Métrorragie persistante chez une chienne adulte

Métrorragie persistante chez une chienne adulte

Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie (2008) 43, 125—130 CAS CLINIQUE Métrorragie persistante chez une chienne adulte夽 Metrorra...

892KB Sizes 26 Downloads 102 Views

Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie (2008) 43, 125—130

CAS CLINIQUE

Métrorragie persistante chez une chienne adulte夽 Metrorragia in an adult bitch D. Spreux a, D. Tainturier b, D. Bencharif c,∗ a

CHUV, ENVN, Atlanpôle, la Chantrerie, BP 40706, 44307 Nantes cedex 3, France Unité de biotechnologie et pathologie de la reproduction, ENVN, Atlanpôle, la Chantrerie, BP 40706, 44307 Nantes cedex 3, France c Service de reproduction des animaux de compagnie, CHUV, ENVN, Atlanpôle, la Chantrerie, BP 40706, 44307 Nantes cedex 3, France b

Rec ¸u le 8 juillet 2008 ; accepté le 16 septembre 2008

MOTS CLÉS Métrorragie ; Tumeur de la granulosa ; Chien

KEYWORDS Metrorragy; Granulosa-cell tumour; Dog

Résumé Une chienne berger de Brie de 12 ans et demi a été présentée pour métrorragie persistant depuis six semaines. Le frottis vaginal a mis en évidence une imprégnation œstrogénique de la chienne, et l’échographie un phénomène néoplasique ovarien. Le bilan d’extension étant négatif, une ovario-hystérectomie a été réalisée. L’analyse histopathologique a permis l’identification d’une tumeur de la granulosa bénigne. Les tumeurs de la granulosa sont les tumeurs ovariennes les plus fréquentes et sont majoritairement bénignes. L’ovariohystérectomie reste le traitement de choix. © 2008 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary A 12-year-old Briard bitch has been presented for six-week persistent metrorragia. An estrogenic impregnation of the bitch was observed on cervical smear and ultrasound strengthened the hypothesis of an ovarian neoplasy. Assessment of extension being negative, ovario-hysterectomy was carried out. Histopathological analysis allowed the identification of a benign granulosa-cell tumor. Granulosa-cell tumors are the most frequent ovarian tumors and are mostly benign. Ovariohysterectomy remains the treatment of choice. © 2008 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

夽 Cet article a fait l’objet d’une conférence qui a obtenu le 1er prix de cas clinique Neslé Purina Internat. Animaux de compagnie ENVN 2008. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Bencharif).

0758-1882/$ — see front matter © 2008 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anicom.2008.09.002

126

Introduction Les métrorragies chez la chienne sont des affections très fréquentes en clientèle canine. Elles sont d’origine polyfactorielle ; le vétérinaire praticien est obligé, pour mener à bien son examen clinique, d’en connaître les causes possibles. Par ailleurs, le praticien doit avoir une démarche rigoureuse pour choisir les examens complémentaires qui lui permettront de confirmer ou d’infirmer sa suspicion. En présence de pertes sanguines, il doit tout d’abord réaliser un examen simple : le frottis vaginal, qui est très riche en renseignements. L’échographie abdominale et de l’appareil génital est l’autre examen de choix lors de métrorragie. Dans cet article, les auteurs décrivent, chez une chienne de 12 ans et demi, la démarche clinique qui leur a permis d’établir un diagnostic de certitude et de proposer au propriétaire un traitement chirurgical curatif.

Présentation des cas Commémoratifs et anamnèse Une chienne berger de Brie, âgée de 12 ans et demi, pesant 33 kg, est présentée à la consultation du Service de Pathologie de la Reproduction de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes en mars 2008 pour pertes vulvaires sanguines, persistant depuis six semaines. L’animal est correctement vacciné et vermifugé. Son alimentation est constituée d’un aliment sec pour chien adulte. Ses propriétaires rapportent une prise de boisson normale. Elle vit seule et n’a jamais quitté le territoire franc ¸ais.

Examen clinique À l’examen clinique, l’état général de la chienne est bon et l’auscultation est normale ; la palpation abdominale est souple et la température rectale est de 39,0 ◦ C. L’examen de l’appareil génital montre une métrorragie. Une légère tuméfaction de la vulve est notée. À la palpation transabdominale, l’utérus semble de taille normale ; aucune modification du tissu mammaire n’est observée. Les chaleurs de cette chienne ne sont habituellement observées qu’une seule fois par an. Les dernières ont eu lieu en septembre 2006. Ainsi, aucune manifestation d’oestrus n’a été observée depuis 19 mois. BILAN CLINIQUE Métrorragie persistant depuis six semaines Pas de retentissement sur l’état général

Hypothèses diagnostiques Compte tenu des commémoratifs et de l’examen clinique, les hypothèses diagnostiques sont présentées au Tableau 1.

