Manejo de las enfermedades infecciosas en el medio extrahospitalario

Manejo de las enfermedades infecciosas en el medio extrahospitalario

ACTUALIZACIÓN Manejo de las enfermedades infecciosas en el medio extrahospitalario A. Segado Sorianoa, J. Andueza Lillob, J.C. Cano Ballesterosb y V...

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ACTUALIZACIÓN

Manejo de las enfermedades infecciosas en el medio extrahospitalario A. Segado Sorianoa, J. Andueza Lillob, J.C. Cano Ballesterosb y V.J. González Ramalloa a Unidad de Hospitalización a Domicilio. bServicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid. España.

Introducción La evaluación clínica del paciente con enfermedades infecciosas en el ámbito extrahospitalario se encuentra condicionada por tres tipos de limitaciones: aquellas propias del paciente, las propias de la disponibilidad de medios diagnósticos y las relacionadas con la necesidad de medidas terapéuticas. La dos últimas condiciones están sujetas a una amplia variabilidad según el medio en que nos encontremos y nos hacen plantearnos a su vez dos posibilidades: una, el manejo extrahospitalario pero con un gran apoyo técnico por parte del hospital y otra, un manejo completamente independiente del hospital por parte de Atención Primaria.

PUNTOS CLAVE Papel de Atención Primaria. Las enfermedades infecciosas constituyen uno de los motivos más frecuente de consulta en Atención Primaria. Las tareas de sus profesionales incluyen: establecer un diagnóstico clínico, intentar filiar etiológicamente la infección, valorar la gravedad en función de la infección y del paciente para decidir remitir o no al paciente al hospital, y prescribir antimicrobianos en caso de que estén indicados. También es frecuente que Atención Primaria se encargue de completar el seguimiento y el tratamiento antimicrobiano de las infecciones graves una vez estabilizado el paciente en el hospital. Tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio. Desde los años setenta del siglo pasado existen experiencias de tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio (TAPA, OPAT en inglés). En nuestro país las unidades de hospitalización a domicilio (UHD) han sido las encargadas de difundir este procedimiento terapéutico, instituyendo el acrónimo TADE (tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso). La posibilidad de contar con una supervisión directa con visitas domiciliarias por médicos especialistas hospitalarios permite tratar ambulatoriamente infecciones graves con eficacia y seguridad similares a las de la hospitalización convencional. En pacientes estables y autónomos también puede ser útil recurrir a los hospitales de día, sobre todo para tratamientos prolongados.

El paciente con una posible enfermedad infecciosa Anamnesis y exploración física, criterios de alarma Estos pacientes acceden al facultativo generalista con fiebre como motivo de consulta más frecuente. Una anamnesis cuidadosa nos permitirá investigar los síntomas acompañantes que contribuirán a precisar el diagnóstico (infección respiratoria, urinaria, gastrointestinal, etc.). La exploración física sistemática nos ayudará a ratificar esa posible focalidad hacia la que nos orienta el interrogatorio, así como a detectar signos de alarma (tabla 1)1 cuyo hallazgo nos obligará a derivar al paciente a un centro hospitalario. En la anamnesis debemos recabar también datos referentes a antecedentes perso-

nales y tratamientos previos para poder identificar a los pacientes de riesgo (tabla 2). También se deben investigar aspectos epidemiológicos: contacto con pacientes con procesos febriles supuestamente infecciosos, relaciones sexuales de riesgo, viajes al extranjero concretando el área de procedencia y el objetivo del desplazamiento (lúdico, profesional, emigración), concurrencia de casos similares en contactos (domicilio, trabajo, ocio), accidentes biológicos, contacto con animales, profesión, ingesta de alimentos en mal estado o sin las debidas medidas higiénico-sanitarias, etc. Medicine. 2010;10(49):3301-11    3301

Enfermedades infecciosas (I) TABLA 1

Datos de alarma en pacientes con proceso infeccioso Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; dos o más de los siguientes   Temperatura > 38 °C o < 36 °C   Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto   Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto  Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3)   o > 10% de cayados Inestabilidad hemodinámica Signos de mala perfusión Alteración del sensorio, focalidad neurológica, convulsiones o signos meníngeos Otros datos de trabajo respiratorio Signos de abdomen agudo Diátesis hemorrágica Soplos cardíacos (especialmente de nueva aparición) y signos de insuficiencia cardiaca

TABLA 2

Condiciones de riesgo del paciente con proceso infeccioso Pacientes con inmunodeficiencia conocida   Infección por VIH   Pacientes oncológicos   Inmunodeficiencias congénitas   Diabetes mellitus   Ancianos con enfermedades crónicas Pacientes que reciben tratamientos inmunodepresores   Quimioterapia antineoplásica   Receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea  Pacientes con enfermedades reumatológicas en tratamiento con inmunodepresores clásicos o nuevos tratamientos biológicos  Tratamientos esteroideos por otras causas (asma bronquial, EPOC, problemas dermatológicos, etc.) EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Tiempo de evolución del proceso febril La patocronia ayuda a la toma de decisiones, pudiendo diferenciar entre cuadros de menos de una semana, de entre una y dos semanas y de más de dos semanas de evolución. En el primer grupo, los datos de alarma son determinantes en la necesidad de derivación hospitalaria, mientras que la ausencia de éstos y la presencia de síntomas y signos focales nos moverán a iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico ambulatorio. El segundo grupo puede ser manejado extrahospitalariamente aunque con apoyo de pruebas complementarias, que en muchos casos van a tener que ser soportadas por el hospital de área. El tercer grupo, aunque generalmente puede no precisar ingreso, casi siempre necesita pruebas propias del hospital y en muchos casos estudio y seguimiento por un especialista en medicina interna en las consultas hospitalarias.

