Les recommandations du groupe européen IMAGE sur la prévention du diabète de type 2 et après…

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Recommandations et référentiels

Les recommandations du groupe européen IMAGE sur la prévention du diabète de type 2 et après… European IMAGE group: Guidelines for the prevention of type 2 diabetes and afterwards…

P. Valensi Service d’endocrinologie-diabétologie-nutrition, Hôpital Jean Verdier, AP-HP, Université Paris-Nord, CRNH-IdF, membre du Groupe IMAGE, Bondy

Résumé Le diabète de type 2 (DT2) et les altérations de la tolérance au glucose progressent rapidement. La détection du DT2 et des états prédiabétiques est souvent faite avec retard, ce qui réduit les possibilités de prévenir les complications du diabète et la survenue du diabète avéré. Le projet IMAGE, soutenu par la communauté européenne, a été conçu pour implémenter et améliorer la prévention du diabète en Europe, grâce au développement et à l’application de normes d’organisation et de formation. Cet article synthétise les principaux résultats obtenus et qui ont donné lieu à des recommandations fondées sur les preuves pour la prévention du DT2, à un guide d’application pratique et à l’élaboration d’indicateurs de qualité pour les actions de prévention. Les outils de dépistage précoce du diabète et du prédiabète incluent l’épreuve de charge orale en glucose, qui offre une meilleure sensibilité que la glycémie à jeun et que le dosage de l’HbA1c. L’accent est mis, dans ces recommandations, sur l’intérêt de recourir largement à un score de prédiction du diabète ou du prédiabète, et sur la stratégie de dépistage des anomalies glycémiques qui diffère selon qu’elle s’applique à la population générale ou à des populations ciblées en pratique clinique. La prévention du DT2 doit s’adresser en priorité aux intolérants au glucose et aux hyperglycémiques à jeun. Elle s’appuie avant tout sur les mesures d’hygiène de vie, tout en laissant une possibilité à un recours pharmacologique (metformine, acarbose ou orlistat). Le guide fournit les outils pratiques et organisationnels destinés à la prise en charge individuelle et en groupes. À l’échelle sociétale et de santé publique, des indications pratiques sont fournies quant au rôle des différentes instances locales et nationales. Un grand nombre de professionnels ou de non-professionnels formés devrait être impliqué. Enfin, des indicateurs de qualité ont été développés afin d’évaluer toute intervention de prévention du DT2.

Mots-clés : Recommandations – projet IMAGE – diabète de type 2 – prédiabète – intolérance au glucose – dépistage – charge orale en glucose – score de risque – obésité – prévention – mesures hygiéno-diététiques – formation des éducateurs.

Summary Correspondance : Paul Valensi Service d’endocrinologie-diabétologie-nutrition Hôpital Jean-Verdier Avenue du 14 Juillet 93143 Bondy cedex [email protected] © 2011 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.

Type 2 diabetes (T2D) and impaired glucose tolerance progress rapidly. Detection of T2D and prediabetes is often delayed, which reduces the chance to prevent diabetes complications and diabetes itself. The IMAGE project which was supported by the European Community aimed to implement and improve the prevention of diabetes in Europe by developing and applying standards of organisation and training. This article summarizes the main results which include an evidence-based guideline for the prevention of T2D, a toolkit and quality indicators for prevention interventions.

Médecine des maladies Métaboliques - Juin 2011 - Vol. 5 - N°3

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The methods for early detection of diabetes and prediabetes include the oral glucose tolerance test which affords a higher sensitivity than fasting blood glucose or HbA1c measurement. The use of prediction scores is strongly encouraged. Detection screening differs however in the general population and within target populations in clinical settings. Persons with impaired glucose tolerance and/or fasting glucose should be prioritized for the prevention of diabetes. Prevention is based on intensive intervention supporting lifestyle changes while metformin, acarbose and orlistat can be considered as second-line prevention options. The toolkit addresses practical and organisational issues useful for individual and group management. At societal and public health level, practical indications are also provided to involve local and national entities. A high number of trained health professionals or nonprofessionals should be involved. Finally, quality indicators were developed to evaluate intervention of T2D prevention.

Key-words: Guidelines – IMAGE project – type 2 diabetes – prediabetes – impaired glucose tolerance – screening – oral glucose tolerance test – prediction score – obesity – prevention – lifestyle – educators’ training.

