Microangiopathie thrombotique de novo post-transplantation rénale révélant un déficit en facteur H et en facteur I

Microangiopathie thrombotique de novo post-transplantation rénale révélant un déficit en facteur H et en facteur I

La Revue de médecine interne 32 (2011) e81–e83 Cas clinique Microangiopathie thrombotique de novo post-transplantation rénale révélant un déficit en ...

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La Revue de médecine interne 32 (2011) e81–e83

Cas clinique

Microangiopathie thrombotique de novo post-transplantation rénale révélant un déficit en facteur H et en facteur I Thrombotic microangiopathy following kidney transplantation revealing factors H and I deficiencies J.-B. Fraison a,∗ , V. Pernin b , C. Alméras b , F. Vetromile b , V. Frémeaux-Bacchi c , G. Mourad b a

Service de médecine interne, centre hospitalier de Béziers, 2, rue Valentin-Hau¨ y, 34500 Béziers, France Service de néphrologie et transplantation rénale, CHU Lapeyronie, 34000 Montpellier, France c Service de biologie médicale, hôpital Européen-Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France b

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Disponible sur Internet le 27 juillet 2010 Mots clés : Facteur H du complément Facteur I du complément Syndrome hémolytique et urémique Microangiopathie thrombotique

r é s u m é En 2002, un homme de 52 ans avait une insuffisance rénale chronique au stade terminal. Le bilan étiologique était négatif. Il était pris en charge en hémodialyse. En 2004, il recevait une greffe rénale d’un donneur cadavérique. En juillet 2009, après une diarrhée, il présentait une microangiopathie thrombotique. Une baisse du C3 était mise en évidence. Les plasmaphérèses étaient bénéfiques. Le bilan de cette hypocomplémentémie trouvait un déficit en facteur H et en facteur I. Nous pensons que la néphropathie initiale étiquetée indéterminée était en fait un syndrome hémolytique et urémique passé inaperc¸u, révélé par une récidive cinq ans après la transplantation. © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).

a b s t r a c t Keywords: Complement factor H Complement factor I Haemolytic-uremic syndrome Thrombotic microangiopathies

A 52-year-old man with an end stage renal failure of undetermined aetiology was hemodialysed in 2002. He received a cadaveric kidney transplantation in 2004. After an episode of diarrhea, a thrombotic microangiopathy was diagnosed in July 2009 and during this episode, a low C3 serum level was identified. Plasma exchanges were beneficial. Exploration of the low C3 serum level revealed both factor H and factor I deficiencies. We think that the renal failure of undetermined aetiology was probably an unnoticed haemolytic and uremic syndrome which recurred more than five years after transplantation. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecine interne (SNFMI).

1. Introduction Il existe deux formes principales de syndrome hémolytique et urémique (SHU) : typiques et atypiques. Les formes typiques représentent 90 % des cas. L’incidence globale en est de un à deux cas pour 100 000 habitants. Elles sont liées à une toxine shiga-like produite par les sérotypes d’Escherichia coli O157:H7, O111:H8, O103:H2, O123, O26, entre autres et par d’autres bactéries, comme Streptococcus pneumoniae [1]. Seulement 10 % des formes typiques évoluent vers l’insuffisance rénale terminale et elles ne récidivent pas après transplantation rénale [2].

Les formes atypiques représentent 10 % des SHU. Elles ont des présentations très hétérogènes et moins de 20 % sont des formes familiales. Le pronostic est plus péjoratif. La moitié des patients évoluent vers l’insuffisance rénale terminale et le taux de décès est de 25 % [1]. Après transplantation rénale, il faut distinguer deux entités distinctes : les SHU récidivants sur le greffon et les microangiopathies thrombotiques (MAT) de novo [2]. Ces dernières surviennent dans 3,6 à 14 % des transplantations rénales [1]. Nous rapportons une observation de MAT de novo post-transplantation révélant un déficit en facteur H et facteur I du complément. 2. Observation

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Fraison).

