Malattia o sindrome di Morton

Malattia o sindrome di Morton

Malattia o sindrome di Morton 01-09-360 01-09-360 Malattia o sindrome di Morton C . Cazeau Y. Stiglitz Riassunto. – Il “neuroma di Morton” è una de...

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Malattia o sindrome di Morton 01-09-360

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Malattia o sindrome di Morton C . Cazeau Y. Stiglitz

Riassunto. – Il “neuroma di Morton” è una delle classiche cause di dolore dell’avampiede. Da un punto di vista fisiopatologico, l’origine tumorale è stata a lungo privilegiata. Solo recentemente la causa compressiva sembra essersi fatta strada, portando a considerare tale disturbo una sindrome del canale. Oltre all’esame clinico, la diagnosi fa spesso appello a esami complementari per confermare la presenza della tumefazione ma anche per escludere le numerose diagnosi differenziali. Come sempre, il ruolo della chirurgia è riservato al fallimento dei trattamenti terapeutici non operatori. Sono stati descritti due grandi gruppi di vie di accesso: le vie dorsali e le vie plantari. I risultati di ciascuna sono nel complesso paragonabili in termini di alleviamento dei sintomi. Esse differiscono tuttavia per le loro rispettive complicanze, che sono diverse. Le vie di accesso plantari procurano cicatrici spesse e dolorose non ben tollerate quando in zona di appoggio, ritardando la ripresa della deambulazione. Le vie di accesso dorsali non presentano questi inconvenienti ma sono accompagnate da maggiori rischi di incidenti cicatriziali. Infine, le tecniche endoscopiche più recenti, mini-invasive e percutanee, sono state sviluppate con lo scopo di limitare il rischio cutaneo relativo ai due tipi di vie di accesso. Tali tecniche sono in corso di convalida e permettono unicamente la decompressione del nervo, non la sua asportazione. Parole chiave: neuroma di Morton, metatarsalgie, sindrome del canale, decompressione.

Introduzione Nel quadro generale dei dolori dell’avampiede, il “neuroma di Morton” assume un ruolo particolare. Dopo la prima descrizione dei sintomi in re Giorgio IV da parte di Durlacher nel 1845, Morton lo descrisse nel 1876 raccomandando un trattamento radicale attraverso la resezione della testa del quarto metatarso adducendo come pretesto un nervo intatto. Nel 1940, Betts introdusse la nozione di neuroma e di compressione di un nervo plantare sotto il legamento intermetatarsale [1]. La fisiopatologia tumorale è stata progressivamente abbandonata a favore dell’ipotesi attuale, ovvero di una compressione nervosa di origine canalare e microtraumatica. Per tale motivo, ma anche secondo i numerosi studi anatomopatologici paralleli, la

C. Cazeau ([email protected]), Clinique Victor-Hugo, 5, rue du Dôme, 75116 Paris, France. Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital Hôtel Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France. Y. Stiglitz, Clinique Victor-Hugo, 5, rue du Dôme, 75116 Paris, France. Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.

denominazione storica di “neuroma” è quindi impropria. È stato osservato un progressivo adattamento delle tecniche chirurgiche: l’asportazione sistematica della lesione nervosa non è più la norma, lasciando crescente spazio alle procedure di decompressione.

Diagnosi La difficoltà del trattamento della sindrome di Morton risiede innanzitutto nella sua identificazione. Come sempre, la diagnosi clinica è fondamentale, raramente di per sé sufficiente, ma alla guida della realizzazione di esami complementari.

D IAGNOSI

DIFFERENZIALI

Le diagnosi differenziali sono numerose e devono essere identificate al fine di non trattare per sbaglio una sindrome di Morton. Le patologie che portano a un iperappoggio meccanico sotto le teste metatarsali sono le più frequenti. Può trattarsi di cause localizzate nell’avampiede (trasferimento di carico per insufficienza funzionale del

primo raggio, sindrome del secondo raggio ecc.) oppure nel meso- o retropiede (piede cavo ecc.) o ancora di cause remote che agiscono meccanicamente sotto l’avampiede (retrazione dei gastrocnemi o del tendine calcaneare ecc.) Queste diagnosi non sono esaustive e altre ancora possono essere incontrate di frequente (malattia di Freiberg, borsiti infiammatorie ecc.), si deve pertanto propendere per quella della sindrome di Morton con prudenza. Per esempio, presentazioni atipiche come una localizzazione in corrispondenza del secondo spazio o la presenza di “neuromi” multipli sullo stesso piede devono evocare in prima battuta una patologia meccanica da sovraccarico.

D IAGNOSI

CLINICA

Il dolore è il sintomo principale che giustifica la consultazione, ma è anche il principale scoglio considerata la frequenza nel ricevere pazienti indirizzati per “Morton” di fronte al minimo dolore con sede nell’avampiede. Tipicamente, il dolore si localizza in corrispondenza del terzo spazio intermetatarsale,

I riferimenti bibliografici a questo capitolo sono: Cazeau C, Stiglitz Y. Malattia o sindrome di Morton. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Trattato di tecniche chirurgiche - Chirurgia ortopedica 01-09-360, 2016, 8 p. Tutti i diritti riservati.

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insorge durante la deambulazione e aumenta a mano a mano che la deambulazione si prolunga. Estremizzando, il paziente lo descrive di un’intensità tale da sentire l’impellente bisogno di togliersi le scarpe, cosa che gli permette di ottenere sollievo. Alcuni segni clinici sono molto evocativi [2-4]: s3QUEEZE 4EST DOLORE ALLA COMPRESSIONE trasversale del piede; sDOLORE ALLA PRESSIONE DELLO SPAZIO INTEressato; sSEGNODI-ULDERSOMMADEIDUESEGNI precedenti): dolore alla pressione dello spazio intermetatarsale, contemporaneamente alla compressione traversale del piede; sDOLORE ALLA MESSA IN FLESSIONE DORSALE forzata delle dita del piede, ridotto con la messa in flessione delle articolazioni interfalangee prossimali (segno di Lasègue delle dita dei piedi).

