Les traitements préventifs dans les schizophrénies

Les traitements préventifs dans les schizophrénies

Les traitements préventifs dans les schizophrénies B. LAFFY-BEAUFILS (1) Les stratégies de prévention, en médecine, sont de trois types : la préventi...

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Les traitements préventifs dans les schizophrénies B. LAFFY-BEAUFILS (1)

Les stratégies de prévention, en médecine, sont de trois types : la prévention primaire, qui vise à réduire l’incidence des maladies, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas par an ; la prévention secondaire, qui vise à réduire la prévalence des maladies, c’est-à-dire le nombre de personnes présentant les symptômes du trouble considéré ; et la prévention tertiaire, dont l’objectif est de réduire les complications et les handicaps associés à une maladie. PRÉVENTION PRIMAIRE Cette prévention primaire peut être définie comme universelle lorsqu’elle vise la totalité d’une population. Dans le champ des schizophrénies, elle pourrait concerner la prévention des complications obstétricales, des conséquences de la prématurité, ou encore reposer sur des vaccinations contre des agents viraux. La prévention primaire peut également être de nature sélective : il s’agit de techniques de prévention qui s’adressent à des enfants sains mais identifiés comme à risque, en particulier du fait d’une hérédité génétique connue. Cette stratégie de prévention est à la base des études sur les populations dite « à haut risque ». Enfin, la prévention primaire ciblée s’adresse à des sujets considérés comme à risque et qui sont déjà symptomatiques a minima : c’est sur cette stratégie que se fondent les études sur populations dite « à ultra haut risque ». La prédiction de la psychose La première étape pour réaliser une prévention primaire sélective ou ciblée dans la schizophrénie est de mener des études de prédiction d’apparition de la psychose, par la recherche des sujets les plus à risque de déclencher la maladie.

Les études australiennes de P. McGorry ont été menées depuis une dizaine d’années pour déterminer les sujets à ultra haut risque de schizophrénie, en particulier dans le programme PACE, initié à Melbourne. Les critères définis par le groupe de Melbourne, affinés et opérationnalisés au fur et à mesure des études, permettent de distinguer trois groupes : un groupe de patients présentant des symptômes psychotiques atténués (contenu de la pensée, anomalies perceptives, désorganisation du discours) identifiés à l’aide d’un entretien spécifique, le CAARMS ; un groupe de patients présentant des symptômes psychotiques intermittents (ou BLIPS), symptômes psychotiques avérés mais spontanément résolutifs en moins d’une semaine ; enfin un groupe de patients associant d’une part soit une histoire familiale de troubles psychotiques, soit un trouble schizotypique, et d’autre part une altération récente du fonctionnement, telle qu’évaluée par l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF). D’autres groupes de recherche travaillent également à définir, par une évaluation standardisée, les sujets à très haut risque d’entrée dans la schizophrénie : le programme PAS, à Newcastle, (Australie) ; le programme EDIE à Manchester (UK) ; le programme PRIME à Yale, autour de T. McGlashan, qui a développé des outils spécifiques d’évaluation (SIPS, SOPS, COPS), et prend également en compte des domaines tels que les idées de suicide ou la dangerosité ; le programme TOPP en Norvège ; le programme PIER à Portland (USA) ; le programme CARE en Californie. L’école allemande a proposé une approche originale, fondée sur les travaux phénoménologiques de l’école de Bonn, avec les symptômes basiques (BSABS) proposés par Hüber, troubles subtils de la pensée, du langage, des perceptions, très proches du petit automatisme mental de Clérambault. En retenant les 10 symptômes qui avaient

(1) Service de Psychiatrie, Hôpital Corentin Celton, Parvis Corentin Celton, 92130 Issy-les-Moulineaux. S 918

