Néphropathie tubulaire secondaire à un surdosage en Warfarine

Néphropathie tubulaire secondaire à un surdosage en Warfarine

76e congrès SNFMI, Paris, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A109–A248 ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : bouvet.ro...

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76e congrès SNFMI, Paris, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A109–A248 ∗

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Bouvet)

Introduction La douleur aiguë est le premier motif de consultation en urgence. Les étiologies fréquentes et graves sont bien connues et leur connaissance permet d’orienter rapidement la prise en charge. Il existe des causes plus rares et moins communes qu’il faut savoir évoquer afin d’orienter rapidement le diagnostic, de limiter les examens complémentaires et de proposer un traitement adapté. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 24 ans consultant aux urgences pour des douleurs abdominales aiguës (DAA) résistant à une automédication par paracétamol, codéine, nefopam, tramadol, phloroglucinol, esomeprazole dont les doses ne pourront pas être précisées. Les douleurs étaient diffuses, brutales, très intenses, irradiant dans les jambes et le dos. S’y associaient des vomissements suivis de deux épisodes d’hématémèse de très faible abondance. Ses antécédents étaient : colique néphrétique, ulcère gastroduodénal perforé et 2 mois auparavant un accident de la voie publique en voiture, compliqué d’hématome péri-hépatique, d’une éventration et d’un abcès digestif pour lesquels il avait été réalisé une laparotomie. Il existait également une intoxication chronique au tabac et au cannabis. À l’examen physique, le patient était apyrétique, tachycarde et normotendu. La douleur était décrite comme insupportable. Il existait une cicatrice abdominale paramédiane non suspecte à l’inspection. Le patient ne tolérait pas la position allongée avec une agitation marquée et l’abdomen n’était pas palpable de fait. Le toucher rectal était refusé par le patient. Les analyses sanguines montraient une glycémie normale, hémoglobine à 9,6 g/dL, CRP à 57 mg/L ; bilan hépatique, lipasémie, ionogramme et hémostase normaux. La bandelette urinaire n’avait pas pu être réalisée. Malgré l’administration de paracétamol, nefopam, morphine IV, kétamine, protoxyde d’azote, métoclopramide et esomeprazole la douleur restait très intense. Une échographie abdominale en position assise a été difficilement réalisée, ne retrouvant pas d’anomalies urologique, biliaire, hépatique et splénique. L’exploration le long de la cicatrice de laparotomie n’était pas possible. Un scanner abdominal injecté sous sédation par propofol et oxygénothérapie aux lunettes a été réalisé qui ne montrait pas d’anomalies pouvant expliquer la symptomatologie et quelques opacités pulmonaires basales droites. Finalement devant la consommation avouée ancienne et importante de cannabis il sera évoqué un syndrome d’hyperémèse cannabinoïde (SHC). Le patient a bénéficié de « bain de serviettes chaudes », permettant la résolution rapide des douleurs. La surveillance à 12 h montrait une baisse spontanée de la CRP et une hémoglobinémie stable. Le patient a quitté les urgences contre avis médical ne permettant pas d’explorer les autres anomalies constatées. Discussion Le SHC décrit depuis 2004 entraîne une errance diagnostic importante du fait de sa méconnaissance : en moyenne 7 consultations durant 9 années sont nécessaires pour que le diagnostic soit évoqué. Il fait partie des douleurs abdominales de diagnostic difficile et peut être confondu avec un syndrome des vomissements cycliques [1]. Il évolue en 3 phases : une phase prodromique, une phase hyperémique et une phase de récupération avec de nombreuses atypies. Il répond à des critères diagnostic précis décrit par Simonetto et al. [2]. Les symptômes les plus fréquents sont : nausées, vomissements, douleur abdominale [3]. Un élément important de la phase hyperémique est la réponse au traitement par application d’eau chaude sur la peau (douche ou bain) ou de capsaïcine topique [J.R Richard, 2017]. Au long cours seul le sevrage en cannabis permet d’éviter les récidives et quand cela s’avère impossible un traitement de fond, comme l’haloperidol, peut être proposé. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont intriqués et restent encore à préciser. L’effet thérapeutique de l’eau chaude relèverait de multiples mécanismes : thermorégulation via le système hypothalamo-hypophysaire, vasomotricité ; la capsaïcine aurait également un effet vasomoteur, antiémétique