Introduction Le diabète de type 2 (DT2) et les altérations de la tolérance au glucose progressent rapidement dans le monde et la France n’échappe pas à cette progression. Celle-ci affecte les adultes, mais aussi les plus jeunes [1]. Elle résulte de facteurs sociétaux, comportementaux, métaboliques et du vieillissement de la population. La détection du DT2 et des états prédiabétiques est souvent faite avec retard, ce qui réduit les possibilités de prévenir les complications du diabète et de prévenir la survenue du diabète avéré. Plusieurs essais cliniques contrôlés, randomisés, menés aux États-Unis, en Finlande, en Chine, au Japon et en Inde ont bien montré qu’il est possible de réduire la progression de l’intolérance au glucose vers le DT2 d’au moins 50 % par une intervention active fondée sur les modifications encadrées des habitudes alimentaires et sur l’augmentation de l’activité physique. Les recommandations pour la prévention du DT2 émises par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Fédération internationale du diabète (IDF) n’ont pas été suivies d’une application significative dans les pays européens. Des programmes de prévention ont été mis en place dans certains pays européens, en particulier en Finlande (avec le programme DE-PLAN (Diabetes in Europe-Prevention using lifestyle, physical activity and nutritional intervention Plan), qui s’est ensuite

élargi à d’autres pays) et en Allemagne, ou à l’échelle régionale, et ont révélé les nombreux obstacles qui apparaissent lorsque les données issues de la recherche doivent être transposées dans la vie réelle. Le projet IMAGE (Implementation & Innovation, Management & Motivation, Awareness & Acceptance, Guideline & Good Quality, Education & European Strategy) (www.image-project.eu) a été conçu pour implémenter et améliorer la prévention du diabète en Europe, grâce au développement et à l’application de normes d’organisation et de formation. Il a été soutenu par un financement de la communauté européenne de 2007 à 2010. Nous résumerons ici les principaux résultats obtenus et qui ont donné lieu à : – des recommandations fondées sur les preuves pour la prévention du DT2 ; – un guide d’application pratique ; – l’élaboration d’indicateurs de qualité pour les actions de prévention.

Organisation du travail au sein du Groupe IMAGE Le projet a rassemblé 32 partenaires exerçant dans 13 États membres de l’Union européenne, des partenaires collaborateurs de Serbie, d’Ukraine et d’Israël, et secondairement des partenaires d’Albanie, du Luxembourg, des PaysBas, de Suisse et de Turquie, ainsi que des experts de l’association Diabetes

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UK (Grande-Bretagne) et de l’association européenne pour l’étude de l’obésité (EASO). En novembre 2007, s’est tenue la première réunion qui a permis de définir les principaux thèmes sur lesquels nous souhaitions établir les recommandations, suivie de trois autres réunions. Sept groupes de travail (work packages) ont été constitués : – le Groupe de coordination ; – le Groupe de diffusion des résultats du travail collaboratif ; – le Groupe d’évaluation ; – le Groupe d’établissement des recommandations ; – le Groupe de formation ; – le Groupe contrôle de qualité ; – le Groupe engagé dans la création d’un portail d’accès internet. J’ai personnellement participé, avec des membres de mon équipe, au Groupe de diffusion (au nom du Diabetes prevention forum de l’IDF Europe) et au Groupe des recommandations. Les résultats du travail ont été rapportés à Dresde, en Allemagne, en avril 2010, au cours du 6e Congrès mondial sur la prévention du diabète et de ses complications. Simultanément était publié un numéro spécial du journal Hormone and Metabolic Research, comportant trois articles [2-4] : – un article consacré aux recommandations sur la prévention du DT2 ; – un article fournissant les principaux éléments pratiques (toolkit) ; – un troisième article portant sur les indicateurs de qualité dans la prévention du DT2.