D. Spreux et al. Tableau 1 Hypothèses diagnostiques face à des pertes vaginales sanguines chez une chienne âgée. Hypothèses diagnostiques

Examens complémentaires

Proestrus Complexe pyomètre/hyperplasie glandulokystique [6,20]

Frottis vaginal Frottis vaginal Échographie Biochimie

Hyper-œstrogénisme par hypersécrétion œstrogénique ovarienne ou surrénalienne Kystes folliculaires Hyper-œstrogénisme : apports exogènes

Frottis vaginal Échographie ± Dosages hormonaux ± Hématologie

Atteinte du tractus urinaire : néoplasie, cystite

Analyse urinaire Frottis vaginal Échographie Vaginoscopie

Traumatisme/corps étranger [26]

Vaginoscopie Échographie Radiographie

Frottis vaginal ± Dosages hormonaux ± Hématologie

Avortements et anomalies péri- ou post-partum sont d’emblée exclus. Les pertes vulvaires persistant depuis six semaines, la cause physiologique (oestrus) peut également être écartée. L’interrogatoire des propriétaires permet d’exclure l’hyper-œstrogénisme d’origine iatrogène, la chienne n’ayant jamais rec ¸u un traitement contraceptif médical ni d’avortement de convenance avec les œstrogènes. En outre, la femelle n’a pas non plus accès à d’autres produits contenant des œstrogènes, tels les pommades œstrogéniques prescrites aux femmes ménopausées. La cause traumatique peut également être écartée : aucun accouplement n’a été observé. Les dernières hypothèses à explorer sont donc le complexe pyomètre/hyperplasie glandulokystique, l’hyperœstrogénisme par hypersécrétion ovarienne (néoplasie, kystes folliculaires) ou surrénalienne (néoplasie) et l’atteinte du tractus urinaire (cystite, néoplasie).

Examens complémentaires Quatre examens complémentaires sont réalisés : un frottis vaginal, une échographie abdominale, un bilan biochimique, un dosage hormonal.

Frottis vaginal Le frottis vaginal confirme la métrorragie par l’observation de très nombreuses hématies et révèle la présence de cellules vaginales : cellules intermédiaires et cellules parabasales (Fig. 1A et B). Ce frottis est typique de ce qui est observé lors de début de pro-œstrus, à la différence près de la très grande quantité d’hématies observées.

Métrorragie persistante chez une chienne adulte

127

Figure 1. A et B. Le frottis vaginal révèle la présence de nombreuses hématies et de cellules typiques du pro-œstrus : cellules parabasales et cellules intermédiaires (Cliché: D. Bencharif).

On peut, dès lors, affirmer qu’une imprégnation œstrogénique existe chez la chienne étudiée. Il convient donc d’en identifier l’origine.

de l’échographie de l’appareil génital, les atteintes de l’appareil urinaire et des surrénales passent au second rang.

Bilan biochimique Échographie de l’appareil génital, échographie abdominale L’échographie de l’appareil génital met en évidence une masse située en arrière du rein droit, d’échogénéité hétérogène et d’environ 5 cm de diamètre. Cela correspond à l’ovaire droit qui présente de nombreux kystes et un stroma ovarien épaissi d’aspect tumoral (Fig. 2A et B). Ces images orientent le diagnostic vers un processus néoplasique de l’ovaire droit. Un épaississement de la paroi utérine est observé, sans autre anomalie. Aucune anomalie n’est observée en ce qui concerne les autres organes abdominaux. Ainsi, au vu des résultats

Un bilan biochimique ne révèle aucune modification : hématocrite, protéines totales, PAL, ALAT, urée, créatinine ont des valeurs comprises dans les intervalles de référence.

Dosages hormonaux En vue de la recherche d’une sécrétion hormonale anormale, un dosage d’oestradiol, de progestérone, de prolactine et de testostérone est réalisé. Seule la concentration en œstradiol est élevée : 39 pmol/L, ce qui permet de conclure à un hyperœstrogénisme compatible avec la lésion ovarienne observée à l’échographie.