Au mois de septembre 2002, un homme de 52 ans présentait une insuffisance rénale chronique au stade terminal avec

0248-8663/$ – see front matter © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI). doi:10.1016/j.revmed.2010.06.013

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des vomissements pluriquotidiens et une importante altération de l’état général. L’anamnèse trouvait la notion d’une albuminurie associée à un épisode d’œdèmes des membres inférieurs lors du service national mais le patient n’avait pas été exploré ni suivi. Il n’avait jamais présenté d’hématurie, de syndrome polyuropolydipsique, d’infection urinaire ou d’angine. Il ne consommait pas d’anti-inflammatoires. Son audiogramme était normal. La diurèse quotidienne était de 1 L. Le taux plasmatique d’urée était à 58 mmol/L, la créatininémie à 1500 ␮mol/L, la calcémie à 1,13 mmol/L, la phosphorémie à 2,2 mmol/L. Il avait une anémie (hémoglobine à 5,6 g/dL) normochrome et normocytaire, avec un fer sérique à 11 ␮mol/L et une ferritinémie à 57 ␮g/L. Les explorations à visée étiologique était négatives (sérologies hépatite B, hépatite C, VIH-1 et -2, anticorps antinucléaires et anticytoplasme des polynucléaires). L’échographie abdominale trouvait une agénésie rénale droite et un rein gauche mesurant 10 × 5 cm, avec une perte totale de la différentiation corticomédullaire. L’échographie doppler montrait des artères rénales athéromateuses, sans sténose. La biopsie rénale gauche était non contributive. Le malade était hémodialysé en urgence à partir de septembre 2002 et était devenu anurique. Il n’avait pas d’antécédents personnels et familiaux notables. Le diagnostic de néphropathie indéterminée sur rein unique avec protéinurie ancienne sans antécédents familiaux était retenu. Le 23 septembre 2004, il bénéficiait d’une transplantation rénale de donneur décédé. Le bilan systématique prétransplantation retrouvait un C3c abaissé à 0,57 g/L (0,75–1,4), avec un C4 à 0,35 g/L (0,1–0,4). En septembre 2007, la fonction rénale était stable, avec une créatininémie à 160 ␮mol/L. Puis, le suivi en consultation de transplantation était négligé. Fin juillet 2009, suite à un épisode de diarrhée sans fièvre ni douleurs abdominales, il présentait une altération de l’état général, avec perte de cinq kilos. Il était dyspnéique au moindre effort. Il était hospitalisé début août 2009. Il avait une anémie à 7 g/dL régénérative. Les plaquettes étaient à 35 g/L, la bilirubine totale à 19 ␮mol/L, l’haptoglobine à 0,02 g/L, les schizocytes inférieurs à 1 %, la créatininémie à 275 ␮mol/L. Le C3c était à 0,44 g/L, avec un C4 à 0,31 g/L. La protéinurie des 24 heures était négative à 0,05 g. L’échographie du greffon ne trouvait aucune anomalie. Son traitement comportait : méthylprednisolone 7,5 mg par jour le matin, tacrolimus 2,5 mg matin et soir (tacrolémie résiduelle à 7,4 ng/mL), acide mycophénolique 500 mg matin et soir, énalapril 5 mg le matin, 1␣-calcidiol 0,25 ␮g/jour, oméprazole 20 mg/jour. L’enquête diagnostique, devant cette MAT de novo, avec consommation du complément associée à une insuffisance rénale aiguë, ne trouvait aucun antécédent d’endocardite, d’angine ou d’infection cutanée et une absence de souffle cardiaque. Les examens biologiques comprenant les antigènes streptococciques, une coproculture, la recherche des sérotypes bactériens sécrétant une toxine shiga-like, les sérologies des hépatites B et C, la recherche de cryoglobuline et les anticorps antinucléaires étaient négatifs. Les hémocultures étaient stériles. Les échanges plasmatiques étaient efficaces. La fonction rénale s’améliorait et les stigmates d’hémolyse disparaissaient. Une activation de la voie alterne du complément était suggérée par la baisse isolée du C3 avec un C4 normal. L’exploration de la voie alterne du complément montrait un taux de C3 à 400 mg/L (660–1250), un C4 à 137 mg/L (93–380), un facteur B à 64 mg/L (90–320) et un facteur H à 62 % (65–140). Les anticorps anti-H et anti-C3 convertase alterne étaient négatifs et le facteur I était à 55 % (70–130). Ces résultats confirmaient l’activation de la voie alterne et mettaient en évidence un déficit en facteur H et en facteur I. L’enquête génétique trouvait une mutation du gène du facteur I non identifiée : Ala360Val et l’absence de mutation sur les gènes du facteur H.