Comment réaliser un dépistage précoce et évaluer le risque de diabète ? Outils de dépistage précoce du diabète et du prédiabète Les états prédiabétiques sont définis par l’hyperglycémie à jeun et/ou l’intolérance au glucose (ITG). L’épreuve de charge orale en glucose (COG), avec dosages de la glycémie à jeun et 2 heures après prise orale de 75 g de glucose, constitue la méthode de référence pour le dépistage précoce des anomalies glycémiques. Il

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est bien montré, en population générale comme dans les groupes à haute prévalence du diabète, comme les patients coronariens, que, comparativement à la COG, le seul dosage de la glycémie à jeun méconnaît un grand nombre de cas de diabète ou d’états prédiabétiques. La COG est donc de meilleure sensibilité que la glycémie à jeun. Elle est également le seul moyen pour détecter l’ITG et permet d’établir précisément le statut glycémique (recommandation de grade A ; voir Annexe). Le recours à la COG peut toutefois être limité dans certains contextes. Quant au dosage de l’hémoglobine A1c (HbA1c), il est également moins sensible pour détecter le diabète et le prédiabète que la COG. Nous avons ainsi montré, dans une série de près de 1 300 patients en surpoids ou obèses, que ce dosage est de faible sensibilité pour le dépistage des dysglycémies et qu’il identifie des patients différents de ceux dépistés par la COG [5, 6].

Évaluation du risque de diabète Un score de risque doit satisfaire à plusieurs exigences : simplicité, caractère non invasif et coût faible. Plusieurs scores de risque ont été développés, en Europe, aux États-Unis, en Australie et en Asie, afin d’évaluer le risque de développer un diabète. Les performances d’un score de risque de diabète développé et validé dans un pays doivent toutefois être confirmées dans un autre pays qui souhaite l’utiliser (grade B). Le score FINDRISK (Finnish diabetes risk score) (grade A), qui comporte huit questions, a été validé en Finlande pour évaluer le risque à 10 ans de devenir diabétique, et il est également valide pour apprécier le risque de diabète existant [7]. Il peut être calculé simplement, par un soignant ou par la personne testée elle-même. Il a été validé dans plusieurs cohortes européennes mais non dans toutes. Il apparaît valide en France pour le risque de diabète incident, comme cela a été montré dans la population de l’étude DESIR (Data from an Epidemiological Survey on the Insulin Resistance syndrome) [8] qui, toutefois, n’avait pas utilisé la COG, mais avait recouru à des dosages répétés pendant 9 années de la glycémie à jeun.

Nous l’avons également validé pour le diabète et le prédiabète existants dans notre cohorte de patients en surpoids ou obèses où le score était aussi fortement corrélé à la glycémie à jeun et 2 heures après glucose, à la pression artérielle, aux taux sanguins de cholestérol total et de triglycérides, au syndrome métabolique et à l’insulinorésistance évaluée par l’index HOMA (Homeostasis model assessment). D’autres scores sont disponibles, dont un score de diabète incident, plus simple, élaboré à partir de la cohorte DESIR [8] et un score de prédiction du diabète ou du prédiabète existants simplement calculé à partir de l’âge et du tour de taille, que nous avons validé chez les femmes ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 kg/m2 et qui s’avère plus performant que les scores FINDRISK et DESIR dans cette situation. Mais il convient de reconnaître l’intérêt pratique du score FINDRISK dont certaines questions relatives au mode de vie permettent d’emblée d’engager un dialogue avec le patient. Une fois le score calculé, la personne doit être informée sur son propre risque, en y consacrant le temps nécessaire selon le niveau éducatif (grade B).

Chez qui réaliser un dépistage ciblé des anomalies glycémiques ? Les critères devant donner lieu à un dépistage ciblé, dans des populations définies, s’appuient sur les facteurs de risque connus, non modifiables ou modifiables, de diabète de type 2. La recommandation IMAGE reprend pour l’essentiel les recommandations existantes, notamment celles de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) pour la France, celles de Diabetes UK, ou celles de l’association américaine du diabète (American diabetes association, ADA), en y ajoutant en particulier des critères liés aux minorités ethniques, à des facteurs psychopathologiques et aux antécédents cardiovasculaires (tableau I) (grade B). Les mêmes critères s’appliquent logiquement aux patients susceptibles d’avoir un prédiabète.

Une stratégie de dépistage selon le contexte La stratégie dépend du contexte dans lequel le dépistage est effectué ou envisagé. Elle diffère selon que l’on s’adresse à la population générale ou à des populations à risque élevé qui correspondent le plus souvent à des patients suivis en clinique (dépistage ciblé).

