Lymphome malin primitif de la thyroïde : à propos de huit cas

Lymphome malin primitif de la thyroïde : à propos de huit cas

Rev Méd Interne 2001 ; 22 : 934-8 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0248866301004519/FLA Article origina...

48KB Sizes 0 Downloads 17 Views

Rev Méd Interne 2001 ; 22 : 934-8 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0248866301004519/FLA

Article original

Lymphome malin primitif de la thyroïde : à propos de huit cas M. Paccalin1*, D. Gouet2, V. Ribouleau2, V. Delwail3, G. Lefort4, P. Babin5, J.L. Kraimps6, R. Maréchaud1 1

Service de médecine interne endocrinologie, CHU La Milétrie, rue de La Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France ; service de médecine interne, centre hospitalier, 17000 La Rochelle, France ; 3service d’hématologie, CHU La Milétrie, rue de La Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France ; 4service de médecine interne, centre hospitalier, 79000 Niort, France ; 5 service d’anatomopathologie, CHU La Milétrie, rue de La Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France ; 6 service de chirurgie viscérale, CHU La Milétrie, rue de La Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France 2

(Reçu le 25 août 2000 ; accepté le 2 février 2001)

Résumé Propos. – Le lymphome malin primitif de la thyroïde (LMPT) est une maladie rare. Les séries de la littérature ne comportent que peu de patients et sont souvent hétérogènes. Les attitudes diagnostiques et thérapeutiques sont diverses. Les auteurs rapportent huit nouveaux cas de LMPT avec surveillance au long cours. Résultats. – Le mode de découverte était une augmentation rapide et récente d’un goitre, avec parfois des signes compressifs. Le diagnostic était posé après l’analyse histopathologique et immunohistochimique de la pièce de thyroïdectomie. Trois patients avaient un lymphome de type MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Tous les patients avaient une thyroïdite lymphocytaire associée. Une patiente est décédée en phase post-opératoire. Les autres patients ont reçu un traitement complémentaire par chimiothérapie et radiothérapie cervicomédiastinale. Avec un recul moyen de six ans, aucune récidive locale ou à distance n’était diagnostiquée. Conclusion. – Le diagnostic de LMPT doit être évoqué devant une augmentation rapide de la taille d’un nodule ou d’un goitre. Le traitement par thyroïdectomie totale associé à une chimiothérapie et une radiothérapie semble apporter de bons résultats au long cours, même si certains auteurs prônent l’abstention chirurgicale. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS lymphome malin primitif de la thyroïde / mucosa-associated lymphoid tissue

Summary – Primary thyroid lymphoma: report of eight new cases. Purpose. – Primary thyroid lymphoma (PTL) is a rare disease. Few patients are reported in the literature. We report eight new cases of PTL with long-term follow-up. Results. – The clinical presentation was usually an enlarging neck mass squeezing surrounding structures. The diagnosis was established after thyroidectomy with histopathologic and immunohistochemical studies. Histology showed infiltrates of chronic lymphocytic thyroiditis in all cases. Three patients had thyroid lymphoma arising from mucosa-associated lymphoid tissue. One patient died postoperatively. The other seven were treated with combined chemotherapy and radiotherapy. They were still in remission after a 6-year follow-up. Conclusion. – Diagnosis of PTL should be suspected when there is a recent thyroid enlargement. Surgery associated with chemotherapy and radiation gave good results in our study with long-term

*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (M. Paccalin).

