Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo

Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo

 I – 20-822-A-10 Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo C. Blanchet, M. Mondain Il reflusso gastroesofageo (RGE) può cau...

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Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo C. Blanchet, M. Mondain Il reflusso gastroesofageo (RGE) può causare manifestazioni oto-rino-laringoiatriche (ORL). L’acido, la pepsina, dei meccanismi riflessi e delle anomalie della sensibilità spiegheranno una sintomatologia diversa negli adulti e nei bambini. Negli adulti, il reflusso faringolaringeo causerà soprattutto manifestazioni laringee (disfonia, hemmage, parestesie faringee, problemi di deglutizione, tosse, problemi respiratori o spasmi laringei), con una lesione laringea posteriore glottica e/o sopraglottica e/o sottoglottica. Le indagini, dominate dalla pH-metria a doppio canale, non sono standardizzate e non sono sempre disponibili (impedenziometria). Il trattamento comporta delle misure igienicodietetiche e un controllo dell’acidità con trattamento farmacologico o, in rari casi, chirurgico. Nei bambini, il reflusso è considerato patologico quando diviene causa di sintomi invalidanti e/o di complicanze ORL. Le manifestazioni cliniche variano in base all’età del bambino: laringee (stridore, stenosi, spasmi), rinofaringee (ipertrofia delle adenoidi, rinite neonatale, infezioni ricorrenti) e otiti sierose. Il trattamento è medico e, talvolta, chirurgico. Sia negli adulti che nei bambini, la mancanza di standardizzazione delle indagini paracliniche non permette di ottenere dei lavori dalla metodologia indiscutibile e i molti sviluppi in corso dovrebbero arricchire la nostra conoscenza nei prossimi anni. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Reflusso gastroesofageo; Reflusso faringolaringeo; Laringite cronica; Stridore; pH-metria

Struttura dell’articolo ■

Generalità

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Reflusso nell’adulto Fisiopatologia del RFL Manifestazioni funzionali del RFL nell’adulto Manifestazioni cliniche del RFL nell’adulto Indagini paracliniche del RFL Approccio terapeutico al RFL nell’adulto Altre manifestazioni del RGE a livello ORL nell’adulto

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Reflusso nel bambino Generalità sul RGE del bambino Difficoltà di definire il reflusso gastroesofageo patologico nel bambino Manifestazioni extradigestive del RGE nel bambino: studio analitico Manifestazioni del RGE che variano con l’età del bambino

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 Generalità Il reflusso gastroesofageo (RGE) è definito come il passaggio anormale e ripetuto di una parte del contenuto gastrico nell’esofago. Un RGE fisiologico esiste in tutti i soggetti adulti o bambini. Il RGE patologico è caratterizzato da sintomi o lesioni. A livello esofageo, il reflusso del contenuto gastrico provoca quasi EMC - Otorinolaringoiatria Volume 16 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(16)81846-2

sempre un’anomalia della motilità esofagea, e un’esofagite sintomatica o asintomatica. In francese, il fatto di designare come RGE il processo patologico e il processo fisiologico genera, a volte, confusione. La fisiopatologia del RGE è multifattoriale: insufficienza dello sfintere inferiore dell’esofago (LES), che si oppone normalmente al gradiente di pressione addominotoracico, favorendo gli episodi di RGE all’inspirazione, iperpressione addominale (obesità), sforzi di tosse, difetto di svuotamento gastrico ed esistenza di un’ernia iatale generalmente per scivolamento. A livello delle manifestazioni cliniche, si distinguono: • i sintomi digestivi del RGE: pirosi, rigurgito acido fino a livello faringeo che compare senza sforzi di vomito, con un carattere posturale e/o postprandiale molto evocativo; • i sintomi che suggeriscono un RGE complicato da esofagite: dolore notturno, emorragia digestiva rivelata da un’anemia sideropenica, ematemesi, melena e disfagia con alterazione dello stato generale legati a una stenosi esofagea. Tuttavia, le lesioni di esofagite grave possono essere asintomatiche, in particolare nel soggetto anziano. L’endobrachiesofago o esofago di Barrett (metaplasia di epitelio cilindrico di tipo intestinale che espone al rischio di adenocarcinoma esofageo) è, generalmente, asintomatico. I sintomi extradigestivi del RGE sono polmonari, ORL, stomatologici e/o cardiaci. Sono descritti disturbi del sonno con microrisvegli notturni che frammentano il sonno. Queste manifestazioni extradigestive possono essere associate ai sintomi digestivi del RGE o dissociate da essi.

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La lesione ORL del RGE è descritta in questo articolo, con la nozione di reflusso faringolaringeo (RFL), la cui fisiopatologia, la cui presentazione clinica, la cui strategia di indagini paracliniche e il cui trattamento sono diversi dal RGE a espressione digestiva, nell’adulto e, quindi, in un secondo tempo, nel bambino.

 Reflusso nell’adulto Fisiopatologia del RFL Un’azione dell’acidità RGE e RFL sono entrambi dovuti a un’aggressione della mucosa laringea e faringea da parte di acido e pepsina, ma l’epitelio laringofaringeo è più sensibile dell’epitelio esofageo. L’esofago ha dei meccanismi di difesa antireflusso (produzione di bicarbonati, funzione motoria dell’esofago che aumenta la clearance degli acidi) [1] . La peristalsi esofagea e la secrezione salivare assicurano una clearance rapida del reflusso a livello faringolaringeo. Una perturbazione della peristalsi aumenta la tossicità dell’acido. L’epitelio esofageo contiene anche anidrasi carbonica I o IV, che produce bicarbonati proteggendo la mucosa. L’epitelio laringeo esprime, dal canto suo, l’anidrasi carbonica III, che, purtroppo, è diminuita in caso di reflusso acido [2] . Possono anche essere presenti delle eterotopie gastriche a livello dell’esofago superiore [3] . Il valore esatto del pH tossico per l’esofago inferiore è pari a 4; questo valore resta, a tutt’oggi, oggetto di speculazione a livello faringeo (pH 5 o pH 6) [4] .

Un’azione della pepsina La pepsina ha una tossicità propria a livello faringoesofageo. La pepsina può modificare l’espressione delle proteine dello stress e diminuire il tasso di anidrasi carbonica III, il che altera le difese antiacide e di E-caderina [5] , svolgendo un ruolo nella coesione intercellulare epiteliale (possibile ruolo nello sviluppo di cancri laringei) [6] . La pepsina applicata su colture di cellule di cancro ipofaringeo provoca una modificazione del comportamento cellulare (capacità di migrazione o di adesione) [7] , genera danni mitocondriali e un’attivazione dei geni coinvolti nello stress cellulare [8] e modifica l’espressione dei geni, il che potrebbe svolgere un ruolo nel quadro dell’oncogenesi [9] . Peraltro, l’intensità della sintomatologia faringolaringea è correlata al tasso di pepsina nelle secrezioni faringee [10] .

Infiammazione e alterazioni cellulari A livello istologico, è dimostrata un’infiammazione dell’esofago superiore nei pazienti che presentano un RFL [11] . A livello immunoistologico, Rees et al. hanno dimostrato un’iperespressione di CD1d, con una colocalizzazione di linfociti T NK, su biopsie laringee di soggetti che presentano un RFL [12] . Su coltura di cellule epiteliali ipofaringee [13] , la pepsina a pH 7,4 genera delle lesioni intracellulari (apparato di Golgi e mitocondri), con iperespressione dei geni coinvolti nello stress e nella citotossicità. Sono state realizzate delle biopsie dell’ipofaringe in pazienti che presentavano segni di RFL: la pepsina è presente e si riscontra una diminuzione dell’espressione della Sep70 (squamous cell protein, proteina di stress) unicamente in caso di reflusso alto [14] . Questa modificazione cellulare in risposta a un’esposizione acida era stata dimostrata anche nei suini nel 2006 [15] . La tosse e lo spasmo laringeo possono essere legati all’irritazione acida su una mucosa laringea infiammatoria. L’infiammazione favorirà anche i traumi vocali. Infine, altri cofattori aggrediranno questa mucosa: tabacco, alcol, traumi e stress. Si può osservare che Helicobacter pylori è presente nel 62% delle biopsie gastriche dei pazienti senza alcun rapporto con la sintomatologia di RFL. È presente una disfunzione ciliare, che genera una stasi di muco, con sensazione di parestesia faringea e/o di rinorrea posteriore, con hemmage.

Differenze con il RGE Sono stati proposti altri due meccanismi fisiopatologici per il RFL: un riflesso vagale esofago-faringo-laringeo secondario al

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contatto dell’acido con l’esofago, responsabile delle manifestazioni di laringospasmo o di tosse cronica, e un aumento delle soglie di sensibilità faringolaringea, che può essere esplorato [16] e che facilita le microinalazioni. I pazienti con un reflusso faringolaringeo presentano un reflusso predominante durante il giorno [17] e in posizione eretta e il sovrappeso o l’obesità non svolgono un ruolo (a differenza del RGE) [18] . La tossicità non è legata solo all’acidità con, quindi, una strategia di indagini paracliniche proprie del RFL da definire. Analogamente, si comprende che il trattamento antiacido non può controllare tutti i fattori e che gli alginati o la chirurgia hanno un loro ruolo. L’assenza di risposta terapeutica del RFL al trattamento anti-RGE classico non permette da sola di rimettere in causa un RFL.

Manifestazioni funzionali del RFL nell’adulto Koufman et al. hanno ben descritto delle lesioni laringee nel RGE, permettendo di portare al termine di RFL [17, 19] . La prevalenza esatta del RFL nella genesi dei disturbi ORL è sconosciuta [20] . Il RFL può causare complicanze a lungo termine e nuocere alla qualità della vita dei pazienti [21, 22] . A differenza dei pazienti con RGE, i pazienti con RFL lamentano poco dei dolori retrosternali (20% in caso di RFL contro 83% in caso di RGE) o dei rigurgiti [19] e hanno poca esofagite. Tuttavia, un RFL può essere riscontrato nei pazienti che presentano dolori retrosternali [23] . Il RFL è sospettato davanti a manifestazioni cliniche suggestive. Belafsky et al. [19, 24] hanno sviluppato un questionario per valutare la gravità di un RFL (scala RSI [reflux symptom index], autoquestionario a 9 voci); su una scala da 0 a 5, si attribuisce un punteggio ai seguenti sintomi: disfonia o problemi di voce, hemmage, parestesie faringee tipo eccesso di muco, problemi di deglutizione, tosse postprandiale, problemi respiratori o spasmi laringei, tosse invalidante, parestesie faringee tipo corpo estraneo faringeo, dolori retrosternali o dispepsia o pirosi. Nei controlli, il punteggio medio è pari a 11,6, mentre è pari a 21,2 nei soggetti in cui si sospetta un RFL; il limite patologico si situa al di sopra di 13. Le parestesie faringee con hemmage sono presenti nell’87% dei pazienti (3% dei RGE), mentre i dolori sternali sono presenti nel 20% dei RFL (83% dei RGE) [19] . Un altro studio (ABEA, American Broncho-Esophagological Association) [25] riporta i valori del 98,3% di hemmage, del 96,6% di tosse, del 95,7% di dolori sternali o dispepsia, del 94,9% di globo e del 94,9% di modificazione della voce in caso di RFL. Ricordiamo che, in caso di RGE, la prevalenza della disfagia è del 13,5%, quella di globus hystericus è del 7% e quella della disfonia è del 14,8% [26] . I sintomi possono esistere senza anomalie laringee all’esame, e questi sintomi sono aspecifici [27] . Tutte le altre eziologie devono, quindi, essere ricercate di fronte a questi sintomi. Infine, un recente studio prospettico su dieci anni con 35 soggetti sani dimostra che i segni clinici di RFL appaiono con l’età [28] .