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 918-20, cahier 4

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une sensibilité supérieure à 25 %, et une spécificité supérieure à 85 %, le taux de faux positifs n’était que de 7 %, et celui de faux négatifs que de 30 %. Grâce à un suivi prolongé, ces auteurs ont montré que plus de 70 % des patients identifiés de cette manière présentaient, dans les 5 ans suivant, une transition vers la schizophrénie (2). Cette stratégie aurait donc une efficience supérieure pour prédire le passage à la psychose, en s’appuyant sur des symptômes repérés beaucoup plus précocement que les critères PACE. Les « symptômes basiques », très prodromiques, seraient ainsi intermédiaires entre des marqueurs cognitifs et des symptômes cliniques. Le programme RAP, développé par B. Cornblatt (1), à New York, repose sur une approche différente, du fait d’une réticence à traiter les patients avant l’apparition de la maladie, en particulier pour des raisons éthiques. Ce programme propose donc un suivi naturaliste, par les médecins traitants de ces patients, et a permis l’individualisation de symptômes psychotiques atténués : d’une part des symptômes positifs à risque, d’autre part des symptômes négatifs à risque (altérations cognitives, académiques et sociales, difficultés de communication, désorganisation, bizarrerie). Les pourcentages de transition vers la psychose varient, dans ces différentes études (8), réalisées souvent sur de petits effectifs, de 9 % à 70 % (tableau I). Il faut noter que même en utilisant des symptômes caractéristiques de psychoses, ces études ne parviennent (hormis l’étude de Bonn) qu’à des taux de prédiction de transition vers la schizophrénie inférieurs ou égaux à 50 %. TABLEAU I. — Taux de transition vers la psychose selon les critères des différents groupes de recherche. PACE

N = 49

41 %

TOPP

N = 14 43 %

CER

N = 110 70 %

CARE

N = 53

H-RAP

N = 34

EDIE

N = 23 22 %

26,5 %

9,4 %

PRIME

N = 13

54 %

FETZ

N = 51

9,8 %

PAS

N = 74

50 %

PIER

N = 47

23,4 %

La prévention ciblée : quel traitement ? De nombreux groupes ont, à partir de la définition de ces sujets à ultra haut risque, mis en place des études d’antipsychotique à faible dose versus placebo, les antipsychotiques représentant le traitement « naturel » et a priori le plus adapté de la symptomatologie psychotique. D’une manière générale, les résultats s’avèrent plutôt décevants. Une étude de McGorry (5) montre une réduction du risque de passage à la psychose sous rispéridone (1,3 mg/j en moyenne) et thérapie cognitivo-comportementale, versus thérapie de soutien, avec une significativité à 6 mois (p = 0,026), mais non à un an (p = 0,16), en particulier du fait d’un mauvaise observance médicamenteuse. Une étude de McGlashan (4), utilisant l’olanzapine versus placebo, montre des résultats similaires.

Des équipes anglaises, plus favorables à la thérapie cognitivo-comportementale qu’aux antipsychotiques dans ce contexte, ont montré un taux de transition significativement moins important sous TCC (8 %) que sous un suivi simple (36 %) (6). Le suivi naturaliste proposé dans le programme RAP, à New York, montre que plus de 80 % des sujets sont améliorés ou stabilisés par antipsychotique ou antidépresseur (1). Les sujets placés sous antidépresseurs n’étaient pas, dans ce programme, plus déprimés que les autres, et l’efficacité des antidépresseurs peut laisser penser à des mécanismes neuro-protecteurs, à ce stade prépsychotique*. PRÉVENTION SECONDAIRE L’objectif des études de prévention secondaire est de réduire la durée de psychose non traitée (« DUP »), puisque de nombreuses études ont montré une association, dont la nature reste à préciser, entre un délai retardé en moyenne d’un an dans l’accès aux premiers traitements, et l’aggravation du pronostic ultérieur. La réduction de la durée de psychose non traitée est possible, comme en témoigne par exemple une étude menée en Norvège (Rogaland), où la mise en œuvre d’importantes actions de sensibilisation, d’information, de formation, de travail de réseau des professionnels de santé en contact avec les jeunes, a permis une réduction très significative du délai d’accès aux soins, passé de 114 à 25 semaines (3). La faisabilité de tels programmes, visant à réduire le délai d’accès aux soins, conduit à évaluer l’utilité d’une telle démarche : la réponse n’est pas définitive, du fait de la difficulté à établir de façon formelle un lien de causalité entre la durée de psychose non traitée et l’aggravation du pronostic. Il est possible, par exemple, qu’une augmentation de ce délai traduise les difficultés sociales de sujets ayant un accès plus difficile aux soins : dans ce cas, des programmes visant à accélérer l’accès aux soins devraient au moins permettre de réduire le suicide, la désocialisation, les abus de toxiques, la dangerosité, voire le recours aux hospitalisations sous contrainte. S’il s’agit d’un réel lien de causalité, il devrait être possible alors, en réduisant la durée de psychose non traitée, d’observer une meilleure qualité de rémission, une diminution des symptômes positifs, négatifs et cognitifs, et au final une meilleure qualité d’insertion sociale et professionnelle de ces jeunes sujets. PRÉVENTION TERTIAIRE : QUEL EST LE TRAITEMENT OPTIMAL DU PREMIER ÉPISODE ? Les antipsychotiques sont relativement efficaces : on estime à 60 à 85 % l’efficacité d’un traitement antipsycho* Les antipsychotiques n’ont pas d’indication dans la prévention de la schizophrénie. Les antidépresseurs n’ont pas d’indication dans la schizophrénie, ni en prévention, ni en traitement. S 919