Fiebre con focalidad infecciosa El hallazgo de datos de focalidad infecciosa sin datos de alarma ayuda al facultativo a manejar el cuadro de una forma ambulatoria: 3302    Medicine. 2010;10(49):3301-11

Focalidad respiratoria Tos, disnea, expectoración productiva, odinofagia, rinorrea, etc., distinguiendo entre afectación de vías altas o vías bajas. Focalidad urinaria Síndrome miccional, dolor lumbar o en flanco, posibles enfermedades de transmisión sexual, exudado uretral o leucorrea. Focalidad en piel y tejidos blandos Por un lado se deben considerar las enfermedades exantemáticas que generalmente no precisan de tratamientos específicos dada su etiología vírica o aquellas en que el cuadro claramente orienta a enfermedades bacterianas específicas: fiebre botonosa, lúes secundaria, roséola tifoidea, escarlatina, celulitis, erisipela... Focalidad neurológica En sí constituye un dato de alarma y por tanto de derivación. Focalidad abdominal No existen datos de abdomen agudo, nos plantean la posibilidad de una hepatitis, gastroenteritis, etc. que precisarán de datos complementarios para la toma de decisión aunque pueden ser diferidos. Focalidad articular Es necesario el cuidadoso examen de las articulaciones, buscando signos de sinovitis así como inflamaciones periarticulares. Fiebre sin foco infeccioso Dentro de los cuadros sin focalidad definida, los más prolongados, aunque pueden tener etiología infecciosa (brucelosis, fiebres recurrentes, micosis viscerales, infecciones por micobacterias...) nos debe plantear el diagnóstico diferencial con cuadros de fiebres facticias o medicamentosas (no debe olvidarse nunca una sistemática recogida de los tratamientos crónicos o recientes del paciente) o bien procesos reumatológicos o neoplásicos. Por otra parte, no debemos olvidar los cuadros más recortados, generalmente precedidos de pródromos, habitualmente de etiología viral.

La disponibilidad de medios diagnósticos Pruebas complementarias básicas Para diagnosticar los procesos febriles con sospecha de etiología infecciosa generalmente se debe recurrir a pruebas complementarias al alcance de Atención Primaria, con mayor o menor dilación según la disponibilidad de cada centro de salud. Entre ellas, tenemos: la radiología simple (especialmente la radiografía posteroanterior y lateral de tórax y las proyecciones de senos paranasales), el análisis de la orina (anormales y sedimento), el hemograma (la leucocitosis con neutrofilia y linfopenia nos orientará hacia la infección bacteriana, la leucopenia hacia las viriasis, la neu-

MANEJO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

tropenia como indicador de inmunosupresión en pacientes con tratamientos citostáticos), la bioquímica sanguínea básica con la determinación de la función renal y la valoración del perfil hepático (datos de citolisis o de colestasis), la ecografía abdominal, desgraciadamente de difícil acceso para el médico generalista, pero eficiente para el Sistema de Salud y exenta de efectos secundarios para el paciente. No es habitual poder recurrir en estas circunstancias a otras técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC), ecocardiografía, resonancia magnética nuclear (RMN) o exploraciones de medicina nuclear propias del medio hospitalario.

Pruebas microbiológicas Para determinar la etiología podemos recurrir a la extracción de hemocultivos, la recogida de urocultivos, la toma sanguínea de muestras para diversas serologías (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Rickettsias, Coxiella, micoplasma, lúes, marcadores de hepatitis virales, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]...), la prueba de Mantoux, baciloscopias seriadas, toma de exudados para tinción de Gram y cultivos faríngeos, uretrales o vaginales, coprocultivos, determinación de toxinas de Clostridium difficile, examen de huevos y parásitos en heces, etc. La toma de muestras se puede realizar con la debida infraestructura a nivel ambulatorio, organizando un sistema eficaz y seguro de transporte para su procesamiento en laboratorios centralizados de referencia. Se requiere también un sistema ágil de comunicación de resultados por parte del laboratorio microbiológico con el facultativo de Atención Primaria responsable del paciente. Obviamente la toma de muestras que requieren procedimientos quirúrgicos o muy invasivos como: biopsias de adenopatías, toma de muestras de abscesos, aspirados y biopsias de médula ósea, punciones lumbares, toracocentesis o paracentesis corresponden al ámbito hospitalario, aunque muchas de estas técnicas se lleven a cabo de forma ambulatoria.