Manifestazioni cliniche del RFL nell’adulto All’esame, i segni di infiammazione o irritazione laringea sono classici, ma alcune anomalie sono più specifiche se predominano nella parte posteriore della laringe [29] : eritema o iperemia delle aritenoidi (97,5%), eritema delle corde vocali (95,7%), edema delle corde vocali (95,7%) e ipertrofia della commissura posteriore (94,9%) [27] . I parametri vocali sono alterati di conseguenza [30] . Le lesioni che colpiscono la totalità delle corde vocali e della laringe sono meno suggestive. La presenza di muco denso e biancastro a livello laringeo è un segno di RFL [31] . A livello sopraglottico, l’aspetto di riempimento del ventricolo secondario all’edema sopraglottico è classico. L’edema della regione sottoglottica può modificare l’aspetto della corda vocale osservata in fibroscopia con un aspetto di pseudosulcus (valore predittivo positivo del 70%) [32] . A differenza del vero sulcus, che si arresta al processo vocale, lo pseudosulcus si estende anche alla parte posteriore della laringe. Questo aspetto di pseudosulcus può anche essere legato all’età. Questo segno isolato EMC - Otorinolaringoiatria

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ha, quindi, poco valore a favore di un RFL nel soggetto anziano. La popolazione anziana presenta altre specificità, oltre allo pseudosulcus: su 175 pazienti di età compresa tra i 65 e gli 89 anni, Gregory et al. hanno riscontrato, nel 91% dei casi, dei segni di RFL in videostroboscopia, il più delle volte con un’alterazione della voce (voice handicap index, valutazione obiettiva della voce) [33] . L’atrofia delle corde vocali è un aspetto classico osservato nella persona anziana. Essa è spesso associata a un RFL. Su 26 pazienti che presentavano un’atrofia delle corde vocali, un disagio faringeo era presente nell’85% dei casi e una disfonia lo era nel 54% dei casi. La responsabilità del RFL in questa sintomatologia non è in primo piano rispetto all’insufficienza glottica, poiché i segni possono scomparire dopo una gestione foniatrica (rieducazione, ampliamento della corda vocale) [34] . Non si deve, quindi, incriminare il RFL per tutti i problemi vocali dell’anziano. Granulomi e ulcere dell’aritenoide sono complicanze del RFL. A livello sottoglottico, il RFL è implicato come fattore eziologico o associato in alcune stenosi [35] . La leucoplachia è più una complicanza che un aspetto suggestivo di RFL. È stata notata una frequenza più elevata di reflusso nei pazienti affetti da cancro laringeo (88%). Studi di coorte nazionali (Corea) suggeriscono una maggiore incidenza di cancri orofaringei e ipofaringei (soprattutto negli uomini) nei pazienti che presentano un RGE (e non un RFL) [36] . Il RFL è stato proposto come cofattore, soprattutto per i non fumatori [37] . Non è sempre facile, in letteratura, distinguere il ruolo del reflusso e il ruolo di altri fattori cancerogeni [38] . Per Rezaii et al. [39] , H. pylori (come il tabacco) è un fattore di rischio indipendente di cancro ipofaringeo o laringeo. Un recente studio suggerisce un ruolo del RFL nella genesi dell’edema di Reincke [40] . Belafsky et al. hanno sviluppato una scala di valutazione clinica (RFS, reflux finding score) [41] . I seguenti segni clinici ricevono un punteggio da 0 a 4: edema sottoglottico, edema sopraglottico, eritema o iperemia, edema delle corde vocali, edema laringeo globale, edema della commissura posteriore, granuloma ed edema endolaringeo. Il punteggio RFS (sintomatologia laringea) è stato correlato con il grado di lesioni esofagee (su 92 soggetti che presentavano un reflusso, 46 con lesioni esofagee e 46 senza lesioni) [42] . Nonostante questo, questo punteggio resta molto soggettivo, il che rende difficile i confronti tra gli studi. RFS e RSI sono ben correlati [43] . Il RFS ha una sensibilità dell’87,7% e una sensibilità del 37,5% (rispetto a un RFL dimostrato) [44] .

Indagini paracliniche del RFL Nel quadro del RGE, le indagini sono molto ben codificate: l’endoscopia esofago-gastro-duodenale permette di affermare la diagnosi di RGE quando scopre un’esofagite o una stenosi peptica. Un’endoscopia normale non permette di escludere la diagnosi di RGE (30-50% dei casi). La pH-metria esofagea delle 24 ore è il gold standard per la diagnosi di un reflusso acido patologico a livello esofageo. Il transito baritato esofagogastrico presenta poco interesse. La manometria esofagea oggettiva la pressione del LES e i disturbi della peristalsi esofagea. Le indagini nel RFL non sono standardizzate e alcune indagini non sono disponibili routinariamente. La pH-metria esofagea delle 24 ore ignora l’acidità faringoesofagea. La pH-metria con doppia sonda faringea ed esofagea per una durata di 24 ore, dopo l’interruzione di un eventuale trattamento antisecretorio (una settimana per gli inibitori della pompa protonica), permette di misurare l’acidità faringea o sotto la bocca dell’esofago. Se l’acido raggiunge la sonda faringea, è presente un RFL. Esistono artefatti di misurazione (sonno, pasti [45] ) e questo metodo ignora due tipi di RFL: i reflussi non acidi contenenti, tra l’altro, pepsina e i reflussi gassosi [46] . Inoltre, i criteri diagnostici per RFL in pH-metria non sono standardizzati in termini di valore di pH da scegliere [47, 48] (anormale per un pH inferiore a 4 per alcuni [49] e per un pH inferiore a 5 per altri [29] a livello faringeo) e di durata. Questo spiega i recenti lavori per sviluppare nuove sonde di pH-metria (ipofaringea, orofaringea [45, 48, 50] ) e stabilire dei dati normativi innanzitutto in soggetti sani e, poi, nei pazienti che presentano un RFL. EMC - Otorinolaringoiatria

L’impedenziometria esofagea è l’unico esame che permette di evidenziare un RGE poco o non acido. Patterson et al. [51] hanno dimostrato, in 37 pazienti asmatici o con tosse cronica, che l’aggiunta dell’impedenziometria alla pH-metria permette di migliorare notevolmente l’individuazione di un RFL sincrono alle manifestazioni cliniche. Inoltre, l’impedenziometria permette di identificare i RFL gassosi [52] . Più recentemente, Gavini et al. hanno dimostrato che un reflusso faringeo patologico è più frequente in una popolazione di pazienti con una fibrosi polmonare idiopatica studiata con impedenziometria; i pazienti hanno più episodi di reflusso faringeo, con un tempo di esposizione al reflusso più alto. Per alcuni di questi pazienti, il reflusso era non acido [53] . Le pH-metrie a doppio canale e l’impedenziometria non sono, purtroppo, realizzate nella pratica corrente a tutt’oggi, da cui la proposta di test terapeutici con antiacidi (cfr. infra). Si possono notare, come altri sviluppi, la pH-metria esofagea senza fili mediante capsula, che permette di registrare per 48 ore l’acidità esofagea, che pone il problema del suo costo e dell’eventuale spostamento extraesofageo [54–56] , e la misurazione spettrofotometrica di reflusso biliare. Se si realizza un’endoscopia sotto anestesia, delle biopsie mucose possono evidenziare la riduzione nell’espressione dell’isoenzima anidrasi carbonica III, più specifica del RFL [2] , completata da uno studio dell’espressione di hsp70 per altri [57] . Uno studio della deglutizione con valutazione della sensibilità sopraglottica mediante stimoli con aria attraverso un fibroscopio è proposto da alcuni [58] per evidenziare la riduzione di sensibilità laringea in caso di RFL. A causa della non specificità dei segni di RFL, la persistenza dei segni nonostante un trattamento deve portare alla realizzazione di una fibroscopia esofagea alla ricerca di un adenocarcinoma [59] . Riassumendo, è possibile sottolineare una mancanza di standardizzazione delle indagini paracliniche nel RFL e l’impossibilità di utilizzare le indagini per RGE a causa dei meccanismi fisiopatologici specifici del RFL.