Figure 2. A et B. Une masse caudale au rein droit, d’échogénéité hétérogène et d’environ 5 cm de diamètre, est mise en évidence. Elle correspond à l’ovaire droit et présente de nombreux kystes (Cliché: D. Bencharif).

128

D. Spreux et al.

BILAN DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Lésions ovariennes polykystiques, avec suspicion tumorale Épaississement de la paroi utérine Hyper-œstrogénisme

forte

cile des propriétaires. L’analyse histopathologique révèle une tumeur ovarienne des cellules de la granulosa, cytologiquement et architecturalement bénigne, ainsi qu’une hyperplasie glandulaire endométriale légère.

Discussion Métrorragie

Figure 3. Pièce anatomique : ovaire droit hypertrophié (diamètre environ égal à 5,5 cm, présence de nombreux kystes) (Cliché: D. Bencharif).

Traitement et évolution Une ovario-hystérectomie est réalisée cinq jours après la première consultation, confirmant le diagnostic. La pièce d’exérèse est conservée dans du formol, en vue d’une analyse histopathologique (Fig. 3 et 4). Lors du retrait des points (10 jours plus tard), la chienne présente un très bon état général ; aucune perte vulvaire sanguine n’a été observée depuis son retour au domi-

La métrorragie est une affection ayant des causes multiples, ce qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse. Ainsi, commémoratifs, examen clinique (général et spécial de l’examen génital) et examens complémentaires adaptés sont nécessaires pour en établir l’origine, ainsi que la conduite à tenir [1,2,7,9,10,18,19,23]. Le frottis vaginal est le premier examen complémentaire à réaliser lors de pertes vulvaires, quelle qu’en soit la nature et, particulièrement, lors de métrorragie. Cet acte est simple, rapide, non douloureux et riche en renseignements. Il permet tout d’abord de qualifier les pertes : morphologie et nature des cellules épithéliales vaginales ; présence ou non de polynucléaires, de macrophages, d’hématies ou de germes. L’imprégnation œstrogénique a pu être mise en évidence par l’observation d’un frottis typique du pro-œstrus. L’échographie est l’examen complémentaire indispensable au diagnostic différentiel. Dans le cas étudié, cet examen a permis de visualiser les modifications de l’ovaire droit, d’exclure les causes extragénitales et d’orienter le diagnostic [1,4,7,9,15,19,23,29]. En ce qui concerne les dosages hormonaux, ils peuvent permettre l’orientation du diagnostic, mais ne sont en aucun cas des examens complémentaires de premier choix. En effet, ils ne permettent pas le dosage de tous les isomères actifs. À titre d’exemple, lors d’une demande de dosage d’œstradiol, seul le 17-␤-œstradiol est dosé ; ainsi, une tumeur peut être sécrétante, mais non détectée si elle ne sécrète pas l’isomère dosé par la technique du laboratoire.

Tumeurs de la granulosa Les tumeurs ovariennes primitives représentent 0,5 à 1,4 % des tumeurs de la chienne (toute population confondue), ce qui en fait des tumeurs rares [3,5,17,24]. Les tumeurs de la granulosa représentent 50 % des tumeurs ovariennes ; ce sont donc les tumeurs ovariennes les plus fréquentes [5,24]. Les autres tumeurs responsables de métrorragie pouvant être suspectées étaient : • l’adénocarcinome utérin : il peut être diagnostiqué par l’échographie et le dosage de la calcémie (hypercalcémie paranéoplasique), dosage non réalisé sur la chienne car l’échographie orientait vers l’atteinte ovarienne et aucune polyuropolydipsie n’était rapportée ; • le léiomyome et le léiomyosarcome vaginal ou vulvaire, pouvant être mis en évidence par vaginoscopie.

Figure 4. Pièce anatomique : ovaire (1,5 × 0,8 cm environ) (Cliché: D. Bencharif).

gauche

atrophié

Les tumeurs de la granulosa atteignent essentiellement les chiennes âgées d’au moins dix ans [3,23—25]. Cependant, des cas ont été observés chez des animaux jeunes : 14 mois [4], 4,5 ans [3] et, exceptionnellement, chez des chiennes présentant une rémanence ovarienne postovariec-

