D). A questo punto il lembo rimane solidale con l' arteria sojo attraverso il sottile meso che li unisce. La porzione dell' arteria radiale prossimale al lembo viene isolata dal suo pavimento muscolare facendo attenzione a non interrompere Ja continuita deJ meso. Si posiziona un c/amp sulla parte prossimale dell'arteria radiale e si rilascia il laccio emostatico per verificare sia l'apporto arterioso sia il ritorno venoso dal lembo. La legatura prossimale dell'arteria radiale pua quindi essere realizzata (Fig. 8E). II punto di rotazione piu comunemente utilizzato e la piega di flessione

deI polso alla base dell'eminenza ten ar (Fig.8F).

Varianti Variante dei punto di rotazione (Fig. 9): esiste la possibilita di riportare il punto di rotazione al]' apice delia prima commissura, sui ramo profondo dei!' arteria radiale; cia implica interrompere la continuita deI ramo superficiale ed evitare che si incroci il lembo e il suo pedllncolo con i tendini lunghi deI pollice. Quest'ultima manovra e facilitata dali 'apertura delia guaina dei tendini. L'arco di rotazione permette di coprire Ja faccia dorsale di tutte le dita lunghe, P3 inc/uso. Variante dellembo (Fig. 10): lembo antibrachiale con conservazione dell'arteria radiale [29- 31 1. II principio e ił seguente: il punto di rotazione e la zona di emergenza delie perforanri a livello dei polso e, a partire da tale punto di rotazione, si scolpisce un peduncolo adipofasciale. La paletta cutanea viene prelevata al terzo medio

dell 'avambraccio. Questa vari an te ha l'obiettivo di risparmiare I'arteria radiale, ma I'arco di rotazione dellembo ediminuito. Le indicazioni sono li mitate alla faccia dorsaJe delia mano e deI polso. LEMBO ANTIBRACHIALE DELL' ARTERIA ULNARE [34-37]

Si consiglia di preferire questo lembo al lembo antibrachiale radiale poiche e stato dimostrato che I'arteria radiale e I'arteria principa]e delIa mano e dei muscoli dell' avambraccio [.141.



Arteriole interstiziali

Esse sono raggruppate al terzo prossimale dell'avambraccio tra il flessore comune delie dita e il flessore ulnare deI carpo. 11 peduncolo dellembo ulnare e quindi molto pil1lungo di quello deI suo omologo radiale. II punto di rotazione e]a piega di flessione dei polso. La sola difficolta e la separazione deJ pacchetto vascolare e deI nervo ulnare (Fig. Ii). 7

oI-O I-I

Lembi peduncolati degli arti

15

9 Oissezio/le dei ramo profondo del/'arteria radia/e. A. /ncisione. B. II peduncolo viene fatto passal'e sulla faccia profonda dei /endini /unghi dei pollice. II punto di ro/azione e /'apice de/In 1a commissura. L'arco di ro/aziolU e no/evo/men/e aumen/a/o.

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c 10 Lembo con pedLI11Colo adipofascia/e, che risparmia I'asse vasco/are radia/e. A. Oisegno dei /embo e individuazione dei punto di ro/aziane. B. Iso/amen/o dei pedunc% adipofascia/e. C. Arco di ro/azione dei /embo.

• Siti donatori dei due lembi antibrachiali ulnare e radiale Essi sono coperti da un innesto di pelle sottile dopo riavvicinamento delie masse muscolari. 8

11 Lembo an/ibrachia/e ulnare. A. Oisegno de! /embo. B. Liberazione de//'asse vasco/are u/nare mantenendo una cerniera u/nare a/ /embo. C. Arco di ro/azione dei /embo.

LEMBO INTEROSSEO POSTERIORE [38-44)

L'interesse dellembo interosseo posteriore e quello di rispettare i due assi principali della mano. Le sue possibilita di copertura sono piu limitate rispetto agli altri lembi

antibrachiali. I SUOl lnconvenienti principali sono una dissezione difficile che richiede un addestramento particolare e la cicatrice dei sito donatore situata sulla faccia dorsale dell'avambraccio.

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Lembi peduncolati degli arti Indicazioni II lembo e solitamente utilizzato con un f1usso arterioso retrogrado e un punto di rotazione distale alla faccia dorsale dei polso. Le zone coperte dal lembo sono la prima commissura (faccia dorsale e faccia palmare), la faccia dorsale delia mano e ]a faccia dorsale di Pl delie dita.

Vascolarizzazione II tronco comune delie arterie interossee nasce dalia porzione prossimale dell' arteria ulnare. L'arteria interossea posteriore decorre sulla faccia profonda dei supinatore e tra la loggia posteriore deI I' avambraccio per dividersi in due rami: un ramo ascendente, che si confonde poi con la rete laterale deI gomito, e un ramo discendente, che dopo avere percorso un breve tragitto con il nervo interosseo posteriore raggiunge progressivamente I'asse dell'ulna. II ramo discendente dell' arteria interossea posteriore si anastomizza a pieno canale alla parte distale dell'avambraccio con la perforante dell'arteria interossea anteriore, alla faccia profonda dell'estensore proprio dell' indice. Da tale anastomosi nasce una rete reticolata che raggiunge I' arcata dorsale deI carpo. Lungo il suo decorso dall'arteria emergonG arteriole che sono in numero maggiore al terzo inferiore dell' avambraccio. L'arteriola piu prossimale e situata a meta di una linea tracciata dal condilo alla testa ulnare.



Tecnica di prelievo (Fig. 12)

II disegno deI lembo viene realizzato attorno al punto di repere dell' emergenza dell'arteriola cutanea prossimale. L'asse deI lembo e la linea condilo laterale-testa ulnare sull'avambraccio in pronazione (Fig. 12A). II principio di riconoscimento delia configurazione vascolare impone di mantenere una cerniera ulnare e di verificare la presenza dell' anastomosi distale. II prelievo inizia eon r ineisione radiale dellembo, inclusa la fascia, e prosegue con I' incisione di esposizione deI peduncolo: il lembo viene sollevato fmo alla sua cerniera u]nare esponendo successivamente l'estensore comune delie dita e I'estensore proprio deI ąuinto dito. li setto che separa ąuesti due muscoli deve essere sezionato al passaggio. L'incisione in corrispondenza deI peduncolo e esclusivamente cutanea. La divaricazione dei margini permette di riparare, per trasparenza, attraverso la fascia, i tendini del1'estensore proprio deI ąuinto dito e dell'estensore ulnare deI carpo. Due incisioni paralIele di fianco a ąuesti due tendini interessano la fascia e ciG permette di isolare il setto che si inserisce sull'ulna e che contiene I'asse vascolare (Fig. 12B). Sui lato ulnare, si reclina dolcemente I' estensore ulnare de] carpo; suI lato ra-

diale, si reclinano ]' estensore deI ąuinto dito e I'estensore proprio deI secondo dito, manovra che consente di accedere alla membrana interossea e di verificare I'anastomosi con l' arteria interossea anteriore (Fig. 12C). Successivamente, di fianco al lembo, si reclinano l'estensore proprio deI ąuinto dito e l'estensore comune per accedere all' origine dell' arteria e dei ramo cutaneo principale prossimale. Si individua il nervo interosseo posteriore che viene clivato dall'arteria, se necessario aiutandosi con lenti di ingrandimento. L' arteria viene legata fino a monte dell'emergenza dei ramo cutaneo (Fig. i 2D). II bordo ulnare dei lem bo viene successivamente liberato facendo attenzione a non danneggiare il sotti le meso che collega l' arteria al lembo. La liberazione deI peduncolo viene condotta fino a filo dell'ulna, senza cercare di identificare I' asse vascolare contenuto nel setto (Fig. i2E).