Las medidas terapéuticas Ante la sospecha de un proceso infeccioso nos plantearemos iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico en espera de resultados microbiológicos si es que se han obtenido muestras biológicas para disponer de ellos. Por otro lado, la Atención Primaria es el ámbito donde procesos infecciosos que por sus condicionantes diagnósticos o de gravedad en su presentación han precisado de ingreso hospitalario, deben completar el tratamiento y seguimiento iniciados en el hospital. Los diversos antibióticos, antifúngicos y antivirales que se administran en el medio extrahospitalario han de ser de administración preferentemente oral, sin olvidar la vía tópica en las infecciones de piel y la intramuscular cuando no hay alternativas orales eficaces, ya que la administración intravenosa de fármacos en Atención Primaria no es habitual en nuestro país. Hoy en día las UHD y los hospitales de día

médicos, como veremos en la segunda parte de este capítulo, intentan paliar esta importante limitación terapéutica facilitando los tratamientos intravenosos fuera del hospital. Se consideran procesos infecciosos que pueden ser manejados de forma ambulatoria, aquellos adquiridos en la comunidad y en los que además el paciente no presente datos de alarma en su presentación ni a lo largo de su evolución. Entre ellos cabe destacar: procesos respiratorios de vías altas (faringoamigdalitis, sinusitis, otitis) y vías respiratorias bajas2-5 (bronquitis aguda, agudizaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], sobreinfección de bronquiectasias, neumonías comunitarias clases I y II del PSI de Fine6), infecciones de tracto urinario7 (cistitits, prostatitis y pielonefritis no complicada), infecciones odontológicas, gastroenteritis, enfermedades de transmisión sexual, infecciones cutáneas localizadas (erisipela, celulitis y abscesos muy localizados, herpes zoster, infecciones de heridas y úlceras), infecciones virales exantemáticas, hepatitis víricas y tratamiento de continuación en algunas infecciones sistémicas como: paludismo no complicado, mononucleosis infecciosa, brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, fiebre botonosa. En todos ellos la administración del tratamiento antimicrobiano puede ser realizada por vía oral y las medidas de soporte (antitérmicos, analgésicos, terapéutica respiratoria, medidas de hidratación) también pueden cumplir dicho condicionante. En la tabla 3 mostramos algunas propuestas de terapéutica antimicrobiana empírica según la localización de la infección2-5,8-10.

Concepto de tratamiento ambulatorio antimicrobiano parenteral La vía habitual de administración parenteral de los antimicrobianos es la intravenosa (i.v). Tradicionalmente esta vía se reserva al medio hospitalario, debido a la necesidad de una monitorización adecuada tanto del proceso infeccioso como del procedimiento terapéutico aplicado. En la década de los años 70 del siglo pasado surgen los primeros ensayos de administración intravenosa de antibióticos fuera del hospital. Ya en los años ochenta, Poretz organizó un programa de antibioterapia parenteral ambulatoria en EE. UU. dirigido a pacientes con diversas infecciones que requerían tratamientos antibióticos i.v de larga duración como los que padecían osteomielitis o endocarditis11. Denominamos tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio (TAPA) al procedimiento consistente en la administración en días diferentes de dos o más dosis de un agente antimicrobiano por vía i.v, intramuscular o subcutánea a pacientes no hospitalizados. Es un concepto amplio que tiene su equivalente en el término anglosajón OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) y que engloba diferentes clases de antimicrobianos (antibióticos, antifúngicos y antivirales), así como diversas vías y lugares de administración: en el domicilio del paciente, en centros de Atención Primaria, en Servicios de Urgencia o en hospitales de día12. Durante los años noventa el modelo norteamericano de OPAT se expandió rápidamente, al suponer un ahorro de Medicine. 2010;10(49):3301-11    3303

Enfermedades infecciosas (I) TABLA 3

Tratamiento antimicrobiano oral, intramuscular o tópico en ámbito extrahospitalario Infección

Tratamiento antimicrobiano Primera elección

Alternativo

Faringoamigdalitis aguda

Amoxicilina 0,5-1 g/12 h

Clindamicina 300 mg/8 h



Penicilina V 250-500 mg/12 h

Midecamicina 600 mg/8-12 h



Cefadroxilo 0,5-1 g/12 h

Josamicina 0,5-1 g/12 h



Cefuroxima 250-500 mg/12 h



Cefditoreno 200 mg/12 h



Cefprozilo 500 mg/24 h



Penicilina benzatina 1,2 MU i.m.

Infección odontógena

Amoxicilina-clavulánico

Moxifloxacino 400 mg/24 h



500-875/125/8 h

Metronidazol 0,25-0,5 g/12 h



Clindamicina 300 mg/8 h

+ macrólido



Doxiciclina 100 mg/12 h

Otitis media

Amoxicilina-clavulánico

Cefditoren 200-400 mg/12 h



875/125/12-8 h o 2 g/12 h

Azitromicina 0,5 g/24 h 3 días



Moxifloxacino 400 mg/24 h

Claritromicina 0,25-0,5 g/12 h



Levofloxacino 0,5 g/12-24 h

Sinusitis maxilar moderada

Moxifloxacino 400 mg/24 h

Cefditoren 400 mg/12 h

Sinusitis esfenoidal

Levofloxacino 0,5 g/12-24 h

Azitromicina 0,5 g/24 h 3 días

Sinusitis frontal

Amoxicilina-clavulánico 875/125/8 h o 2 g/12 h

Claritromicina 500 mg/12 h

Bronquitis

Tratamiento sintomático

Doxiciclina 100 mg/12 h



Macrólido



Fluorquinolona

Agudización de EPOC

Moxifloxacino 400 mg/24 h

Amoxicilina-clavulánico 875/125 /8 h o 2 g/12 h

Neumonía

Moxifloxacino 400 mg/24 h



Levofloxacino 500 mg/12-24 h



Amoxicilina 1 g/8 h o



Cefditoren 400 mg/12 h



+ azitromicina 500 mg/24 h

Diarrea inflamatoria aguda (incluye diarrea del viajero)