Approccio terapeutico al RFL nell’adulto La gestione non è standardizzata a causa di problemi di diagnosi paraclinica. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) permettono di bloccare l’acidità. Essi hanno, quindi, un’efficacia reale, ma variabile, sui segni funzionali e fisici, a causa della fisiopatologia propria del RFL. Essi sono proposti come test terapeutici [29] in prima intenzione per confortare la diagnosi di RFL e il suo coinvolgimento nei sintomi. Tuttavia, nonostante la letteratura internazionale (cfr. infra), la Haute Autorité de Santé (HAS) stima che “i PPI non hanno un’[autorizzazione all’immissione in commercio] per il sollievo di manifestazioni extradigestive isolate che possono essere legate a un RGE, come sintomi ORL, tosse cronica, asma o dolori toracici di origine non cardiaca. Non vi è alcun interesse a prescriverli in queste situazioni, salvo in caso di RGE documentato (per esempio, mediante pH-metria), ma non in trattamento di prova o test terapeutico”; la HAS non parla di RFL. Molti studi riferiscono l’efficacia dei PPI sul RFL; si può citare lo studio di Reichel et al. [60] , che tratta in doppio cieco con randomizzazione 62 pazienti con un RSI superiore a 13 e un RFS superiore a 7, o con esomeprazolo 20 mg due volte al giorno o con placebo, per tre mesi. Una riduzione di RSI e RFS è osservata in entrambi i gruppi (effetto placebo), ma con un’efficacia statisticamente significativa del gruppo PPI. Il RSI si “normalizza” dopo sei mesi di trattamento con PPI per Belafsky [61] o per Kouffman [17] . Il valore del pH faringeo migliora sotto PPI [62] . La nozione di un’assunzione di PPI due volte al giorno per 30-60 minuti prima dei pasti per più di due mesi emerge nelle diverse pubblicazioni. L’assunzione di PPI migliora anche le scale di qualità della vita [63] . Il trattamento con PPI del RFL sembra meno efficace nell’anziano che nel giovane [64] . La ranitidina ha una minore efficacia (50% dell’efficacia dei PPI) [20] . Peraltro, il trattamento comporta delle misure igienicodietetiche, per alcuni la masticazione di chewing-gum (Smoak ha mostrato su un piccolo campione che questa aumenterebbe il pH esofageo [65] ). Il trattamento mediante sospensione di alginato

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deve essere proposto in quanto efficace [66] . In caso di disturbi vocali, la rieducazione ortofonica migliora l’efficacia dei PPI [67] . In effetti, il trattamento con PPI migliora la sintomatologia del RFL, ma il miglioramento dei parametri della voce è più sfumato: su 41 pazienti con RFL (RFS > 7; RSI > 13) trattati con pantoprazolo 20 mg mattina e sera e misure igienicodietetiche (3 mesi), RSI e RFS sono staticamente migliorati, ma il miglioramento dei parametri oggettivi della voce è più difficile da dimostrare [68] . I soggetti per i quali il trattamento medico non ha avuto successo, con un’incompetenza del LES e un RFL importante, si vedono proporre una correzione chirurgica. In effetti, l’aumento delle dosi di PPI apporta pochi benefici [69] . La fundoplicatio tipo Nissen può migliorare i sintomi in 25 casi su 29 [70] e migliorare la disfonia [71–73] . Hamdy et al. hanno trattato 18 pazienti con sintomi gravi di RGE e RFL e 11 pazienti con segni gravi isolati di RFL. In quest’ultimo gruppo, i sintomi diminuivano nell’81,8% dei casi e scomparivano nel 45,5% dei casi [74] . In pratica, non esiste un consenso sulla gestione, ma l’organigramma proposto da Ford et al. sulla base di RSI/RFS, con, per tutti i pazienti, una rinofibroscopia laringea o rigida, se necessario [29] , permette di guidare la riflessione decisionale. I pazienti con un RSI superiore a 13 e un RFS superiore a 7 sono trattati empiricamente con misure igienicodietetiche e PPI per tre mesi. Se i sintomi scompaiono, si passa allo svezzamento. Se i sintomi migliorano, il trattamento è continuato per sei mesi. Se il trattamento è inefficace o se i sintomi non scompaiono dopo sei mesi di PPI, si realizza un bilancio complementare per decidere un eventuale intervento chirurgico. Ai PPI andrebbe associato un trattamento con sospensione di alginato. In futuro, la validazione di nuovi metodi paraclinici e lo sviluppo di trattamenti rivolti contro l’azione della pepsina dovrebbero modificare questo algoritmo terapeutico.

lia è correlata ai sintomi faringei e sinusali, ma non è influenzata dalla sintomatologia laringea [81] . Altundag et al. riferiscono, in 110 soggetti con RFL (RFS > 11; RSI > 13), un innalzamento delle soglie di rilevamento olfattivo (assenza di capacità di discriminazione olfattive) e della percezione gustativa dell’amaro (non di salato, dolce e acido) [82] . A livello dentario, la prevalenza delle carie, in particolare a contatto con la lingua o con il palato, è aumentata. In uno studio che confrontava 181 soggetti con reflusso e 72 soggetti controllo, la percentuale delle carie è maggiore nel gruppo reflusso (47,5% contro 12,5%) [83] . Tuttavia, un altro studio mostra che anche la diminuzione del flusso salivare e le abitudini alimentari svolgono un ruolo in aggiunta al reflusso [84] . Il RFL può avere un impatto nel soggetto apnoico. In effetti, Rodrigues et al. hanno attribuito un punteggio alle ripercussioni soggettive del reflusso in 105 pazienti apnoici (39 soggetti obesi, 66 soggetti non obesi): il punteggio medio è più alto nei soggetti obesi in caso di sindrome delle apnee ostruttive del sonno (SAOS) grave che in caso di SAOS moderata; questa differenza non si riscontra nei soggetti non obesi. Il reflusso è, quindi, un disagio supplementare in questa popolazione e deve essere sistematicamente ricercato e trattato [85] . Al di fuori della patologia apnoica, il RFL influisce sulla qualità del sonno. Laohasiriwong et al. hanno studiato, in 93 adulti che presentavano un RFL (età media di 50,2 anni), il RSI, i vari parametri del sonno e un indice di qualità della vita (QOL): il RFL influenza l’insonnia, l’ipersonnia nonché la qualità della vita [86] . Si possono citare anche le interazioni tra RFL e stato polmonare: presenza di RFL all’impedenziometria e fibrosi polmonare idiopatica [53] , correlazione tra il punteggio di RFL e la gravità della broncopneumopatia cronica ostruttiva [87] e contaminazione tracheale in rianimazione [88] .

Altre manifestazioni del RGE a livello ORL nell’adulto

“ Punto importante

A livello sinusale, alcuni studi suggeriscono un ruolo del RFL nei disturbi sinusali cronici dell’adulto. La pepsina è stata evidenziata nel liquido di lavaggio in pazienti che presentano un RGE. L’applicazione di pepsina in vitro su cellule HNEpC dimostra una riduzione dell’attività mitocondriale, con un aumento della secrezione di IL-1 e IL-6 [75] . L’H. pylori è stato riscontrato a livello di poliposi rinosinusale. Il significato della sua presenza non è chiaro [76] . Ozmen et al. hanno studiato 33 pazienti con una rinosinusite cronica e 20 soggetti controllo con una pH-metria a doppio canale e un dosaggio di pepsina nel lavaggio nasale: è presente più RFL nei pazienti rispetto ai controlli (88% contro 55%), con una correlazione con il livello di pepsina nasale che suggerisce un ruolo del RFL a livello rinosinusale [77] . Diversi studi epidemiologici sostengono anche il ruolo del RFL o del RGE nella patogenesi di una rinosinusite cronica nell’adulto. Su uno studio dichiarativo prospettico di dieci anni che coinvolgeva 5 417 soggetti, il 19,1% ha sviluppato una rinosinusite non infettiva, con una relazione dose-risposta tra il numero di reflussi segnalati e il rischio di rinosinusite non infettiva (il tabacco è un altro fattore) [78] . La prevalenza di una sinusite cronica è del 20,7% in una popolazione di 82 pazienti danesi che soffrono di RGE, contro una prevalenza dell’8,5% nella popolazione generale. L’impatto della sinusite cronica (SNOT-22 score) era più alto nella popolazione che presentava un RGE [79] . In uno studio di coorte nazionale (Taiwan) che studiava per due anni 15 807 adulti con una nuova diagnosi di RGE (contro 47 421 controlli) [80] , lo sviluppo di una sinusite cronica è stato osservato nel 2,57% dei pazienti con RGE contro l’1,18% nella popolazione controllo; dopo aggiustamento, il rischio relativo di sinusite cronica era di 2,36, con un numero più elevato di poliposi rinosinusali. La mancanza di standardizzazione dei test paraclinici non permette tuttavia, a tutt’oggi, di giungere a conclusioni formali. La soglia olfattiva è aumentata negli adulti che hanno un RGE come anche la loro discriminazione olfattiva (35 uomini con RGE rispetto a 45 controlli, sniffing sticks olfactory test). Questa anoma-

• Il RFL può tradursi in una disfonia o in problemi di voce, un hemmage, delle parestesie faringee tipo eccesso di muco, dei problemi di deglutizione, una tosse postprandiale, dei problemi respiratori o degli spasmi laringei, una tosse invalidante e delle parestesie faringee tipo corpo estraneo. • L’esame clinico riscontra una lesione laringea posteriore glottica e/o sopraglottica e/o sottoglottica (eritema o iperemia delle aritenoidi, eritema delle corde vocali, edema delle corde vocali e ipertrofia della commissura posteriore). • Le indagini, dominate dalla pH-metria a doppio canale, non sono standardizzate e non sono sempre disponibili (impedenziometria). • Il trattamento comporta delle misure igienicodietetiche e un controllo dell’acidità mediante terapia farmacologica o, in rari casi, mediante chirurgia.

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 Reflusso nel bambino Generalità sul RGE del bambino Il RGE è frequente nel bambino. Può essere fisiologico o patologico. Potrebbe portare a diversi tipi di sintomi, ma la prova del legame di causalità è difficile da fornire. I meccanismi fisiopatologici nel bambino sono identici a quelli ricordati nell’adulto. Tuttavia, l’insufficienza del sistema anatomico antireflusso sotto forma di ernia iatale è rara nel bambino. Inoltre, la presenza di un’ernia non implica, più che nell’adulto, la presenza di un RGE. La maturazione del LES è rapida nel neonato, con comparsa precoce di un tono basale normale in poche settimane. Il RGE nel bambino può essere dovuto a un costante calo di questo tono basale o a rilassamenti transitori inappropriati del LES, nonché a EMC - Otorinolaringoiatria

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un rallentamento dello svuotamento gastrico, soprattutto in occasione di pasti liquidi. Le manifestazioni extradigestive potrebbero essere spiegate dalla risalita del reflusso a livello faringolaringeo, sinusale e otologico. Alcune particolarità anatomiche faciliterebbero queste risalite (piccole dimensioni del lattante, tuba uditiva corta e svasata, ecc.). Inoltre, la mucosa faringolaringea sarebbe più suscettibile alle aggressioni nel bambino. Il reflusso potrebbe intervenire anche innescando dei meccanismi riflessi (riflesso vagale, laringospasmo). Clinicamente, i criteri che permettono di definire l’esistenza di un reflusso patologico nel bambino e la sua localizzazione (esofagea, faringolaringea e sinusale) sono ancora più sfumati che nell’adulto.