Métrorragie persistante chez une chienne adulte tomie [24]. Aucune prédisposition raciale n’est rapportée [5,16]. Ces néoplasies peuvent être responsables d’hyperœstrogénisme, d’hyperprogestéronémie ou de sécrétion d’␣-inhibine. Les effets de l’hyper-œstrogénisme sont idiosyncrasiques : anémie normochrome, normocytaire, arégénérative par toxicité médullaire des œstrogènes chez certains animaux ; aucune conséquence sur d’autres. Ainsi, il convient de réaliser une numération-formule dès lors qu’un hyperœstrogénisme est diagnostiqué. Cliniquement, l’hyperœstrogénisme est responsable d’un pro-œstrus, d’un oestrus persistant, d’une hyperplasie vulvaire et mammaire, ainsi que de pertes vulvaires (qui peuvent être séreuses, sanguinolentes, purulentes. . .) [3,8,12—14,19,21,22,24,30]. L’hyper-œstrogénisme chez la chienne peut également être accompagné de lésions cutanées : alopécie bilatérale symétrique [28]. L’alopécie peut d’ailleurs constituer le motif de consultation. Dans le cas de la chienne étudiée, aucune anomalie cutanée n’a été observée. L’hyper-œstrogénémie peut, quant à elle, être responsable du développement endométrial et de l’augmentation des sécrétions utérines, pouvant être à l’origine d’une hyperplasie glandulokystique et d’un pyomètre [12,19,21,24,30]. La sécrétion d’␣-inhibine par l’ovaire néoplasique est responsable de l’atrophie de l’ovaire controlatéral. Cette molécule est d’ailleurs considérée comme le meilleur marqueur tumoral [12,22,24,30]. Les tumeurs de la granulosa sont bénignes dans 80 % des cas. Cependant, seule l’analyse histopathologique permet d’établir leur pronostic. Ainsi, il convient, avant la réalisation d’un traitement chirurgical curatif, de réaliser un bilan d’extension complet : radiographies thoraciques et abdominales, échographie abdominale. En effet, ces tumeurs métastasent dans les poumons, le foie, le rein, le péritoine, les nœuds lymphatiques et même le myocarde [5,17,24]. Dans notre observation, le bilan d’extension préopératoire de la chienne s’avérait négatif. L’histologie (tumeur bénigne) permet aussi d’exclure de possibles phénomènes métastatiques non observés par le vétérinaire. Enfin, seule l’ovario-hystérectomie correspond au traitement de choix. En médecine humaine, la chimiothérapie est proposée aux patientes souffrant de tumeurs avancées, récidivantes ou métastasées ; elle est à base de cisplatine, bléomycine, étoposide. Peu de données sont disponibles en médecine canine [11,22] et les indications de la radiothérapie sont controversées [11,22]. En médecine vétérinaire, un essai de chimiothérapie à base de cyclophosphamide a été décrit [27], mais s’est soldé par un échec (manque de données scientifiques ou inefficacité. . .).

Conclusion Pour déterminer l’origine d’une métrorragie, il convient de réaliser, au minimum, la cytologie vaginale, l’échographie abdominale et la biochimie sanguine. Même si, chez la chienne, les tumeurs ovariennes sont rares (moins de 1,5 % des tumeurs) et le plus souvent bénignes, il convient de réaliser un bilan d’extension avant

129 toute décision thérapeutique, comme c’est le cas pour tout phénomène néoplasique. Les tumeurs de la granulosa sont les tumeurs ovariennes les plus fréquentes. La thérapeutique à mettre en œuvre est l’ovario-hystérectomie. Il faudrait un plus grand nombre d’études sur ce sujet pour pouvoir confirmer l’intérêt ou non de la chimiothérapie, en traitement adjuvant de la chirurgie lors de processus malins. Enfin, chez des chiennes en âge de reproduire, une question est à se poser : ne faut-il pas réaliser simplement une ovariectomie de l’ovaire tumoral et de laisser en place l’ovaire normal ? Peut-être cette utopie deviendra-t-elle une réalité dans quelques années avec une indication spécifique chez les jeunes chiennes.