Punti di rotazione (Fig. 13)

Sono possibili due punti di rotazione: • il punto di rotazione prossimale e costituito dall' arcata anastomotica tra le due arterie interossee; • il punto di rotazione distale, COStltUltO dalia rete dorsale deI carpo; in ąuesto caso e necessario legare il ramo peliorante dell' arteria interossea anteriore, che permette di guadagnare 1-2 cm.



Rivascolarizzazione deI Iembo

Essa deve essere verificata prima deI posizionamento dellembo su] suo sito ricevente. La tunnelizzazione e sempre una manovra rischiosa; spesso e preferibile effettuare un' incisione cutanea per posizionare il peduncolo. Le cure postoperatorie comprendono una stecca gessata in estensione dei polso per 3 settimane poiche il punto di rotazione e situato a monte deI punto di f1essione deI polso. II sito donatore viene rico perto da un innesto di pelie sottile ąuando la larghezza dei lembo e maggiore di 3-4 cm.

Varianti 11 lembo a flusso anterogrado viene disegnato sulla faccia posteriOl'e delia parte distale dell' avambraccio. II peduncolo viene liberato fino alla sua emergenza dalia faccia profonda dei muscolo supinatore, ]' arco di rotazione e le dimensioni ristrette dei lembo permettono ciononostante di coprire le perdite di sostanza limitate in corrispondenza deI condilo laterale o delia punta dell'olecrano. La versione puramente adipofasciale dei lem bo con punto di rotazione prossimale e stata proposta per prevenire le recidive di sinostosi delIe due ossa dell'avambraccio [44].

LEMBO INGUlNALE [45-49]

PUG sembrare storicamente e tecnicamente obsoleto esporre la tecnica dei Jembo inguinale, le cui indicazioni sono state fortemente ridotte, soprattutto dopo la comparsa dei lembi peduncolati preJevati su II' avambraccio. Tuttavia, e necessario ricordare che I' introduzione deI lembo inguinale nel 1972 ha rappresentato uno dei principali progressi nella traumatologia delIa mano. Pertanto ąuesta tecnica, che si caratterizza per semplicita, affidabilita e rapidita, pUG ancora essere molto utile in condizioni precarie di esercizio delia chirurgia, per un operatore che non padroneggia con lembi piu sofisticati.

Indicazioni Tutto il territorio distale dell'arto superiore, dal gomito alle estremita delie dita, pUG essere coperto dal lembo inguinale. L'indicazione elettiva attuale e la riparazione delie perdite di sostanza estese delI' avambraccio per le ąuali I' unica alternativa sarebbe un lembo libero.



Vascolarizzazione

lllembo inguinale e vascolarizzato dali' arteria iliaca circonflessa superficiale, arteria a lungo percorso, aspetto che definisce il lembo inguinale come lembo assiale. L' arteria origina dalI' arteria femorale superficiale, a 2-3 cm a valle deI legamento inguinale, attraversa la fascia in corrispondenza deI bordo mediale deI sartorio, ąuindi decorre nel tessuto sottocutaneo secondo una direzione obJiąua, girando attorno alla spina iJiaca anterosuperiore. Oltre a tale punto di repere, il decorso deU' arteria e ancora ben identificato su una distanza di 4-5 cm, ąuindi si perde in numerose ramificazioni. Si devono sottoJineare diversi elementi uti]i per la tecnica di prelievo: • un esame Doppler permette di localizzare l' emergenza de li' arteria in eorrispondenza deI bordo mediale deI sartOlio; .lembi di dimensioni molto grandi, deJI'ordine di 35 cm di lunghezza per 15 cm di larghezza, possono essere prelevati ben oltre il decorso individualizzato dell'arteria. La porzione distale di tali lembi e vascolarizzata da una ricca rete sottocutanea che si estende al di sopra delia fascia superficiale. La parte distale utile deI lembo deve essere considerata come un lembo "a rischio"; • non e assolutamente necessario prelevare I'aponeurosi che ricopre i muscoli; • nei pazienti che presentano un pannicolo adiposo importante, e possibile prendere il piano di dissezione delia fascia superficiale, cosa che consente di ottenere, d'emblee, un lembo parzialmente privato dei grassa [49 1; 9

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Lembi peduncolati degli arti

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12 Prelievo di lembo interosseo posteriore. A. Reperi e disegno dei lembo. 1. Condilo laterale; 2. punto di emergenza dei ramo cutaneo principale; 3. articolazione radioulnare distale. B. Doppia incisio/Je delia fascia che permette di isolare il peduncolo. 1. Estensore proprio dei quinfo dito; 2. setto che contiene I'asse vascolare; 3. piccolo ramo cutaneo che pub eventualmente essere incluso nel prelievo. C. Esposizione dell'anastomosi distale per declinazione dei muscoli. 1. Estensore proprio de! quinto dito; 2. estensore comune delie dita; 3. membrana interossea; 4. estensore proprio del/'indice; 5. peduncolo interosseo posteriore; 6. estensore ulnare dei carpo. D. Dissezione de! ramo posteriore def neroo radiale e lega tura del/'arteria interossea posteriore. 1. Supinatore; 2. nervo interosseo posteriore; 3. legatura dei peduncolo a monte dei ramo wtaneo principale. E. Liberazione dei peduncolo.

• iJ lembo inguinaJe nella sua versione peduncolata e un lembo peninsulare Ja cui cerniera prossimaje e situata sopra il sartorio, che e il repere limite delia dissezione prossimale. Nella chirurgia deJla mano, si consiglia di prelevare lembi molto lunghi per risparmiare un peduncolo cutaneo che consenta una certa mobilita dell' arto e Ja rieducazione deJla mano. Quando il tessuto sottocutaneo e sottile, la porzione prossimaje dei peduncolo pub essere tubulizzata per ridurre i fenomeni degenerativi e cli infezione cronica. Se tale manovra si rivela pericolosa per la vitalita dei lembo, bisogna innestare la parte piu profonda, cruentata, dei peduncolo. 10

Infine, gJi svantaggi de! lembo inguinale sono: • lembo tributario deJla vascolarizzazione dei sito ricevente; • obbligo di un adattamento secondario; • posizione declive deIJa mano che non facilita il ritorno venoso; • procedura di ricopertura non ermetica che favorisce le infezioni.

ficiale. IIlembo e situato per un terzo al di sopra dei rilievo deJla cresta iliaca e per due terzi al di sotto di questa. II prelievo e rapido e agevole secondo un piano che passa a filo deJle aponeurosi muscolari nei soggetti magri. II prelievo si interrompe a livello dei sartorio. Il sito donatore e chiuso riavvicinando i margini mediante uno scollamento sottocutaneo esteso.

• •

Tecnica di prelievo (Fig. 14)

[[ disegno dei lembo e grossolanamente un' ellisse che ha per asse il decorso presunto deJl'arteria iliaca circonf1essa super-

Cure postoperatorie

L'immobiJizzazione e garantita mediante un bendaggio rinforzato da una benda gessata. La mobilita delie dita viene stimolata con esercizi quotidiani. Lo svez-

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Lembi peduncolati degli arti 13 See/ta de/ punlo di rolazialle de/ pedunc%. 1. Ramo posleriore del/'arleria interossea anieriore; 2. anaslomosi Im i/ ramo posteriore e I'arteria inlerossea posieriore; 3. refe vasco/are delia faeeia dorsa/e dei carpo. .

gia propria, per prevedere l' arco di rotazione. LEMBO DEl GEMELLO MEDIALE [50-561

Questo lembo e caratterizzato dalla robustezza e dali' assenza quasi totale di defici t funzionale.



lndicazioni

Copertura delIa faccia mediaJe e anteriore dei ginocchio. Copertura dei terzo superiore delia gamba.