En population générale Le dépistage doit être opportuniste, portant sur la population la plus large possible et impliquant le plus grand nombre d’acteurs de soins : – médecins ; – paramédicaux ; – pharmaciens ; – protection maternelle et infantile (PMI) ; – centres d’examens de santé de l’Assurance maladie ; – services de médecine du travail, qui peuvent effectuer le dépistage à l’occasion de soins ou sur leurs bases de données. Il peut également être effectué lors de journées dédiées et lors des Journées mondiales du diabète. Le calcul d’un score de risque est recommandé en premier lieu (grade A), permettant d’évaluer à la fois le risque de devenir diabétique et d’avoir déjà un diabète, ou un prédiabète. Si le score est élevé, un test de dépistage est pratiqué, consistant en un dosage de la glycémie à jeun ou, mieux, en une COG si possible, complété simultanément par des dosages lipidiques. Si un diabète est dépisté, le patient est pris en charge selon les recommandations spécifiques. Si une hyperglycémie à jeun et/ou une intolérance au glucose sont décelées, le patient est convié à bénéficier de mesures de prévention du diabète selon les recommandations IMAGE (figure 1).

Dans les populations ciblées Trois possibilités sont offertes pour le choix de la stratégie de dépistage : – dosage de la glycémie à jeun ; – réalisation d’une COG ; – calcul d’un score de risque. Les deux dernières possibilités étant toutefois préférées dans ces recommandations.

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Population générale

Populations ciblées

Dépistage opportuniste

Tester si le sujet répond aux critères IMAGE

Score de risque Score de risque

Elevé

Non élevé

GAJ ± GAJ

Normal

Retester 2 ans plus tard

Non élevé

COG

Elevé

COG

HAJ et/ou ITG

Intervention selon les recommandations IMAGE

Diabète

Normal

Traiter selon les recommandations en vigueur

Retester 2 ans plus tard

HAJ et/ou ITG

Conseils généraux

Diabète

Intervention Traiter selon les selon les recommandations recommandations IMAGE en vigueur

COG : Épreuve de charge orale en glucose ; GAJ : glycémie à jeun ; HAJ : hyperglycémie à jeun ; ITG : intolérance au glucose.

Figure 1 : Stratégie de dépistage du diabète et du prédiabète en population générale et dans des populations ciblées [d’après 2].

Le choix doit également prendre en compte le niveau de prévalence des anomalies glycémiques dans la pathologie considérée et le nombre d’individus concernés. Ainsi, dans la population des patients obèses ou en surpoids, très nombreuse et à prévalence de dysglycémie intermédiaire, le dépistage ne peut être effectué sur l’ensemble des patients ; aussi, l’application d’un score de risque est préconisé en première intention, secondairement suivi d’une COG s’il est élevé (grade B). Nous avons montré dans notre cohorte de patients obèses ou en surpoids qu’une telle stratégie améliore nettement la rentabilité du dépistage comparativement à la réalisation directe d’une COG. Chez les patients coronariens, la prévalence du diabète connu est très élevée et la prévalence des dysglycémies méconnues dépasse 60 % [9], ce qui

justifie la pratique systématique d’une COG en l’absence de diabète connu (grade B). Selon les résultats des dosages glycémiques, la démarche est ensuite identique à ce qui est mentionné plus haut pour la population générale, à savoir la prise en charge du diabète ou l’institution des mesures de prévention du diabète (figure 1).

Les stratégies de prévention Les études épidémiologiques observationnelles et les essais de prévention ont montré qu’en l’absence de prévention, l’incidence annuelle d’un DT2 est d’environ 5 % en cas d’hyperglycémie à jeun ou d’ITG et dépasse même 10 % lorsque les deux anomalies sont associées.

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Stratégie fondée sur l’hygiène de vie L’efficacité des mesures intensifiées s’appuyant sur l’amélioration de l’hygiène de vie a bien été démontrée par plusieurs essais de prévention du DT2, avec une réduction de plus de 50 % chez les patients ayant une ITG [1, 2]. Ainsi, le nombre de patients ITG à traiter pour éviter un cas de DT2 serait de 6,4 pendant 1,8 à 6,4 ans [10]. Le maintien du bénéfice demeure après cessation de l’intervention, le bénéfice persistant même jusqu’à 14 ans selon l’étude chinoise Da Qing [11]. Il est intéressant de signaler que dans l’étude Diabetes prevention program (DPP) aux ÉtatsUnis, la persistance du bénéfice est apparue la plus forte chez les personnes âgées de plus de 60 ans, probablement en lien avec leur plus grande motivation