E SAMI

COMPLEMENTARI

3EBBENE ALCUNI AUTORI ARRIVINO A FARE A meno di realizzare esami complementari [3] , essi restano comunque indispensabili, perlomeno a titolo medico-legale. Un bilancio radiografico che renda conto dello stato morfostatico del piede e permetta di escludere eventuali diagnosi differenziali (malattia di Freiberg, frattura da stress ecc.) è obbligatorio. Negli studi più recenti, l’ecografia tende a imporsi come esame di riferimento [3, 5–7]. Essa ha il vantaggio di compiere un’esplorazione dinamica che permette di riprodurre le situazioni dolorose e di sensibilizzare i risultati con un’oggettivazione tramite imaging dei test clinici. Tuttavia, come sempre in materia di ultrasonografia, questo esame ha valore solo se in mano a un operatore allenato che dispone del materiale adeguato. L’imaging a risonanza magnetica (RMN) è l’altro esame ampiamente utilizzato nella diagnosi della sindrome di Morton. È relativamente indipendente dall’operatore ma la sua sensibilità è inferiore a quella dell’ecografia in questa patologia. È per questo motivo che il suo ruolo si limita progressivamente ai casi in cui l’ecografia non permette di giungere a una conclusione. Di contro, offre un grande contributo nella ricerca di diagnosi differenziali. L’elettromiografia permette in rare mani esperte di formulare una diagnosi positiva. È tuttavia estremamente difficile disporre di iperspecialisti competenti nel praticare questo esame con questa indicazione. Nella pratica comune, la combinazione esame clinico ed ecografia è quindi la più efficace in prima battuta. La RMN viene richiesta in un secondo momento se il dubbio persiste o se le diagnosi differenziali devono essere escluse. 2

Trattamento non chirurgico L’escalation terapeutica deve collocare la chirurgia come ultima possibilità riservando un importante ruolo ai processi non operatori. La prima tappa consiste certamente in un adattamento nelle calzature da indossare a favore di scarpe a tomaia larga per decomprimere l’avampiede e con un tacco di due o tre dita al massimo. Le ortesi plantari sono in seguito una tappa fondamentale. Il loro ruolo consiste innanzitutto nell’eliminazione dei disturbi statici spesso associati alla sindrome di Morton, e il principio secondo il quale il loro successo terapeutico sarebbe dovuto a un cosiddetto scostamento dello spazio interMETATARSALEÒERRONEO3ESIOTTIENELACESsazione dei dolori, ciò sta a indicare non solo un trattamento efficace ma soprattutto una correzione della diagnosi: il paziente soffriva in primo luogo di metatarsalgie statiche e si è così evitato il rischio di fallimento di un’asportazione chirurgica. Questo riporta a considerare che di fronte a un’autentica sindrome di Morton isolata senza disturbo statico associato, le ortesi plantari saranno poco efficaci [8]. Le infiltrazioni costituiscono una tappa diagnostica e terapeutica allo stesso tempo. Un alleviamento anche temporaneo dei dolori dopo l’iniezione di anestetico locale fornisce un orientamento positivo aggiuntivo a favore della sindrome di Morton. La riuscita dipende dalla rigorosa localizzazione dell’iniezione nello spazio intermetatarsale interessato e in posizione planTARE3IUSAASSOCIAREALLANESTETICOLOCALE un derivato del cortisone, la cui azione antalgica è stato dimostrato essere più prolungata [9] e maggiormente efficace [10]. Tuttavia, non può trattarsi di un trattamento definitivo in quanto resta un’eccezione osservare una vera regressione della patologia a seguito di tali iniezioni [11]. Altri agenti farmacologici possono essere iniettati localmente a contatto con la lesione di Morton con risultati non convalidati. Pertanto, la fenolizzazione tramite iniezione di una soluzione fenolata al 5% è stata descritta come efficace nel 60-80% dei pazienti trattati secondo le serie [12-14], ma unicamente a breve o medio termine. L’iniezione della tossina botulina è anch’essa stata proposta, con il 70% dei pazienti riscontranti un miglioramento dei loro dolori [15]. Tuttavia, questa tecnica non ha dato prova duratura della sua efficacia oltre i tre mesi. Deve secondo noi rimanere sperimentale in quanto non è ancora stata convalidata su un numero elevato di pazienti e da sufficienti equipe chirurgiche. Per concludere, il trattamento della neuropatia tramite radiofrequenza è stato

proposto da diverse equipe, eventualmente guidata dall’ecografia [16, 17] . Un buon risultato viene ottenuto in più dell’85% dei pazienti ma anche qui in una serie a breve termine. Nel complesso, come mostrato da un recente studio, il ricorso alla chirurgia è quindi molto spesso necessario per risultati a lungo termine [18].

Tecniche chirurgiche e risultati T ECNICHE

DI LIBERAZIONE DEL NERVO

Vengono esposte in questa prima parte le tecniche che rispettano il nervo interdigitale, senza praticarne l’asportazione.