Vascolarizzazione I gemelli appartengono al tipo Tdelia c1assificazione di Mathes e Nahai. Talvolta, un peduncolo molto sviluppato penetra ił muscolo gemello mediaJe dalia sua estremita distale, cosa che rende possibile un tras ferimento muscolare totale o parziale con punto di rotazione distale [Sil. Tale peduncolo incostante.

e



Tecnica di prelievo (Fig. 15)

tracciato preciso delia via di accesso mediale dipende dalia localizzazione delia perdita di sostanza (Fig. 15A). L' importante e esporre il muscolo mediante uno sco]Jamento sottofasciale d'emblee (Fig. 158). Sui bordo laterale dei muscolo, una sottile linea adiposa segnała il decorso dei nervo surale che bisogna iniziare a isolare prima di separare i due capi dei gastrocnemio (Fig. 15C). Successivamente si libera solo ił bordo mediale deI muscolo, quindi si raggiunge rapidamente il piano di c1ivaggio tra gemello e soleo. L'aponeurosi distale viene sezionata e il muscolo viene risollevato fino aHa sua inserzione prossimale (Fig. l5D). Si consiglia di resecare ił nervo motorio per evitare le contrazioni dolorose deI muscolo suI suo sito ricevente con il rischio ulteriore di una disunione [551. IJ nervo viene ricercato sui bordo laterale delJ' inserzione prossimale. II raggio di 1'0tazione puC> essere aumentato di quaJche centimetro sezionando la parte tendinea delJ' inserzione prossimale e praticando multiple incisioni trasversali neJl'aponeurosi anteriore dei muscolo. Le possibilita di copertura dei ginocchio sono aumentate sezionando i tendini dei semitendineo e dei graciJe. II muscolo viene trasposto sui sito ricevente mediante due punti a U legati ai margini cutanei periferici. [I

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14 Prelievo di lembo inguilla/e.

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A. Disegno de/ /embo. 1. Spina i/iaca anterosuperiore; 2. arteria i/iaca eireonj1essa superjicia/e; 3. tuberc% pubieo; 4. arleria jemom/e. 8. Prelievo dellembo. 1. Medio gluleo; 2. lensore delia jascia lala; 3. sariario.

Punti essenziali Riossunto delie indicozioni dei /embi o/I'orto superiore (o secondo delie possibi/ito di coperturo dei lembi). Grande dorsale: • cinturo scopolore; • broccio; • (occia posteriore dei gam/to. Lembo brachiale laterale: • (occe onteriore e posteriore dei gomito. Lembo deI ramo prossimale del/'arteria radiale: • condilo lotero/e; • olecrono. Lembi antibrachiali radiale e ulnare eon punto di rotazione distale: • (occe dorsoli dei po/sa, delio mono e delie dito Lembo interosseo posteriore: • primo commissuro e (occia dorsole delio mono {Ino o PI delie dito. Lembo inguinale: • Avombroccio, polso e mono. Bisogna ricordore. in sostonza, che eon i due lembi molto otridoblli che sono i/ gronde dorsole e illembo inguinole passibile riporore proticomente tutte /e perdite cutonee de/I'orto superiore.

e

zamento inizia alla fine della 3 a settimana, tal volta dopo una prova di clampaggio transitorio dei peduncolo per assicurarsi della vitalita dei lembo sui sito ricevente. Bisogna evitare le suture ermetiche dei sito donatore sulla zona deI peduncolo sezionato, che e sempre sede di edema e di infiammazione cronica. Alcuni punti di riavvicinamento permettono di ottenere una cicatrizzazione guidata.

Lembi de'" arto inferiore Verranno presentati esclusivamente i lembi destinati al ginocchio, alla gamba e al piede, che sono 1e principali localizzazioni delie perdite di sostanza in traumatologia. La vasta gamma dei lembi muscolari che appartengono alle logge posteriori si e arricchita in questi ultimi anni di lembi fasciocutanei molto utili in particolare al terzo inferiore delia gamba. Non verra descritto il lembo plantare mediale, le cui indicazioni sono rare, Ja tecnica di prelievo difficile e la morbilita deI sito donatore importante. L'utilizzo dei lembi muscolari, di gemelli e di soleo, richiede una valutazione preoperatoria delia loro morfolo-



Cure postoperatorie

La cavita deI prelievo viene drenata per almeno 8 giorni. II muscolo e ricoperto da un innesto di pelJe sottile immediatamente o in un secondo tempo operatorio.



Varianti

Lembo rniocutaneo: I'aggiunta di una paletta cutanea e giustificata solo se permette di aumentare iJ raggio di rotazione durante la II

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Lembi peduncolati degli arti

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c 15 Prelievo dellembo di gemello mediale. A. IncisiolJe cutanea. B. Esposizione dei muscolo per scollamellto SOltojasciale. 1. Soleo; 2. gemello mediale; 3. Ilervo surale; 4. sartorio; 5. gracile; 6. semitendineo. C. Isolamento dei nervo surale e sezione del/'aponeurosi che unisce i due geme/li. D. Liberazione distale dellembo. 1. Planlare gracile; 2. arteria poplilea; 3. nervo libiale; 4. peduncolo vascolonervoso dei gemello mediale.

trasposizione. II muscolo e allora considerato come una lamina portavasi per un territorio cutaneo la cui meta deve essere prełevata in corrispondenza della parte distale dei muscolo, appoggiando I'altra meta sull'aponeurosi distale, la quale non contribuisce alla vascolarizzazione della pelle attomo. II lembo muscolare prolungato da una bendelletta di aponeurosi distale permette in un tempo operatorio di ricostruire il legamento rotuleo e di riparare una perdita di sostanza dei ginocchio. LEMBO DEL GEMELLO LATERALE

Come il gemello mediale, esso e vascolarizzato da un peduncolo prossimale. Le regole di dissezione sono analoghe. Tuttavia si consiglia di disincrociare ił decorso dei nervo peroniero comune, cosa che implica una neurolisi estesa di quest'ultimo per far passare iJ lembo alla faccia profonda deI nervo (Fig. 16). II muscolo gemello laterale e piu corto dei mediale. II suo arco di rotazione, limitato dall'accavallamento obbligatorio dei perone, gli permette di coprire solo la faccia laterale deI ginocchio e dei 12

quarto superiore della tibia. II gemello laterale non copre interamente la faccia anteriore dell' articolazione. LEMBO Dl SOLEO (57-611

Illembo di muscolo soleo e una procedura di copertura di grande interesse per la robustezza deI muscolo, le varianti e le possibilita di utilizzo.

Indicazioni Si pub dire che il soleo pub, in alcune condizioni, coprire potenzialmente tutta J'estensione del1a gamba escludendo le epifisi tibiale prossimale e distale. In realta, le possibilita di copertura con soleo sono in relazione con la sua morfologia, che varia da un individuo all' altro. I morfotipi longilinei e poco muscolosi sono in generale terreni favorevoli. Alcuni muscoli hanno un corpo muscolare che si inserisce direttamente sulla grossa tuberosita dei calcagno, cosa che procura un arco di rotazione considerevole. II territorio elettivo dei soleo e il terzo medio della gamba. Tuttavia, una libera-

zione estensiva deI suo bordo laterale permette una rotazione prossimaje piu importante e consente di coprire ił terzo prossimale della gamba a condizione che la flessibilita dei muscolo vi si presti. Questa e direttamente in relazione con la sottigliezza dei ventre muscolare. In base a queste indicazioni bisogna valutare la lunghezza dei muscolo per presumere il suo arco di rotazione, il morfotipo, la contrazione muscolare statica palpata al davanti deI tendine d' Achille, completando il tutto con una risonanza magnetica (RM), che consente di farsi un'idea precisa delia lunghezza dei corpo muscolare.

Vascolarizzazione (Fig. 17) II muscolo soleo (dallatino solea, pianta dei piede) ha una forma triangolare a base prossimale e una vascolarizzazione abbondante, liberato in modo quasi sirnmetrico dai due assi tibiale e peroneale. Ogni asse libera infatti un peduncolo prossimale, un peduncolo medio secondario e peduncoli di minore importanza al terzo inferiore deI muscolo. I due sistemi comunicano mediante anastomosi di grosso calibro nel

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Lembi peduncolati degli arti

16 Prelievo dellembo di gemello latemle. A. Liberazione dei muscolo. 1. Arteria poplilea; 2. nervo libiale; 3. pedul1colo lIascolonervoso de! gemello latem/e; 4. nervo peroneale col11une; 5. uervo sumie rec/11Ialo. B. Disincrocifllnento dellel11bo e dell1ervo peroneale COntune.