3. Discussion Certaines anomalies du complément peuvent entraîner des MAT. Le facteur H, qui est une protéine majeure de la régulation de la voie alterne du complément, est souvent incriminé. En cas de mutation du facteur H, le taux de récidive du SHU après transplantation est de 70 % [2]. Les autres protéines impliquées dans les SHU atypiques sont : la protéine du cofacteur membranaire (MCP) (10–15 %), le facteur I (4–10 %), le C3 (5–10 %), la thrombomoduline (5 %) et le facteur B (1–2 %). Des anticorps antifacteur H sont trouvés dans 6 à 10 % des SHU atypiques. Les mutations du facteur B et du C3 sont décrites chez des porteurs sains. Par conséquent, le caractère pathogène de ces mutations est incertain [1]. Des mutations combinées sont trouvées chez 5 % des patients : habituellement, sur les gènes du facteur H avec ceux du facteur I ou du cofacteur membranaire. Chaque mutation est souvent transmise par un parent sain [1]. En 1981, Thompson et Winterborn ont décrit les premiers cas de SHU familiaux liés au déficit en facteur H [3]. En 1998, Warwicker et al. ont montré un lien entre le locus 1q32 qui contient les gènes du facteur H et les SHU atypiques [4]. Dans les formes familiales de SHU, les mutations du facteur H sont trouvées dans 40 à 45 % des cas. Dans les formes sporadiques, elles sont trouvées dans 15 à 20 % des SHU idiopathiques, dans 20 % des SHU associés à la grossesse, dans 10 % des syndromes « HELLP », dans 10 à 15 % des SHU post-transplantation d’organes et rarement, dans les SHU médicamenteux [1]. Le facteur H contrôle essentiellement l’activation de la voie alterne du complément en inhibant et en dégradant la C3 convertase (C3bBb), une enzyme qui clive le C3. Le déficit en facteur H entraîne un déficit en C3 [5]. Le déficit en facteur H peut provoquer des glomérulonéphrites membranoprolifératives, des SHU et constitue un facteur de susceptibilité aux infections. Un polymorphisme du facteur H a été identifié comme facteur de risque de la dégénérescence maculaire liée à l’âge [5]. Dans le déficit en facteur H, certains facteurs déclenchants, comme les vaccinations, les infections bactériennes ou virales (virus de l’immunodéficience humaine), les cancers, certaines chimiothérapies, certains médicaments (ticlodipine, clopidogrel et inhibiteurs de la calcineurine), les dépôts de complexes immuns et la grossesse, provoquent les récidives de SHU [6,7]. La demi-vie du facteur H est de six heures. La correction de ce déficit se fait par perfusion de 20 mL/kg de plasma frais congelé sur deux à trois heures, toutes les deux semaines [7]. La fabrication d’un facteur recombinant est à l’étude. Le diagnostic différentiel des MAT de novo lors des déficits en inhibiteur de la voie alterne du complément comprend : le déficit congénital de l’activité plasmatique de l’ADAMTS-13 et les étiologies acquises suivantes : • • • • • • • • • • •

la présence de toxine bactérienne shiga-like ; la grossesse ; la pré-éclampsie ; le syndrome « HELLP » ; les médicaments (ciclosporine, tacrolimus, chimiothérapies, quinine, pentastatine, statines, ticlodipine, clopidogrel, héparine) ; la cocaïne ; la greffe de moelle allogénique ; les transplantations d’organes ; les cancers au stade métastatique ; la coagulation intravasculaire disséminée ; des pathologies prothrombotiques (hémoglobinurie paroxystique nocturne, le syndrome des antiphospholipides) ;

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• un geste endovasculaire récent (cathétérisme cardiaque, angioplastie, pontage vasculaire, des prothèses valvulaires cardiaques) ; • des maladies systémiques (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, cryoglobulinémie) ; • des infections (fièvre des montagnes rocheuses, anthrax) ; • l’hypertension artérielle sévère (> 200/120 mmHg) [8]. 4. Conclusion Une néphropathie d’apparence indéterminée peut être un SHU passé inaperc¸u qui risque de récidiver après transplantation rénale. Devant un SHU atypique ou une MAT de novo en post-transplantation, il est nécessaire d’explorer les anomalies des protéines de régulation de la voie alterne du complément, en particulier devant une baisse du C3. Conflit d’intérêt Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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