Leucostasis pulmonar como primera manifestación de una leucemia mieloide aguda sin hiperleucocitosis

Leucostasis pulmonar como primera manifestación de una leucemia mieloide aguda sin hiperleucocitosis

CARTAS AL EDITOR 147.501 Falsa determinación de troponina T en el contexto de enfermedades inmunológicas Sr. Editor: La presencia de falsos positivo...

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CARTAS AL EDITOR

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Falsa determinación de troponina T en el contexto de enfermedades inmunológicas Sr. Editor: La presencia de falsos positivos en la determinación de troponina I (cTnI), mediada por anticuerpos heterófilos1 y factor reumatoide2, está bien documentada. Sin embargo, las referencias bibliográficas acerca de la falsa positividad de troponina T (cTnT)3 en este mismo contexto son escasas. Presentamos el caso de dos pacientes con enfermedades reumatológicas bien documentadas y factor reumatoide positivo que presentaron determinaciones de cTnT por encima del rango habitual, en las que se descartó razonablemente la presencia de un síndrome coronario agudo (SCA) y otras causas de elevación enzimática. Se presenta el caso de dos mujeres de 66 y 76 años con el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo. La primera de ellas (caso 1) era una paciente obesa seguida en consulta de reumatología por artritis reumatoide seropositiva y polimialgia reumática. El segundo caso (caso 2) es una mujer con síndrome de Sjögren primario con afectación muscular. En ningún caso se conocían antecedentes de enfermedad cardiovascular ni renal y como único factor de riesgo se identificó hipertensión arterial en los dos casos. El motivo de la consulta al servicio de cardiología fue, en ambos casos, la presencia de dolor torácico difuso con características clínicas musculoesqueléticas típicas de largo tiempo de evolución y determinación de niveles de cTnT, cuantificados mediante TnT STAT 1 Rocheâ, por encima del valor referido para la normalidad en nuestro laboratorio (cTnT < 0,01 ng/ml). No se objetivó trastornos electrocardiográficos significativos durante el seguimiento hospitalario. En el caso 1, los estudios analíticos mostraron como datos significativos una proteína C reactiva (PCR) de 10,3 mg/l y un FR de 24,1 kU/l. El estudio de anticuerpos antinucleares fue negativo. La determinación de cTnT osciló entre 0,08 y 0,13 ng/ml durante los 10 días de ingreso, y se registró una determinación dentro de la normalidad. Se practicó un test ergométrico con isótopos de talio, informado como defecto de captación leve y reversible de localización en cara inferior y compatible con falso positivo por obesidad. A la luz de los resultados, se indicó un estudio ecocardiográfico de estrés con dobutamina que, tras completar protocolo hasta máximo esfuerzo, no demostró trastornos de la contractilidad regional. En el caso 2, y ante la misma situación clínica, los valores de la PCR fueron de 10,2 mg/ml y se registró unos valores de proteincinasa (CPK) entre 200-250 U/l de forma persistente y que el servicio de medicina interna de referencia ya conocía después de años de revisiones de control. Los valores de cTnT oscilaron entre 0,32 y 0,39 mg/ml sin mantener, junto con los valores de CPK, un perfil evolutivo propio de la isquemia miocárdica. No fue posible realizar un test de provocación de isquemia.

Dada la evidente implicación pronóstica de la detección temprana y el tratamiento de los SCA, las troponinas, como marcadores más sensibles y específicos de lesión miocárdica, son una herramienta importante en el diagnóstico y la estratificación de estos pacientes. No obstante, diversas situaciones clínicas, distintas de la isquemia miocárdica, han demostrado poder presentar valores anormalmente elevados de troponina miocárdica. Algunas de ellas son reflejo de distintos mecanismos de lesión miocárdica, con destrucción celular y liberación de proteínas intracelulares, como el caso de la miocarditis, la tromboembolia pulmonar, la insuficiencia renal crónica, entre otros. La expresión anormal de los genes que

codifican las troponinas miocárdicas en la célula muscular esquelética es también la causa referida para explicar la elevación de éstas en pacientes con enfermedades degenerativas musculares, como la enfermedad de Duchenne. También podemos encontrar esta situación en la enfermedad cerebrovascular aguda sin un origen del todo aclarado. Sin embargo, todas estas situaciones clínicas descritas se corresponden con una auténtica presencia de estas proteínas en sangre. Los falsos positivos por errores en las determinaciones analíticas se han descrito preferentemente para el caso de la cTnI. La presencia en plasma de FR y anticuerpos heterófilos propios de múltiples desórdenes inmunológicos, como es el caso de estas dos pacientes, puede ser la causa de interacción con los anticuerpos utilizados en los distintos métodos inmunológicos de determinación de cTnI, resultando en valores elevados en ausencia de estas proteínas en plasma1,2. Esta circunstancia se ha descrito recientemente para la cTnT3. Si bien las características y la evolución de los casos que presentamos no permiten establecer definitivamente la elevación enzimática de cTnT como falso positivo por interacción de los anticuerpos circulantes con los métodos analíticos, la evidencia clínica observada apoya esta hipótesis. Creemos que son necesarios estudios más detallados y con mayor número de pacientes para establecer una posible relación de causalidad.

