Nefritis tubulointersticial aguda asociada a uveítis (síndrome TINU): descripción de dos casos

Nefritis tubulointersticial aguda asociada a uveítis (síndrome TINU): descripción de dos casos

CARTAS AL EDITOR Dermatitis exfoliativa generalizada por eritropoyetina Dermatitis exfoliativa; Eritropoyetina. Sr. Editor: La introducción de la erit...

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CARTAS AL EDITOR Dermatitis exfoliativa generalizada por eritropoyetina Dermatitis exfoliativa; Eritropoyetina. Sr. Editor: La introducción de la eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO) en el tratamiento de la insuficiencia renal ha mejorado el problema de la anemia, con toda su cohorte de repercusión secundarias y efectos yatrogénicos1. Los efectos adversos de la terapia con r-Hu-EPO han sido ampliamente descritos, destacando por su mayor incidencia la hipertensión arterial, la trombosis de accesos vasculares, las crisis comiciales y el déficit de hierro. Las reacciones cutáneas de tipo alérgico debidas a la r-HuEPO son muy infrecuentes, y las que se han comunicado han sido de carácter transitorio y en pacientes en diálisis2,3. Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia renal evolucionada en situación de prediálisis que desarrolló una erupción eritematosa generalizada secundaria al tratamiento con r-HuEPO. Mujer de 56 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de síndrome ansioso-depresivo, obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulosclerosis focal y segmentaria diagnosticada un año antes. Seguía tratamiento regular con furosemida, enalapril, insulina, paroxetina y amitriptilina desde hacía 9 meses. Por empeoramiento de la función renal (creatinina, 5 mg/dl) y de la anemia (hemoglobina, 8 g/dl), se inició tratamiento con r-HuEPO, con tres dosis semanales de 5.000 U (45 U/kg) vía subcutánea, sin modificarse su tratamiento habitual. A las 3 semanas del inicio del tratamiento con eritropoyetina consultó por la aparición progresiva de lesiones cutáneas muy pruriginosas. A la exploración física presentaba un eritema generalizado que rápidamente evolucionó a una descamación laminar, que afectó a toda la superficie cutánea sin extensión a mucosa (fig. 1). No observamos reacción local en los lugares de inyección. En el control analítico practicado en ese momento, se observó una cifra de hemoglobina de 9 g/dl, ausencia de eosinofilia y una función renal estable respecto a la previa. Se realizó una biopsia de piel, que demostró una epidermis con espongiosis y focos de paraqueratosis, y en la dermis superficial destacaba un moderado infiltrado linfohistiocitario perivascular con eosinófilos, resultado compatible con una dermatitis exfoliativa secundaria a fármacos. Con la orientación diagnóstica de toxicodermia, se retiró la r-HuEPO, se mantuvo su tratamiento habitual y se inició tratamiento con antihistamínicos y prednisona oral en pauta descendente. Las lesiones cutáneas y el prurito desaparecieron en un intervalo de 20 días.

Las reacciones cutáneas debidas a la eritropoyetina son raras. Se han descrito casos de exantema papular, hipertricosis, acné y prurito4-7. Este tipo de reacciones son típicas de immunidad celular, por lo que no se han encontrado anticuerpos antieritropoyetina. La mayoría de ellas han sido transitorias y de leve intensidad, y sólo en dos casos hubo de retirarse la r-HuEPO del tratamiento4,5. Estas reacciones alérgicas se han comunicado en pacientes dializados y con los dos tipos de r-HuEPO, alfa y beta, tanto por vía intravenosa como subcutánea, por lo que no parece que el excipiente ni la vía de administración resulten factores predisponentes. Cabe destacar del caso presentado la intensidad y extensión de la afección cutánea, que motivaron la retirada de la eritropoyetina. Marc Cuxart, Miquel Just a, Ramon Sans y Margarita Matas Servicios de Nefrologia y aDermatología. Hospital de Figueres. Girona.