Ciprofloxacino 500 mg/12 h 3-5 días (prolongar el tratamiento si bacteriemia por Salmonella)

Cefditoren 400 mg/12 h

Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h 5 d Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 d



Rifaximina 400 mg/12 h 3 d

Diarrea asociada a tratamiento con antibióticos

Metronidazol 250 mg/6 h 

Suprimir el tratamiento antibiótico si es posible



Vancomicina 125-500 mg /6 h*

Diarrea > 15 días evolución

Metronidazol 500-750 mg/8 h

Cistitis no complicada

Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h 5 días

Nitrofurantoína 50 mg/6 h



Levofloxacino 500 mg/24 h 5 d

Cotrimoxazol (80 mgTMP)/12 h 5 d



Fosfomicina trometamol

Amoxicilina-clavulánico



3 g monodosis

500-125 mg/12 h



Cefuroxima 250 mg/12 h



Cefixima o ceftibuteno



400 mg/24 h

Cistitits complicada

Fosfomicina trometamol 3g/48-72 h

Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h



Cefuroxima 250 mg/12 h

Levofloxacino 500 mg/24 h



Cefixima o ceftibuteno 400 mg/24 h

Pielonefritis aguda no complicada

Cefixima o ceftibuteno



400 mg/12-24 h



Ciprofloxacino 750 mg/12 h

Uretritis y cervicitis

Azitromicina 1 g único



Doxiciclina 100 mg/12 h 7 d



+ ceftriaxona 250 mg i.m



Cefixima 400 mg

Mastitis puerperal

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h



Cloxacilina 500 mg/4-6 h

Impétigo/foliculitis

Mupirocina o ácido fusídico 2% tópico/8 h

Cefprozilo 500 mg/8 h



Cloxacilina 500 mg/6 h

Clindamicina 300 mg/8 h



En cervicitis azitromicina 2 g en monodosis

Clindamicina 300 mg/8 h

Retapamulina 1% tópica/12 h (Continuación)

3304    Medicine. 2010;10(49):3301-11

MANEJO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO TABLA 3

Tratamiento antimicrobiano oral, intramuscular o tópico en ámbito extrahospitalario (continuación) Infección

Tratamiento antimicrobiano Primera elección

Forúnculo

Cloxacilina 600 mg/6 h



Cefprozilo 500 mg/8 h

Intértrigo

Ketoconazol 2% tópico/12 h



Clotrimazol 1% tópico/12 h

Hidrosadenitis. Bursitis. Paroniquia

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h

Alternativo Clindamicina 300 mg/8 h Tintura de Castellani y linimento oleocalcáreo alternando cada 12 h Clindamicina 300 mg/8 h



Moxifloxacino 400 mg/24 h

Onicomicosis

Fluconazol 150 mg/semana meses

Terbinafina 250 mg/24 h 6 meses

Celulitis no complicada

Itraconazol 200 mg/12 h 1 sem./mes

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h

Úlcera cutánea

Clindamicina 300 mg/8 h



Metronidazol 500 mg/12 h



+ ciprofloxacino 750 mg/12 h



Clindamicina 300-450 mg/8 h



+ ceftibuteno 400 mg/12 h



Moxifloxacino 400 mg/24 h

Herpes Zoster

Aciclovir 800 mg/4 h



Famciclovir 250 mg/8 h



750 mg/24 h



Valaciclovir 1 g/8 h

Clindamicina 300 mg/8 h Moxifloxacino 400 mg/24 h

Brivudina 125 mg/día

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; i.m.: intramuscular; TMP: trimetropim. *Dispensación hospitalaria. La duración de los tratamientos, salvo anotación, es de 7-10 días. La vía de administración, salvo anotación, es la vía oral.

costes para las compañías aseguradoras. La OPAT se basaba generalmente en la administración del tratamiento por parte de personal de enfermería o por los propios pacientes y familiares13. La principal carencia de este esquema radica en la escasa implicación del personal facultativo en el seguimiento diario de estos pacientes, lo que puede facilitar desenlaces indeseados en pacientes con infecciones graves14. La OPAT, con grandes diferencias organizativas y en el tipo de pacientes atendidos, se desarrolla actualmente en otros países como Canadá15, Gran Bretaña16,17, Italia, Australia18, Argentina o Nueva Zelanda19. En España en 1987 Antelo y Pestaña inician un programa de antibioterapia i.v domiciliaria en niños con fibrosis quística20. Desde entonces, la OPAT en nuestro medio se desarrolla fundamentalmente a través de las UHD en las que el abanico de infecciones tratadas es muy amplio21-27. Habitualmente se equipara el concepto de TAPA con el de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE)28. Hay que tener en cuenta que éste es un término más restrictivo al limitar el tratamiento antimicrobiano a la vía intravenosa y el lugar de administración y seguimiento del paciente a su domicilio. Pensamos que el TADE debe ser considerado como una entidad diferenciada dentro de la TAPA, por varias razones. En primer lugar, las condiciones de asepsia así como la posibilidad de aparición de acontecimientos adversos durante el procedimiento tienen implicaciones distintas si se desarrolla en el ámbito domiciliario o en el Hospital de Día (HD) o un centro de salud. En estos dos últimos casos se dispone de más recursos humanos y materiales para hacer frente, por ejemplo, a una reacción alérgica grave29. En segundo lugar, la vía