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Tecnica di prelievo dei due terzi distali dei soleo per coprire il terzo medio delia gamba (Fig. 18)

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17 Vascolnrizznziouedel muscolo soleo. 1. Pril1cipali peduncoli prossimali; 2. arteria libinle posteriore; 3. pedul1colo secondario; 4. pedulIcoli millori dislali; 5. arteria peroniera.

terzo prossimale dei muscolo. Nei due terzi distali dei muscolo, una piega aponeurotica realizza una partizione muscoJare e delimita un capo tibiale e un capo peroneale, cosa che consente ił preJievo delia sola porzione tibiale (emisoleo mediale). Tutti questi dati sotlolineano I' importanza di una valutazione preoperatoria che sia la piu precisa possibile e di un'esplorazione sistematica delia configurazione morfotipica e vascolare prima dell'atto deI prelievo propriamente detto.

L' incisione cutanea, che interessa i due terzi distali delia gamba, e situata in piena faccia mediale dei terzo medio delIa gamba e a meta distanza tra tibia e tendine d' Achille al terzo distale (Fig. 18A). Dopo superamento delia fascia, la fase di espJorazione si impone per valutare la lunghezza dei corpo muscoJare distale e reperire i peduncoli distali e il peduncolo secondario. La chiave deI prelievo e lo sviluppo del piano di dissezione tra faccia anteriore deI muscolo e loggia posteriore profonda al terzo distale. Bisogna evitare di penetrare nella loggia posteliOl'e profonda. L'altro piano di scollamento e situato posteriormente al muscoJo, aj terzo prossimale-terzo medio, tra gemeJlo e faccia posteliore deI oleo. I peduncoli medio e distale sono legati e sezionati (Fig. 18B). Successivamente si realizza Ja liberazione deJ muscolo e delia lamina aponeurotica posteriore, che si trasforma a poco a poco in tendine d' AchiJle, includendo nel prelievo aJcuni piccoli bordi fibrosi che consentono la coesione delIa porzione utiJe deI lembo muscolare (Fig. l8C). Dopo liberazione dell'estremirn distale, il bordo Jaterale dei muscolo viene progressivamente liberato da distale a prossimale facendo una scrupolosa emostasi dei peduncoJi emessi dall'asse peroneale (Fig. l8D). La liberazione Jaterale e in funzione dell'importanza delia rotazione da imprimere aj trasferimento. La disinserzione limitata dal bordo mediale al terzo superiore-terzo medio partecipa anche alla liberazione dei lem bo. La lamina aponeurotica liberata da suo corpo muscolare viene tubulizzata per evitare le aderenze. II laccio emostatico viene riJasciato alla fine dell'intervento per compietare I'emostasi in profondita.

Cure postoperatorie II piede e mantenuto ad angolo retto mediante una stecca gessata prima di cominciare la rieducazione atliva verso j I 4°-5° giorno. fi drenaggio viene mantenuto almeno per 8 giorni in virtu delIa grandezza delia cavita.



Varianti

Emisoleo mediale con peduncolo prossimale: questa tecnica indicata per le perdite di sostanza Junghe e strette. L'emitrasferimento viene tras lato in avanti quando un trasferimento compJeto subisce una rotazione. Emitrasferimeno mediale con punto di rotazione distale (Fig. 19): questa tecnica, delicata da realizzare, e indicata per le perdite di sostanza distali (terzo inferiore); il punto di rotazione e iJ peduncolo secondario situato grosso modo a meta gamba. fi principio deI prelievo si basa sul1'esposizione delia meta prossimale deI muscoJo, la legatura deJ peduncolo prossimale e la sezione transmuscolare fino al punto di rotazione distale. Le emostasi sono numerose, in particolare le vene intramuscolari. Questa tecnica e realizzabile solo in caso di un corpo muscolare relativamente gracile poiche il trasferimento viene rovesciato a foglio di libro, cosa che implica una flessibilita muscolare poco compatibile con un muscolo ipertrofico.

e

ALTRI TRAN5FERT MU5COLARI

I flessori delie dita appartengono aHa loggia profonda delia gamba. Essi hanno uoa vascoJarizzazione di tipo IV, a "gradini di scala". La meta distale dei muscolo pUG essere liberata conservando la continuita tendinea. 13

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Lembi peduncolati degli arti

A

B

18 Prelievo di lembo da soleo con peduncolo prossimale. A. Incisione wtanea. B. Piano di scollamento davanti al gastrocnemio. 1. Pacchetto vascolonervoso tibiale posteriore; 2. peduncolo secondario. C. Liberazione delia porzione distale museolare dell'aponeurosi e dei tendine d'Achil/e. D. Libemzione de! bordo laternie de! muscolo.

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B

19 Prelievo dellembo di emisoleo mediale eon peduncolo distale. A. Esposizione del/a porzione prossimale del museolo. 1. Peduneolo secondario che costituisce il punto di rotazione; 2. pacchetto vascolonervoso delia loggia posteriore profonda; 3. emisoleo mediale; 4. arteria tibiale posieriore. B. lllembo viene isolato e rovescialo a foglio di libro.

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Lembi peduncolati degli arti Flessore lungo dell'alluce (Fig. 20) E un muscolo spesso il cui corpo muscolare si addentra parzialmente sotto il retinaculum delia caviglia. Esso ha il vantaggio di essere vascolarizzato dall'arteria peroneale spesso risparmiata neJla complicata zona dei quarto distale deJla gamba. Jl suo svantaggio e di essere nascosto molto profondamente a contatto delia tibia e quindi di essere suscettibile a contrarre aderenze fibrose. Inoltre, il suo prelievo implica una dissezione pa.rziale dei pacchetto vascolare posteriore. Flessore comune delle dita dei piedi Esso ha il vantaggio di essere il piu superficiale dei muscoli delia loggia profonda. Viene prelevato agevolmentemail suo territorio di copertura e limitato. E particolarmente indicato per la giunzione dei terzo medioterzo distale quando il soleo non e utilizzabiJe o si rivela insufficientemente lungo.

Peroneale laterale breve Esso merita di essere utilizzato per le perdite di sostanza posteriori in corrispondenza delia porzione media deI tendine d' Achille. Anche se I'indicazione generale non e ideale (muscolo su tendine). la tecnica di prelievo dei terzo distaje dei muscoJo e cosl semplice (conservando Ja continuita tendinea) che sarebbe un peccato rinunciarvi in aJcune situazioni (Fig. 21). E stata recentemente descritta una variante di un lembo muscolare parziale con peduncolo distale [62.631.

• dissezione di superficie relativamente rapida e agevole; • risparmio dei patrimonio di lembi muscolari. Tuttavia sono lembi difficili da utilizzare per la valutazione preparatoria delia loro vascolarizzazione rispetto al trauma o aJle sue sequele. La procedura di tali lembi e tecnicamente piu facile rispetto a quelle dei lembi muscolari, ma non di meno richiede una grande esperienza nella scelta delie indicazioni. LEMBO SAFENO MEDIALE [64-671

Si tratta in origine di un lembo fasciocutaneo peninsulare di rotazione a cerniera prossimale. II suo attuale interesse risiede nelJa realizzazione di cross leg e neJla sua variante aisola, con un peduncolo adipofasciale.



Indicazioni

• Perdita di sostanza deI terzo prossimale delIa gamba; • perdita di sostanza dei ginocchio; • cross leg.

II lembo aisola con peduncolo adipofasciale e particolarmente indicato per le perdite di sostanza limitate che interessano la tuberosita tibiale anteriore, il legamento rotu\eo e la punta deJla rotula.