Decompressione chirurgica a cielo aperto Descritta da Gauthier nel 1979, la decompressione chirurgica è giustificata secondo il suo autore da un meccanismo patologico di compressione del nervo interdigitale da parte del legamento intermetatarsale profondo (LIMP). La chirurgia consiste quindi in una decompressione pura tramite sezione del legamento [19]. Con laccio emostatico pneumatico viene praticata una via di accesso longitudinale dorsale, centrata sullo spazio interessato. Quando sono implicati diversi spazi, la via di accesso viene modificata a favore di una via trasversale. La dissezione si concentra sull’identificare il bordo anteriore del LIMP e un divaricatore viene posizionato fra i metatarsi per esporre la regione operatoria e mettere il LIMP in tensione (Fig. 1).

1 Vista dorsale dello spazio intermetatarsale. 1 Vaso. 2. Nervo intermetatarsale. 3. Osso metatarsale. 4. Bordo anteriore del legamento intermetatarsale profondo. 5. Tendine interosseo (dopo) [19].

Malattia o sindrome di Morton Una pressione con il dito esercitata dall’operatore sotto la pianta del piede in corrispondenza della zona identificata fa comparire la formazione pseudoneuromatosa e ne conferma la presenza. Essa viene accuratamente protetta durante la sezione del LIMP con le forbici e, quando possibile, Gauthier associa una neurolisi epineurale sotto controllo della lente di ingrandimento o del microscopio. In fase postoperatoria, la deambulazione in pieno appoggio viene autorizzata il giorno seguente all’intervento. Con questa tecnica, l’83% dei pazienti vedeva scomparire i dolori con un followup medio di 21 mesi. Il restante 17% non era migliorato o riscontrava solamente una diminuzione incompleta dei dolori. Per concludere, alcuni autori hanno completato la decompressione tramite una trasposizione del nervo interdigitale [20], metodo i cui risultati pubblicati erano solo a breve termine e non sono mai stati riprodotti da altre equipe.



Neurolisi

Da un punto di vista istologico la denominazione “neuroma” è errata. Non vi è proliferazione neuromatosa in senso tumorale ma un’associazione di lesioni microtraumatiche, vascolari e fibrose. Alcuni hanno pertanto proposto una neurolisi vera e propria del nervo interdigitale [21, 22] . L’intervento viene condotto per via dorsale centrata sullo spazio dolorante. Lo pseudoneuroma e il LIMP vengono localizzati e liberati. Dopo la sezione del LIMP, la lesione nervosa è oggetto di una neurolisi epineurale sotto lente di ingrandimento fino a oltre la divisione del nervo che viene preservato e non sezionato. Gli autori effettuano un’esplorazione dello spazio adiacente se sintomatico, ma anche dell’articolazione metacarpofalangea se il suo aspetto macroscopico è anormale. Una decompressione tramite sezione del LIMP associata alla neurolisi viene quindi praticata senza che sia possibile sapere se sia stata la decompressione o la neurolisi ad essere stata efficace sui sintomi. 3ECONDO LA PUBBLICAZIONE PRINCIPALE  pazienti su 40 hanno recidivato (7,5%) a un anno di follow-up in media, con necessità di una ripresa chirurgica in due di essi. Non viene fatto riferimento ad alcuna ulteriore precisazione clinica.



Decompressioni mini-invasive

Le tecniche dette “mini-invasive” in senso lato da una decina di anni si stanno sempre più sviluppando. La decompressione endoscopica è stata inizialmente descritta [23] prima della comparsa delle tecniche percutanee pure [24]. Tecnica endoscopica

Come sempre nelle tecniche endoscopiche, è fondamentale disporre del materiale

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specifico necessario [23, 25–27]: apparecchiature ausiliarie, telecamera, schermo, appositi strumenti. L’intervento inizia con un’incisione trasversale di 5 mm in corrispondenza dello spazio interessato e praticata a metà della diafisi. Un apposito distrattore viene inserito a contatto con le due ossa metatarsali per produrre il loro divaricamento, permettendo la messa in tensione del LIMP. Una seconda incisione trasversale di 5 mm viene realizzata nella commissura dello stesso spazio e la faccia plantare del LIMP viene dissecata con forbici. Attraverso questa via viene inserita una cannula. Questa prende contatto con la faccia inferiore del LIMP prima di essere spinta indietro per essere esteriorizzata alla pelle plantare tramite una incisione corta. Tale esteriorizzazione assicura il suo mantenimento a contatto con il LIMP (Fig. 2). Tramite la luce della cannula viene inserito un apposito endoscopio. Con la sua ottica con angolazione di 30°, il LIMP viene visualizzato in alto nell’immagine. Una sonda a gancio conferma la sua messa in tensione tramite il distrattore prima dell’inserimento della lama che lo seziona in modo retrogrado. La visualizzazione dei muscoli interossei in alto nell'immagine testimonia la riuscita dell’intervento. Dopo un’ultima verifica della sezione completa con uncino, tutti gli strumenti vengono rimossi e le ferite suturate. In fase postoperatoria, un appoggio completo e l’utilizzo di calzature classiche sono autorizzati dal giorno 1. 3EGUENDOQUESTEMODALITË GLIAUTORIDELLA tecnica principale hanno pubblicato 15 pazienti indolori al trentesimo giorno postoperatorio su 17 operati. Da allora, uno studio multicentrico ha riportato il 92% di pazienti soddisfatti, con follow-up di 16 settimane. Non è stato fornito alcun dato a più lungo termine. Infine, a quanto ci risulta e senza documentazione bibliografica disponibile, questa tecnica sembra essere stata modificata conservando solo una via commissurale, abbandonando così l’incisione plantare. Decompressione percutanea