i.v. presenta algunas diferencias con otras formas de administración parenteral, sobre todo en lo que se refiere con los cuidados del acceso venoso o con la velocidad de infusión de los fármacos. Teniendo en cuenta estas diferencias, pudiera pensarse que el mejor lugar terapéutico para la administración y control del tratamiento antimicrobiano i.v sería el HD o el centro de salud. Sin embargo, el TADE gestionado por hospitalización a domicilio es una modalidad asistencial que consideramos, en algunos aspectos, más ventajosa, al permitir el tratamiento integral de la enfermedad infecciosa en el domicilio del paciente, evitándole desplazamientos que pueden ser penosos, amén de onerosos, en situaciones de importante afectación del estado general o de limitación de su movilidad30. Aunque es un aspecto que no está suficientemente estudiado, es esperable que la adquisición de infecciones o colonizaciones de origen nosocomial sea menor en el domicilio que en centros sanitarios31. A pesar de las limitaciones de una asistencia fuera de los centros sanitarios, la seguridad del TADE administrado por UHD en nuestro medio queda reflejada por numerosos autores21-27,30.

Concepto de unidades alternativas a la hospitalización convencional Los avances tecnológicos y organizativos introducidos en medicina en los últimos años han permitido una evolución de la atención al paciente hacia fórmulas alternativas a la hospitalización convencional17. Entre los principales procesos que pueden ser atendidos en estas unidades alternativas Medicine. 2010;10(49):3301-11    3305

Enfermedades infecciosas (I)

se encuentran las enfermedades infecciosas que requieren la administración temporal a corto o medio plazo de antibioterapia parenteral. Podemos clasificarlas en tres tipos de organizaciones: UHD, HD y atención domiciliaria basada en Atención Primaria (AD)32.

Unidades de hospitalización a domicilio Es la atención domiciliaria basada en el hospital. Se caracteriza por proporcionar cuidados de intensidad y/o complejidad equiparable a los dispensados en el hospital, estando sus profesionales integrados en equipos multidisciplinarios dependientes del hospital32,33. En el caso de las enfermedades infecciosas que requieran antibioterapia parenteral están orientadas tanto a procesos agudos, pudiendo ingresar directamente desde el Servicio de Urgencias (pielonefritis, diverticulitis, infecciones urinarias complejas o por microorganismos multirresistentes, neumonías, celulitis, etc.), como a procesos subagudos o que requieran antibioterapia i.v durante varias semanas y una mayor intensidad de cuidados como, por ejemplo, osteomielitis o abscesos intraabdominales, sobre todo en pacientes con edad avanzada o comorbilidad que dificulten el desplazamiento diario de los mismos al centro hospitalario.

Hospitales de día Los HD surgieron durante el último cuarto del siglo XX como respuesta a las necesidades asistenciales de pacientes oncológicos y hematológicos. Los HD se extendieron pronto a otros procesos destacando, en nuestro medio, sobre todo la creación de HD para pacientes con sida. Algunas de sus ventajas son similares a las de la UHD si bien permite reducir aún más los costes en el caso de tratamientos muy prolongados en pacientes estables y autosuficientes, evitando el desplazamiento de los profesionales al domicilio. En el caso de TAPA son idóneos en pacientes jóvenes con procesos que requieren tratamientos prolongados como osteomielitis o infecciones de piel y partes blandas, ya que es el paciente el que a diario se desplaza al hospital. Una de sus desventajas frente a las UHD radica en que la mayoría de los HD permanecen cerrados los fines de semana, debiendo ser suplidos en estos casos por otros dispositivos con los que deben coordinarse, como los Servicios de Urgencia tanto hospitalarios como extrahospitalarios. En EE. UU. existen unos dispositivos asistenciales asimilables a los HD denominados centros de infusión, que en ocasiones no están vinculados física ni organizativamente con el hospital34.

Atención domiciliaria basada en Atención Primaria Es aquella atención prestada en el domicilio por los equipos de Atención Primaria. Proporciona cuidados, en general, de baja intensidad (habitualmente las visitas no son diarias y no se cubre el fin de semana) y moderada complejidad en 3306    Medicine. 2010;10(49):3301-11

enfermos crónicos oncológicos o médicos pluripatológicos, no estando orientados en España, en general, a la aplicación de TAPA. En otros sistemas sanitarios el desarrollo de antimicrobianos con adecuados perfiles farmacocinéticos y de toxicidad pueden permitir el tratamiento de infecciones graves mediante dispositivos asistenciales basados en la comunidad35.