Lembi fasciocutanei di gamba

Vascolarizzazione La vascolarizzazione e garantita dall'arteria safena mediale che emerge dall'arteria grande anastomotica deI ginocchio, che accompagna il nervo safeno mediale sotto forma di una rete neurocutanea estrinseca.

Si tratta di un ampio capitolo che ha acquisito importanza neJl'ultimo decennio. Questi lembi hanno diversi vantaggi:

Tecnica di prelievo (Fig. 22) II prelievo dei lembo fasciocutaneo peninsulare e molto rap ido. l suoi limiti so-

no ił bordo inferiore dei sartorio prossimalmente, la giunzione terzo prossimaleterzo medio distalmente, il bordo posteriore media le delia tibia anteriormente e la giunzione tra faccia mediale e faccia posteriore delJa gamba posterionnente. L'essenziale e che le dimensioni del lembo rispettino i1 rapporto LlI~4, cosa che rappresenta abitualmente un lembo delI'ordine di 7 cm di larghezza per 25-28 cm di lunghezza. La fascia viene inclusa nel prelievo, in continuita con I' incisione cutanea. La vena e il nervo safeno mediale sono sezionati all'estremita distale. La rotazione puC> essere faci li tata da una controincisione delIa cerniera prossimale tipo back cut. La porzione prossimale puo essere tubulizzata nell'utilizzo di un cross leg. II sito donatore viene immediatamente innestato con un innesto di pelle semispesso.

Varianti Lembo con peduncolo adipofasciale (Fig. 23): la paletta cutanea viene disegnata a meta delia gamba suJla faccia mediale e il peduncolo segue grosso modo la direzione deI nervo safeno mediale. II punto di rotazione e situato al bordo distale dei muscolo sartorio. II peduncolo adipofascia\e viene prelevato di modo che LlI~4. Esso e isolato mediante due f]ap cutanei sollevati da una dissezione subdermica. Questo tipo di lembo offre una maggiore f]essibilita di utilizzo rispetto allembo peninsulare. Esso e particolarmente indicato nelle perdite di sostanza Jimitate che interessano la tuberosita tibiale anteriore, illegamento rotu\eo e la punta delia rotula. LEMBO SOPRAMALLEOLARE LATERALE [68-711

II lembo sopramalleolare latera\e viene prelevato sulla faccia latera\e deI terzo distale delIa gamba. Le sue varianti sono

20 Lembo di muscolo jlessore del/'al/Llce. A. Esposizione dei muscolo Hel/a sua loggia posteriore pr%J/da. 1. Pacchetto tibiale posteriore; 2. soleo; 3. jlessore Jungo del/'alluce. B. Area di coper/um dellembo. 15

oI-O 1- I 15

Lembi peduncolati degli arti

21 Le111bo di muscolo J7essore pIToneale breve; libernzione delia porziol'le distale dei muscolo per coprire il tendine d'Achille malltenendo la cOl/tinuiM /endinea.

B 22 Lembo{asciocutaneo safeno mediale. A. Disegno dellelllbo. B. La fascia e inclusa I/el prelievo.

23 Lembo neurocutaneo safeno mediale. A. Disegno dellembo. B. Isolamel/to dei peduncolo adipofasciale. C. Liberazione dellembo e dei suo peduncolo.

numerose e permettono di coprire il quarto inferiore delia gamba, la faccia posteriore de! tallone e le facce dorsale, mediale e laterale deI piede.

Vascolarizzazione II Jembo e vascolarizzato da una o due arteriole che originano dal ramo perforante dell'arteria peroneale in prossimita dell'arteria tibiofibuJare d.istale e anteriore. II ramo perforante prosegue il suo decorso fino al seno deI tarso dove contrae anastomosi con il ramo laterale dell' arteria pedidia e dei rami laterali dell' arteria plantare laterale. Verra descritta la tecnica di prelievo di ogni variante. Lembo di rotaLione a cerni ra distill (Fig. 2-+) Di realizzazione rapida e agevole, questo lembo non implica alcuna dissezione peduncolare. La cerniera e situata accanto 16

/

/ 24 Lembo sopramalleolare laterale di rotaziolle. A. Disegno dellembo. B. Rotazione del lembo che permelle di coprire il quarto distale delia gamba.

o I-O I-I 15

Lembi peduncolati degli arti alla terminazione deJla membrana interossea nell'angolo tra tibia e perone. Le dimensioni massimali dei lembo sono limitate anteriormente dal tendine dei tibiale anteriore, posteriormente dal peron e e prossimalmente dalia parte centrale dei segmento tibiale. 11 prelievo a blocco comprende la fascia. La rotazione deI lembo e faciJitata da un discreto back cul posteriore. Questa tecnica e particolarmente utile per le perdite di sostanza che espongono la faccia media le deI quarto inferiore delia tibia. Leman a (soLa pcJunculilto Clln puntu di rolazione disli1Ie (FIS ~:i) Si tratta di una tecnica relativamente deJicata, poiche esige un primo riconoscimento delia configurazione vascolare. II disegno dei lembo comprende il punto di emergenza deI ramo perforante. Un' incisione distale permette di esporre il peduncolo dopo sezione deI retinaculum.

__

II mantenimento delia cerniera posteriore dei lembo consente di recJinare quest' ultimo e di individuare successivamente il ramo perforante, iJ ramo cutaneo deI lembo e le eventuali anastomosi eon il sistema tibiale anteriore. II punto chiave delia liberazione e la legatura deI ramo perforante a monte dell'origine dell'arteria dellembo, cosa che puC> imporre Jo sbrigliamento delia membrana interossea per facilitare la legatura dell'arteria peroneale. II peduncolo e contenuto in un ambiente adiposo e viene liberato fino al seno deI tarso. II sito donatore viene ricoperto mediante un innesto di pelle semispessa dopo riavvicinamento dei muscoli estensori e peroneali per coprire il perone. Lel11bu J IS( la eon pcdlllln 11(\ ad ipotJscia!l:' (FiS. 26)

II suo principio si basa suI disegno di una paletta prossimale alla medio-gamba che e irrorata da un peduncolo adipofasciale portatore delia rete emersa daJ]' arteriola cuta-

Questo lembo rappresenta uno dei piu importanti contributi degli ultimi anni aHa chil1Jrgia riparativa dell'arto inferiore. La vascoJarizzazione e di tipo neurocutaneo. 11 peduncoJo viene disegnato sull'asse deI nervo surale.



Indicazioni

• Faccia posteriore dei tallone; • faccia anteriore e laterale dei collo dei piede; • faccia anteriore della gamba.

/

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LEMBO NEURoeUTANEO SURALE eON PUNTO Dl PIVOTAGGIO DI5TALE [72-78]

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nea. Taje peduncolo adipofasciale puC> quindi essere prolungato dal peduncolo vascojare deI ramo perforante, costituendo un peduncolo composito molto lungo che permette di raggiungere la base delie dita dei piedi.

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A

B

4

3

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/ 25 Lel11bo sopramalleolare latemle peduncolato aisola. A. Reperi e disegno dellembo.

B. lncisione delia parte anteriore del lem bo e dei retil1aeulum.

E

C. Esposizione delia configumzione vascolare. 1. Legatum dell'arleria malIeolare; 2. arteria tibiale an/er/ore; 3. nervo pel'ol1eale profondo; 4. al1astomos/ eon l'arteria la/emle dei farso. D. Libemziol1e dellembo afilo dei perone. E. Arco di ro/az/one dellembo.

17

o I -o I -I 15

Lembi peduncolati degli arti 26. Lembo sopramalleolare con pedullcolo adipofasciale.

LEMBI ATIPICI

I lembi atipici sono lembi di cui non esiste akuna descrizione standardizzata. Essi sono una risposta a una situazione singolare. La gamba e il territorio di elezione di queste tecniche di salvataggio per la frequenza dei traumatismi su tale segmento, I'importanza delie sequele e le difficolra delia realizzazione iterativa di lembi muscolari o cutanei su una stessa sede.