B. Laffy-Beaufils

tique initial sur la symptomatologie psychotique. Mais ceci influe relativement peu sur l’évolution ultérieure, puisqu’à 5 ans le taux de rechutes semble supérieur à 80 % (9). Ceci semble lié à une observance très insuffisante, à une possible résistance progressive aux traitements, et à l’importance des troubles cognitifs et des handicaps sociaux, qui pourraient faire l’objet de programmes de prise en charge spécifiques, de type thérapies psychosociales. L’abord des schizophrénies nécessite de garder à l’esprit une perspective longitudinale, chaque stade de la maladie justifiant des interventions particulières : lors de la phase prémorbide, chez les sujets à haut risque justifiant des actions de prise en charge de difficultés cognitives ; en phase prodromique précoce ; en phase prodromique tardive ; en phase prépsychotique ; lors du premier épisode ; lors de rechutes ; enfin, en cas de résistance, de chronicité, de handicaps sociaux. CONCLUSION Le bilan de cette recherche actuelle, très dynamique, n’est pas seulement de nature clinique. Les travaux sur les phases très précoces ont un enjeu surtout de compréhension des mécanismes qui président à la transition vers la psychose, en recherchant les facteurs de risque, les facteurs de vulnérabilité, les facteurs liés au développement, les interactions avec l’environnement. Les outils de cette compréhension sont de nature clinique, mais aussi d’imagerie, de biologie, ou de neuropsychologie. Favoriser un accès aux soins le plus précocement possible a un intérêt sur un plan symptomatique, mais permet également d’agir autant que possible sur le risque de désinsertion, et tenter de contrôler le risque suicidaire.

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Les efforts devraient surtout porter, à l’avenir, sur le traitement du premier épisode, sur l’observance, sur la manière dont les traitements sont prescrits, sur les traitements psychologiques associés, voire, sur le plan médicamenteux, sur le rapport bénéfice/risque d’un recours précoce à la clozapine.

Références 1. CORNBLATT B, LENCZ T, CORRELL C et al. Treating the prodrome : naturalistic findings from the RAP program. Acta Psychiatrica Scandinavica 2002 ; 106 (Suppl) : 44. 2. KLOSTERKÖTTER J, HELLMICH M, STEINMEYER EM et al. Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 2001 ; 58 : 158-64. 3. LARSEN TK, McGLASHAN TH, JOHANNESSEN JO. Shortened duration of untreated first episode of psychosis ; changes in patient characteristics at treatment. Am J Psychiatry 2001 ; 158 : 1917-9. 4. McGLASHAN TH, ZIPURSKY RB, PERKINS DO et al. Olanzapine versus placebo for prodromal schizophrenia. Schizophrenia Research 2004 ; 67 : 1S-6. 5. McGORRY PD, YUNG AR, PHILLIPS LJ et al. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry 2002 ; 59 : 921-8. 6. MORRISON AP, FRENCH P, WALFORD L et al. Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk : Randomised controlled trial. Brit J Psychiatry 2004 : 291-7. 7. MRAZEK PJ, HAGGERTY RJ. Reducing risk for mental disorders : frontiers for preventive intervention research. National Academic Press. Washington DC, 1994. 8. PHILLIPS LJ, McGORRY PD, YUNG AR et al. Prepsychotic phase of schizophrenia and related disorders : recent progress and future. Brit J Psychiatry 2005 ; 187 (Suppl 48) : S33-S44. 9. ROBINSON D, WOERNER MG, ALVIR JMJ et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999 ; 56 : 241-7.