935

Lymphome malin primitif de la thyroïde

follow-up, though surgery was not always recommended in previous reports. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS primary thyroid lymphoma / mucosa-associated lymphoid tissue

Le lymphome malin primitif de la thyroïde affecte essentiellement les sujets âgés, avec un sex-ratio de 1/3 à 1/8 [1-3]. Il représente 4 % des cancers thyroïdiens et 2 % des lymphomes malins non hodgkiniens [4-7]. Ce type de lymphome apparaît le plus souvent chez des patients atteints d’une thyroïdite de Hashimoto [2, 8-12]. Le taux de survie à cinq ans varie de 35 à 70 % mais il est très difficile à apprécier en raison de l’hétérogénéité des études [1, 3, 6, 8, 13-15]. Nous rapportons huit cas de lymphome malin primitif de la thyroïde avec suivi prolongé dans sept cas. PATIENTS ET MÉTHODES Nous avons recensé les huit observations dans trois centres hospitaliers entre 1990 et 1993. Nous avons analysé les antécédents des patients, le mode de découverte du lymphome et le bilan hormonal initial : TSH, LT4, anticorps antimicrosomes et/ou antithyroperoxydase et antithyroglobuline. Tous les patients ont eu un bilan d’extension comprenant une fibroscopie œso-gastroduodenale, un examen ORL, une tomodensitométrie thoracoabdominopelvienne et une biopsie ostéomédullaire. Le diagnostic de lymphome malin primitif de la thyroïde a été porté par l’analyse anatomopathologique de la pièce de thyroïdectomie, couplée à la réalisation d’immunomarquages. Nous avons utilisé la classification histopathologique de Lennert-Kiel, qui différencie les lymphomes malins primitifs de la thyroïde de bas grade et de haut grade [16]. L’extension du lymphome a été évaluée selon la classification de Ann-Arbor [17]. Les stades IE et IIE correspondent à l’atteinte isolée de la glande (IE) et à l’extension à une seule aire ganglionnaire cervicale (IIE). Une première série d’immunomarquages utilisant les antisérum antikératine, anti-EMA, anti-CD30 et antipanleucocytaire (CD45) a permis de distinguer le lymphome malin primitif de la thyroïde, qui n’exprime que le marqueur CD45, du carcinome anaplasique à petites cellules. Une seconde série d’immunomarquages définissait le caractère mono-

clonal de la prolifération lymphoïde et permettait de différencier le lymphome de type B (anti-CD20+) et le lymphome de type T (UCHL1 et anti-CD3+). Les traitements complémentaires par chimiothérapie et radiothérapie ont été répertoriés. Nous avons contacté les médecins des différents centres hospitaliers et/ou les médecins traitants afin de connaître l’évolution clinique à distance du traitement. RÉSULTATS Les lymphomes malins primitifs de la thyroïde affectaient six femmes et deux hommes, dont la moyenne d’âge était de 56,3 ± 19,9 ans (extrêmes : 27–80 ans) au moment de la découverte du lymphome (tableau I). Dans tous les cas, la palpation thyroïdienne était anormale au moment du diagnostic, dans un contexte de tuméfaction cervicale d’apparition récente, avec des signes compressifs dans quatre cas. Les dosages hormonaux ont montré trois cas d’hypothyroïdie périphérique, dont un fruste. La recherche d’anticorps antithyroglobuline et antithyroperoxydase était positive chez quatre patients. Une échographie thyroïdienne, réalisée chez sept patients, a révélé un nodule hypoéchogène chez deux d’entre eux et un goitre hypoéchogène chez cinq autres avec présence d’adénopathies cervicales dans deux cas. Le bilan d’extension a mis en évidence des adénopathies médiastinales chez deux patients. Une thyroïdectomie totale a été réalisée chez tous les patients, associée à un curage ganglionnaire cervical dans cinq cas. Une patiente a eu une cytoponction thyroïdienne préopératoire qui a montré la présence de cellules lymphomateuses. L’examen histopathologique avec immunomarquages a conclu dans tous les cas à la présence d’un lymphome malin non hodgkinien. Tous les patients avaient un lymphome malin primitif de la thyroïde de phénotype B. Trois patients avaient un lymphome de type MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) (tableau II). Une thyroïdite chronique lymphocytaire coexistait avec le lymphome malin primitif de la thyroïde chez les huit patients.