• Lembi basati su perforanti (perforator flaps) La faccia anteromediale delia gamba e un' ind icazione poco consigliata a causa delia piegatura imposta al peduncolo e dei rischio di trombosi venosa o di insufficiente ap porto arterioso.



Vascolarizzazione

II punto di rotazione dei peduncolo e I'emergenza di un'arteria interstiziale costante e di grosso calibro, emersa dali' arteria peroneale a una distanza di 4-5 cm dalia punta deI malleolo laterale' II principio dei lembo si basa su una paletta cutanea vascolarizzata da un peduncolo adipofasciale, che contiene il nervo surale e che dal punto di vista vascolare dipenda dalia perforante.



Tecnica di prelievo (Fig. 27)

La paJetta cutanea viene disegnata sulla gamba accanto all'estremita dei corpi muscolari dei gemelli (Fig. 27A). Si individua il punto di rotazione e lo si unisce al lembo attraverso una linea appena obliqua rispetto alI' asse delia gamba.

L' incisione delia linea e unicamente cutanea e consente di sollevare due f1ap dermoepidermici per esporre una banda di tessuto adipofasciale che risponde al criterio LlI::;4 (Fig. 278). La rivascolarizzazione dei lembo viene effettuata sui sito donatore prima dei suo trasferimento. Quando si coJloca il lembo su un sito ricevente distale, la torsione dei peduncolo deve essere piu lassa possibile (Fig. 27C). II peduncolo viene semi-piegato a partire dali' eversione dei margini dell' incisione cutanea collegando il punto di rotazione e il sito ricevente.

Cure postoperatorie L'immobilizzazione dei paziente e fondamentale per il trattamento deIle perdite di sostanza del tallone. Sono possibili due soluzioni: • il fissatore esterno; • una stecca gessata posteriore molto spessa che predispone una camera sopra il lembo e il suo peduncolo.

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A 27 Lembo neurocutaneo surale. A. Indiuiduazione dei punto di rotazione e disegno dellembo. 8. IsoIamen/o del peduncolo ad;pofasciale. 1. Neruo e uena surali; 2. dissezione subdermica.

C. Riba/lamento deI peduncolo per un lembo che copre la faccia posteriore dei tallone. 18

II principio di questi lembi atipici si basa sull'identificazione di una sorgente vascolare a partire dalia quale si possa prelevare, in situazione prossimale o distale rispetto a tale sorgente, un peduncolo adipofasciale (L/l::;4) prolungato da una paletta cutanea (Fig. 28). Si pub anche realizzare un lembo semplice di rotazione irrorato dalia perforante vascolare. Le sorgenti vascolari sono numerose ma devono essere sottoposte a una valutazione precisa in funzione delie lesioni dei tessuti molli preesistenti e della permeabilita di ciascuno dei tre assi vascolari. Queste potenziali sorgenti sono: • le arteriole interstiziali disposte a "gradini di scala" tungo gli assi vascolari; • i circoli anastomotici periarticolari. Neł primo caso, I'asse dei peduncoło deve seguire I' asse vascołare. E da provare che ił mantenimento di una banda cutanea sopra il peduncolo adipofasciale migliori la vascolarizzazione facilitando ił ritorno venosa mediante una sutura cutanea ai margini dell'incisione che congiunge il punto di rotazione al sito donalOre (Fig. 29).

Lembi peduncolati degli arti

0\-0 \-1 15

28 Lembo eon pedtl11colo adipo(asciale basa/o su Ul1a peljoral1/e dell'ar/eria tibiale pos/eriore. A. Perdita di sos/at/za iux/amalleolare. B. Disegl10 dellembo e illdividuaziol1e dei ptll1/o di ro/azione. C. li lembo prelevato ecompos/o da UlW palella cutanea e da ii/I pedullcolo adipojaseiale. D. Risulta/o a 6 mesi.

29 Lembo basa/o su per(oral7/e COI1 pedut/colo jasciocutaneo. A. Perdi/a di sostat/za dei quarto distale delia gamba. Sono gin s/ati realizzati I/umerosi in/ervel//i; si I/oli la presel/za di B. Disegl70 de! lembo e dei SilO pedtlllcolo jasciocutaneo. C. Pre!ievo dei lem bo. D. Risultato 17 3 sellimane.

UlW

IUI/ga cica/rice mediale.

19

o I -O I-I

Lembi peduncolati degli arti

15

• Lembi bipeduncolati di avanzamento Questa tecnica e una ri proposizione dell' antica incisione di scarico che ha riguadagnato interesse in virtu delia facilita di reaJizzazione. Essa e particolarmente indicata a livello della gamba e soprattutto al terzo distale che si pua rivelare un vero e proprio deserto in alcune situazioni (Fig. 30). II principio consiste nel mobilizzare, da ciascun lato delia perdita di sostanza anteriore o anteromediale, un lembo fasciocutaneo bipeduncolato di avanzamento al costo di due incisioni di scarico, una lateraIe e una mediale. Le regole sono le seguenti.

Punti essenziali Riassunto delie indicazioni dei lembi dell'arto in(eriore (a secondo delia localizzozione delio perdito di sostanza).

Ginocchio: • gemelli mediole elaterole; • lembo sa(eno media/e a iso/a; • lembo di ovonzomento bipeduncolato.

Terzo prossimale delia gamba: • gemello media/e; • soleo; • sa(ena mediaje.

La larghezza delle perdite di sostanza non deve essere maggiore di 3-4 cm al terzo inferiore della gamba. In realtil, le possibilita di avanzamento dei lembi sono in funzione delIa morbidezza dei tessuti. La lunghezza dell' incisione di scarico deve essere J ,5 volte quel1a delia perdita di sostanza. La larghezza deI lembo bipeduncolato deve essere maggiore a l.4 delia lunghezza dell'incisione posteriore di scarico. In realta, I'affidabilita di questi lembi pUD essere notevolmente ampliata dal risparmio delie arteriole perforanti in occasione delIa dissezione sottofasciaJe.

Dopo mobilizzazione e su tura di due lembi sulla linea mediana, il margine posteriore de li' incisione di scarico pub essere fatto avanzare e adeso al tessuto sottostante in modo da diminuire la larghezza delIa perdita di sostanza creata dall'avanzamento. Come regola generale, questa perdita di sostanza e confinata alla cicatrizzazione guidata. La tecnica dei doppio lembo di avanzamento bipeduncolato e realizzabile anche a livello deI ginocchio. Come regola generale, essa richiede grandi precauzioni di utilizzo in urgenza, a causa dell' incertezza della vitalita cutanea nelle immediate vicinanze della perdita di sostanza.

Terzo medio delia gamba: • so/eo o emisoleo prossimale; • ressore comune delie dlto dei piede.

Faccia posteriore deI tallone:

Terzo dista/e e quarto dista/e delia gamba: • emisoleo invertito; • soleo diretto associoto o un ressore delie dito

Facce dorsale e latera/e deI piede:

deI piede; • lembo sopromalleofare laterale di rotozione; • ressore delie dito dei piede; • /embo atipico con peduncolo adipo(asciale centrato su una perforonte dell'orteria tibiole posteriore; • lembo di ovonzomento bipeduncoloto.

• lembo surole; • lembo sopramalleolore laterole. • lembo surole; • lembo sopromolleolore loterole.

Avu/sione completa deI talion e: • lembo surole o condizione di obbattere /a gronde tuberosito dei calcagno;

• cross leg; • lembo libero.

30 Lembi bipeduncolati di avanzamel1to. A. Perdita di sostanza dei terzo inferiore della gamba. B. Incisione mediale. C. 111cisione latera/e. D. Risultato a 3 set/imane.