1. Eschbach JW. The anemia of chronic renal failure. Pathophysiology and the effects of recombinant erythropoietin. Kidney Int 1989; 35: 134138. 2. Zehnder C, Gluck Z, Descoeudres C, Uehlinger DE, Blumberg A. Human recombinant erythropoietin in anaemic patients on maintenance haemodialysis. Secondary effects of the increase of haemoglobin. Nephrol Dial Transplant 1988; 3: 657-660. 3. Sundal E, Kaeser U. Correction of anaemia of chronic renal failure with recombinant human erythropoietin: safety and efficacy of one year’s treatment in a European multicentr estudy of 150 haemodialysis-dependent patients. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 979-987. 4. Schroder-Kolb B. Kutane reaktionen auf eine therapie mit rekombinantem humanen erythropoietin. Derm Beruf Umwelt 1990; 38: 12-13. 5. Hardwick N, King CM. Generalized excematous reaction to erythropoietin. Contact Dermatitis 1993; 28: 123. 6. Kleiner MJ, Serur D, Knowles M, Herskovits G, Sollazo A. Erythropoietin and abnormal hair growth in hemodialysis patients. Am J Kidney 1991; 18: 619. 7. Faulds D, Sorkin EM. Epoetin (recombinant human erythropoietin). A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential inanaemia and the stimulation of erythropoiesis. Drugs 1989; 38: 863-869.

Meningitis por Klebsiella pneumoniae, infección por Strongyloides stercoralis y HTLV-I Infecciones por Strongyloides stercoralis. Sr. Editor: Hemos leído con interés el comentario realizado por Calderón et al1 sobre la necesidad de descartar infección por HTLV-I/II en los pacientes con infección por Strongyloides stercoralis publicado recientemente en su Revista. En este sentido, quisiéramos presentar el caso de un paciente al que hemos tenido la oportunidad de diagnosticar tal asociación. Varón de 36 años, natural de Senegal, diagnosticado 4 meses antes, en su país de origen, de poliartritis seronegativa, para la que seguía tratamiento con prednisona (0,5 mg/kg/día). A su llegada a España, refería fiebre (hasta 39 °C) de 1 semana de evolución, dolor abdominal cólico y diarrea sin productos patológicos; 24 h antes del ingreso desarrolló cefalea orgánica, náuseas y vómitos, y en la exploración física se objetivaron signos meníngeos. En el hemograma destacaba leucocitosis con neutrofilia sin eosinofilia. La radiografía de tórax y la TC craneal fueron normales. Se realizó una punción lumbar con la que se obtuvo un líquido claro a presión normal, con 0,85 × 109 leucocitos/l (80% polinucleares); glucosa, 60 mg/dl (glucemia 95 mg/dl),y proteínas, 0,9 mg/dl; la tinción de Gram fue negativa. Se instauró tratamiento empírico con cefotaxima (24 g/día i.v.) y ampicilina (12 g/día i.v.). Dos días más tarde se obtuvo crecimiento de Klebsiella pneumoniae en el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR). Ante este hallazgo, la presencia de diarrea y el estado de inmunodepresión del paciente en relación con el tratamiento con glucocorticoides, se inició la investigación en heces, sangre, LCR y esputo de S. stercoralis, que se aisló sólo en las muestras de heces. Se inició tratamiento con 400 mg/12 h/v.o. de albendazol durante 3 días, con desaparición de la diarrea pero persistencia del parásito en las heces, por lo que se ampliaron los ciclos de tratamiento a 7 días. La serología para HTLV-I fue positiva.

El caso que presentamos apoya la necesidad de investigar la presencia de HTLV-I en los pacientes con infección por S. stercoralis, como aconsejan Calderón et al, especialmente en aquéllos procedentes de áreas endémicas para estos dos microorganismos. La presencia de otros factores de inmunodepresión que favorecen la hiperinfección, como ocurre en nuestro caso y en el presentado por Gómez et al2 con la toma de glucocorticoides, no debería excluirla. Esther Troncoso García, Leopoldo Muñoz Medina, José Luis Callejas Rubio y Miguel Ángel López Ruz Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna B. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

1. Calderón E, Capote FJ, Medrano FJ, Estrongiloidiasis e infección HTLV-I. Med Clin (Barc) 1999; 112: 279. 2. Gómez J, Plaza V, Muñoz C. Hiperinfección por Strongyloides stercoralis y otros patógenos en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica corticodependiente. Med Clin (Barc) 1997; 109: 609.

Nefritis tubulointersticial aguda asociada a uveítis (síndrome TINU): descripción de dos casos

Fig. 1. Detalle de la extremidad superior donde se observan el eritema y la descamación superficial que afectan a toda la superficie cutánea.