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et antaglique. Devant la hausse de la consommation de cannabis en France il est à craindre une augmentation de l’incidence de ce syndrome comme motif de consultation. Conclusion Les consultations pour douleurs, notamment abdominales, font partie du quotidien des médecins. À côtés des étiologies fréquentes et graves à évoquer en priorité, il faut savoir reconnaitre des maladies plus rares. Le SHC illustre bien cette difficulté et nécessite d’être connu afin d’éviter les surenchères diagnostique et thérapeutique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Desjardins N, Stheneur C. Arch Pediatr 2016;23:619–23. [2] Simonetto, et al. Mayo Clin Proc 2012;87(5):502–3. [3] Cecilia J, Sorensen, et al. American College of Medical Toxicology; 2016. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.240 CA232

Néphropathie tubulaire secondaire à un surdosage en Warfarine R. Bouvet 1,∗ , P.H. Bonnot 2 , B. Bach 1 , S. Boudjeltia 2 , C. Sgro 3 , L. Martin 4 , J.M. Rebibou 2 1 Médecine interne et maladies systémiques, centre hospitalier régional universitaire de Dijon Bourgogne, Dijon 2 Néphrologie et soins intensifs de néphrologie, centre hospitalier régional universitaire de Dijon Bourgogne, Dijon 3 Centre régional de pharmacovigilance, centre hospitalier régional universitaire de Dijon Bourgogne, Dijon 4 Anatomie et cytologie pathologiques, CHU de Dijon, Dijon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Bouvet) Introduction Les accidents liés aux anticoagulants sont fréquents et le risque hémorragique est l’événement indésirable le plus rapporté. Il en existe d’autre, plus rares, dont nous rapportons un exemple dans cette observation. Observation Il s’agissait d’un homme de 51 ans hospitalisé pour insuffisance rénale aiguë (IRA). Ses principaux antécédents étaient : valve aortique mécanique pour un rétrécissement aortique congénital sous Warfarine ; une endocardite infectieuse postopératoire, un accident ischémique transitoire et une chirurgie vésico-rénale pour malformation dans l’enfance sans précisions. Le patient a consulté aux urgences pour une épistaxis et une hématurie macroscopique spontanée. Les examens biologiques retrouvaient un surdosage en AVK (INR à 8) et une insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée. La créatininémie était à 800 mmol/L alors qu’elle était normale 6 mois auparavant. L’examen physique était aspécifique et n’orientait pas le diagnostic. L’échographie rénovésico-prostatique ne retenait pas de cause obstructive d’IRA. L’ECBU confirmait l’hématurie isolée. L’ionogramme urinaire était en faveur d’une étiologie organique. La protéinurie était à 2 g/24 h, de profil tubulaire. L’exploration immunologique (ANA, ANCA, antiMBG, C3, C4, CH50) était normale de même que l’électrophorèse des protéines sériques. Une ponction biopsie rénale fut réalisée par voie percutanée, après correction de l’INR et relai par héparine. Malheureusement, le geste s’est compliqué d’un choc hémorragique nécessitant un transfert en soins intensifs, des transfusions en produits sanguins et un geste de radio-embolisation de 2 fistules artério-veineuses créées lors de la biopsie. L’issue fut favorable. Les analyses anatomopathologiques des fragments biopsiés montraient des lésions de nécrose tubulaire aiguë avec fibrose interstitielle marquée, la présence de cylindres hématiques dans la lumière tubulaire et de nombreux dépôts d’IgA dans le mésangium sans anomalies optiques des glomérules. Il n’existait pas non plus d’argument pour une néphropathie immuno-allergique. Le diagnostic d’IRA d’origine tubulaire liée à la Warfarine (ou néphropathie associée aux AVK) avec une maladie de Berger a été retenu. Le