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et disponibilité vis-à-vis de leur état de santé [12]. Les mesures d’hygiène de vie sont donc logiquement celles retenues en première intention par le groupe IMAGE (grade A). Dans les grandes études de prévention du DT2, les mesures se fixaient plusieurs objectifs. La réduction du poids constitue un élément essentiel, une perte de 5 à 7 % suffisant à réduire nettement le risque de DT2 (grade A). Effectuer 30 minutes par jour d’exercice physique modéré réduit également le risque (grade B). Dans l’étude finlandaise Diabetes prevention study (DPS), cinq objectifs étaient définis : – ne pas dépasser 30 % de l’apport énergétique quotidien sous forme de graisses, dont 10 % sous forme de graisses saturées ; – consommer au moins 15 g de fibres/ 1 000 kcal ; – pratiquer au moins 30 minutes par jour d’activité physique modérée ; – réduire son poids d’au moins 5 %. Aucun des patients ayant atteint les cinq objectifs n’est devenu diabétique (figure 2) [13].

Stratégie pharmacologique Plusieurs médicaments ont fait preuve de leur efficacité dans la prévention du DT2 avec une réduction de 25 % environ du taux de conversion de l’IGT en DT2 avéré. Il s’agit de la metformine (étude DPP) et de l’acarbose (étude STOPNIDDM, Study TO Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), qui peuvent être utilisés en seconde intention et en respectant les contre-indications liées à l’usage de la metformine (grade A). Chez les obèses avec ou sans IGT, l’orlistat (étude XENDOS, XEnical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) associé aux mesures hygiéno-diététiques peut également être proposé en second lieu chez les obèses (grade A). Aucun de ces médicaments ne dispose toutefois en France d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la prévention du diabète.

Le guide pratique IMAGE Ce guide fournit les outils pratiques et organisationnels destinés à la prise

en charge individuelle et en groupes des personnes chez lesquelles une démarche de prévention du DT2 est conseillée [3].

À l’échelle individuelle, la motivation est essentielle pour entreprendre cette démarche avec un processus qui implique plusieurs étapes, de la prise de

Tableau I : Critères IMAGE définissant les populations cibles pour le dépistage du diabète ou du prédiabète [d’après 2]. A

Sujets de race blanche âgés de > 40 ans, sujets de race noire, Asiatiques ou appartenant à une minorité ethnique, âgés de > 25 ans avec un ou plusieurs des facteurs de risque suivants : – antécédent familial de diabète au premier degré ; – indice de masse corporelle > 25 kg/m2 ; – tour de taille ≥ 94 cm pour les hommes, qu’ils soient blancs ou noirs, ≥ 80 cm pour les femmes blanches, noires ou asiatiques, et ≥ 90 cm pour les hommes asiatiques ; – pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg ou pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg ou hypertension traitée ; – HDL-cholestérol ≤ 0,35 g/l (0,9 mmol/l) ou triglycérides ≥ 2 g/l (2,2 mmol/l) ou dyslipidémie traitée.

B

Femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel ou un enfant de poids de naissance > 4 kg.

C

Antécédent de diabète temporairement induit, par exemple par stéroïdes.

D

Maladie coronaire, maladie cérébro-vasculaire, artériopathie périphérique.

E

Femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques avec un indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2.

F

Patients ayant des problèmes psychiatriques sévères et/ou recevant un traitement antipsychotique au long cours.

G

Antécédent d’intolérance au glucose ou d’hyperglycémie à jeun.

10 Nombre de nouveaux cas de diabète pour 100 personnes-année

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6

4

2

0 0

1

2 3 4 Nombre d’objectifs* atteints

5

Figure 2 : Nombre de nouveaux cas de diabète en fonction du nombre d’objectifs* atteints dans l’étude finlandaise Diabetes prevention study (DPS) [d’après 13]. * Objectifs définis : ne pas dépasser 30 % de l’apport énergétique quotidien sous forme de graisses, dont 10 % sous forme de graisses saturées ; consommer au moins 15 g de fibres/1 000 kcal ; pratiquer au moins 30 minutes par jour d’activité physique modérée ; réduire son poids d’au moins 5 %.