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Nefritis tubulointestinal; Uveítis. Sr. Editor: El síndrome TINU fue descrito por Drobin et al1 en 1975 como una nueva entidad consistente en nefritis intersticial aguda, uveítis anterior y presencia de granulomas en médula

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ósea y ganglios linfáticos. Hemos diagnosticado y asistido a la evolución de dos sujetos adultos afectados por esta enfermedad. Caso 1. Varón de 43 años sin antecedentes de interés que fue ingresado por un cuadro de dos meses de evolución de astenia, anorexia, pérdida de 5 kg de peso y dolor abdominal. Igualmente refería visión borrosa en el ojo izquierdo y fotofobia. En el ingreso, la presión arterial era de 160/90 mmHg y la temperatura, de 36 ºC. Así mismo se detectaban soplo sistólico panfocal de intensidad leve y enrojecimiento conjuntival y edema palpebral en el ojo izquierdo. Los estudios analíticos aportaron los siguientes datos: hemoglobina, 11,3 g/dl; hematócrito, 32%; VSG, 101 mm; urea, 115 mg/dl; creatinina sérica, 4 mg/dl; Na+, 136 mEq/l; K+, 4,2 mEq/l. En el sedimento de orina no se apreciaron alteraciones; proteinuria de 0,35 g en 24 h. ANA, FR, ANCA, anti-SSA, anti-SSB y anticuerpos antimembrana basal fueron negativos. Las serologías de hepatitis B, C y D y VIH fueron negativas. El ECA fue normal, y la prueba de Mantoux, negativa. En la radiografía de tórax y en la ecografía abdominal no se evidenciaban anomalías. El estudio oftalmológico determinó la existencia de uveítis anterior en el ojo izquierdo. El estudio histológico renal reveló un denso infiltrado celular difuso en el intersticio con alteraciones tubulares. La mayoría de las células eran mononucleares. No se observaban eosinófilos. Existían áreas de fina fibrosis intersticial que englobaban los túbulos. Se efectuó estudio inmunohistoquímico, con los siguientes resultados: macrófagos, 50%, linfocitos T, 38% y linfocitos B, 12%. El recuento de células cebadas reveladas mediante triptasa fue de 8 células por campo de gran aumento (×400). Inmnofluorescencia sin depósitos de inmunoglobulinas o componentes del complemento. Se estableció el diagnóstico de síndrome TINU y se inició tratamiento con metilprednisolona (500 mg/día en bolo durante 3 días) y colirios tópicos de glucocorticoides, continuándose con tratamiento oral durante 7 meses en pauta descendente. El paciente se encuentra en la actualidad asintomático, aunque el valor de la creatinina en una reciente revisión se situaba en 1,6 mg/dl. Caso 2. Mujer de 33 años con antecedentes de asma bronquial desde la infancia e infección por el virus de la hepatitis C diagnosticada en 1991, que ingresó por un cuadro clínico de dos meses de evolución consistente en febrícula diaria, sudación nocturna, astenia, anorexia y pérdida ponderal de 4 kg. En el momento del ingreso, la presión arterial era de 110/50 mmHg, la frecuencia cardíaca, de 82 lat/min, la temperatura, de 37,5 ºC, con discreta palidez de piel y mucosas. Los análisis ofrecieron los siguientes datos: hemoglobina, 10,2 g/dl; hematócrito, 29,3%; VCM, 85,2 fl; leucocitos, 14.200 con fórmula normal; VSG, 26 mm; urea, 98 mg/dl; creatinina sérica, 6,3 mg/dl; Na+, 138 mEq/l; k+, 4,6 mEq/l; sedimento de orina: 6-8 leucocitos/campo; proteinuria de 0,38 g en 24 h. El ECA era normal, y la prueba de Mantoux, negativa. ANA, FR, anti-SSA, anti-SSB, ANCA y anticuerpos antimembrana basal fueron negativos. No existía consumo de complemento sérico. Las serologías frente a VIH y grupo herpes fueron negativas. El HBsAg fue negativo y los anticuerpos anti-VHC fueron positivos. En la radiografía de tórax, ecografía renal y gammagrafía pulmonar con galio 97 no se apreciaron alteraciones. En la biopsia renal se observó un denso y difuso infiltrado celular tubulointersticial de predominio mononuclear, con alteraciones degenerativas y de regeneración tubular. Los glomérulos y los vasos no mostraban lesiones. El estudio inmunohistoquímico informó de los siguientes datos: macrófagos, 45%,