Difficoltà di definire il reflusso gastroesofageo patologico nel bambino Reflusso fisiologico nel bambino Il RGE corrisponde alla risalita di parte del contenuto gastrico nell’esofago (quali che siano la natura di questo contenuto e il suo pH) [89, 90] , con o senza rigurgito o vomito. Il RGE è un processo fisiologico normale, che può verificarsi più volte al giorno nei lattanti e nei bambini sani. La maggior parte degli episodi di reflusso nei bambini in buona salute dura meno di tre minuti, insorge nel periodo postprandiale e non causa sintomi o ne causa pochi. I rigurgiti sono definiti in pediatria dal passaggio del contenuto gastrico nella faringe o nella bocca con possibile rigetto per via orale. I rigurgiti si producono generalmente senza sforzo e non sono proiettili. Dei rigurgiti si verificano ogni giorno nel 4070% dei lattanti di meno di 3 mesi. Essi persistono fino al sesto mese e, poi, diminuiscono gradualmente. I rigurgiti scompaiono, nella maggior parte dei casi, intorno all’età di 1 anno [89, 91–95] . L’influenza del tipo di alimentazione (al seno o al biberon) non avrebbe alcun effetto sulla frequenza dei rigurgiti nei primi giorni di vita [96] . Tuttavia, la durata degli episodi di reflusso misurata mediante pH-metria sembra più breve nei neonati allattati al seno [97] . Il recente studio di Hegar et al. suggerisce che i neonati da 2 a 6 mesi allattati esclusivamente al seno rigurgiterebbero meno di quelli nutriti con alimentazione mista (al seno e al biberon) [92] .

Reflusso patologico nel bambino Il RGE è stato implicato in una moltitudine di sintomi digestivi ed extradigestivi, senza che sia stata necessariamente fornita la prova del nesso causale. La letteratura internazionale è ampia, ma gli studi di alto livello di prova sono, in realtà, rari. Inoltre, i criteri per stabilire la soglia tra reflusso fisiologico e reflusso patologico non sono standardizzati, il che ostacola gli studi comparativi e le metanalisi. Di fronte a queste difficoltà, due conferenze internazionali di consenso si sono riunite nel 2009 per definire il RGE patologico (gastroesophageal reflux disease nella letteratura anglosassone) nel bambino, per fare il punto sulle prove esistenti tra presenza di RGE e i vari segni clinici [90] e per realizzare una sintesi sui metodi diagnostici e di gestione [89] . Queste due conferenze di consenso hanno ripreso le basi della conferenza di consenso del 2006 sul RGE nell’adulto [98] : il reflusso è considerato patologico quando diviene la causa di sintomi invalidanti e/o complicanze (con un forte accordo di tutti gli esperti). Questa definizione è stata voluta sufficientemente ampia per incorporare i pazienti che presentano dei sintomi tipici senza altre prove diagnostiche e i pazienti che presentano dei sintomi o delle complicanze atipici in cui degli esami hanno dimostrato l’esistenza di RGE (pH-metria, impedenziometria, ecc.) o l’esistenza di lesioni legate al reflusso (endoscopia, istologia).

Sintomi “invalidanti” legati alla presenza di RGE Tuttavia, questa definizione solleva diversi problemi. Definire come un sintomo diviene debilitante e incide sulla qualità della vita In funzione dell’età e del livello di comunicazione del bambino, può essere difficile o, anche, impossibile realizzare l’interrogatorio del bambino stesso (ricerca dei dolori, della loro intensità, della loro sede, ecc.). La conferenza di consenso ha stabilito che EMC - Otorinolaringoiatria

l’affidabilità dell’interrogatorio del bambino è accettabile quando ha più di 8 anni. Prima di questa età, diviene necessario interrogare i genitori o le persone che si occupano del bambino. La presenza di manifestazioni extradigestive e la loro ripetizione devono essere ricercate nella storia del bambino (libretto sanitario). Definire se il sintomo o i sintomi invalidanti sono specifici del RGE Sensibilità e specificità dei sintomi digestivi. Differenti sintomi digestivi possono essere associati al RGE: • rigurgiti con o senza vomito; • manifestazioni dolorose, di espressione molto variabile con l’età: agitazione, grida preprandiali e rifiuto di bere e pianti parossistici nei neonati e nei lattanti. I dolori retrosternali o epigastrici con bruciore possono essere espressi dal bambino più grande. Disfagia e odinofagia sono rare, insorgendo, piuttosto, dopo una lunga evoluzione; • ematemesi, di abbondanza variabile, che può insorgere in caso di esofagite peptica; • rallentamento dell’aumento di peso o, addirittura, perdita di peso. Tuttavia, nessuno di questi sintomi preso isolatamente è specifico della presenza di RGE (forte accordo tra gli esperti, alto grado di prova) [90] . Così, i rigurgiti possono essere fisiologici nel lattante (cfr. supra). La ricerca di alcune caratteristiche potrebbe aumentare la specificità dei rigurgiti a favore del RGE patologico. Lo studio prospettico di Marin et al. su 693 bambini ha suggerito che i lattanti che rigurgitavano più spesso o per un periodo complessivo di oltre 90 giorni nei primi due anni di vita avevano un maggior rischio di sviluppare sintomi come dolore retrosternale, pirosi e vomito verso l’età di 9 anni [93] . Heine et al., in uno studio in lattanti di meno di 9 mesi irritabili, hanno dimostrato che i rigurgiti che comparivano più di cinque volte al giorno avevano una sensibilità del 54% e una specificità del 71% di presentare un indice di pH-metria superiore al 10% [99] . L’insieme dei sintomi digestivi succitati può essere riscontrato nel lattante in caso di allergia alimentare, di anomalie anatomiche (ostruzione del tratto gastrointestinale), di infezioni e di patologie neurologiche o metaboliche. Così, un’allergia alimentare alle proteine del latte nel lattante non è sempre differenziabile da un RGE (forte accordo tra gli esperti, alto grado di prova) [90] . La risoluzione dei sintomi dopo l’introduzione di latte di tipo idrolizzato può aiutare a distinguere tra le due diagnosi. L’analisi congiunta di questi diversi sintomi potrebbe aumentare il loro valore predittivo di RGE patologico. Così, sono stati sviluppati e validati dei questionari, come l’I-RGE-R Revised (I-gastroesophageal reflux disease-R) [100] . Allo stesso modo, un punteggio RFS adattato alla pediatria, RFS-I, è stato elaborato per quantificare, tra l’altro, l’edema laringeo: la variabilità intra- e interosservatore non permette di utilizzarlo nella pratica quotidiana [101, 102] . Sintomi extradigestivi e RGE. Le manifestazioni extradigestive (respiratorie, ORL, cardiorespiratorie e malesseri) sono variabili e sono formalmente attribuite al RGE solo con grandi difficoltà diagnostiche. Esse sono dettagliate più avanti, nella sezione seguente. Sapere se occorre dimostrare l’esistenza del RGE e, in caso affermativo, con quali mezzi Nel lattante e nel bambino piccolo, non vi sono, dunque, sintomi specifici che permettono di affermare la presenza del RGE. Inoltre, i sintomi digestivi ed extradigestivi di RGE non sono necessariamente associati: la contemporanea presenza di sintomi digestivi, in caso di manifestazioni ORL, sarebbe rara (10%) e non costituirebbe, quindi, un buon argomento per collegare i sintomi extradigestivi al RGE [103] . Indagini complementari sono utili per affermare il RGE nel lattante e nel bambino piccolo e potrebbero aiutare a collegare dei sintomi, in particolare extradigestivi, poco specifici al RGE [89] . La pH-metria delle 24 ore resta la tecnica di riferimento nel bambino come nell’adulto. Un criterio classico per definire gli episodi di reflusso è un pH esofageo che scende bruscamente sotto 4, durante o subito dopo l’esposizione acida, ma non durante la deglutizione

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degli alimenti. L’indice di pH-metria (rapporto tra la durata totale di pH inferiore a 4 e il tempo di registrazione) generalmente utilizzato è del 4%, ma può variare dal 4% al 6% a seconda degli studi. Tuttavia, il profilo del RGE implicato nelle manifestazioni ORL è particolare, con picchi acidi diurni multipli di durata molto breve, abitualmente senza conseguenze per la mucosa digestiva ma che possono essere tossici per le mucose faringee. Van den Abbeele ha proposto di aggiungere lo studio del numero di reflussi per 24 ore per tenere conto di questo fenomeno: la combinazione di due criteri indice di pH-metria inferiore a 4 e/o più di 40 episodi di RGE nelle 24 ore permetterebbe di aumentare la sensibilità della pH-metria del 20% [103] . La pH-metria classica non misura le variazioni a livello dell’esofago superiore né a livello faringolaringeo. Ciò potrebbe essere migliorato con la pH-metria a doppio canale in caso di manifestazioni ORL, ma problemi tecnici hanno rallentato lo sviluppo di routine di questo esame (posizione ottimale della sonda superiore, rischio di mobilizzazione della sonda prossimale, dati normativi non stabiliti). La pH-metria non consente neppure di evidenziare i reflussi non acidi o debolmente acidi. L’impedenziometria accoppiata alla pH-metria potrebbe essere una tecnica di indagine del futuro, permettendo di valutare la relazione temporale tra sintomi ed episodi di reflusso. L’introduzione di un trattamento di prova è consentita nel bambino grande e nell’adolescente in caso di segni digestivi espliciti di RGE. I dati sono insufficienti per raccomandare questo atteggiamento nel lattante e nel bambino piccolo, poiché i sintomi (digestivi ed extradigestivi) sono meno specifici [89] .