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décision d’agir à l’action proprement dite, puis au maintien dans l’action. Des indications pratiques sont fournies afin de renforcer la motivation et de maintenir le participant dans l’action. Les interventions doivent promouvoir des changements diététiques et l’activité physique (grade A), utiliser les techniques de modifications comportementales (grade A) et proposer un plan clair d’intervention selon le contexte social et les possibilités locales (grade D). Elles doivent susciter l’engagement de soutiens sociaux (famille, amis, collègues) (grade A), multiplier la fréquence des contacts (grade B) et soutenir le maintien des mesures d’hygiène de vie (grade A). Elles doivent également s’adapter aux différents groupes ethniques, aux personnes à activité physique réduite ou ayant des problèmes psychiques (grade B). Les actions d’intervention sur l’hygiène de vie recourent à des modalités différentes selon les contextes, sont réalisées essentiellement en groupes, éventuellement de façon individuelle ou mixte (grade A). Le guide comporte des indications pratiques pour faciliter la compréhension et l’adhésion des patients à ces mesures, ainsi que pour la mise en place et la réalisation des sessions par les animateurs. Un grand nombre de professionnels ou de non-professionnels devrait être impliqué (grade A). Pour les actions en groupes, un professionnel de santé (médecin ou paramédical) ayant suivi une formation appropriée devient « manager » d’un groupe. Le groupe IMAGE a conçu cette formation (curriculum) avec un portail internet. Cette formation est destinée aux futurs acteurs européens de prévention. Les animateurs de groupes pourraient suivre le même type de formation ou être formés par le manager. Le diplôme inter-universitaire que nous avons récemment ouvert (Paris-Nord et Paris V) et dont le but est de former des acteurs relais dans la prévention du diabète, de l’obésité et des maladies cardiovasculaires, inclut dans son contenu pédagogique les principes de formation issus des travaux du groupe IMAGE. Enfin, des indications pratiques sont fournies pour bâtir un budget réaliste lors de la construction d’une action de prévention, pour rechercher des partenaires et des soutiens financiers.

Échelle sociétale et de santé publique La mise en place des mesures hygiénodiététiques dépend des possibilités locales et nationales, mais requiert l’implication d’acteurs à différents niveaux (tableau II). À l’échelle sociétale et de santé publique, l’implémentation des mesures de prévention du DT2 doit recourir à un plan de santé publique structuré (grade A) et comporter des approches spécifiques selon les populations (minorités, groupes défavorisés, adolescents) (grade C). Elle requiert également des initiatives gouvernementales (soutiens aux communautés, mesures législatives et fiscales), des engagements du secteur privé et des communications par les médias (grade B). Un tel plan devrait être intégré dans un réseau incluant d’autres programmes de prévention ou d’éducation publique (grade A). La coopération doit être encouragée entre différents secteurs d’activité : – éducateurs ; – organisations non gouvernementales ; – industrie agroalimentaire ; – acteurs locaux ;

– instances politiques ; – médias. L’importance des moyens humains et financiers nécessaires impose une approche hiérarchisée de la prévention qui tient compte du niveau de risque de DT2, du niveau de preuve établi de l’efficacité de la prévention et de l’importance numérique de la population concernée. Aussi, la priorité la plus élevée a été attribuée aux intolérants au glucose (grade A), la seconde priorité aux hyperglycémiques à jeun et aux personnes ayant un syndrome métabolique (grade C), une priorité intermédiaire aux personnes en surpoids, obèses ou ayant une faible activité physique, enfin une priorité faible à la population générale (grade C).

Indicateurs de qualité Toute intervention de prévention du DT2 doit être évaluée. Des indicateurs de qualité ont été développés [4], concernant la prévention en population générale, le dépistage des personnes à risque élevé de diabète et la stratégie de prévention elle-même. Vingt-deux indicateurs sont

Tableau II : Prévention du diabète de type 2 (DT2), un effort collaboratif [d’après 3].

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Niveau individuel Groupes cibles : personnes à risque de DT2. Objectif : promouvoir les changements de style de vie pour réduire le risque de diabète et améliorer la santé. Intervenants impliqués : équipe multidisciplinaire de – médecins, dentistes, infirmières ; – experts de santé publique ; – diététiciennes ; – spécialistes de l’exercice physique.

Autres programmes de prévention Dans la mesure où prévenir ou retarder le DT2 est efficace dans la prise en charge de l’obésité et de ses co-morbidités, aussi bien que dans la prévention des complications cardiovasculaires, une démarche devrait être menée pour travailler en réseau avec d’autres programmes de prévention et d’autres activités d’éducation du public.