Criterios de utilización del tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio En este punto nos referiremos a tres aspectos principales: 1.  Criterios generales de ingreso de pacientes en unidades alternativas a la hospitalización. 2.  Criterios específicos de ingreso en UHD y HD de pacientes con enfermedades infecciosas. 3.  Elección del antimicrobiano, vía venosa y mecanismo de infusión.

Criterios generales de ingreso en unidades alternativas a la hospitalización La adecuada selección del paciente es el factor trascendental para garantizar el éxito de cualquier programa de tratamiento ambulatorio basado en el hospital32,34,36. Expondremos primero los criterios generales que debe cumplir un paciente para ser atendido en una UHD y en un HD para en el siguiente apartado abordar los aspectos específicos de los procesos infecciosos. Unidades de hospitalización a domicilio Para ingresar a un paciente en una UHD se deben de tener en cuenta con carácter general las siguientes premisas: la voluntariedad de ser atendido en esta modalidad asistencial, circunstancia que puede explicitarse mediante consentimiento informado verbal (con constancia en la historia clínica) o escrito; la existencia de un cuidador válido en el domicilio, las condiciones socio-sanitarias adecuadas, el domicilio cercano al hospital y la estabilidad clínica del paciente (tabla 4). Debemos puntualizar que la existencia de un cuidador no es requisito indispensable en muchas UHD. Pensemos en el caso de pacientes jóvenes y con capacidad de autocuidado que viven solos, y que padecen afecciones en las que no se prevean complicaciones graves agudas.

TABLA 4

Criterios generales de ingreso en hospitalización a domicilio Aceptación por el paciente y/o familiares Disponibilidad de comunicación telefónica Residencia dentro del área geográfica de cobertura de la unidad hospitalaria domiciliaria (UHD) Existencia de un cuidador válido en el domicilio (salvo autocuidados en jóvenes   no discapacitados) Condiciones higiénicas y socio-familiares adecuadas Estabilidad clínica y hemodinámica (los pacientes jóvenes pueden aceptarse   con fiebre)

MANEJO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

Hospitales de día En los HD los requisitos generales son similares a los necesarios para el ingreso en UHD, aunque no es imprescindible la figura del cuidador entrenado. Adicionalmente, es preciso dejar coordinados los traslados entre el domicilio y el hospital (por medios propios o ambulancia) así como precisar dónde va a ser administrado el tratamiento los fines de semana. Los pacientes con movilidad reducida u otras discapacidades físicas o psíquicas no suelen ser buenos candidatos para estos dispositivos asistenciales.

Criterios específicos de ingreso en unidades de hospitalización a domicilio y hospitales de día de pacientes con enfermedades infecciosas Unidades de hospitalización a domicilio El tratamiento de una infección por vía i.v está indicado ante determinadas situaciones: absorción gastrointestinal reducida, intolerancia oral, falta de alternativas adecuadas por vía oral, como es el caso de infecciones por microorganismos multirresistentes sólo sensibles a agentes de uso exclusivo i.v. (como por ejemplo Escherichia coli con betalactamasas de espectro extendido [BLEE] o Pseudomonas aeruginosa), en la fase inicial de infecciones graves que con frecuencia cursan con bacteriemia (pielonefritis, prostatitis, neumonías, celulitis, infecciones relacionadas con catéteres, etc.) y en el caso de enfermedades infecciosas que requieren tratamiento i.v a largo plazo como endocarditis, osteomielitis o abscesos de diversas localizaciones. Como vemos el campo de aplicación de la antibioterapia parenteral fuera del medio hospitalario es muy amplio34, y la procedencia de los pacientes puede ser tanto de las plantas de hospitalización convencional como de los Servicios de Urgencias hospitalarios o, incluso, directamente desde Atención Primaria36. En todos los casos es deseable que el proceso infeccioso tenga un diagnóstico clínico definido y, a ser posible, microbiológico, para ser aceptado en unidades alternativas a la hospitalización. Con ello, aparte de hacer una elección precisa del antimicrobiano, tendremos la posibilidad de hacer un pronóstico ajustado, pudiendo prever las posibles complicaciones (tabla 5). Hospital de día El HD se reserva, en general, para tratamientos antimicrobianos prolongados en pacientes jóvenes, estables y sin limitaciones físicas una vez superada la fase aguda. Con ello ele-

TABLA 5

Criterios específicos para recibir tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio (TAPA) Certeza diagnóstica por criterios clínicos y analíticos de padecer un proceso infeccioso definido Necesidad de administrar antimicrobianos por vía intravenosa habiendo descartado por ineficaces o no disponibles otras vías de administración Disponibilidad de acceso venoso adecuado Nivel de comprensión y colaboración adecuados del enfermo y el cuidador acerca del tratamiento propuesto (sobre todo en los casos de bombas de infusión y/o autoadministración)

giremos a los pacientes que mejor puedan sobrellevar los traslados diarios al HD y estén en condiciones de permanecer el resto de la jornada en su domicilio sin supervisión sanitaria directa por parte del personal del hospital.