3ONOSTATEDESCRITTEDUETECNICHEDILIBErazione percutanea del nervo interdigitale tramite sezione del LIMP, una per via dorsale [28] , l’altra per via commissurale [24] . La prima inizia con un’incisione realizzata con l’aiuto di un bisturi dedicato alla chirurgia percutanea (beaver), e posizionato 20 mm dietro alla quarta articolazione metacarpofalangea (per una lesione del terzo spazio), e 2 mm dentro alla diafisi di M4. Il beaver viene introdotto distalmente nel terzo spazio, orientato verso la pianta, in modo da posizionare la lama fra le due

2 Decompressione endoscopica secondo Barrett [23, 27]. A. Vie di accesso dorsale e commissurale con posizionamento del distrattore. B. Cannula e distrattore in posizione.

teste metatarsali adiacenti e sotto il LIMP. La sezione del LIMP viene quindi praticata con un intervento da plantare verso dorsale. Trattandosi di un intervento percutaneo, gli autori raccomandano regolari controlli fluoroscopici per assicurarsi che 3

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la lama sia in posizione corretta e poi, una volta sezionato il LIMP, che vi sia libertà di spazio fra le due teste. L’autore aggiunge sistematicamente delle osteotomie metatarsali distali percutanee (distal metatarsal mini-invasive osteotomy [DMMO], [vedi sotto]), affermando che la liberazione percutanea isolata del LIMP offre risultati insufficienti. Nessuno studio di nostra conoscenza ha valutato il risultato della liberazione isolata percutanea tramite via dorsale. Nella tecnica tramite via commissurale, viene praticata un’unica incisione da 5 a 10 mm nella commissura dello spazio interessato. Dopo una dissezione con forbici che libera le facce superficiale e profonda del LIMP, un apposito strumento ausiliare viene inserito e posizionato da entrambe le parti del LIMP per permetterne la sezione. Nelle indicazioni postoperatorie, l’equipe che ha descritto questa tecnica raccomanda di portare una calzatura postoperatoria per dieci giorni [24]. A distanza di un anno, sono stati pubblicati 11 risultati favorevoli su 14 pazienti, ovvero il 78,5% di buoni risultati. 3ECONDO NOI QUANDO LA DECOMPRESSIONE percutanea è indicata, essa può essere praticata tramite questa via senza strumentazione ausiliare. Dopo un’incisione commissurale, uno strumento di dissezione permette di liberare con palpazione il LIMP (Fig. 3). La localizzazione viene facilitata dalla percezione di uno scatto perfettamente udibile al momento della palpazione della sua faccia profonda tramite l’estremità dello strumento, a cui l’operatore

imprime un movimento dal basso verso l’alto e da dietro in avanti. La sezione del LIMP viene in seguito effettuata tramite via percutanea con l’aiuto di forbici. Davanti all’apparente semplicità e sicurezza della procedura, è importante tenere conto dei potenziali rischi legati agli interventi non controllati visivamente, come avviene in chirurgia percutanea. Tali rischi sono stati valutati su cadaveri [29] con una tecnica simile ma senza apposito strumento ausiliare. Il principale inconveniente identificato sembra essere la sezione incompleta del LIMP.



Osteotomie metatarsali distali percutanee Per alcuni, la sintomatologia di Morton è accessibile a un trattamento tramite osteotomie distali delle ossa metatarsali laterali di tipo “Weil” [30]. Tali osteotomie, chiamate DMMO sono realizzate secondo tecniche percutanee in zona metafisaria distale sotto controllo fluoroscopico [31]. Tuttavia, nella loro serie gli autori confrontano un gruppo di “decompressione isolata”, secondo una tecnica paragonabile a quanto descritto (vedi sopra), a un gruppo di “decompressione associata a un’osteotomia di accorciamento”. L’osteotomia di accorciamento non è quindi studiata separatamente, cosa che indebolisce il valore delle conclusioni su questo punto. Infatti, sebbene i risultati del secondo gruppo sembrino essere più soddisfacenti rispetto a quelli del primo, è impossibile conoscere il contributo individuale dell’osteotomia nel miglioramento dei pazienti.

3 Localizzazione percutanea del legamento intermetatarsale profondo, qui teso fra le teste metatarsali 3 e 4. 4



Trattamento con laser CO2

Al limite fra trattamento conservativo e non conservativo, la distruzione con laser CO2 è stata descritta in un’unica occasione nel 1992 e nessun altro studio ha contribuito ad argomentare a favore o a sfavore di questa tecnica [32]. Il paziente viene operato a cielo aperto senza neurotomia. Una distruzione è assicurata con l’aiuto di una sonda laser a CO2 posizionata asetticamente a contatto con esso per mezzo di un’incisione dorsale dello spazio interessato. Oltre all’assenza di valutazione della tecnica da parte di altre equipe, un tale trattamento pone il problema dell’utilizzo di un materiale voluminoso, costoso e che si accompagna di misure di protezione oculare abbastanza vincolanti. Infine, solo due pazienti sono stati trattati secondo la pubblicazione descrittiva di tale tecnica.

T ECNICHE

DI NEUROTOMIA

Contrariamente a quanto precede, nelle tecniche non conservative è l’asportazione del nervo interdigitale ad essere la norma. Oggetto della discussione è allora la via di accesso.