David Calvo-Cuervo, Vicente Barriales-Álvarez, José M. Vegas-Valle y María Martín-Fernández Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

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Leucostasis pulmonar como primera manifestación de una leucemia mieloide aguda sin hiperleucocitosis Sr. Editor: El síndrome de leucostasis (SL) consiste en una acumulación de leucocitos que ocupan la luz vascular acompañados o no de fibrina y, aunque se ha descrito de forma esporádica en otros contextos clínicos1,2, es característicamente una complicación de las leucemias hiperleucocíticas, definidas por presentar cifras superiores a 50.000 o 100.000 leucocitos circulantes por microlitro3,4. Cuando afecta al pulmón, se caracteriza por un cuadro de dificultad respiratoria aguda que en ocasiones se acompaña de alteraciones neurológicas y trastornos de la coagulación, y puede desencadenar rápidamente un fracaso multiorgánico. Se trata de forma aislada del factor de peor pronóstico en la evolución de las leucemias

mieloides agudas5. El diagnóstico en vida es infrecuente a pesar de que en los estudios necrópsicos hasta el 40% de los pacientes diagnosticados de leucemia presentan leucostasis pulmonar3,6. Se han descrito casos aislados de SL en ausencia de hiperleucocitosis y excepcionalmente esta puede ser la primera manifestación de una leucemia7. Presentamos el caso de un varón de 84 años sin antecedentes de interés que acudió al servicio de urgencias por disnea progresiva de 5 días de evolución. A su llegada al hospital el paciente presentaba taquipnea, estaba afebril y con una presión arterial de 170/95 mmHg. La exploración física resultó anodina, salvo por la auscultación de crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Se realizó una radiografía de tórax que mostró una ligera cardiomegalia y un infiltrado basal derecho, un electrocardiograma que puso de manifiesto signos de hipertrofia ventricular izquierda sin otras alteraciones, un hemograma en el que se observaron 14,6 × 109/l (82% neutrófilos, 13,5% linfocitos) con una ligera anemia macrocítica, y una gasometría arterial basal que mostró hipocapnia sin hipoxemia. Los demás resultados fueron normales, incluido el estudio de coagulación y los marcadores de necrosis miocárdica. Durante su estancia en la sala de observación el paciente presentó un brusco deterioro clínico, con hipotensión arterial, aumento del trabajo respiratorio, dolor torácico, y, finalmente, disminución del nivel de conciencia, sin que aparecieran cambios electrocardiográficos ni en los marcadores de necrosis miocárdica. En una angiotomografía computarizada urgente no se observó disección aórtica, aneurisma ni tromboembolia pulmonar, pero informó de la existencia de un derrame pleural bilateral y de condensaciones alveolares en lóbulos superior e inferior derechos, língula y lóbulo inferior izquierdo. Debido a su avanzada edad y según criterio familiar, no se aplicaron medidas terapéuticas invasivas y el paciente falleció 12 h después de su ingreso. El estudio anatomopatológico post mortem reveló la existencia de una leucemia mieloide aguda con infiltración de médula ósea, bazo y presencia de elementos blásticos en microémbolos endovasculares en pulmón y tiroides, así como en coágulos intraventriculares cardíacos. En el ámbito pulmonar se obje-tivaron cambios compatibles con un síndrome de distrés respiratorio. No se realizaron cultivos de muestras pulmonares aunque no se apreció un componente neumónico asociado, como tampoco infiltración del parénquima pulmonar por células leucémicas.

Este caso se añade a los 28 comunicados previamente con leucemia y leucostasis pulmonar sin hiperleucocitosis periférica6-8, pero además en nuestro paciente la afectación pulmonar fue la forma de inicio de la enfermedad hematológica, algo inhabitual que complicó el diagnóstico, ya que la lectura automática del hemograma impidió conocer la existencia de blastos en sangre periférica. La hipótesis patogénica clásica sugiere que en las leucemias hiperleucocíticas, el gran número de células leucémicas poco deformables provocaría un aumento de la viscosidad sanguínea y la formación de agregados celulares que, al adherirse al endotelio pulmonar, causarían una oclusión de la luz vascular y, con ello, la leucostasis9. Sin embargo, la existencia de algunos pacientes con leucemia y leucostasis pulmonar en ausencia de hiperleucocitosis ha llevado a postular nuevas hipótesis: mecanismos de tipo inmunológico y no el número de células circulantes se plantean como la causa de la acumulación de blastos en los vasos sanguíneos. La activación de mediadores de la inflamación como factores del complemento, el factor de necrosis tumoral alfa y diferentes interleucinas favorecerían la migración de leucocitos hacia determinadas zonas del organismo y el aumento de la adhesión/agregación leucocitaria10. Med Clin (Barc). 2006;127(11):437-9