936

M. Paccalin et al.

Tableau I. Bilan clinique et biologique des huit patients atteints de lymphome malin primitif de la thyroïde. Patients

Sexe/âge

Antécédent

1 2 3 4 5

F / 64 H / 27 F / 55 F / 46 F / 80

Nodule 0 0 0 Goitre

6 7 8

F / 80 F / 66 H / 33

Goitre multinodulaire 0 0

Mode de découverte

TSH (N < 4,5 mu/L)

Goitre Tuméfaction Tuméfaction Tuméfaction, dysphonie Tuméfaction, dyspnée, dysphagie, dysphonie Tuméfaction, dysphonie Tuméfaction, dyspnée Tuméfaction

Auto-anticorps Anti-Tg Anti-TPO

N 19,8 N 105 N

+ ND ND 0 0

ND ND ND + 0

N N 12,3

+ 0 +

+ 0 0

N : normale ; ND : non déterminé ; anti-Tg : antithyroglobuline ; anti-TPO : antithyroperoxydase.

Une patiente est décédée en phase postopératoire dans un contexte d’insuffisance cardiaque sévère. Le bilan d’extension n’a pas montré de localisations extracervicales chez les sept autres patients. Ces patients ont reçu un traitement combiné complémentaire comportant trois à six cures de polychimiothérapie, puis une irradiation du site thyroïdien et des aires ganglionnaires cervicales (tableau II). La dose totale de radiothérapie était de 40 Gy, délivrée en quatre semaines. Chez deux patients (n° 4 et 7), le protocole de chimiothérapie a été modifié après la deuxième cure en raison de la survenue d’effets indésirables à type de polynévrite et de cytopénie sévère. Les patients ont été revus annuellement et avec un suivi moyen de 6,2 ± 0,7 ans (extrêmes : 5–7 ans) on ne notait aucune récidive de lymphome.

DISCUSSION Le lymphome malin primitif de la thyroïde atteint classiquement les sujets âgés [3, 18-20], cependant il est décrit, comme dans notre étude, des cas de lymphome malin primitif de la thyroïde chez des personnes âgées de moins de 60 ans [3, 7, 18, 20, 21]. Le lymphome malin primitif de la thyroïde se manifeste le plus souvent par une masse thyroïdienne ayant récemment augmenté de volume. L’état général est conservé et la symptomatologie clinique est dominée par les signes de compression des organes de voisinage. Des signes cliniques de dysthyroïdie sont rarement présents, mais une hypothyroïdie biologique est souvent rapportée [18, 20]. Des localisations extrathyroïdiennes sont peu fréquentes. Dans une

Tableau II. Analyse histopathologique et évolution clinique des patients Patients

Degré de malignité de Kiel [16]

Stade de Ann Arbor [17]

1 2 3 4 5

IE IE IIE IE IIE

haut haut faible* faible* haut*

6 7 8

IIE IIE IIE

faible haut haut

Chimiothérapie

Radiothérapie

Recul (années)

Rémission complète

VCEP (3) VCAP (3) VCP (3) VCEP (2), CEP (3) Décès en postopératoire CEP (6) VCEP (2), CEP (5) VCEP (3)

+ + + + Décès en postopératoire + + +

7 5 6 6

+ + + +

6 7 7

+ + +

* De type MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Les chiffres entre parenthèses correspondent au nombre de cures de chimiothérapie. VCEP : vindesine, cyclophosphamide, épirubicine, prednisolone ; CHOP : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisolone ; VCP : vincristine, cyclophosphamide, prednisolone ; CEP : cyclophosphamide, épirubicine, prednisolone.