Asportazione per via dorsale

La via di accesso dorsale è quella che viene riportata più spesso negli studi della letteratura [33–36]. La chirurgia viene realizzata con laccio emostatico alla caviglia in decubito dorsale. La prima tappa comporta un tempo di decompressione prima di praticare l’asportazione del nervo patologico. L’incisione è longitudinale in corrispondenza dello spazio interessato e si estende da entrambe le parti della proiezione sulla pelle del LIMP. La dissezione degli spazi sottocutanei permette di esporre la faccia superficiale del LIMP (Fig. 4A). La sua faccia profonda viene liberata per palparlo tramite l’estremità di forbici fini, dal suo bordo prossimale al suo bordo distale. Il LIMP viene poi sezionato e lascia comparire i tessuti sottostanti in seno ai quali si posiziona il nervo interdigitale. Una pressione plantare con il dito realizzata dall’operatore in corrispondenza dello stesso spazio permette di fare apparire una tumefazione nodulare bianca abbastanza caratteristica (Fig. 4B), ancorata in prossimale e in distale al nervo e ai suoi rami di divisione. La resezione viene effettuata in prossimale a 1-3 cm dal nervo sano, secondo gli autori. Nelle indicazioni postoperatorie, la ripresa dell’appoggio differisce a seconda delle equipe, da un appoggio completo immediato a un appoggio posticipato o su scarpa con suola rigida. La principale complicanza imputata a questa via di accesso è il ritardo della cicatrizzazione, la cui frequenza è difficile da

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A

B

4 Via di accesso dorsale del terzo spazio intermetatarsale. A. Il legamento intermetatarsale profondo (LIMP) viene localizzato dopo la dissezione degli spazi sottocutanei. Esso viene teso fra le due teste metatarsali. B. Il LIMP è stato sezionato e lascia apparire una tumefazione nodulare biancastra sottostante, la cui visualizzazione è agevolata da una pressione plantare sotto il terzo spazio.

valutare. Infatti, gli studi individuano talvolta distintamente una necrosi o un ritardo nella cicatrizzazione e un’infezione superficiale dei tessuti molli, ma si tratta probabilmente di stadi evolutivi della stessa complicanza. Allo stesso modo, i dettagli relativi all’anamnesi medica del paziente sono spesso assenti, benché fattori come il fumo attivo e l’anamnesi di chemioterapia siano promotori ben definiti di difficoltà nella cicatrizzazione. Con lo stesso scopo di limitare i rischi di costrizione vascolare, l’utilizzo del ghiaccio come antidolorifico in fase postoperatoria è secondo noi da vietare. Oltretutto, a quanto ci risulta nessuna pubblicazione specifica l’attitudine da adottare di fronte a una localizzazione multipla in almeno due spazi adiacenti: incisione longitudinale, singola, multipla o incisione singola trasversale? Le pubblicazioni che descrivono tale procedura riportano l’82% di buoni risultati duraturi e fino al 60% di pazienti totalmente privi di dolori a lungo termine. Le complicanze sono frequenti, con in particolare un tasso superiore al 10% di incidenti cicatriziali.



Asportazione per via plantare

3EBBENE PRATICATO MENO FREQUENTEMENTE l’accesso plantare è stato descritto e studiato secondo due modalità: accesso longitudinale centrato sullo spazio patologico [37] e accesso trasversale [38, 39] . Accesso plantare longitudinale

L’intervento viene praticato con l’utilizzo di laccio emostatico pneumatico [37], il paziente posizionato in decubito ventrale.

5 Aspetto del nervo intermetatarsale e dei suoi rami di divisione, visualizzato immediatamente sotto la pelle plantare. Il LIMP, tramite via plantare, si trova più in profondità del nervo interdigitale.

La localizzazione tramite palpazione delle teste metatarsali limitrofe allo spazio interessato permette di centrare l’incisione per limitare il rischio di appoggio delle teste

sulla cicatrice. Gli spazi sottocutanei vengono sezionati con prudenza e il posizionamento di divaricatori espone velocemente il nervo interdigitale (Fig. 5). Una 5

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cura particolare viene riservata alla preservazione dei tessuti adiposi e dei vasi perinervosi. La resezione nervosa deve essere il più possibile prossimale per lasciare il moncone di resezione in un ambiente muscolare e distante dalla zona di appoggio. Il LIMP viene immediatamente individuato sotto la porzione nervosa resecata; viene lasciato intatto. Dopo una chiusura classica, l’appoggio viene immediatamente autorizzato in relazione alla sopportazione del paziente. 3UIPAZIENTIPUBBLICATINELLARTICOLOCHE descrive la tecnica, gli autori ottengono dei buoni o eccellenti risultati nell’86% DEI CASI 3ONO STATE INDIVIDUATE TRE CICAtrici ipertrofiche, ovvero nel 5% dei pazienti, e ciò le rende la principale complicanza.

dissezione degli spazi cellulo-adiposi con FORBICIFINIDITIPO3TEEVENS )LNEUROMA appare più in profondità tramite trazione e liberazione progressiva. Infine, come ogni volta, la sezione del nervo è il più possibile prossimale. Nelle indicazioni postoperatorie, viene raccomandata una calzatura con appoggio sul tallone per otto giorni prima di autorizzare un appoggio completo in una scarpa non medicalizzata. Nella pubblicazione principale in cui gli autori la descrivono, questa tecnica fornisce l’88% di risultati reputati “buoni” su 90 neuromi operati. Non viene tuttavia fatto riferimento a delle recidive né a difficoltà nella cicatrizzazione. Infine, nessun’altra equipe ha pubblicato risultati che valutino questa tecnica.