linfocitos T, 33% y linfocitos B, 22%. Recuento de células cebadas: 7 células/cga. Inmunofluorescencia sin depósitos de inmunoglobulinas o componentes del complemento. Tras el ingreso empeoró la función renal y al cuarto día la paciente presentó fotofobia, sensación de cuerpo extraño e hiperemia conjuntival en el ojo izquierdo. La exploración oftalmológica demostró la existencia de uveítis anterior. Se inició tratamiento con prednisona (60 mg/día) y colirio de glucocorticoides, con mejoría de la función renal y la sintomatología ocular. Recibió tratamiento esteroide durante 7 meses en dosis decrecientes, sufriendo varios episodios de recaída de la uveítis. En la actualidad la paciente se encuentra asintomática, con función renal normal y sin recidiva de la uveítis en los últimos 2 años.

La afección simultánea de riñones y ojos se produce en diversas enfermedades sistémicas e infecciosas. La nefritis intersticial aguda aislada se describe en relación con fármacos, agentes infecciosos y enfermedades de etiología inmunológica2. La uveítis anterior puede deberse a procesos locales (traumatismos o conjuntivitis) o generales (cuadros infecciosos y reumatológicos)3. La lesión oculorrenal del síndrome TINU acontece fuera del contexto de las citadas entidades y constituye un síndrome infrecuente. La instauración progresiva de síntomas inespecíficos es común al inicio de la enfermedad, apareciendo posteriormente la uveítis y la nefritis. La uveítis puede ser la forma de presentación y se afecta preferentemente el segmento uveal anterior, aunque se han comunicado casos de lesión posterior4. En nuestros pacientes apreciamos una sintomatología inicial inespecífica, acompañada de un trastorno de la función renal. La lesión ocular afectaba al segmento uveal anterior y coincidía temporalmente con el fallo renal. La etiopatología del síndrome no es bien conocida, pero se sospecha una causa inmunológica con implicación de los linfocitos T. Se ha comprobado la infiltración del tejido renal por dichas células activadas y sensibilizadas frente a antígenos del epitelio tubular. En una serie de cinco pacientes, Rodríguez Pérez et al5 hallaron un predominio de linfocitos T CD45RO (+) (activados o de memoria) en las áreas de inflamación intersticial y tubular, junto con una elevada expresión de sus antígenos en las muestras de tejido renal. Al mismo tiempo parece existir un fenómeno de depresión funcional de los linfocitos TH2 colaboradores periféricos6. El infiltrado intersticial suele deberse a células linfoplasmocitarias7. No suelen identificarse anticuerpos frente a antígenos glomerulares o de la membrana basal tubular. En nuestros enfermos existía un infiltrado intersticial renal con predominio de macrófagos y linfocitos T, sin lesión primaria de glomérulos o vasos. Los síntomas clínicos, los hallazgos analíticos y, en muchas ocasiones, la evolución permiten realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, como la sarcoidosis y el síndrome de Sjögren8. En los casos presentados no observamos hallazgos propios de estas entidades y asistimos a un evolución impropia de ambas.

La nefritis suele evolucionar adecuadamente hasta la completa recuperación de la función renal, aun sin tratamiento. No obstante, se recomienda la utilización de glucocorticoides5,9. Las recidivas de la uveítis han sido tratados con éxito en casos aislados con inmunosupresores y micofenolato10. Algunos casos derivan hacia una insuficiencia renal. A este respecto debemos señalar la diferente evolución de la función renal de nuestros pacientes. La creatinina en la paciente más joven se normalizó al cabo de ocho meses, mientras que el mayor ha mantenido una discreta elevación, lo que atribuimos a la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular en la biopsia. No fue posible relacionar este mayor grado fibrosis con el tipo de infiltrado intersticial, incluido el recuento de células cebadas. Luis Iglesias Oliva a, Saturnino Sanz de Castro b, Manuel Antonio Arias Rodríguez b y José Fernando del Val Bernal c a Servicio de Medicina Interna. bServicio de Nefrología. c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

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