Lymphome malin primitif de la thyroïde

série japonaise de 119 patients, ces localisations ont été trouvées dans 6 % des cas, notamment au niveau gastrique et abdominal [18]. Dans notre série, tous les patients avaient des signes histologiques de thyroïdite chronique et quatre d’entre eux avaient des anticorps antithyroglobuline et/ou antiperoxydase. L’association lymphome malin primitif de la thyroïde et thyroïdite chronique est maintenant bien connue [2, 8, 9, 12]. Dans une série de 79 patients ayant un lymphome malin primitif de la thyroïde, des lésions de thyroïdite chronique étaient présentes à l’examen histopathologique de la glande dans 83 % des cas [12]. Des concentrations élevées d’anticorps antimicrosomes et/ou antithyroglobuline ont été rapportées dans 65 à 85 % des cas [12, 18-20]. La thyroïdite chronique est considérée comme un état prélymphomateux. Le risque de survenue d’un lymphome malin primitif de la thyroïde est multiplié par 67 chez les patients porteurs d’une thyroïdite autoimmune [10]. Le développement d’un lymphome in situ survient dans 1,5 à 5 % des cas [10, 22]. Il est difficile de différencier un lymphome malin primitif de la thyroïde de bas grade d’une thyroïdite de Hashimoto. En étude cytologique, la taille des lymphocytes est identique dans le lymphome malin primitif de la thyroïde, alors qu’elle est variable dans une thyroïdite chronique [20]. En cas de doute, les analyses immunohistochimiques et de biologie moléculaire facilitent le diagnostic [7, 23]. Il s’agit le plus souvent de lymphomes localisés, de stade IE et IIE, bien que la présentation clinique soit parfois impressionnante du fait de la présence de signes de compression [2, 13, 24-26]. Les similitudes entre le lymphome malin primitif de la thyroïde et le lymphome de type MALT ont déjà été rapportées [13]. Les lymphomes de type MALT surviennent dans des organes colonisés par des cellules lymphoïdes au décours d’un processus auto-immun ou d’une inflammation chronique [21, 27]. Ces faits s’accordent avec l’hypothèse pathogénique selon laquelle le développement du lymphome est consécutif à l’apparition d’un clone lymphocytaire malin, favorisée par une stimulation immunitaire prolongée, comme cela est évoqué au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren [28, 29]. Le diagnostic de lymphome malin primitif de la thyroïde est parfois porté avec une cytoponction à l’aiguille fine, mais cet examen permet essentiellement d’exclure les nodules bénins et ne permet pas de juger de l’extension du lymphome [30]. Hambur-

937

ger et al. proposent de réaliser une biopsie percutanée en complément de la cytoponction afin d’obtenir un diagnostic plus fiable [20], mais cette attitude est réfutée par d’autres auteurs, car les artéfacts traumatiques provoqués par l’introduction du trocart perturbent l’interprétation de l’infiltrat lymphocytaire. La réalisation d’une biopsie chirurgicale serait mieux adaptée pour obtenir un prélèvement conséquent et confirmer une suspicion de lymphome [18]. Le traitement du lymphome malin primitif de la thyroïde n’est pas clairement établi. Le rôle de la chirurgie a longtemps été débattu [26]. Le recours à la chirurgie est utile en présence de compression et/ou en cas de diagnostic histopathologique difficile, mais l’exérèse chirurgicale n’a pas démontré qu’elle améliorait le pronostic [31]. Friedberg et al. estiment que le geste chirurgical permet de distinguer les lymphomes malins primitifs de la thyroïde localisés à la glande de ceux ayant une extension extracapsulaire [26]. Dans le premier cas, cette équipe préconise la radiothérapie cervicomédiastinale comme traitement de choix. En cas d’extension extracapsulaire, un traitement combiné par chimiothérapie et radiothérapie est recommandé. D’autres attitudes thérapeutiques ont été proposées. Dans une étude concernant 31 patients, avec lymphome malin primitif de la thyroïde de type MALT de stades I et II, le taux de survie à cinq ans était de 90 % après radiothérapie exclusive [2]. La chimiothérapie seule a aussi fait preuve d’efficacité en cas de lymphome malin primitif de la thyroïde de stade IE et IIE. Leedman et al. ont rapporté trois cas de rémission complète, 26 à 36 mois après ce traitement [24]. Dans une étude rétrospective, Vigliotti et al. ont comparé, avec un recul de cinq ans, l’évolution de trois groupes de patients atteints de lymphome malin primitif de la thyroïde de stade IE et IIE, traités entre 1947 et 1984 [1]. Au cours de ces 37 années, 15 patients ont été traités par radiothérapie seule, 14 patients ont reçu un traitement combiné par chimiothérapie et radiothérapie et six patients ont été traité par polychimiothérapie seule. Les taux de survie et de rémission étaient supérieurs à 80 % dans le premier groupe, de l’ordre de 75 % dans le deuxième groupe et inférieur à 55 % dans le troisième groupe. Dans la série de Matsuzuka et al., le taux de survie à huit ans était de 100 % après un traitement associant six cures d’une polychimiothérapie et une radiothérapie, alors qu’il était de 75 % chez les patients qui n’avaient reçu