Niveau sociétal Groupe cible : population générale. Objectif : intégration d’un environnement moins obésogène, moins diabétogène et moins sédentaire. Intervenants : – les décideurs locaux ; – les jardins d’enfants et écoles ; – les industries ; – l’accès aux clubs de sport ; – les associations de patients ; – les compagnies d’assurance.

Niveau politique : politique de santé, suivant un plan national d’action pour la prévention, centré sur : – les supports communautaires ; – les modifications fiscales et législatives impliquant les infrastructures ; – les engagements du secteur privé (médecine du travail et politique de santé dans l’industrie agroalimentaire).

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proposés, les uns au niveau macro (stratégie de prévention en population générale), d’autres au niveau méso (dépistage des personnes à risque élevé), d’autres aux niveaux méso et micro (stratégie de prévention chez les personnes à risque élevé). Dans le cadre de l’évaluation médico-économique, il faut quantifier les coûts pour les « payeurs » (instances publiques, locales ou nationales, compagnies d’assurance, entreprises) (grade A) et les coûts économiques directs et indirects (productivité) (grade A), et prendre en compte le temps du personnel dévolu à l’intervention (grade A). Trois types d’effets de l’intervention doivent être analysés (grade A) : – le nombre de cas de diabète évités ; – l’espérance de vie gagnée ajustée sur la qualité de vie (Quality adjusted life years, ou QALY) ; – les bénéfices financiers obtenus. Toute stratégie devrait finalement être évaluée par le rapport coût/efficacité (grade A).

Après les recommandations du groupe IMAGE Ces recommandations devraient être adoptées par les différentes instances nationales et internationales [14], dans la mesure où elles devraient être valides dans les différentes régions du monde moyennant certains ajustements. Le travail produit par le consortium IMAGE devrait être suivi d’initiatives au niveau politique, dans le cadre d’un véritable plan de prévention du DT2. Ce plan devrait en particulier : – faire connaître en population générale les facteurs favorisant l’installation d’un DT2 ; – diffuser les outils d’évaluation (scores) de son propre risque de diabète ; – évaluer le plus largement possible le statut glycémique chez les personnes à risque élevé de diabète ; – susciter la formation d’équipes compétentes pour la mise en place et la réalisation

Les points essentiels • Le projet IMAGE, soutenu par la communauté européenne, a été conçu pour implémenter et améliorer la prévention du diabète en Europe. Les partenaires ont produit des recommandations fondées sur les preuves, un guide pratique, des indicateurs de qualité et une structure de formation des acteurs impliqués dans la prise en charge des groupes. • L’épreuve de charge orale en glucose constitue la méthode de référence pour le dépistage précoce du diabète et du prédiabète. • Des scores validés de prédiction du diabète ou du prédiabète doivent être largement utilisés en population générale. • Compte tenu de l’étendue de la population susceptible d’en bénéficier et des moyens limités, des rangs de priorité ont été attribués pour la prévention du diabète de type 2. Celle-ci doit s’adresser en priorité aux intolérants au glucose et aux hyperglycémiques à jeun. • Plusieurs études réalisées dans différents pays ont montré que les mesures soutenues d’hygiène de vie sont capables de réduire d’au moins 50 % l’évolution de l’intolérance au glucose vers le diabète avéré. • Ces mesures constituent la stratégie de première ligne dans la démarche de prévention. • La mise en place, le suivi et la gestion des activités d’un groupe de personnes entrant dans cette démarche doivent être assurés par un « manager », en règle un professionnel de la santé formé. Des non-professionnels de la santé formés sont susceptibles d’animer des groupes en étant encadrés par le manager. • Le guide pratique IMAGE fournit des éléments essentiels pour la conception, la réalisation et l’évaluation des actions de prévention. • Un programme de santé publique impliquant des instances nationales et régionales devrait être mis en place dans tous les pays européens à la suite des recommandations IMAGE.

d’actions auprès de groupes de personnes à risque élevé de diabète ; – mettre en place un programme structuré de santé publique de prévention du DT2 auprès des personnes à risque élevé en attribuant une priorité forte aux prédiabétiques et en s’appuyant sur des interventions intensives sur l’hygiène de vie, consistant en un accompagnement (coaching) en groupes ; – faciliter l’accessibilité à ces actions. Source de financement Le projet IMAGE a été soutenu par un financement de la communauté européenne, de 2007 à 2010. L’activité de l’auteur dans le cadre du projet IMAGE était incluse dans ce financement. Déclaration d’intérêt L’auteur déclare avoir été rémunéré pour des conférences données pour Bayer Pharma, Merck Santé et Roche Pharma. Le service d’endocrinologie-diabétologie-nutrition, Université Paris-Nord, a reçu un soutien à la recherche de la part de Merck Santé.