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En ausencia de factores que lo predispongan, el SL no suele incluirse en el diagnóstico diferencial del síndrome de dificultad respiratoria aguda. No obstante, dado que puede aparecer con o sin hiperleucocitosis periférica y puede ser la forma de inicio de una leucemia aguda, hay que pensar en esta posibilidad en todo paciente diagnosticado o no de leucemia que presente una insuficiencia respiratoria aguda, sin otra causa que lo justifique. En estos casos, estaría indicado solicitar una lectura manual del hemograma para descartar la existencia de blastos.

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Mónica Albert-Coll Medicina Interna. Hospital General de Castellón. Castellón. España.

1. Molad I, Berliner S, Arber N, Kidron D, Sternberg E, Ben-Bassat M, et al. Increased leukocyte adhesiveness/aggregation and tissue leukostasis following surgical trauma. Int Surg. 1993;78:20-4. 2. Reed WP, Chick TW, Jutila K, Butler C, Goldblum S. Pulmonary leukostasis in fatal human pneumococcal bacteriemia without pneumonia. Am Rev Respir Dis. 1984;130:1184-7. 3. McKee LC, Collins RD. Intravascular leukocyte thrombi and aggregates as a cause of morbidity and mortality in leukemia. Medicine. 1974;53: 463-78. 4. Porcu P, Cripe LD, Ng EW, Bhatia S, Danielson CM, Orazi A, et al. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma. 2000;39:1-18. 5. Lester TJ, Johnson JW, Cuttner J. Pulmonary leukostasis as the simple worst prognostic factor in patients with acute myelocitic leukaemia and hyperleukocytosis. Am J Med. 1985;79:43-8. 6. Soares FA, Magnani GA, Miranda MC. Pulmonary leukostasis without hyperleukocitosis: a clinicopathologic study of 16 cases. Am J Hematol. 1992;40:28-32. 7. Aragona M, Aragona F. Morte inattesa da leucostasi e da tumori leucostatici polmonari nelle leucemie mieloidi acute. [Unexpected death by leukostasis and lung leukostatic tumors in acute myeloid leukemia. Study of four cases]. Minerva Med. 2000;91:229-37. 8. Van Buchem MA, Te Velde J, Willemze R, Spaander PJ. Leukostasis, an underestimated cause of death in leukemia. Blut. 1988;56:39-44. 9. Vernant JP, Brun B, Mannoni P, Dreyfus B. Respiratory distress of hyperleukocytic granulocytic leukemias. Cancer. 1979;44:264-8. 10. Porcu P, Farag S, Marcucci G, Cataland SR, Kennedy MS, Bisell M. Leukocytoreduction for acute leukaemia. Ther Apher. 2002;6:15-23.

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Vasculitis del sistema nervioso central de presentación seudotumoral en la artritis reumatoide Sr. Editor: La afección del sistema nervioso central (SNC) en la artritis reumatoide (AR) es poco frecuente y cuando lo hace suele cursar asintomática en forma de nódulos reumatoides, excepto en los casos con extensa paquimeningitis1,2. La presentación de vasculitis del SNC es una complicación rara, incluso en casos de vasculitis sistémica activa3, sin que se haya encontrado casos de vasculitis del SNC en series amplias como las de Bywaters y Scott4 y Scott et al5. Sin embargo, en estudios de autopsia se ha observado vasculitis linfoci-

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Fig. 1. A. Caso 1. Secuencia coronal T1 con gadolinio donde se observa lesión heterogénea, irregular, con extenso edema vasogénico circundante a la lesión e importante captación de gadolinio y efecto masa en los ventrículos laterales. B. Caso 2. Secuencia coronal T1 con gadolinio donde se observa lesión cortical con captación nodular de contraste, con hipodensidad circundante indicativa de edema y discreto efecto masa en el sistema ventricular.