938

M. Paccalin et al.

qu’une à deux cures de chimiothérapie [18]. Dans notre série, après chirurgie et traitement combiné, sept patients étaient en rémission avec un recul moyen de six ans. Le lymphome malin primitif de la thyroïde est une maladie actuellement bien individualisée qui doit être suspectée chez tout patient présentant une augmentation rapide de la glande thyroïde. Si la radiothérapie semble jouer un rôle thérapeutique primordial, l’intérêt de la chirurgie apparaît controversé. À l’avenir, une étude multicentrique et prospective serait souhaitable afin de déterminer au mieux la prise en charge thérapeutique. RE´ FE´ RENCES 1 Vigliotti A, Kong JS, Fuller LM, Velasquez WS. Thyroid lymphomas stage IE and IIE : comparative results for radiotherapy only, combination chemotherapy only, and multimodality treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986 ; 12 : 1807-12. 2 Laing RW, Hoskin P, Vaughan Hudson B, Vaughan Hudson G, Harmer C, Bennett MH. The significance of MALT histology in thyroid lymphoma : a review of patients from the BNLI and Royal Marsden Hospital. Clin Oncol 1994 ; 6 : 300-4. 3 Browlie B, Fitzharris BM, Abdelaal AS, Hay NM, Bremner JM, Hamer JW. Primary thyroid lymphoma : clinical features, treatment and outcome : a report of 8 cases. NZ. Med J 1994 ; 107 : 301-4. 4 Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer 1972 ; 29 : 252-60. 5 Stanton HD, Greening WP. Clinical diagnosis of thyroid cancer. Br Med J 1973 ; 4 : 532-5. 6 Souhami L, Simpson WJ, Carruthers JS. Malignant lymphoma of the thyroid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980 ; 6 : 1143-7. 7 Wozniak R, Beckwith L, Ratech H, Surks MI. Maltoma of the thyroid in a man with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 1206-9. 8 Selzer G, Kahn LB, Albertyn L. Primary malignant tumours of the thyroid gland : a clinicopathologic study of 254 cases. Cancer 1977 ; 40 : 1501-10. 9 Maurer R, Taylor CR, Terry R, Lukes RJ. Non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid. A clinicopathological review of 29 cases applying the Lukes-Collins classification and an immunoperoxydase method. Virchows Arch 1979 ; 383 : 293-317. 10 Holm L, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic thyroiditis. N Engl J Med 1985 ; 312 : 601-4. 11 Kato I, Tajima K, Suchi T, Aozasa K, Matsuzuka F, Kuma K, et al. Chronic thyroiditis as a risk factor of B-cell lymphoma in the thyroid gland. Jpn J Cancer Res 1985 ; 76 : 1085-90. 12 Aozasa K, Inoue A, Tajima K, Miyauchi A, Matsuzuka F, Kuma K. Malignant lymphomas of the thyroid gland. Analysis of 79 patients with emphasis on histological prognostic factors. Cancer 1986 ; 58 : 100-4. 13 Anscombe A, Wright D. Primary malignant lymphoma of the thyroid, a tumour of mucosa associated tissue : review of seventysix cases. Histopathology 1985 ; 9 : 81-97.