Références [1] Valensi P, Schwarz EH, Hall M, et al. Prediabetes essential action: a European perspective. Diabetes Metab 2005;31:606-20. [2] Paulweber B, Valensi P, Lindström J, et al. A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res 2010;42(Suppl.1):S3-36. [3] Lindström J, Neumann A, Sheppard KE, et al. Take action to prevent diabetes – -the IMAGE toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe. Horm Metab Res 2010;42(Suppl.1):S37-55. [4] Pajunen P, Landgraf R, Muylle F, et al. Quality indicators for the prevention of type 2 diabetes in Europe – -IMAGE. Horm Metab Res 2010;42(Suppl.1):S56-63. [5] Cosson E, Hamo-Tchatchouang E, Banu I, et al. A large proportion of prediabetes and diabetes goes undiagnosed when only fasting plasma glucose and/or HbA1c are measured in overweight or obese patients. Diabetes Metab 2010;36:312-8. [6] Cosson E, Nguyen MT, Hamo-Tchatchouang E, et al. What would be the outcome if the American Diabetes Association recommendations of 2010 had been followed in our practice in 1998-2006? Diabet Med 2011;28:567-74. [7] Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-31. [8] Balkau B, Lange C, Fezeu L, et al. Predicting diabetes: clinical, biological, and genetic approaches: data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR). Diabetes Care 2008;31:2056-61. [9] Bartnik M, Rydén L, Ferrari R, et al.; Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25:1880-90.

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Les recommandations du groupe européen IMAGE sur la prévention du diabète de type 2 et après…

[10] Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:299. [11] Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783-9.

[12] Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-86 [Erratum in: Lancet 2009;374:2054].

Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia 2006;49:912-20. [14] Tuomilehto J, Schwarz PE. Primary prevention of type 2 diabetes is advancing towards the mature stage in Europe. Horm Metab Res 2010;42(Suppl.1): S1-2.

[13] Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, et al. High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the

Annexe : Définition du niveau de preuve. Niveaux de preuve 1++ Méta-analyses de haute qualité, revues systématiques d’études contrôlées randomisées (ECR) ou ECR à très faible risque de biais. 1+ Méta-analyses bien conduites, revues systématiques ou ECR à très faible risque de biais. 1– Méta-analyses, revues systématiques ou ECR à risque élevé de biais. 2++ Revues systématiques de grande qualité d’études cas-contrôles ou de cohortes. Études cas-contrôles ou de cohortes de grande qualité à très faible risque de facteur confondant ou de biais, et avec forte probabilité que la relation soit causale. 2+ Études cas-contrôles ou de cohortes bien conduites à faible risque de facteur confondant ou de biais, et avec probabilité modérée que la relation soit causale. 2– Études cas-contrôles ou de cohortes à risque élevé de facteur confondant ou de biais et risque significatif que la relation ne soit pas causale. 3 Études non analytiques, i.e. cas cliniques ou séries de cas. 4 Opinion d’expert.

Grades des recommandations Grade A Au moins une méta-analyse, revue systématique ou ECR cotée 1++, et directement applicable à la population cible ; ou, Une série de preuves issues principalement d’études cotées 1+, directement applicables à la population cible et démontrant la consistance globale des résultats. Grade B Une série de preuves issues d’études cotées 2++, directement applicables à la population cible et démontrant la consistance globale des résultats ; ou, Des preuves extrapolées à partir d’études cotées 1++ ou 1+. Grade C Une série de preuves issues d’études cotées 2+, directement applicables à la population cible et démontrant la consistance globale des résultats ; ou, Des preuves extrapolées à partir d’études cotées 2++. Grade D Niveau de preuve 3 ou 4 ; ou, Des preuves extrapolées à partir d’études cotées 2+.

NB : Le grade d’une recommandation se rapporte à l’importance de la preuve sur laquelle la recommandation s’appuie. Il ne reflète pas l’importance clinique de la recommandation. Les critères de niveaux de preuve et les grades des recommandations utilisés dans le projet IMAGE étaient ceux des recommandations Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN) (www.sign.ac.uk).

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