Via di accesso plantare trasversale

L’accesso plantare trasversale è stato inizialmente descritto da Lelièvre [39] che vietava la via dorsale, reputandola troppo stretta, e la via plantare longitudinale, che produce, secondo la sua esperienza, dolorose cicatrici. L’incisione arciforme ha inizio fra la prima e la seconda testa metatarsale e si dirige verso il bordo laterale del piede, avanzando di un dito davanti alle teste, fuori dalla zona di appoggio. Un lembo cutaneo-sottocutaneo viene così sollevato. Il nervo interdigitale comune viene facilmente localizzato nel suo incrocio con il LIMP, dopodiché viene liberato a partire dalla sua biforcazione in distale verso la sua porzione sana, prossimalmente alla lesione. Il nervo viene sezionato in distale dopo la divisione dei suoi due rami e in prossimale il più lontano possibile a monte dello pseudoneuroma. La resezione rimuove anche l’arteria digitale; il LIMP viene rispettato. Infine, viene sistematicamente realizzata un’esplorazione degli spazi limitrofi. La chiusura viene realizzata su due piani e l’appoggio viene autorizzato sin dall’inizio, compatibilmente con il dolore. Nel suo libro che descrive questa tecnica, Lelièvre riporta tre casi di recidiva su “più di 350 pazienti operati”, senza fornire dettagli sulla natura delle recidive né sulla condizione dei pazienti che non hanno recidivato.



Asportazione per via commissurale Descritta da Mainard et al. [40], la via commissurale o interdigitale viene praticata su un paziente installato in decubito dorsale. La commissura viene esposta tramite scostamento delle dita del piede adiacenti con l’aiuto di garze o di pinze fermalenzuolo. Viene praticata un’incisione verticale nel fondo della commissura così esposta. I due nervi digitali vengono localizzati tramite 6

Discussione e indicazioni chirurgiche Nonostante la grande diversità delle tecniche chirurgiche descritte, tutte le pubblicazioni riportano buoni risultati in più dell’80% degli operati. Tuttavia, sono rare le serie che sviscerano, in modo preciso e prima della chirurgia, i sintomi e la loro eziologia. Le metatarsalgie associano frequentemente diverse componenti: dolori di iperappoggio da disturbi statici dell’avampiede, artropatie infiammatorie e/o autentici sintomi di Morton. Nell’interpretazione di eventuali cattivi risultati, la difficoltà risiede quindi nel sapere se si tratta effettivamente di una recidiva di sindrome di Morton o piuttosto di una persistenza di SINTOMI ASSOCIATI PREESISTENTI 3I TRATTErebbe dunque di una mancanza di precisione diagnostica preoperatoria piuttosto che di un fallimento delle tecniche chirurgiche. A quanto ci risulta, nessuna serie ha analizzato le cause dei fallimenti. La rivista della letteratura delle tecniche chirurgiche fornisce inoltre informazioni circa la natura delle complicanze più frequenti. Esse possono essere di due tipi e dipendono in larga misura dalla via di accesso praticata. Le vie di accesso dorsali sono portatrici di complicanze più frequenti [41] , fra le quali troviamo in prima fila le difficoltà nella cicatrizzazione in senso lato, raggruppante tutti i fenomeni cicatriziali, dal semplice ritardo all’infezione dei tessuti molli. Tali vie presentano anche l’inconveniente tecnico di porre l’operatore in una zona di accesso stretta che consente di visualizzare adeguatamente la lesione di Morton solamente sezionando il LIMP, portando così a praticare anche la decompressione del nervo interdigitale. Esse consentono tuttavia una ripresa precoce dell’appoggio, solitamente indolore, cosa che invece non

permette l’accesso plantare a causa della localizzazione della cicatrice nella zona di appoggio [42] . Infatti, le vie di accesso plantari (longitudinale o trasversale) pongono il difficile problema delle cicatrici spesse e dolorose, molto invalidanti nella deambulazione e il cui recupero postoperatorio è più lungo [43] . L’esposizione della lesione nervosa è tuttavia agevolata in quanto si posiziona immediatamente sotto i tessuti molli sottocutanei e in superficie rispetto al LIMP, che pertanto non viene necessariamente sezionato. Questo induce dunque a porci la questione della fisiopatologia della sindrome di Morton. È generalmente riconosciuto che si tratta di una lesione microtraumatica, essendo la zona nervosa compressa dal LIMP a ogni passo, il che equivale a considerarla come una vera sindrome del canale che la sezione del LIMP dovrebbe risolvere. La via di accesso dorsale riveste quindi un interesse particolare in quanto ne impone la sezione per esporre il neuroma. In questo quadro fisiopatologico, che posto occupa allora la neurectomia? I risultati di una chirurgia di conservazione del nervo tendono a esprimersi in tal senso. Inoltre, le recenti tecniche permettono di praticare una sezione del LIMP attraverso una via di accesso mini-invasiva endoscopica, o persino percutanea, con una certa affidabilità e una potenziale aggressività chirurgica minima. Tuttavia, la dimensione della lesione misurata al momento del planning preoperatorio sembra essere uno dei fattori da tenere in considerazione nella decisione, in quanto è stato dimostrato che le lesioni più grandi sono le maggiori portatrici di cattivi risultati. Al contrario, una lesione di dimensioni contenute deve essere interpretata con prudenza: è frequente osservare con RMN degli “ispessimenti nervosi compatibili con una sindrome di Morton” associati ad autentiche borsiti, espressione diretta di disturbi statici dell’avampiede. Così, in seguito a un fallimento di un trattamento medico ben condotto, ci sembra legittimo proporre: sUNASPORTAZIONE PER VIA DORSALE DI OGNI lesione voluminosa (centimetrica); sUNALIBERAZIONEPERCUTANEADEL,)-0DA ogni lesione di piccola taglia, dopo avere acquisito la certezza dell’imputabilità dei dolori al neuroma e non a un disturbo statico dell’avampiede; sILTRATTAMENTODELLELESIONIDIDIMENSIONI intermedie si adatta alla richiesta e alla comprensione del paziente, il quale si assumerà o meno il rischio di recidiva in caso di conservazione del nervo, oppure la difficoltà nella cicatrizzazione e il rischio di parestesie residue in caso di asportazione.