taria en parénquima, médula espinal y meninges hasta en un 37% de los casos6. Se ha descrito alrededor de una docena de casos de vasculitis del SNC asociados a AR7-9. Presentamos 2 casos de vasculitis del SNC de presentación seudotumoral en pacientes con AR. Caso 1. Mujer de 49 años con antecedentes personales de AR seropositiva de 10 años de evolución en tratamiento con glucocorticoides y metotrexato que consultó por un cuadro de 20 días de evolución de afasia transcortical sensitivo-motora y hemianopsia homónima derecha. En la resonancia magnética (RM) craneal presentaba extensa hipointensidad temporoparietal izquierda en secuencias T1 que se hacía hiperintensa en T2 y secuencia FLAIR, con extenso edema vasogénico circundante a la lesión y efecto de masa, que se realzaba de forma intensa y heterogénea en la región uncal del lóbulo temporal tras la administración de gadolinio y una reducción del pico de N-acetil-aspartato con la aparición de un pico de ácido láctico visible en todas las fases de la exploración espectroscópica (fig. 1A). El líquido cefalorraquídeo (LCR) presentaba 44 células, 90% polimorfonucleares, con glucosa y proteínas normales, y el estudio citológico, la citofluorometría de flujo y serología resultaron normales. La radiografía de tórax, el hemograma, la ecocardiografía, la intradermorreacción de Mantoux, las serologías en sangre con protocolo de encefalitis (lúes, Borrelia, Brucella, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus hepatotropos, hongos y listeria), anticuerpos antinucleares (ANA), anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y enzima de conversión de la angiotensina fueron normales. La velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 50 mm/h y el factor reumatoide de 127,4 U/ml (normal, 0-15). El estudio angiográfico cerebral fue normal. Se realizó biopsia cerebral en la que se observó vasculitis linfocitaria. Con estos hallazgos se inició tratamiento con deflazacort 30 mg/día y ciclofosfamida en bolos mensuales de 750 mg, y progresivamente mejoró hasta la resolución completa. Caso 2. Mujer de 70 años con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow, queratoconjuntivitis seca y poliartralgias que consultó por un cuadro de crisis focales con semiología motora en las extremidades derechas con generalización secundaria, con el hallazgo en RM de lesión parietal izquierda con captación nodular de gadolinio y edema vasogénico (fig. 1B). Con la sospecha de lesión de estirpe neoplásica se realizó resección quirúrgica con el hallazgo en el estudio anatomopatológico de vasculitis linfoplasmocitaria no granulomatosa. El estudio bioquímico, la citología, las serologías, las bandas oligoclonales y el estudio de subpoblaciones linfocitarias en LCR fueron normales, ANA y ANCA resultaron negativos. El estudio serológico en sangre (lúes, Borrelia, Brucella, VIH, virus hepatotropos, hongos y listeria), la intradermorreacción de Mantoux, VSG y la tomografía computarizada torácica y abdominal también fueron normales, al igual que la angiografía cerebral.

Como único hallazgo, el factor reumatoide era de 57,6 U/ml (normal, 0-15) y cumplía con los criterios de la American Collage of Rheumatology para AR. Se inició tratamiento con deflazacort y ciclofosfamida, sin recurrencias en el seguimiento a los 2 años.

El diagnóstico de vasculitis del SNC en el contexto de una vasculitis sistémica plantea menos dificultades diagnósticas, y se aconseja un estudio angiográfico e histológico de confirmación al poderse observar cambios inflamatorios en otros procesos inflamatorios, infecciosos y enfermedades no inflamatorias para identificar la verdadera etiología de la vasculitis. En estos pacientes, al recibir habitualmente tratamiento crónico con inmunodepresores, obliga a descartar infecciones, leucoencefalopatía secundaria a trastornos de la autorregulación cerebral como efecto tóxico de muchos de estos fármacos y linfomas. En los casos presentados, el efecto de masa y la captación de contraste indicaban etiología neoplásica o infecciosa, y se confirmó el diagnóstico de vasculitis cerebral tras el estudio anatomopatológico. La RM espectroscópica puede ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial con lesiones neoplásicas. La presencia de un pico de láctico apoyó, en el caso 1, una etiología isquémica. La angiografía en casos de vasculitis del SNC, primaria o sistémica, puede ser normal hasta en un 44%10, como en el caso 1. Un tratamiento intensivo adecuado y un control sistémico aceptable de la enfermedad no impidieron la presentación de vasculitis del SNC en el primer caso. El caso 2 no estaba diagnosticado previo al diagnóstico de vasculitis de AR. Se sabe que la afección del SNC ocurre en un número significativo de casos sin sinovitis activa o vasculitis extracraneal2. Al tratarse de episodios recurrentes puede plantearse el diagnóstico diferencial con la esclerosis múltiple de presentación seudotumoral, y dado que el estudio de bandas oligoclonales puede ser positivo en ambos y el tratamiento muy similar, sólo la biopsia llevaría a un diagnóstico definitivo sin esperar la evolución. En el tratamiento se ha utilizado fundamentalmente glucocorticoides y varios inmunodepresores, fundamentalmente azatioprina y metotrexato. En nuestros casos la asociación de esteroides y ciclofosfamida fue de utilidad. Se concluye la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de vasculitis del SNC ante lesiones con características radiológicas tumorales,