Manifestazioni extradigestive del RGE nel bambino: studio analitico Sindrome di Sandifer La sindrome di Sandifer [104, 105] è un disturbo del movimento tipo distonia parossistica, che insorge in associazione con un RGE. La prima descrizione di questa sindrome risale al 1964. Questa sindrome sembra rara (circa 70 casi descritti in letteratura), ma la vera prevalenza resta sconosciuta. Essa compare nel lattante o nel bambino piccolo. I movimenti distonici sono caratterizzati da una rotazione improvvisa della testa e del collo in estensione (torcicollo parossistico) e da un’estensione importante della colonna vertebrale, con i gomiti che possono essere flessi e le anche iperestese. Questi episodi distonici hanno la durata di 1-3 minuti e sono spesso associati all’assunzione di cibo. Sono stati segnalati anche vomito, difficoltà di alimentazione, anemia, dolore epigastrico, ematemesi e movimenti oculari anormali. La distonia è chiaramente associata al RGE, ma il meccanismo fisiopatologico non è ancora ben compreso. Un’ernia iatale e un’esofagite sono spesso presenti. Diversi studi hanno suggerito che la distonia deriverebbe da un riflesso patologico innescato dal dolore addominale legato al RGE e all’esofagite. La diagnosi di sindrome di Sandifer si basa sull’associazione di un RGE e di questo disturbo del movimento caratteristico. L’esame neurologico è, generalmente, normale. Questa sindrome può essere erroneamente confusa con un’epilessia o con delle mioclonie. Il trattamento del RGE permette di far scomparire questi disturbi distonici.

reflussi non acidi. Nonostante questi dati fisiopatologici, il legame tra RGE e apnee (o malesseri) non è stato affermato dai dati della letteratura clinica. Uno studio retrospettivo antico sembrava mostrare una maggiore prevalenza del RGE nei lattanti che presentavano questi malesseri gravi (62 bambini colpiti, 387 controlli) [104] . Tuttavia, uno studio più recente su 342 lattanti concludeva per una prevalenza minore del RGE nei lattanti che presentavano dei malesseri che nei lattanti senza malessere [106] . Riassumendo, la conferenza di consenso raccomanda di verificare l’assenza di un’altra causa in caso di malessere grave del lattante prima di incriminare il RGE (forte accordo tra gli esperti, alto grado) [90] . Le apnee e il RGE spesso coesistono nei lattanti [106–108] , ma il reflusso e l’apnea non si verificano necessariamente l’uno dopo l’altra. Non è stato chiaramente dimostrato che il reflusso acido allunghi la durata delle apnee nel lattante [107] . Gli studi che utilizzano l’impedenziometria non sono, finora, riusciti ad affermare il legame tra le apnee e gli episodi di RGE nel lattante [109] . Secondo la conferenza di consenso, anche se il RGE può causare delle apnee fisiologiche, può anche essere la causa di apnee patologiche, ma in un numero molto piccolo di neonati e lattanti (forte consenso, grado moderato). Il RGE ha un maggior rischio di causare un’apnea patologica quando il bambino è sveglio; l’apnea secondaria al RGE è più spesso ostruttiva (forte consenso, grado moderato) [90] . Un bilancio mediante impedenziometria associata alla pH-metria e alla polisonnografia è raccomandato quando si desidera evidenziare una relazione temporale tra RGE e apnee in un lattante [89] . Anche nel bambino più grande (6-12 anni), il RGE non è stato chiaramente correlato con gli episodi di apnea-ipopnea [110] .

Asma e RGE El Serag et al. hanno suggerito una prevalenza dell’asma due volte maggiore nei bambini che presentano un RGE. Tuttavia, questo studio retrospettivo è stato basato su dati provenienti da diversi medici e non ha utilizzato una definizione standardizzata di RGE [111] . Diversi studi hanno dimostrato anomalie della pH-metria o dell’impedenziometria associata alla pH-metria nel 60-80% dei bambini asmatici [89, 112, 113] . Il wheezing notturno sarebbe legato in particolare al RGE. Una terapia con inibitori della pompa protonica (omeprazolo) si è dimostrata efficace sull’asma in studi non randomizzati [114–116] . Tuttavia, questa efficacia non è stata dimostrata in modo significativo nel solo studio clinico in doppio cieco e randomizzato che confrontava un placebo con l’omeprazolo [117] . Secondo la conferenza di consenso, asma e RGE possono essere collegati (accordo forte degli esperti, grado molto basso), ma, in assenza di rigurgito o di pirosi, un asma inspiegabile ha poche probabilità di essere causato da un RGE (forte accordo, grado basso). L’asma è una patologia multifattoriale e il RGE può essere un fattore aggravante (forte accordo, grado molto basso) [90] . I dati della letteratura sono insufficienti per raccomandare un trattamento di prova del RGE in caso di asma. Prima di iniziare un tale trattamento, sarebbe saggio realizzare indagini complementari per dimostrare il RGE (pH-metria accoppiata o meno a un’impedenziometria) [89] .

Infezioni ricorrenti delle vie aeree superiori Malesseri gravi del lattante, apnea e RGE I malesseri o “accidenti parossistici cardiorespiratori” sono degli accidenti di comparsa brutale che associano sintomi cardiorespiratori e, talvolta, neurologici. Questi malesseri gravi sono caratterizzati da accessi di pallore o cianosi, da apnee, da un’ipotonia o da una bradicardia. Questi episodi colpiscono il bambini prematuro e il lattante, di solito di meno di 8 mesi. Questi malesseri gravi possono ripetersi e i lattanti sono a più alto rischio di morte improvvisa. Il lattante tende a reagire alle aggressioni della mucosa laringea con un’apnea, centrale o ostruttiva, mentre il bambino più grande tende a tossire. Il RGE potrebbe indurre delle apnee attraverso una stimolazione acida dei chemocettori laringei, faringei o esofagei, il che porterebbe a un laringospasmo. Potrebbero anche intervenire dei

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Il RGE potrebbe causare infezioni polmonari a ripetizione. In uno studio retrospettivo che analizzava le cause di pneumopatie a ripetizione, il RGE era implicato nel 6% dei casi [118] . La protezione dei polmoni da parte delle vie aeree superiori contro le microinalazioni di contenuto gastrico non sarebbe sufficientemente efficace [119] . Queste microinalazioni di contenuto gastrico sono state suggerite dalla presenza di pepsina nel liquido di lavaggio broncoalveolare [120, 121] . Tuttavia, questo tipo di analisi non è raccomandato nella pratica clinica [89] . Il trattamento del RGE, medico o chirurgico, potrebbe ridurre il numero di infezioni polmonari in bambini con ritardo mentale [89, 122] . Tuttavia, in uno studio su bambini di più di 4 anni, il numero dei ricoveri per problemi polmonari è aumentato dopo un trattamento chirurgico del reflusso [123] . EMC - Otorinolaringoiatria

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Sintomi laringotracheali Il RGE è stato chiamato in causa in diversi sintomi laringei: laringiti ricorrenti, stridore, tosse cronica e disfonia. La prevalenza del RGE è più elevata nei bambini che presentano laringiti a ripetizione [124] . In uno studio retrospettivo, è stata evidenziata un’associazione tra la presenza di un’esofagite e delle laringiti croniche, una tosse cronica, uno stridore, una stenosi sottoglottica, un edema del margine laringeo posteriore e un edema glottico posteriore [125] . La prevalenza del RGE sembra aumentare in caso di laringomalacia [126] , con la presenza di un reflusso faringeo acido dimostrata dalla pH-metria a doppio canale [127, 128] . Il reflusso è un fattore di rischio di insuccesso del trattamento chirurgico della laringomalacia [129] . Il RGE sarebbe anche implicato nello sviluppo delle stenosi sottoglottiche e nella loro recidiva dopo trattamento chirurgico [130, 131] . Il RGE coinvolto nella comparsa di questi sintomi laringotracheali sarebbe, piuttosto, diurno [103, 132] . Gli studi senza gruppo di controllo sembrano mostrare un beneficio del trattamento del RGE per il miglioramento dei sintomi laringei, a differenza degli studi con gruppo controllo [89] . Riassumendo, i segni laringotracheali potrebbero essere associati al RGE, ma gli studi sono essenzialmente descrittivi. I segni endoscopici laringei (edema, eritema, granuloma) non sono specifici del RGE. Non vi è, attualmente, una condotta diagnostica o terapeutica consensuale in caso di sintomi laringei [89] . Le discinesie laringee del bambino, patologia del giovane lattante, migliorano con il trattamento del RGE [133] , mentre il trattamento con PPI non influenza l’evoluzione dei movimenti paradossali delle corde vocali (patologia del bambino più grande) [134] . Si possono citare i lavori di McKenna et al., che hanno descritto, su una piccola popolazione (4 bambini, 2 miglioramenti), un controllo più o meno completo di una papillomatosi giovanile mediante un trattamento antireflusso [135] .

Rinosinusiti e RGE Esistono pochi dati sul ruolo del RGE nella comparsa e nella ricorrenza di rinosinusiti nel bambino. Potrebbe essere implicato il contatto diretto del liquido acido per reflusso rinofaringeo sulla mucosa. La pepsina può essere ritrovata nelle lacrime in bambini che presentano un RFL (il 20% dei bambini ha un’impedenziometria anormale), il che può essere un elemento a favore della correlazione tra RFL e rinosinusite del bambino [136] . Uno studio prospettico ha dimostrato l’esistenza di un RGE nel 63% di 30 bambini che presentavano una rinosinusite cronica, di cui un terzo presentava un reflusso rinofaringeo documentato con pH-metria a due canali [132] . Alcuni studi non controllati sembrano indicare un’efficacia del trattamento medico antireflusso sui segni rinosinusali con possibile diminuzione delle indicazioni di un trattamento chirurgico sinusale [137, 138] . Il RGE potrebbe anche essere responsabile di stenosi dopo la cura chirurgica di un’atresia delle coane [139, 140] e di un’ipertrofia delle adenoidi prima dei 12 mesi o della recidiva di un’ipertrofia delle adenoidi dopo un’adenoidectomia [141] . La parte di responsabilità di una contaminazione da Helicobacter del rinofaringe nel corso di un RFL sull’ipertrofia delle adenoidi (rispetto al ruolo della pepsina) resta discussa: è stata dimostrata una correlazione tra la contaminazione del tessuto adenoideo da Helicobacter e il numero di reflussi, evidenziata con un’impedenziometria in 30 bambini (età media: 5,3 anni) [142] .

Otite e RGE La relazione causale tra RGE e otiti è molto controversa. Esistono diverse ipotesi: infiammazione rinofaringea che altererebbe il funzionamento delle tube uditive, riflesso vagale innescato dall’esofago inferiore che decorrerebbe attraverso il nervo glossofaringeo e risalita del contenuto gastrico fin nell’orecchio medio. A favore di quest’ultima ipotesi, diversi studi hanno dimostrato la presenza di pepsina nella colla proveniente da un’otite sieromucosa (OSM), senza segni di produzione locale di pepsina da parte della mucosa dell’orecchio [143–147] . Luo et al. [148] hanno dosato il pepsinogeno e la pepsina nel liquido dell’orecchio medio in bambini con OSM candidati al posizionamento di aeratori e in EMC - Otorinolaringoiatria

bambini senza OSM al momento di un intervento chirurgico di impianto cocleare: il tasso è molto superiore nella popolazione OSM. La quantità di pepsinogeno e pepsina nel tessuto adenoideo di questi bambini portatori di OSM era superiore a quella contenuta nel tessuto adenoideo dei bambini senza OSM. Questo studio depone, quindi, a favore del coinvolgimento della pepsina attraverso un RFL nella patogenesi dell’OSM. Peraltro, si propone un kit ® di rilevazione rapida, Peptest , per dosare la pepsina nel liquido di [149] . Mentre alcuni studi sembrano indicare un ruolo patoOSM genetico del RGE nella comparsa di otiti sieromucose [150–153] , altri non hanno mostrato un aumento dell’incidenza delle otiti nei bambini che presentano un RGE [111, 154, 155] .