20

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Lembi peduncolati degli arti

Indice bibliografico [2] Cormack Gc. Lamberty BG. A c1asslncatlon of fasClocutaneous flaps accordlng to thelr pattems of vasculan satlon. Br} Piast Surg 1984;37:80-87

[29] Welnzwelg N. Chan L, Chen ZWThe distally based radial forearm fasclocutaneous flap wlth preservatlon of the radlal artery: an anatomlc study and c1inlcal approach. Piast Reconstr Surg 1994:94:675-684

[3] Cormack Gc. Lamberty BG. FasClo-cutaneous vessels. Thelr dlstnbutlon on the trunk and Iimbs, and thelr cl,n,cal appllcatlon In tlssue transfer Anat Clin 1984:6:' 21-126

[30] Goffin D, Brunelll F, Galblatti A Sammut D, Gilbert A Un nouveau lambeau base sur les branches dlstales de I'artere radiale. Ann Ch" MOIn 1992;3:217-222

[4J Gumener R. Montandon D, Marty FM, Zbrodowskl AThe subcutaneous tlssue f1ap and the mlsconceptlon on fasClocutaneous f1ap. Scond} Piast Reconstr Surg 1986:20:61 -65

[31 J Gardet H, Plnsolle V, Pelissler R Casoll V, Martin D. Le lambeau antebrachlal base sur les perforantes dlstales de I'artere radiale: etude anatomique. Ann Ch" Piast Esthet 2006:5 I :47-52

[I] Salmon M. Les arteres de la peau. Pans: Masson: 1936

[S] MasqueletAC. Romana MC.The blood supply ofthe skin of the Iimbs an ItS surglcal appllcatlons. Fr} Orthop Surg 1989:4:566

[32] Ahn HC. Choi MS. HwangWj. SungKYThe transverse radlal forearm f1ap. Piast Reconstr Surg 2007: I 19:2153-2160

[6] Taylor Gl. G,anoutsos MR Moms S.The neurovascular temtones of the skin and muscles: anatomlc study and c1inlcallmpllcatlons. Piast Reconstr Surg 1994:94: 1-36

[33] ZUldam JM, Cuen JH, Hofer 50 C10sure of the donor slte of the free radlal forearm flap: a comparison of fuli thlckness graft and spllt thlckness skin graft. Ann Piast Surg 2005:55:812-818

[7J Nakajlma H, Mlnabe 11manalshl N.Three dlmenslonal analysls and c1asslflcatlon of the artenes In the skin and subcutaneous adlpofasClal tlssue by computer graphlcs Imaging. Piast Reconstr Surg 1998: I 02:748-760 [8] Hallock GG. D"eet and Ind"eet perforator f1aps: the hlstory and the controversy. Piast Reconstr Surg 2003: III :855-870 [9] Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey Sj. Hamdl M, Matton GE, Allen RJ, et al. The "Gent" consensus on perforator flap termlnology: prellmlnary dennltlons. Piast Reconstr Surg 2003: I 12: 1378-1 383 [10] Blondeel PN,Van Landuyt KH, Monstrey SI, Hamdl M, Matton GE, Allen RJ. et al. The "Gent" consensus on perforator flap termlnology: preliminary dennltlons. Piast Reconstr Surg 2003: 112: 1384-1387 (dlscusslon) [I I] Mathes S, Nahal F. Cllnlcal atlas of muscle and musculocutaneous f1aps. St LOUIS: CV Mosby: 1979 [12] Urbanlak JR, Koman LA, Goldner RDArmstrong NB. Nunley JAThe vasculanzed cutaneous scapular flap. Piast Reconstr Surg 1982:69:772-778 [13] Brumback RJ, McBndeMG.Ortolanl NC. Funetlonal evaluatlon of the shoulder after transfer of the vascularized latlsslmus dorsl muscle.} Bone }omt Surg Am 1992;74:377-382 [14] Germann G. B,ckert B, Stelnau HU,Wagner H. Versatility and reilability of the subscapular system. Piast Reconstr Surg I 999: I 03: I 386-1 399 [15J Kawamura K,YaJ'ma H,Tomlto Y Kubata Y Restoratlon of elbow funetlon wlth latlsslmus dorsl myocutaneous f1ap transfer.} Shoulder Elbow Surg 2007: 16:84-90 [16] Rogachefsky MAlyA BrearleyW. Latlsslmus dorsl pedlc1ed f1ap for upper extremlty 50ft tlssue reconstruetion.

Orthopedlcs 2002:25:403-408

[34J Patsalis1 Hoffmelster HE, Seboldt H.Artenal dominance of the hand. Hondch" Mikroch" Piast Ch" 1997:29:247-253 [35] Lovle MJ. Duncan GM, GlassonDWThe ulnar artery forearm flap. Br} Piast Surg 1987:37:486-492

[61] Pu LI.. 50ft tlssue coverage of an open tlblal wound In the Junetlon of the mlddle and distai thlrds of the leg wlth the medial hemlsoleus muscle f1ap. Ann Piast Surg 2006:56:639~64 3 [62] Koski EA. Kuokkanen HOTukiainen EJ. Dlstally based peroneus brevIs muscle flap: a successful way of reconstruetlng lateral soft tlssue defeets of the ankle. Seand} Piast Reconstr Surg 2007:39:299-30 I

[64] Acland RD. Schusterman M, Godlna M, Eder [Taylor Gl. The saphenous neurovascular free flap. Piast Reconstr Surg 1981 :98: 1253-1258

[38] Masquelet AC. Penteado Cv. Le lambeau Interosseux posteneur Ann Ch" Mam 1987:62: I 31-1 36

[65J Haertsch RThe surgical piane 198 I :34:464-469

[39] Buchler U. Frey HR Retrograde postenor Interosseous flap.} Hond Surg [Am] 1991: 16:283-292

[66] Barclay TL, Sharpe 01 Chlsholm EM. Cross-leg fasciocu· taneous f1aps. Piast Reconstr Surg 1983:72:843-847

[40] Angnglanl C. Gnili D, OomJnlkow D, Zancolli E. Postenor Interosseous reverse forearm f1ap: expenence wlth 80 consecutlve cases. Piast Reconstr Surg 1993:92:285-290

[67] Hsieh CH, Huang KF. Llllang PC.Tsal HH. Below knee amputatlon uSlng a medial saphenous artery based skin f1ap.} Traumo 2006:61 :353-357

[41] Brunelli F,Valentl P Dumontier C. PanClera P Gilbert A The postenor Interosseous reverse flap: expenence wlth I 13 flaps. Ann Piast Surg 200 I :47:25-29

[68] Masquelet AC. Bevendge J, Romana C. Gerber C. The lateral supramalleolar flap. Piast Reconstr Surg 1988:81 :74-81

[42] Costa H, P,nto A Zenha H.The postenor Interosseous f1ap.a pnme technlque In hand reconstruetlon.The expenence of 100 anatomical disseetlons and 102 c1inlcal cases.} Piast Reconstr Aesthet Surg 2007:60:740-747

[69] Valentl RMasquelet AC. Romana C. Nordin JY TechnJeal reflnement of the lateral supramalleolar flap. Br} Piast Surg 1991 :44:459-462

[43] Lu LJ. Gong X, Lu XM,Wang KL.The reverse postenor Interosseous f1ap and ItS composite f1ap: expenence wlth 20 I f1aps.} Piast Reconstr Aesthet Surg 2007:60:876-882 [44J Jones ME, R,der MA Hughes I,Tonkln MAThe use of a proxlmally based postenor Interosseous adlpofasclal f1ap to prevent recurrence of synostosls of the elbow JOint and forearm.} Hond Surg [Br] 2007;32: 143-148

Surg

[46] Llster GD, McGregor lA Jackson ITThe groln f1ap in hand InJuries.ln}ury 1973:4:229-239 [47J Chow JA Bilos ZI, HUI R Hall RFThe groln f1ap In reparatlve surgery of the hand. Piast Reconstr Surg 1986:77:421-428 [48] Graf R B,emer E. Morbldlty of the groln f1ap transfer' are we getting somethlng for nothlng? Br} Piast Surg 1992:45:86-92