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traitement a consisté à corriger l’INR, prévenir les surdosages en anticoagulant et mettre en place des mesures de néphroprotection. Malheureusement, la fonction rénale n’a pas récupéré et le patient est actuellement en dialyse chronique. Nous n’avons pu documenter des antériorités de surdosage en AVK et de créatininémie concomitante qui auraient pu faire évoquer des poussées antérieures et expliquer en partie les lésions de fibrose déjà existantes. Le service de pharmacovigilance fut alerté de cet effet indésirable (EI) et a transmis cette observation à l’ANMSP afin de renseigner cet EI dans le Résumé des Caractéristiques du Produit. Discussion La néphropathie associée à la Warfarine (WRN, Warfarine-related nephropathy) reste un diagnostic trop peu évoqué comparé à l’utilisation importante des AVK, l’IRA ne faisant pas partie des effets indésirable classiquement rapportés. Elle est associée à un risque majoré de progression vers l’IRC et une surmortalité [1]. L’existence d’une glomérulopathie préalable avec hématurie chronique, même à un stade infra-clinique, favoriserait la WRN. Celle-ci se manifeste par une obstruction des tubules survenant en contexte d’anticoagulation excessive et de majoration de l’hématurie. On peut se poser la question d’une surveillance du risque de WRN par une simple bandelette urinaire avec recherche d’une augmentation de l’hématurie chez les patients à risque. Il faut également sensibiliser l’anatomopathologiste à rechercher des signes de WRN souvent ignorés du fait d’une néphropathie préexistante [2]. L’adjonction de vitamine K, la correction de l’INR et les mesures de néphroprotection sont le seul traitement à proposer. Il est également nécessaire de discuter la poursuite de l’anticoagulation et ses modalités. Ce mécanisme de tubulopathie aiguë a également été décrit avec les autres AVK et il existe des craintes concernant les anticoagulant oraux directs faisant proposer le terme d’anticoagulation-related nephropathy [3]. Conclusion Notre observation rapporte un effet secondaire, peu connu, des anticoagulants à évoquer devant l’association d’une IRA tubulaire et d’un surdosage en anticoagulant chez un patient à risque. Cette néphropathie tubulaire aux anticoagulants doit être recherchée rapidement afin de mettre en place le traitement adapté et prévenir le risque d’évolution vers l’IRC qui reste élevé. Enfin elle souligne l’importance de la déclaration des effets indésirables des médicaments aux services de pharmacovigilance. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Brodsky, et al. Kidney int 2011;80(2):181–9. [2] Brodsky. Kidney Res Clin Pract 2014;33:174–80. [3] Wheller DS, Giugliano RP, Rangaswami J. Anticoagulationrelated nephropathy. J Thromb Haemost 2016;14:461–7. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.241 CA233

Acidose pyroglutamique chronique sur consommation chronique de paracétamol V. Leroy 1,∗ , H. Blasco 2 , M. Journaud 3 , A. Bigot 4 , F. Maillot 4 , J. Magnant 5 1 Médecine interne, CHRU hôpitaux de Tours, Tours 2 Inserm unité, laboratoire de biochimie et biologie moléculaire, 930, CHRU Bretonneau, Tours 3 Médecine interne, CHU Bretonneau, Tours 4 Médecine interne, 2, boulevard Tonnellé, Tours 5 Médecine interne, CHRU Bretonneau, Tours ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Leroy) Introduction L’acidose métabolique à trou anionique élevé est courante en pratique médicale. Elle est le plus souvent liée à l’acide lactique, aux corps cétoniques, à l’insuffisance rénale ou à diverses intoxications. Certaines causes rares sont dues à l’accumulation