Malattia o sindrome di Morton Nessuno studio a nostra conoscenza non conferma in modo scientifico il fatto che le dimensioni possano far considerare una lesione come voluminosa, di piccola taglia o di taglia intermedia. Infine, occorre citare due complicanze classiche, che non sono però oggetto di una valutazione (frequenza, cause) molto precisa: sI NEUROMI DAMPUTAZIONE PROSSIMALE A seguito di una neurectomia possono insorgere come dopo ogni sezione del nervo [44]. Il moncone può allora diventare doloroso, tanto più se si trova in prossimità della zona di carico; sLEIPOESTESIEEDISESTESIERESIDUEPOSTCHIrurgiche. Esse sono di solito risolutive ma il rischio d’insorgenza deve ad ogni modo essere precisato al paziente prima dell’intervento.

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Conclusione La chirurgia delle lesioni di Morton ha conosciuto una significativa evoluzione delle tecniche proposte. L’asportazione per via dorsale non è più la norma e il ruolo rivestito dalle tecniche di conservazione di decompressione aumenta. La scelta della procedura deve quindi appoggiarsi a un planning preoperatorio minuzioso che permetta di escludere le cause concomitanti di metatarsalgia e di riservare la chirurgia di asportazione a lesioni di notevoli dimensioni, dopo avere escluso le altre possibili cause di dolore. Infine, se si ottiene spesso un alleviamento dei sintomi, esso deve essere messo sulla bilancia insieme al rischio sottovalutato di complicanze cutanee.

Punto essenziale s,ADENOMINAZIONEhNEUROMAvÒERRATA s,ADIAGNOSIÒDIFFICILEACAUSADIUNELEVATO numero di diagnosi differenziali che vi possono essere associate. s,EVIEDIACCESSODORSALISONOPORTATRICIDI difficoltà nella cicatrizzazione, le vie di accesso plantari di cicatrici ipertrofiche. s,ASPORTAZIONE CHIRURGICA Ò IL hGOLD STANdard”, ma la decompressione riveste un ruolo di crescente spicco. s!NALISI DEL FALLIMENTO CHIRURGICO SI TRATTA DI un fallimento reale o di una diagnosi insufficiente (diagnosi differenziali e/o associate)?

Dichiarazione d’interessi: gli Autori dichiarano di non avere legami di interesse in relazione a questo capitolo.

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Malattia o sindrome di Morton

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Indice bibliografico [1] Delmi M. Métatarsalgies de Morton. In: Valtin B, Leemrijsee T, editors. Chirurgie de l’avant-pied. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Elsevier; 2005. [2] Owens R, Gougoulias N, Guthrie H, Sakellariou A. Morton’s neuroma: clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group. &OOT!NKLE3URG 2011;17:197–200. [3] Pastides P, El-Sallakh S, Charalambides C. Morton’s neuroma: a clinical versus radiological diagnosis. &OOT!NKLE Surg 2012;18:22–4. [4] Mulder JD. The causative mechanism in Morton’s metatarsalgia. *"ONE*OINT3URG"R 1951;33:94–5. [5] Fazal MA, Khan I, Thomas C. Ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of Morton’s neuroma. *!M0ODIATR-ED!SSOC2012;102:184–6. [6] Torres-Claramunt R, Gines A, Pidemunt G, Puig L, de Zabala S. MRI and ultrasonography in Morton’s neuroma: diagnostic accuracy and correlation. Indian J Orthop 2012;46:321–5. [7] Perini L, Del Borrello M, Cipriano R, Cavallo A, Volpe A. Dynamic sonography of the forefoot in Morton’s syndrome: correlation with magnetic resonance and surgery. Radiol Med 2006;111:897–905. [8] Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK, Kara H, Esemenli T. Morton neuroma: comparative results of two conservative methods. &OOT!NKLE)NT 2005;26:556–9. [9] Thomson CE, Beggs I, Martin DJ, McMillan D, Edwards RT, Russell D, et al. Methylprednisolone injections for the treatment of Morton neuroma: a patient-blinded randomized trial. *"ONE*OINT3URG!M 2013;95, 790–8, S1. [10] Schon L. An injection of corticosteroid plus anesthetic was more effective than anesthetic alone for Morton neuroma.*"ONE*OINT3URG!M 2014;96:334. [11] Haddad-Zebouni S, Elia D, Aoun N, Okais J, Ghossain M. Regression of Morton neuroma after local injection of steroids. J Radiol 2006;87:566–8. [12] Magnan B, Marangon A, Frigo A, Bartolozzi P. Local phenol injection in the treatment of interdigital neuritis of the foot (Morton’s neuroma). Chir Organi Mov 2005;90:371–7. [13] Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA. Treatment of Morton’s neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. !*2 !M*2OENTGENOL2007;188:1535–9. [14] Musson RE, Sawhney JS, Lamb L, Wilkinson A, Obaid H. Ultrasound guided alcohol ablation of Morton’s neuroma. &OOT!NKLE)NT2012;33:196–201. [15] Climent JM, Mondejar-Gomez F, Rodriguez-Ruiz C, DiazLlopis I, Gomez-Gallego D, Martin-Medina P. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot

8

study. Clin Drug Invest 2013;33:497–503. [16] Chuter GS, Chua YP, Connell DA, Blackney MC. Ultrasound-guided radiofrequency ablation in the management of interdigital (Morton’s) neuroma. 3KELETAL Radiol 2013;42:107–11. [17] Moore JL, Rosen R, Cohen J, Rosen B. Radiofrequency thermoneurolysis for the treatment of Morton’s neuroma. *!NKLE3URG 2012;51:20–2. [18] Gurdezi S, White T, Ramesh P. Alcohol injection for Morton’s neuroma: a five-year follow-up. &OOT!NKLE)NT 2013;34:1064–7. [19] Gauthier G. Thomas Morton’s disease: a nerve entrapment syndrome. A new surgical technique. Clin Orthop 1979;142:90–2. [20] Vito GR, Talarico LM. A modified technique for Morton’s neuroma. Decompression with relocation. *!M0ODIATR -ED!SSOC2003;93:190–4. [21] Diebold PF, Daum B, Dang-Vu V, Litchinko M. True epineural neurolysis in Morton’s neuroma: a 5-year follow-up. Orthopedics 1996;19:397–400. [22] Nemoto K, Mikasa M, Tazaki K, Mori Y. Neurolysis as a surgical procedure for Morton’s neuroma. .IHON3EIKEIGEKA'AKKAI:ASSHI1989;63:470–4. [23] Barrett SL, Pignetti TT. Endoscopic decompression for intermetatarsal nerve entrapment–the EDIN technique: preliminary study with cadaveric specimens; early clinical results. *&OOT!NKLE3URG 1994;33:503–8. [24] Zelent ME, Kane RM, Neese DJ, Lockner WB. Minimally invasive Morton’s intermetatarsal neuroma decompression. &OOT!NKLE)NT 2007;28:263–5. [25] Barrett SL, Walsh AS. Endoscopic decompression of intermetatarsal nerve entrapment: a retrospective study. *!M0ODIATR-ED!SSOC 2006;96:19–23. [26] Shapiro SL. Endoscopic decompression of the intermetatarsal nerve for Morton’s neuroma. &OOT!NKLE#LIN 2004;9:297–304. [27] Barrett SL, Rabat E, Buitrago M, Rascon VP, Applegate PD. Endocsopic Decompression of Intermetatarsal Nerve (EDIN) for the treatment of Morton’s entrapment – Multicenter Retrospective Review. Open J Orthop 2012;2:19–24. [28] de Prado M. Cirugía percutánea del pie: técnicas quirúrgicas, indicaciones, bases anatómicas. Madrid: Masson; 2003. [29] Fabie F, Accadbled F, Tricoire JL, Puget J. [Anatomic danger of percutaneous section of the inter-metatarsal ligament for the treatment of Morton’s neuroma]. Rev Chir Orthop 2EPARATRICE!PPAR-OT 2007;93:720–4. [30] Park EH, Kim YS, Lee HJ, Koh YG. Metatarsal shortening osteotomy for decompression of Morton’s neuroma.

&OOT!NKLE)NT2013;34:1654–60. [31] de Prado M. Névrome de Morton. In: Cazeau C, editor. Chirurgie miniinvasive et percutanée du pied. Montpellier: Sauramps Médical; 2015, p. 319–36. [32] Wasserman G. Treatment of Morton’s neuroma with the carbon dioxide laser. Clin Podiatr Med Surg 1992;9:671– 86. [33] Pace A, Scammell B, Dhar S. The outcome of Morton’s neurectomy in the treatment of metatarsalgia. Int Orthop 2010;34:511–5. [34] Dereymaeker G, Schroven I, Steenwerckx A, Stuer P. Results of excision of the interdigital nerve in the treatment of Morton’s metatarsalgia. !CTA/RTHOP"ELG 1996;62:22–5. [35] Keh RA, Ballew KK, Higgins KR, Odom R, Harkless LB. Long-term follow-up of Morton’s neuroma. J Foot Surg 1992;31:93–5. [36] Ruuskanen MM, Niinimaki T, Jalovaara P. Results of the surgical treatment of Morton’s neuralgia in 58 operated intermetatarsal spaces followed over 6 (2–12) years. !RCH/RTHOP4RAUMA3URG1994;113:78–80. [37] Akermark C, Saartok T, Zuber Z. A prospective 2-year follow-up study of plantar incisions in the treatment of primary intermetatarsal neuromas (Morton’s neuroma). &OOT!ND!NKLE3URG2008;14:67–73. [38] Jarde O, Trinquier JL, Pleyber A, Meire P, Vives P. Treatment of Morton neuroma by neurectomy. Apropos of 43 cases. Rev Chir Orthop 1995;81:142–6. [39] Lelièvre J, Lelièvre JF. Pathologie du pied : physiologie, clinique, traitement médical, orthopédique et chirurgical. Paris: Masson; 1981, 855p. [40] Mainard D, Diligent J, Valentin S. La voie commissurale ou interdigitale: une voie d’abord originale pour la résection des névromes de Morton. In: Brilhault J, Besse J-L, Maynou C, Colombier JA, editors. -ONOGRAPHIE!�No 9. Montpellier: Sauramps Médical; 2013. p. 113–8. [41] Akermark C, Crone H, Saartok T, Zuber Z. Plantar versus dorsal incision in the treatment of primary intermetatarsal Morton’s neuroma. &OOT!NKLE)NT 2008;29:136–41. [42] Nashi M, Venkatachalam AK, Muddu BN. Surgery of Morton’s neuroma: dorsal or plantar approach? J R Coll Surg Edinb 1997;42:36–7. [43] Faraj AA, Hosur A. The outcome after using two different approaches for excision of Morton’s neuroma. Chin Med J 2010;123:2195–8. [44] Nery C, Raduan F, Del Buono A, Asaumi ID, Maffulli N. Plantar approach for excision of a Morton neuroma: a long-term follow-up study. *"ONE*OINT3URG!M 2012;94:654–8.