[21] Casoli V, Kostopoulos E, Pellssier RCal x R Martin D, Baudet J. The mlddle collateral artery: anatomlc basls for the "extreme" lateral arm f1ap. Surg Radiol AnO( 2006:26: 172-177

[49] Chetboun A Masquelet AC. Expenmental animai model provlng the benefit of pnmary defatting of full-thlckness random.pattern skin fi ap by suppresslng "perfuslon steal" Piast Reconstr Surg 2007: 120: 1496-1502

[22] Turegun M, Nisancl M, Duman H, Aksu M.Versatlllty of the reverse lateral arm flap In the treatment of post bum antecubltal contraetures. Bums 2005;31 :212-216

[50] Mc Craw JB, Flshman JH. Sharzer LA.The versatJie gastrocnemius myocutaneous flap. Piast Reconstr Surg 1978:62: I 5-19

[23] Lamberty BG, Cormack Gc.The antecubital fasClocutaneous f1ap. Br} Piast Surg 1983;36:488-493

[S I] O,bbel DG, Edstrom LE.The gastrocnemlus myocutaneous f1ap. Clin Piast Surg 1980:7:45-49

[24] Van Landuyt K. De Cordler BC. Monstrey Sj, Blondeel PN. The antecubltal fasclocutaneous ,sland f1ap for elbow coverage. Ann Piast Surg 1998:41 :252-257

[52] Atchabahlan A Masquelet AC.The dlstally based medlal gastrocnemlus f1ap: a case report and anatomie study. Piast Reconstr Surg 1996:98: I 253- I 257

[25] Dutellle F, Rocchl L, Dautel G, Merle M. Le lambeau ante-cubltal: Interet dans les couvertures du coude. Etude anatomlque et expenence de clnq cas c1inlques. Ann Chir Piast Esthet 200 I:46: 18-24

[53] Wlthney1 Heckler F,Whlte M. Gastrocnemlus muscle transposltlon to the femur: how high can you go? Ann Piast Surg 1995:34:415-419

[26] Tlengo C. Macchi V, Porzlonato A, Stecco C.The proxlmal radlal artery perforator f1ap: an anatomlcal study for Its use In elbow reconstruetlon. Surg Radiol Anot 2007:29:245-249

[60] Uysal AC, Alagoz MS, Sensoz O Ortak T Reconsldenng the soleus muscle f1ap for coverage of wounds of the dlstal thlrd of the leg. Ann Piast Surg 2004:52: I 12-1 18

[37] Karacalar A Ozcan M.The distally based ulnar artery forearm f1ap supplled by the dorsal carpal arch. Ann Piast Surg 1998:41 :304-306

[ I 8] Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, Banls Jc. Acland RD.The lateral upper arm flap: anatomy and c1inlcal appllcatlons. Ann Piast Surg 1984:74:244-249

lateral arm f1ap for reconstruetlon of postenor soft tlSsue defeets of the elbow. Ann Piast Surg 1997:38:635-641

[59] Lopez-Casero R. De Pedro JA, Rodnguez [ Masquelet AC. D,stal vascular pedlcle-hemlsoleus to tlblallength ratlo as a main predlctlve index In preoperatlve f1ap plannlng. Surg Radiol Anat 1995: 17: I 13-1 19

[63] Bach AD, Leffler M, Kneser U, Kopp J, Horch RE. The versatility of the dlstally based peroneus brevIs muscle f1ap in reconstruetlve surgery of the foot and lower leg. Ann Piast Surg 2007:58:397-404

[45] McGregor lA, Jackson ITThe groln f1ap. Br} Piast 1972;25:3-16

[20] Tung TC.Wang KC, Fang CM, Lee CM. Reverse pedlCled

[58] Oumont CE, Masquelet AC. A reverse tnangular soleus flap based on smali communJcating artenal branches. Ann Piast Surg 1998:4 I:440-443

[36] GUlmberteau Jc. GOln JL. Panconl B.The ulnar reverse forearm f1ap: about 54 cases. Piast Reconstr Surg 1988:81925-932

[17] Vasconez LO Endoscoplc latlsslmus dorsl flap harvestlng. Am} Surg 2007: 194: 170- 177

[19J Culbertson JH, Mutlmer K.The reverse lateral upper arm f1ap for elbow coverage. Ann Piast Surg 1987: 18:62-68

[57] Tobln GR. Hemlsoleus and reversed hemlsoleus f1aps. Piast Reconstr Surg 1985:76:87-92

[54] Kroll J, Marcadis A Esthetlc eonslderatlons on the medlal gastrocnemlus myoeutaneous flap. Piast Reconstr Surg 1987:79:67-72

[27] Soutar DS,Tanner NS.The radlal forearm flap In the management of soft tlssue InJunes of the hand. Br} Piast Surg 1984:37: 18-26

[55] Buchner M, Zelfang F, Bernd L. Medlal gastroenemlus muscle f1ap In limb spartng surgery of malignant bone tumors of the proxlmal tlbla: mld term results In 25 patients. Ann Piast Surg 2003:5 I :266-272

[28J Tlmmons MJ, Mlssotten FE, Poole MD, Davles DM. Complications of radlal forearm fi ap donor sItes. Br} Piast Surg 1986;39: 176-183

[56J P,CO R, Luscher NJ, Rumetsch M, de Roche R.Why the denervated gastrocnemlus muscle fi ap should be encou· raged? Ann P/ost Surg 199 I :26:3 /2-317

In the leg. Br} Plasr Surg

[70] Voche R Merle M, StUSSI JD.The lateral supramalleolar f1ap: expertence wlth 41 f1aps. Ann Plasr Surg 2005:54:49-54 [71] Dem", E, Foroglon R Oyonlsslon D, Antonion A Our expertence wlth the lateral supramalleolar ,sland flap for reconstruetlon of the dlstal leg and faot: a revlew of 20 cases. Scond} Piast Reconstr Surg 2006:40: I 006-1 OI I [72] Masquelet AC. Romana MC.Wolf G. Skin ,sland flaps supplled by the vaseular axis of the sensitlve superliclal nerves: anatomlC study and chnlCal experience In the leg. Piast Reeonstr Surg 1992:89: I I I 5- I 12 I [73] Hollier L, Shamna S, BabigumIra E, Klebuc M'versatllity of the sural fasClocutaneous flap In the coverage of lower extremity wounds. Piast Reconstr Surg 2002: I 10: /673-1679 [74] Baumelster SR Splerer R. Erdmann D. Swels R. Levln LS, Germann GKAreal,stlc complicatlon analysls of 70 sural artery f1aps In a multlmorbld patlent group. Piast Reconstr Surg 2003: 129: 129-142 [75] Raveendran SS, Perera D. Happuharachchi TYoganathan V. SuperliClai sural artery flap: a study In 40 cases. Br} Piast Surg 2004:57:266-269 [76] Rohmlller M1 Callahan BS.The reverse sural neurocutaneous flap for hlndfoot and ankle coverage: expenence and revlew of the literature. Orthopedlcs 2005;28: 1449-1453 [77] Akhtar S, Hameed AVersatllity of the sural fasClo, cutaneous f1ap In the coverage of lower thlrd leg and hlnd foot defeets.} Piast Reconstr Aesthet Surg 2006:59:839-845 [78] Al Qattan MM.The reverse sural fasClomusculocutaneous "megahlgh" f1ap: a study of 20 consecutlve flaps for lower-limb reconstruetlon. Ann Piast Surg 2007:58:5 13-516

Per soperne di piu Mathes S, Naha, F. Chnlcal atlas of muscle and musculocuta· neous f1aps. St LOUIS: CV Mosby: 1979 Masquelet AC. Gilbert A Atlas of f1aps of the musculoskeletal system. London: Dunitz: 200 I (298p) Masquelet AC. Gilbert A Lambeaux de l'appareJi locomoteur. Montpellier: Sauramps Medical: 2003

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