Elección del antimicrobiano, vía venosa y mecanismo de infusión Este punto se puede considerar común a grandes rasgos para ambos tipos de dispositivos asistenciales ambulatorios, en los que lo habitual es que el contacto directo del paciente con el personal sanitario se produzca en una sola ocasión cada día. Elección del antimicrobiano Como en el hospital, la elección del antimicrobiano tendrá en cuenta: la localización de la infección, la edad y la comorbilidad del paciente, el microorganismo causal (probable o confirmado) y la sensibilidad a los antimicrobianos. Cuando la administración intravenosa del antimicrobiano es ambulatoria, habrá que tener en cuenta, además, otros factores, generalmente menospreciados en el ámbito hospitalario37. Así, aspectos como el número de dosis diarias, la osmolaridad, la toxicidad local y sistémica, las soluciones a utilizar como diluyente, la estabilidad de la dilución una vez reconstituido el antimicrobiano o la necesidad de monitorizar sus niveles plasmáticos cobran una gran importancia para la elección en el ámbito ambulatorio. Las características fisicoquímicas y farmacocinéticas del antimicrobiano son fundamentales a la hora de elegir el tipo de vía venosa, el método de infusión y el lugar de administración del mismo. Los antimicrobianos ideales para administración en UDH son aquellos con dosis única diaria, tiempo de infusión corto, estabilidad en caso de necesidad de bomba de infusión y ausencia de monitorización de niveles. Hay que tener en cuenta que no todos los antimicrobianos son susceptibles de ser administrados de forma ambulatoria. Los mayores problemas se encuentran con aquellos que requieren varias dosis diarias, y cuya solución una vez reconstituida no es estable a temperatura ambiente. Entre los de uso más común los mayores problemas se nos presentarían con la amoxicilina-clavulánico, los carbapenemes a excepción del ertapenem y el linezolid. Por el contrario, son excelentes opciones para la administración ambulatoria fármacos como ceftriaxona, levofloxacino, daptomicina o caspofungina (tabla 6). Elección del tipo de vía venosa En los tratamientos intravenosos cortos lo habitual es recurrir a vías venosas periféricas, no presentando en nuestra experiencia más complicaciones que aquellas que presentan en el hospital38. En tratamientos muy cortos (menos de una semana) es posible recurrir a la administración mediante catéter removible tras cada dosis (“palomilla”). Sólo en los casos de fragilidad vascular extrema con necesidad de administración mediante bomba de infusión deberemos recurrir a vías venosas centrales, constituyendo una alternativa menos traumática e igualmente eficaz los catéteres venosos centrales de inserción periférica. En los tratamientos muy prolongados, especialmente si concurren las dos circunstancias anteriorMedicine. 2010;10(49):3301-11    3307

Enfermedades infecciosas (I) TABLA 6

solución reconstituida sea estable a temperatura ambiente.

Método de infusión ambulatoria de antimicrobianos Antimicrobiano Directa Aciclovir Anfotericina B Amikacina

Bomba electrónica

Tiempo Dispositivo de infusión elastomérico



– – (dosis única)

Ampicilina Caspofungina

Método de infusión

– (refrigerar)





Estabilidad Nevera 2-8 °C

Ambiente 25 °C

Mínimo 60’

ND

24 h

2-6 h

7 días

24 h

30’ - 60’

2 meses

24 h

30’-60’

48 h

8h

1 h

48 h

24 h

Cefotaxima



3’-5’ (bolus)

5 días

24 h

Ceftacidima



20’-30’

21 días

48 h



15’-30’

48 h

6h

Ceftriaxona

Ciprofloxacino



mínimo 60’

14 días

-

Clindamicina



30’

7 días

24 h

4’

72 h

24 h

3’-5’ (bolus)

48 h

12 h

ND

12-24 h

Cloxacilina Daptomicina

– (refrigerar)





Doripenem

– (refrigerar)



Ertapenem



30’

24 h

6h

Fluconazol



10 mg/min

-

24 h

Ganciclovir Gentamicina



– (dosis única)

Imipenem Levofloxacino





60’

35 días

5 días

30’-60’

24 h

24 h

40’-60’

24 h

4h

30’

-

72 h

Linezolid



30’-120’

-

-

Meropenem



15’-20’

-

Inmediato

Metronidazol



1 h

-

-

Penicilina G



3’-5’ (bolus)

7 días

24 h

Piperacilina-TZB



24 h

Teicoplanina



Tigeciclina

– (dosis única)

Tobramicina

– (dosis única)

Vancomicina



20’-30’

48 h

3’-5’ (bolus)

21 días

48 h

30’-60’

Inmediato

Inmediato

30’-60’

4 días

48 h

Mínimo 60’

7 días

24 h

mente comentadas y/o debemos administrar una solución de elevada osmolaridad o toxicidad local, recurriremos por preferencia a los catéteres centrales. Elección del mecanismo de infusión En cuanto al método de infusión se nos presentan cuatro alternativas: Bolo. Algunos antimicrobianos permiten la infusión rápida (menos de dos minutos) mediante jeringa, lo cual agiliza la atención. Por gravedad. Es la forma más habitual cuando el antimicrobiano se administra una vez al día (fig. 1). Si la perfusión debe ser prolongada puede instruirse al paciente o a su cuidador para desconectar la bolsa una vez terminada la infusión. Mediante bomba portátil electrónica programable. El equipo sanitario prepara en una bolsa el conjunto de dosis para 24 horas y las recambia a diario, encargándose el dispositivo electrónico de infundir la cantidad precisa con la velocidad e intervalos programados (fig. 2). Soluciona el problema de los antimicrobianos con varias dosis diarias siempre y cuando la 3308    Medicine. 2010;10(49):3301-11