Erosioni dentarie Il RGE potrebbe aumentare il rischio di erosioni dentarie nel bambino. Una recente revisione di 17 studi ha concluso che i bambini che presentano un RGE erano più a rischio di sviluppare erosioni dentarie rispetto ai bambini sani [156] .

Manifestazioni del RGE che variano con l’età del bambino Neonati e lattanti piccoli (meno di 3 mesi) A quest’età, il reflusso è spesso fisiologico, manifestandosi essenzialmente con dei rigurgiti. Quando diviene patologico, i segni possono essere digestivi (sindrome emetica dolorosa, ematemesi precoci). Le manifestazioni extradigestive possono essere gravi e invalidanti: malesseri gravi dei lattanti, segni laringotracheali (laringomalacia, tracheomalacia, stenosi sottoglottica) ed episodi di distonia (sindrome di Sandifer). Il RGE può anche essere coinvolto nel processo di restenosi nei postumi chirurgici di una cura di atresia delle coane.

Prima infanzia (da 3 mesi all’età della deambulazione) I sintomi digestivi (rifiuto del cibo, anoressia, rallentamento dell’aumento di peso, rigurgiti, vomiti) restano i più frequenti, ma compaiono anche tosse cronica e manifestazioni tipo infezioni croniche o ripetute. A medio termine e con un trattamento corretto (raramente chirurgico), l’evoluzione del RGE è favorevole. L’acquisizione della postura eretta e della deambulazione è una tappa essenziale nella maturazione del sistema antireflusso e corrisponde, nella maggior parte dei casi, alla riduzione o la scomparsa dei sintomi. Tuttavia, l’evoluzione su scala individuale è imprevedibile.

Seconda infanzia (dall’età della deambulazione a 6 anni) I segni più frequentemente incontrati sono rigurgiti e vomiti, dolori addominali e tosse cronica. È a questa età che si trova

“ Punti importanti • Nel bambino, il reflusso è considerato patologico quando diviene la causa di sintomi invalidanti e/o di complicanze a livello ORL. • Le manifestazioni cliniche variano secondo l’età del bambino: laringee (stridore, stenosi, spasmi), rinofaringee (ipertrofia delle adenoidi, rinite neonatale, infezioni ricorrenti), otiti sierose. • La sindrome di Sandifer è un disturbo del movimento tipo distonia parossistica che compare in associazione con un reflusso gastroesofageo. • Le indagini paracliniche non sono standardizzate. Il trattamento è medico e, talvolta, chirurgico.

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la maggior parte delle forme respiratorie, faringee, rinosinusali e otologiche.

Evoluzione del RGE nel bambino grande, nell’adolescente e nell’adulto Anche se esistono pochi studi longitudinali sull’argomento, è possibile che il RGE presente nell’infanzia persista nell’adolescenza e nell’età adulta. El Serag et al. hanno dimostrato, in una popolazione di 207 pazienti che presentavano un RGE in età infantile, la presenza di dolori retrosternali o di una pirosi nell’80% dei casi e l’assunzione di un trattamento antireflusso nel 30% dei casi [157] .

 Riferimenti bibliografici [1]

[2]

[3]

[4] [5]

[6] [7] [8] [9] [10] [11]

[12] [13] [14]

[15]

[16] [17] [18]

8

Axford SE, Sharp N, Ross PE, Pearson JP, Dettmar PW, Panetti M, et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110: 1099–108. Johnston N, Knight J, Dettmar PW, Lively MO, Koufman J. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope 2004;114: 2129–34. Akbayir N, Sokmen HM, Calis AB, Bolukbas C, Erdem L, Alkim C, et al. Heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus: could this play a role in the pathogenesis of laryngopharyngeal reflux in a subgroup of patients with posterior laryngitis? Scand J Gastroenterol 2005;40:1149–56. Johnston N, Bulmer D, Gill GA, Panetti M, Ross PE, Pearson JP, et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:481–91. Reichel O, Mayr D, Durst F, Berghaus A. E-cadherin but not beta-catenin expression is decreased in laryngeal biopsies from patients with laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:937–42. Blumin JH, Merati AL, Toohill RJ. Duodenogastroesophageal reflux and its effect on extraesophageal tissues: a review. Ear Nose Throat J 2008;87:234–7. Kelly EA, Samuels TL, Johnston N. Chronic pepsin exposure promotes anchorage-independent growth and migration of a hypopharyngeal squamous cell line. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150(4):618–24. Johnston N, Wells CW, Samuels TL, Blumin JH. Rationale for targeting pepsin in the treatment of reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119(8):547–58. Johnston N, Yan JC, Hoekzema CR, Samuels TL, Stoner GD, Blumin JH, et al. Pepsin promotes proliferation of laryngeal and pharyngeal epithelial cells. Laryngoscope 2012;122(6):1317–25. Wang L, Liu X, Liu Y, Zeng F, Wu T, Yang C, et al. Correlation of pepsin-measured laryngopharyngeal reflux disease with symptoms and signs. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143(6):765–71. Wada T, Sasaki M, Kataoka H, Ogasawara N, Kanematsu T, Tanida S, et al. Gastroesophageal and laryngopharyngeal reflux symptoms correlate with histopathologic inflammation of the upper and lower esophagus. J Clin Gastroenterol 2009;43:249–52. Rees LE, Pazmany L, Gutowska-Owsiak D, Inman CF, Phillips A, Stokes CR, et al. The mucosal immune response to laryngopharyngeal reflux. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1187–93. Johnston N, Wells CW, Samuels TL, Blumin JH. Pepsin in nonacidic refluxate can damage hypopharyngeal epithelial cells. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118:677–85. Komatsu Y, Kelly LA, Zaidi AH, Rotoloni CL, Kosovec JE, Lloyd EJ, et al. Hypopharyngeal pepsin and Sep70 as diagnostic markers of laryngopharyngeal reflux: preliminary study. Surg Endosc 2015;29(5):1080–7. Johnston N, Dettmar PW, Lively MO, Postma GN, Belafsky PC, Birchall M, et al. Effect of pepsin on laryngeal stress protein (Sep70, Sep53, and Hsp70) response: role in laryngopharyngeal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:47–58. Thompson DM. Laryngopharyngeal sensory testing and assessment of airway protection in pediatric patients. Am J Med 2003;115(Suppl. 3A), 166S–168S. Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. J Voice 1996;10:215–6. Halum SL, Postma GN, Johnston C, Belafsky PC, Koufman JA. Patients with isolated laryngopharyngeal reflux are not obese. Laryngoscope 2005;115:1042–5.

[19] Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101:1–78. [20] Remacle M, Lawson G. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:143–9. [21] Carrau RL, Khidr A, Crawley JA, Hillson EM, Davis JK, Pashos CL. The impact of laryngopharyngeal reflux on patient-reported quality of life. Laryngoscope 2004;114:670–4. [22] Cheung TK, Lam PKY, Wei WI, Wong WM, Ng ML, Gu Q, et al. Quality of life in patients with laryngopharyngeal reflux. Digestion 2009;79(1):52–7. [23] Ylitalo R, Ramel S, Hammarlund B, Lindgren E. Prevalence of extraesophageal reflux in patients with symptoms of gastroesophageal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:29–33. [24] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice 2002;16(2):274–7. [25] Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspectives in laryngopharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope 2002;112(8Pt1):1399–406. [26] Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112(5):1448–56. [27] Qadeer MA, Lopez R, Wood BG, Esclamado R, Strome M, Vaezi MF. Does acid suppressive therapy reduce the risk of laryngeal cancer recurrence? Laryngoscope 2005;115:1877–81. [28] Andersson O, Moller RY, Finizia C, Ruth M. A more than 10-year prospective, follow-up study of esophageal and pharyngeal acid exposure, symptoms and laryngeal findings in healthy, asymptomatic volunteers. Scand J Gastroenterol 2009;44:23–31. [29] Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA 2005;294:1534–40. [30] Oguz H, Tarhan E, Korkmaz M, Yilmaz U, Safak MA, Demirci M, et al. Acoustic analysis findings in objective laryngopharyngeal reflux patients. J Voice 2007;21:203–10. [31] Guerrier B, Giovanni A, Remacle M. Pathologie de la corde vocale chez l’adulte. Paris: SFORL; 2004, 409 p. [32] Ylitalo R, Lindestad P-A, Hertegard S. Is pseudosulcus alone a reliable sign of gastroesophago-pharyngeal reflux? Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(1):47–50. [33] Gregory ND, Chandran S, Lurie D, Sataloff RT. Voice disorders in the elderly. J Voice 2012;26(2):254–8. [34] Patel AK, Mildenhall NR, Kim W, Carroll TL. Symptom overlap between laryngopharyngeal reflux and glottic insufficiency in vocal fold atrophy patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2014;123(4):265–70. [35] Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A. Association of laryngopharyngeal reflux disease and subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:606–12. [36] Kuo C-L, Chen Y-T, Shiao A-S, Lien C-F, Wang S-J. Acid reflux and head and neck cancer risk: a nationwide registry over 13 years. Auris Nasus Larynx 2015;42(5):401–5. [37] Galli J, Cammarota G, Calo L, Agostino S, D’Ugo D, Cianci R, et al. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2002;112:1861–5. [38] Ofman JJ. The relation between gastroesophageal reflux disease and esophageal and head and neck cancers: a critical appraisal of epidemiologic literature. Am J Med 2001;111(Suppl. 8A), 124S–129S. [39] Rezaii J, Tavakoli H, Esfandiari K, Ashegh H, Hasibi M, Ghanei G, et al. Association between Helicobacter pylori infection and laryngohypopharyngeal carcinoma: a case-control study and review of the literature. Head Neck 2008;30(12):1624–7. [40] Chung JH, Tae K, Lee YS, Jeong JH, Cho SH, Kim KR, et al. The significance of laryngopharyngeal reflux in benign vocal mucosal lesions. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:369–73. [41] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;111(8):1313–7. [42] Krawczyk M, Scierski W, Ryszkiel I, Namysłowski G, Grzegorzek S, Misiołek M. Endoscopic evidence of reflux disease in the larynx. Acta Otolaryngol 2014;134(8):831–7. [43] Mesallam TA, Stemple JC, Sobeih TM, Elluru RG. Reflux symptom index versus reflux finding score. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116:436–40. [44] Powell J, Cocks HC. Mucosal changes in laryngopharyngeal reflux –prevalence, sensitivity, specificity and assessment. Laryngoscope 2013;123(4):985–91. EMC - Otorinolaringoiatria

Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo  I – 20-822-A-10

[45] Golub JS, Johns MM, Lim JH, DelGaudio JM, Klein AM. Comparison of an oropharyngeal pH probe and a standard dual pH probe for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118:1–5. [46] Ayazi S, Lipham JC, Hagen JA, Tang AL, Zehetner J, Leers JM, et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. J Gastrointest Surg 2009;13:1422–9. [47] Reichel O, Issing WJ. Impact of different pH thresholds for 24-hour dual probe pH monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. J Laryngol Otol 2008;122:485–9. [48] Wiener GJ, Tsukashima R, Kelly C, Wolf E, Schmeltzer M, Bankert C, et al. Oropharyngeal pH monitoring for the detection of liquid and aerosolized supraesophageal gastric reflux. J Voice 2009;23: 498–504. [49] Merati AL, Lim HJ, Ulualp SO, Toohill RJ. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects and patients with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(3):177–82. [50] Sun G, Muddana S, Slaughter JC, Casey S, Hill E, Farrokhi F, et al. A new pH catheter for laryngopharyngeal reflux: normal values. Laryngoscope 2009;119:1639–43. [51] Patterson N, Mainie I, Rafferty G, McGarvey L, Heaney L, Tutuian R, et al. Nonacid reflux episodes reaching the pharynx are important factors associated with cough. J Clin Gastroenterol 2009;43:414–9. [52] Kawamura O, Bajaj S, Aslam M, Hofmann C, Rittmann T, Shaker R. Impedance signature of pharyngeal gaseous reflux. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:65–71. [53] Gavini S, Finn RT, Lo W-K, Goldberg HJ, Burakoff R, Feldman N, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis is associated with increased impedance measures of reflux compared to non-fibrotic disease among pre-lung transplant patients. Neurogastroenterol Motil 2015;27(9):1326–32. [54] Lawenko RMA, Lee YY. Evaluation of gastroesophageal reflux disease using the Bravo Capsule pH System. J Neurogastroenterol Motil 2016;22(1):25–30. [55] Kumar A, Kramer E, Chokhavatia S. Unreported complication of Bravo pH capsule dislodged into the pyriform sinus. World J Gastrointest Endosc 2015;7(5):573–4. [56] Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Prolonged pH monitoring: Bravo capsule. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15(2):307–18. [57] Min HJ, Hong SC, Yang HS, Mun SK, Lee SY. Expression of CAIII and Hsp70 is increased in the mucous membrane of the posterior commissure in laryngopharyngeal reflux disease. Yonsei Med J 2016;57(2):469–74. [58] Aviv JE, Liu H, Parides M, Kaplan ST, Close LG. Laryngopharyngeal sensory deficits in patients with laryngopharyngeal reflux and dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:1000–6. [59] Hammer HF. Reflux-associated laryngitis and laryngopharyngeal reflux: a gastroenterologist’s point of view. Dig Dis 2009;27:14–7. [60] Reichel O, Dressel H, Wiederanders K, Issing WJ. Double-blind, placebo-controlled trial with esomeprazole for symptoms and signs associated with laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:414–20. [61] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope 2001;111(6):979–81. [62] Karoui S, Bibani N, Sahtout S, Zouiten L, Kallel L, Matri S, et al. Effect of pantoprazole in patients with chronic laryngitis and pharyngitis related to gastroesophageal reflux disease: clinical, proximal, and distal pH monitoring results. Dis Esophagus 2010;23(4):290–5. [63] Lee JS, Lee YC, Kim SW, Kwon KH, Eun YG. Changes in the quality of life of patients with laryngopharyngeal reflux after treatment. J Voice 2014;28(4):487–91. [64] Lee YC, Lee JS, Kim SW, Kwon KH, Eun YG. Influence of age on treatment with proton pump inhibitors in patients with laryngopharyngeal reflux disease: a prospective multicenter study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139(12):1291–5. [65] Smoak BR, Koufman JA. Effects of gum chewing on pharyngeal and esophageal pH. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:1117–9. [66] McGlashan JA, Johnstone LM, Sykes J, Strugala V, Dettmar PW. The value of a liquid alginate suspension (Gaviscon Advance) in the management of laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:243–51. [67] Vashani K, Murugesh M, Hattiangadi G, Gore G, Keer V, Ramesh VS, et al. Effectiveness of voice therapy in reflux-related voice disorders. Dis Esophagus 2010;23(1):27–32. [68] Lechien JR, Delvaux V, Huet K, Khalife M, Fourneau A-F, Piccaluga M, et al. Phonetic approaches of laryngopharyngeal reflux disease: a prospective study. J Voice 2016 [S0892-1997(16)00061-8]. EMC - Otorinolaringoiatria

[69] Portnoy JE, Gregory ND, Cerulli CE, Hawkshaw MJ, Lurie D, Katz PO, et al. Efficacy of super high dose proton pump inhibitor administration in refractory laryngopharyngeal reflux: a pilot study. J Voice 2014;28(3):369–77. [70] Lindstrom DR, Wallace J, Loehrl TA, Merati AL, Toohill RJ. Nissen fundoplication surgery for extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux (EER). Laryngoscope 2002;112(10): 1762–5. [71] Fernando HC, El-Sherif A, Landreneau RJ, Gilbert S, Christie NA, Buenaventura PO, et al. Efficacy of laparoscopic fundoplication in controlling pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux disease. Surgery 2005;138(4):612–6 [discussion 616–7]. [72] Ogut F, Ersin S, Engin EZ, Kirazli T, Midilli R, Unsal G, et al. The effect of laparoscopic Nissen fundoplication on laryngeal findings and voice quality. Surg Endosc 2007;21:549–54. [73] Weber B, Portnoy JE, Castellanos A, Hawkshaw MJ, Lurie D, Katz PO, et al. Efficacy of anti-reflux surgery on refractory laryngopharyngeal reflux disease in professional voice users: a pilot study. J Voice 2014;28(4):492–500. [74] Hamdy E, El-Shahawy M, Abd El-Shoubary M, Abd El-Raouf A, El-Hemaly M, Salah T, et al. Response of atypical symptoms of GERD to antireflux surgery. Hepatogastroenterology 2009;56: 403–6. [75] Southwood JE, Hoekzema CR, Samuels TL, Wells C, Poetker DM, Johnston N, et al. The impact of pepsin on human nasal epithelial cells in vitro: a potential mechanism for extraesophageal reflux induced chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015;124(12):957–64. [76] Cvorovic L, Brajovic D, Strbac M, Milutinovic Z, Cvorovic V. Detection of Helicobacter pylori in nasal polyps: preliminary report. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37:192–5. [77] Ozmen S, Yucel OT, Sinici I, Ozmen OA, Suslu AE, Ogretmenoglu O, et al. Nasal pepsin assay and pH monitoring in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2008;118:890–4. [78] Schiöler L, Ruth M, Jõgi R, Gislason T, Storaas T, Janson C, et al. Nocturnal GERD – a risk factor for rhinitis/rhinosinusitis: the RHINE study. Allergy 2015;70(6):697–702. [79] Bohnhorst I, Jawad S, Lange B, Kjeldsen J, Hansen JM, Kjeldsen AD. Prevalence of chronic rhinosinusitis in a population of patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Rhinol Allergy 2015;29(3):e70–4. [80] Lin Y-H, Chang T-S, Yao Y-C, Li Y-C. Increased risk of chronic sinusitis in adults with gastroesophgeal reflux disease: a nationwide population-based cohort study. Medicine 2015;94(39):e1642. [81] Günbey E, Gören ˙I, Ünal R, Yılmaz M. An evaluation of olfactory function in adults with gastro-esophageal reflux disease. Acta Otolaryngol 2016;136(2):214–8. [82] Altundag A, Cayonu M, Salihoglu M, Yazıcı H, Kurt O, Yalcınkaya E, et al. Laryngopharyngeal reflux has negative effects on taste and smell functions. Otolaryngol Head Neck Surg 2016, pii:0194599816640249. [Epub ahead of print]. [83] Mu˜noz JV, Herreros B, Sanchiz V, Amoros C, Hernandez V, Pascual I, et al. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis 2003;35(7):461–7. [84] Holbrook WP, Furuholm J, Gudmundsson K, Theodórs A, Meurman JH. Gastric reflux is a significant causative factor of tooth erosion. J Dent Res 2009;88(5):422–6. [85] Rodrigues MM, Dibbern RS, Santos VJB, Passeri LA. Influence of obesity on the correlation between laryngopharyngeal reflux and obstructive sleep apnea. Braz J Otorhinolaryngol 2014;80(1):5–10. [86] Laohasiriwong S, Johnston N, Woodson BT. Extra-esophageal reflux, NOSE score, and sleep quality in an adult clinic population. Laryngoscope 2013;123(12):3233–8. [87] Jung YH, Lee DY, Kim DW, Park SS, Heo EY, Chung HS, et al. Clinical significance of laryngopharyngeal reflux in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:1343–51. [88] Schallom M, Tricomi SM, Chang Y-H, Metheny NA. A pilot study of pepsin in tracheal and oral secretions. Am J Crit Care 2013;22(5):408–11. [89] Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4):498–547.