d’acides organiques. Parmi celles-ci, nous décrivons une acidose pyroglutamique liée à une molécule très fréquemment utilisée. Observation Mme G, 67 ans, aux antécédents d’ACFA anticoagulée, HTA, asthme et éthylisme chronique, se présente aux urgences en février pour un tableau de rectorragies et anémie, associé à un surdosage en AVK pour lequel elle rec¸oit un traitement symptomatique. Des gaz du sang effectués révèlent une acidose métabolique (pH 7,33 ; HCO3- 14 mmol/L ; PaCO2 mmHg ; trou anionique 26 mmol/L) sans cause recherchée. Depuis, elle se dit de plus en plus asthénique avec une anorexie (ne consomme que des yaourts) et des selles molles. Elle consomme régulièrement du paracétamol à raison de 3 à 4 g/jour. En juillet, elle est adressée aux urgences pour une suspicion d’insuffisance respiratoire aiguë. Le bilan retrouve un syndrome inflammatoire biologique ainsi qu’une acidose métabolique sévère à trou anionique augmenté (pH 7,19 ; PaCO2 14 mmHg ; bicarbonates 5,6 mmol/L ; TA 33 mmol/L). Les lactates sont normaux (1,7 mmol/L) ainsi que la chlorémie (99 mmol/L) sans autre trouble ionique associé. La cétonémie est non-significative. Une diarrhée glairosanglante apparaît parallèlement, dont les prélèvements sont positifs à Clostridium difficile, justifiant une antibiothérapie par Metronidazole. La patiente rec¸oit une hyperhydratation IV dont du NaHCO3 1,4 %. Les explorations sont poursuivies, avec un dosage des anions indosés négatifs (éthanol, méthanol, acide salicylique, éthylène glycol). La paracétamolémie faite à H36 est négative. Une chromatographie des acides organiques urinaires est dès lors effectuée, confirmant un pic élevé d’acide pyroglutamique. Dans ce contexte, on évoque une acidose pyroglutamique induite par la prise répétée de paracétamol acutisée par la dénutrition et l’épisode infectieux. Le paracétamol est définitivement arrêté. L’évolution clinique et biologique sans traitement spécifique est par la suite lentement favorable permettant le retour au domicile. Discussion L’acide pyroglutamique (ou 5-oxoproline) est un acide organique, métabolite du cycle du gamma-glutamyl jouant un rôle dans le métabolisme du glutathion, molécule anti-oxydante impliquée dans de nombreux mécanismes métaboliques. Une diminution du glutathion a pour conséquence une majoration de la 5-oxoproline par inhibition du rétro-contrôle négatif (donc une activation) sur la gamma-glutamyl-transférase et donc la gammaglutamylcystéine, elle-même alors partiellement transformée en 5-oxoproline. L’acidose pyroglutamique est classiquement décrite chez les enfants [1]. Il s’agit alors d’une maladie métabolique héréditaire autosomique récessive par déficit en gluthation synthétase ou 5oxoprolinase. Des cas acquis ont également été décrits notamment lors de la prise de paracétamol [2] En effet, le paracétamol, même à dose physiologique, peut entraîner une baisse du glutathion intracellulaire, en présence d’autres facteurs de risque comme la carence en glycine ou en cystéine (requise pour la formation du glutathion) que l’on observe dans des cas de malnutrition, ou comme l’épuisement chronique du stock de glutathion au cours de l’alcoolisme chronique ou dans les maladies hépatiques [2]. D’autres facteurs de risque sont décrits tels que les infections, l’utilisation de vigabatrine ou d’antibiotiques (flucloxacilline, nétilmicine) [3]. Le sexe féminin est également associé à une augmentation du risque. Notre patiente avait donc de nombreux facteurs de risque : sexe, alcoolisme, malnutrition, abus de paracétamol, infection. Sur le plan thérapeutique, le plus urgent est de cesser l’exposition au paracétamol et de traiter les facteurs de risque éventuels. L’administration de bicarbonates peut être proposée. La prescription de N-acétyl-cystéine, par son rôle dans le métabolisme du glutathion, peut être logiquement effectuée mais sans aucune preuve actuelle dans les acidoses pyroglutamiques acquises [1]. Conclusion En dépit de son utilisation très fréquente, l’acidose pyroglutamique reste un effet secondaire méconnu du paracétamol. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.