Références [1] Buff S. Reconnaître et traiter les tumeurs de l’appareil génital chez la chienne. Nouv Prat 2006;30:31—6. [2] Buff S. Conduite à tenir face aux avortements chez la chienne. Nouv Prat Vet 2004;17:97—103. [3] Cheng N. Aberrant behaviour in a bitch with a granulosa-theca cell tumour. Aust Vet J 1992;70:71—2. [4] Chesnutt RK. Granulosa cell tumor in a Golden Retriever. Vet Med Small Anim Clin 1980;75:444—6. [5] Diez-Bru N, Garcia-Real I, Martinez EM, Rollan E, Mayenco A, Llorens P. Ultrasonographic appearance of ovarian tumors in 10 dogs. Vet Radiol Ultrasound 1998;39:226—33. [6] Fieni F. Comment diagnostiquer et traiter le complexe pyomètre — hyperplasie glandulokystique chez la chienne ? Nouv Prat 2006;30:23—9. [7] Fontbonne A. Étiologie et démarche diagnostique face à des pertes vulvaires chez une chienne. Nouv Prat 2006;30:9—16. [8] Gaunt SD, Pierce KR. Effects of estradiol on hematopoietic and marrow adherent cells of dogs. Am J Vet Res 1986;47:906—9. [9] Gilson C. Les examens complémentaires en cas de pertes vulvaires chez la chienne. Nouv Prat 2006;30:17—22. [10] Guerin C, Fontbonne A. Les frottis vaginaux et le suivi du cycle œstral chez les carnivores. Cholet: Intervet; 2005. [11] Gueye A, Narducci F, Baranzelli MC, Collinet P, Farine O, Fournier C, et al. Tumeurs germinales malignes de l’ovaire. À propos de 36 cas. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:406—19. [12] Johnston SD, Root-Kustritz MV, Olson PNS. Disorders of the canine ovary. In: Canine and feline Theriogenology. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p. 193—205. [13] Johnston SD, Root-Kustritz MV, Olson PNS. Disorders of the canine uterus and uterine tubes (oviducts). In: Canine and feline Theriogenology. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p. 206—24. [14] Johnston SD, Root-Kustritz MV, Olson PNS. Disorders of the canine vagina, vestibule, and vulva. In: Canine and feline Theriogenology. Philadelphia: WB Saunders; 2001, p. 225—42. [15] Levy X. Conduite à tenir devant des pertes vulvaires liées à une sécrétion d’œstrogènes chez la chienne et la chatte. Nouv Prat 2006;30:48—52. [16] McEntee M. Reproductive oncology. Clin Tech Small Anim Pract 2002;17:133—49. [17] McKee WM. Granulosa cell tumour and attempted chemotherapy in a 17-month-old bitch. Vet Rec 1985;117:501—2. [18] Mimouni P. Diagnostiquer et traiter les pertes vulvaires en obstétrique et en péri-partum chez la chienne. Nouv Prat 2006;30:37—41. [19] Minouni P, Dumon C. Vade-mecum de pathologie de la reproduction chez le chien. Paris: Éditions Med’Com; 2005.

130 [20] Nicastro A, Walshaw R. Chronic vaginitis associated with vaginal foreign bodies in a cat. JAAHA 2007;43:352—5. [21] Outwater EK, Wagner BJ, Mannion C, McLarney JK, Kim B. Sex cord-stromal and steroid cell tumors of the ovary. Radiographics 1998;18:1523—46. [22] Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A. Granulosa cell tumor of the ovary. Cancer Treat Rev 2008;34:1—12. [23] Pennec P. Les métrorragies de la chienne. Créteil: Thèse Med Vet; 1989. [24] Pluhar GE, Memon MA, Wheaton LG. Granulosa cell tumor in an ovariohysterectomized dog. J Am Vet Med Assoc 1995;207:1063—5. [25] Purswell BJ, Parker NA, Bailey TL, Dascanio JJ, Sponenberg DP. Theriogenology question of the month. Persistent estrus caused by functional granulosa cell tumor of the left ovary. J Am Vet Med Assoc 1999;215:193—5. [26] Romagnolli S. Canine pyometra: pathogenesis, therapy and clinical cases. In: 27 WSAVA Congress 2008. Don-

D. Spreux et al.

[27]

[28]

[29]

[30]

nées accessibles sur http://www.vin.com/proceedings/ Proceedings.plx?CID=WSAVA2002&PID=2686&Print=1 ; site consulté le 17/02/08. Sabocanec R. A case of metastasizing ovarian granulosa cell tumour in the myocardium of a bitch. Acta Vet Hung 1996;44:189—94. Scott DW, Miller WH, Griffin GE. Endocrine and metabolic diseases. In: Muller and Kirk’s small animal dermatology. 6th ed Philadelphia: WB Saunders; 2001, p. 780—5. Tainturier D. Examen échographique de l’appareil reproducteur femelle. In: Chetboul V, editor. Échographie et doppler du chien et du chat : thorax, abdomen, œil, système nerveux. Paris: Éditions Masson; 2005. p. 375—420. Zanghì A, Catone G, Marino G, Quartuccio M, Nicòtina PA. Endometrial polypoid adenomyomatosis in a bitch with ovarian granulosa cell tumour and pyometra. J Comp Pathol 2007;136:83—6.