Mediante bombas elastoméricas precargadas. Se trata de contenedores rígidos que mediante mecanismos elastoméricos consiguen infundir un volumen determinado de una solución en un tiempo prefijado, conteniendo cada dispositivo una dosis ya reconstituida del antimicrobiano. El personal sanitario se encargará de suministrar a diario tantos contenedores como dosis requiera en 24 horas. Son la única alternativa cuando el antimicrobiano se administra varias veces al día y no es estable a temperatura ambiente. Los dispositivos ya cargados se conservarán en la nevera hasta minutos antes de su infusión, requiriéndose que el paciente o su cuidador lo conecten a la vía venosa y lo desconecten una vez finalizada la infusión.

Organización de un programa de tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio

Para asegurar que la calidad científico-técnica de la atención prestada de forma ambulatoria sea similar a la que recibiría el paciente si permaneciese ingresado en hospitalización convencional es fundamental que el personal, tanto médico como de enfermería, tenga conocimientos y experiencia en el manejo de las enfermedades infecciosas. Este aspecto es especialmente necesario en el caso de las UHD en el que lo habitual es que sus médicos sean los directamente responsables del paciente, pudiendo tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas propias. Ello no es óbice para que sea imprescindible una comunicación ágil entre el personal de las UHD y otros especialistas del hospital que incluirían: 1.  El servicio de procedencia del paciente en el caso de que no haya ingresado directamente desde Urgencias o Atención Primaria. 2.  El servicio de microbiología para una eficaz gestión de las muestras biológicas. 3.  El servicio de farmacia para recabar información sobre características fisicoquímicas de las soluciones a infundir y ayuda en su preparación. 4.  El resto de servicios hospitalarios para obtener asesoramiento sobre pacientes o situaciones particulares (insuficiencia renal avanzada) o realización de procedimientos diagnósticos (radiológicos, endoscópicos) o terapéuticos (de-

MANEJO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

rivaciones urinarias, desbridamiento de heridas, drenaje de abscesos o empiemas, etc.). Para una atención de calidad en el TADE es preciso contar con un equipo multidisciplinario adscrito a la UHD. Lo idóneo en este tipo de unidades es contar con médicos internistas que permitan asistir a pacientes con infecciones muy diversas y con un equipo de enfermería con experiencia en servicios médicos, quirúrgicos y, a ser posible, de Urgencias. Aunque lo habitual es que se realice una sola visita domiciliaria diaria por parte de enfermería para la administración del antimicrobiano, la toma de constantes, la confirmación del cumplimiento terapéutico y la posible extracción de muestras biológicas, es preciso disponer de algún dispositivo de alerta que cubra las 24 horas del día para gestionar las posibles complicaciones que se produzcan a lo largo del tratamiento. El facultativo, en el caso de no realizar visita domiciliaria ante la estabilidad del cuadro, debe contactar telefónicamente con el paciente para obtener y suministrar información de primera mano al mismo o a su cuidador. La organización del HD suele ser más simple y menos estable, siendo frecuente que el personal médico no esté adscrito de formar permanente y completa al mismo. Existen circunstancias organizativas diferentes dependiendo de que el HD esté orientado a un tipo determinado de pacientes (por ejemplo, HD de oncología, HD de hematología, etc.) o bien se trate de un HD médico, generalista o exclusivamente dedicado a procesos infecciosos. El horario más eficiente es el de 12 horas al día, cerrando en muchas ocasiones durante el fin de semana o festivos, en cuyo caso hay que asegurar mediante recursos hospitalarios o extrahospitalarios la continuidad asistencial. Fig. 1. Administración intravenososa domiciliaria de antimicrobianos mediante El circuito asistencial de un programa de TAPA queda gravedad. ilustrado en la figura 3. En él podemos ver un primer paso en el que el médico responsable del paciente, esté éste en una planta de hospitalización, en el Servicio de Urgencias o en su domicilio a cargo de Atención Primaria, solicita la inclusión del paciente en un programa de TAPA. Tras una valoración multidisciplinar por los profesionales de la UHD o del HD el paciente es aceptado o rechazado de acuerdo con los criterios que hemos explicitado en las tablas 4 y 5. Si las condiciones del paciente empeoran o bien precisa procedimientos no realizables ambulatoriamente, el enfermo será admitido en hospitalización convencional hasta su estabilización. Para la realización de las exploraciones complementarias de imagen o endoscopia en los pacientes atendidos en UHD lo habitual es desplazar durante un tiempo limitado al paciente al hospital, regresando al domicilio en el Fig. 2. Administración intravenososa domiciliaria de antimicrobianos mediante bomba portátil de infusión programable. mismo día. Medicine. 2010;10(49):3301-11    3309

Enfermedades infecciosas (I) 7. Vallano A, Rodríguez D, Barceló ME, ✔ López A, Cano A, Viñado B, et al y Gru-

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Hospital

Centros de salud

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