9

I – 20-822-A-10  Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo

[90] Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, et al. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol 2009;104:1278–95 [quiz 1296]. [91] Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. The natural course of gastrooesophageal reflux. Acta Paediatr 2004;93:1063–9. [92] Hegar B, Dewanti NR, Kadim M, Alatas S, Firmansyah A, Vandenplas Y. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009;98:1189–93. [93] Martin AJ, Pratt N, Kennedy JD, Ryan P, Ruffin RE, Miles H, et al. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics 2002;109:1061–7. [94] Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569–72. [95] Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. One-year followup of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. Pediatric Practice Research Group. Pediatrics 1998;102:E67. [96] Barak M, Lahav S, Mimouni FB, Dollberg S. The prevalence of regurgitations in the first 2 days of life in human milk- and formula-fed term infants. Breastfeed Med 2006;1:168–71. [97] Heacock HJ, Jeffery HE, Baker JL, Page M. Influence of breast versus formula milk on physiological gastroesophageal reflux in healthy, newborn infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:41–6. [98] Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20 [quiz 1943]. [99] Heine RG. Gastroesophageal reflux disease, colic and constipation in infants with food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:220–5. [100] Kleinman L, Rothman M, Strauss R, Orenstein SR, Nelson S, Vandenplas Y, et al. The infant gastroesophageal reflux questionnaire revised: development and validation as an evaluative instrument. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(5):588–96. [101] Singendonk M, Pullens B, van Heteren J, de Gier H, Hoeve HJ, KönigJung AM, et al. OP-5 interobserver validity of the reflux finding score for infants (RFS-I) in flexible versus rigid laryngoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61(4):510–1. [102] van der Pol RJ, Singendonk MMJ, König AM, Hoeve H, Kammeijer Q, Pullens B, et al. Development of the reflux finding score for infants and its observer agreement. J Pediatr 2014;165(3):479–84. [103] van den Abbeele T, Couloigner V, Faure C, Narcy P. The role of 24 h pH-recording in pediatric otolaryngologic gastro-esophageal reflux disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;6(Suppl. 1):S95–100. [104] Sacre L, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;9(1):28–33. [105] Senocak ME, Arda IS, Büyükpamukc¸u N. Torticollis with hiatus hernia in children. Sandifer syndrome. Turk J Pediatr 1993;35(3):209–13. [106] Tolia V, Wuerth A, Thomas R. Gastroesophageal reflux disease: review of presenting symptoms, evaluation, management, and outcome in infants. Dig Sci 2003;48:1723–9. [107] Abu-Shaweesh JM, Martin RJ. Neonatal apnea: what’s new? Pediatr Pulmonol 2008;43:937–44. [108] Stavroulaki P. Diagnostic and management problems of laryngopharyngeal reflux disease in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:579–90. [109] Wenzl TG, Schenke S, Peschgens T, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Association of apnea and nonacid gastroesophageal reflux in infants: investigations with the intraluminal impedance technique. Pediatr Pulmonol 2001;31:144–9. [110] Noronha AC, de Bruin VMS, Nobre e Souza MA, de Freitas MR, Araújo R, de P, et al. Gastroesophageal reflux and obstructive sleep apnea in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73(3):383–9. [111] El-Serag HB, Gilger M, Kuebeler M, Rabeneck L. Extraesophageal associations of gastroesophageal reflux disease in children without neurologic defects. Gastroenterology 2001;121:1294–9. [112] Tolia V, Vandenplas Y. Systematic review: the extra-esophageal symptoms of gastro-esophageal reflux disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(3):258–72. [113] Scarupa MD, Mori N, Canning BJ. Gastroesophageal reflux disease in children with asthma: treatment implications. Paediatr Drugs 2005;7:177–86. [114] Yuksel H, Yilmaz O, Kirmaz C, Aydogdu S, Kasirga E. Frequency of gastroesophageal reflux disease in nonatopic children with asthma-like airway disease. Respir Med 2006;100:393–8.

10

[115] Khoshoo V, Le T, Haydel RM, Landry L, Nelson C. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest 2003;123:1008–13. [116] Khoshoo V, Haydel R. Effect of antireflux treatment on asthma exacerbations in nonatopic children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:331–5. [117] Stordal K, Johannesdottir GB, Bentsen BS, Knudsen PK, Carlsen KC, Closs O, et al. Acid suppression does not change respiratory symptoms in children with asthma and gastro-oesophageal reflux disease. Arch Child 2005;90:956–60. [118] Owayed AF, Campbell DM, Wang EE. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:190–4. [119] Boesch RP, Daines C, Willging JP, Kaul A, Cohen AP, Wood RE, et al. Advances in the diagnosis and management of chronic pulmonary aspiration in children. Eur Respir J 2006;28:847–61. [120] Farrell S, McMaster C, Gibson D, Shields MD, McCallion WA. Pepsin in bronchoalveolar lavage fluid: a specific and sensitive method of diagnosing gastro-oesophageal reflux-related pulmonary aspiration. J Pediatr Surg 2006;41:289–93. [121] Farhath S, Aghai ZH, Nakhla T, Saslow J, He Z, Soundar S, et al. Pepsin, a reliable marker of gastric aspiration, is frequently detected in tracheal aspirates from premature ventilated neonates: relationship with feeding and methylxanthine therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:336–41. [122] Bohmer CJ, Niezen-de Boer RC, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG. Omeprazole: therapy of choice in intellectually disabled children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:1113–8. [123] Goldin AB, Sawin R, Seidel KD, Flum DR. Do antireflux operations decrease the rate of reflux-related hospitalizations in children? Pediatrics 2006;118:2326–33. [124] Contencin P, Gumpert L, Kalach N, Dogliotti MP, Benhamou PH, Dupont C. Chronic laryngitis in children: the role of gastroesophageal reflux. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999;116:2–6. [125] Yellon RF, Coticchia J, Dixit S. Esophageal biopsy for the diagnosis of gastroesophageal reflux-associated otolaryngologic problems in children. Am J Med 2000;108(Suppl. 4a), 131S–138S. [126] Bibi H, Khvolis E, Shoseyov D, Ohaly M, Ben Dor D, London D, et al. The prevalence of gastroesophageal reflux in children with tracheomalacia and laryngomalacia. Chest 2001;119:409–13. [127] Conley SF, Werlin SL, Beste DJ. Proximal pH-metry for diagnosis of upper airway complications of gastroesophageal reflux. J Otolaryngol 1995;24:295–8. [128] Matthews BL, Little JP, McGuirt WF, Koufman JA. Reflux in infants with laryngomalacia: results of 24-hour double-probe pH monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:860–4. [129] Douglas CM, Shafi A, Higgins G, Blackmore K, Wynne DM, Kubba H, et al. Risk factors for failure of supraglottoplasty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78(9):1485–8. [130] Roh JL, Lee YW, Park HT. Effect of acid, pepsin, and bile acid on the stenotic progression of traumatized subglottis. Am J Gastroenterol 2006;101:1186–92. [131] Halstead LA. Gastroesophageal reflux: a critical factor in pediatric subglottic stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:683–8. [132] Gumpert L, Kalach N, Dupont C, Contencin P. Hoarseness and gastroesophageal reflux in children. J Laryngol Otol 1998;112:49–54. [133] Denoyelle F, Garabedian EN, Roger G, Tashjian G. Laryngeal dyskinesia as a cause of stridor in infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:612–6. [134] Maturo S, Hill C, Bunting G, Baliff C, Ramakrishna J, Scirica C, et al. Pediatric paradoxical vocal-fold motion: presentation and natural history. Pediatrics 2011;128(6):e1443–9. [135] McKenna M, Brodsky L. Extraesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:597–605. [136] Iannella G, Di Nardo G, Plateroti R, Rossi P, Plateroti AM, Mariani P, et al. Investigation of pepsin in tears of children with laryngopharyngeal reflux disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79(12):2312–5. [137] Van Den Abbeele T. Gastroesophageal reflux related otolaryngologic diseases. Arch Pediatr 2006;13:604–6. [138] Bothwell MR, Parsons DS, Talbot A, Barbero GJ, Wilder B. Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:255–62. [139] Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, Francois M, Van Den Abbeele T. Predictive factors for success after transnasal endoscopic treatment of choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:57–61. [140] Beste DJ, Conley SF, Brown CW. Gastroesophageal reflux complicating choanal atresia repair. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29(1):51–8. EMC - Otorinolaringoiatria

Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo  I – 20-822-A-10

[141] Stapleton A, Brodsky L. Extra-esophageal acid reflux induced adenotonsillar hyperplasia: case report and literature review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:409–13. [142] Katra R, Kabelka Z, Jurovcik M, Hradsky O, Kraus J, Pavlik E, et al. Pilot study: association between Helicobacter pylori in adenoid hyperplasia and reflux episodes detected by multiple intraluminal impedance in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78(8):1243–9. [143] Abd El-Fattah AM, Abdul Maksoud GA, Ramadan AS, Abdalla AF, Abdel Aziz MM. Pepsin assay: a marker for reflux in pediatric glue ear. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:464–70. [144] Al-Saab F, Manoukian JJ, Al-Sabah B, Almot S, Nguyen LH, Tewfik TL, et al. Linking laryngopharyngeal reflux to otitis media with effusion: pepsinogen study of adenoid tissue and middle ear fluid. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37:565–71. [145] Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, Koufman JA, P. Birchall J, Pearson JP. Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? Laryngoscope 2002;112:1930–4. [146] Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, Koufman JA, Birchall JP, Pearson JP. Reflux of gastric juice and glue ear in children. Lancet 2002;359:493. [147] O’Reilly RC, Soundar S, Tonb D, Bolling L, Yoo E, Nadal T, et al. The role of gastric pepsin in the inflammatory cascade of pediatric otitis media. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015;141(4):350–7. [148] Luo H-N, Yang Q-M, Sheng Y, Wang Z-H, Zhang Q, Yan J, et al. Role of pepsin and pepsinogen: linking laryngopharyngeal reflux with otitis media with effusion in children. Laryngoscope 2014;124(7):E294–300.

[149] Formánek M, Zeleník K, Komínek P, Matouˇsek P. Diagnosis of extraesophageal reflux in children with chronic otitis media with effusion using Peptest. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79(5):677–9. [150] Velepic M, Rozmanic V, Bonifacic M. Gastroesophageal reflux, allergy and chronic tubotympanal disorders in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;55:187–90. [151] Velepic MM, Velepic MS, Starcevic R, Manestar D, Rozmanic V. Gastroesophageal reflux and sequelae of chronic tubotympanal disorders in children. Acta Otolaryngol 2004;124:914–7. [152] Keles B, Ozturk K, Gunel E, Arbag H, Ozer B. Pharyngeal reflux in children with chronic otitis media with effusion. Acta Otolaryngol 2004;124:1178–81. [153] Górecka-Tuteja A, Jastrz˛ebska I, Składzie´n J, Fyderek K. Laryngopharyngeal reflux in children with chronic otitis media with effusion. J Neurogastroenterol Motil 2016;22(3):452–8. [154] Gibson D, Cochran WJ. Otalgia in infants and children – a manifestation of gastroesophageal reflux. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;28(2-3):213–8. [155] Lieu JE, Muthappan PG, Uppaluri R. Association of reflux with otitis media in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:357–61. [156] Pace F, Pallotta S, Tonini M, Vakil N, Bianchi Porro G. Systematic review: gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1179–86. [157] El-Serag HB, Gilger M, Carter J, Genta RM, Rabeneck L. Childhood GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young adults. Am J Gastroenterol 2004;99:806–12.

C. Blanchet. M. Mondain ([email protected]). Service d’ORL, CHU de Montpellier, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34090 Montpellier cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Blanchet C, Mondain M. Manifestazioni oto-rino-laringoiatriche del reflusso gastroesofageo. EMC - Otorinolaringoiatria 2017;16(1):1-11 [Articolo I – 20-822-A-10].

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