14 Tsang R, Gospodarowicz M, Sutcliffe S, Sturgeon J, Panzarella T. Patterson B and the Princess Margaret Hospital lymphoma group. Non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid gland : prognostic factors and treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993 ; 27 : 599-604. 15 Pedersen R, Pedersen N. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid gland : a population based study. Histopathology 1996 ; 28 : 25-32. 16 Lennert K. Histopathology of non-Hodgkin’s lymphomas. In : Lennert K, Feller AC, Eds. The Kiel classification. Berlin : Springer Verlag ; 1981. p. 13-52. 17 Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, Smithers DW, Tubiana M. Report of the committee on Hodgkin’s disease staging classification. Cancer Res 1971 ; 31 : 1860-1. 18 Matsuzuka F, Miyauchi A, Katayama S, Narabayashi I, Ikeda H, Kuma K, et al. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma : diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid 1993 ; 3 : 93-9. 19 Ifrah N, Rohmer V, Saint-André JP, Jardel H, Boasson M, Bigorgne JC. Lymphome primitif du corps thyroïde. Discussion diagnostique et thérapeutique. À propos de 4 observations. Ann Méd Interne 1988 ; 139 : 344-8. 20 Hamburger JI, Miller M, Kini SR. Lymphoma of the thyroid. Ann Intern Med 1983 ; 99 : 685-93. 21 Kossev P, Livolsi V. Lymphoid lesions of the thyroid : review in light of the revised European–American lymphoma classification and upcoming world health organisation classification. Thyroid 1999 ; 12 : 1273-80. 22 Sirota DK, Segal RL. Primary lymphomas of the thyroid gland. JAMA 1979 ; 242 : 1743-6. 23 Takano T, Miyauchi A, Matsuzuka F, Yoshida H, Kuma K, Amino N. Diagnosis of thyroid malignant lymphoma by reverse transcription-polymerase chain reaction detecting the monoclonality of immunoglobulin heavy chain messenger ribonucleic acid. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 671-5. 24 Leedman PJ, Sheridan WP, Downey WF, Fox RM, Martin IR. Combination chemotherapy as single modality therapy for stage IE and IIE thyroid lymphoma. Med J Aust 1990 ; 152 : 40-3. 25 Doria P, Jekel FJ, Cooper DL. Thyroid lymphoma. The case for combined modality therapy. Cancer 1994 ; 73 : 200-6. 26 Friedberg MH, Coburn MC, Monchik JM. Role of surgery in stage IE non-Hodkin’s lymphoma of the thyroid. Surgery 1994 ; 116 : 1061-7. 27 Isaacson P, Wright D. Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue : a distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983 ; 52 : 1410-6. 28 Hyjek E, Isaacson P. Primary B-cell lymphoma of the thyroid and its relationship to Hashimoto thyroiditis. Pathology 1988 ; 19 : 1315-26. 29 Voulgarelis M, Dafni UG, Isenberg DA, Moutsopoulos HM. Malignant lymphoma in primary Sjögren’s syndrome : a multicenter, retrospective, clinical study by the European Concerted Action on Sjogren’s Syndrome. Arthritis Rheum 1999 ; 42 : 1765-72. 30 Pluot M. Que faut-il attendre de la cytoponction ? Ann Chir 1999 ; 53 : 65-8. 31 Pyke CM, Grant CS, Habermann TM, Kurtin PJ, van Heerden JA, Bergstralh EJ, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid : is more than biopsy necessary ? World J Surg 1992 ; 16 : 604-10.