Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione

Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione

 I – 17-100-A-30 Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione E. Delmont, S. Attarian Le neuropatie motorie multifocali (NMM) con blo...

310KB Sizes 0 Downloads 47 Views



I – 17-100-A-30

Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione E. Delmont, S. Attarian Le neuropatie motorie multifocali (NMM) con blocchi della conduzione sono delle neuropatie periferiche autoimmuni. Si manifestano attraverso un deficit motorio puro di distribuzione tronculare senza danno sensitivo né sindrome piramidale. L’elettroneuromiografia (ENMG) mostra dei blocchi della conduzione nei nervi motori e delle ampiezze sensitive distali normali. I potenziali evocati motori con tripla stimolazione, la risonanza magnetica nucleare (RM) plessica, un’iperproteinorrachia moderata e la presenza di anticorpi anti-GM1 di isotipo immunoglobulinico M (IgM) sono dati complementari a favore della diagnosi di NMM. Il trattamento si basa sulle Ig endovenose. Queste sono molto efficaci nel breve termine, ma, generalmente, le infusioni devono essere ripetute a lungo termine. Gli elementi di migliore prognosi a lungo termine sono l’assenza di perdita assonale all’ENMG e l’introduzione precoce nel corso della malattia di un trattamento con Ig endovenose. Alterazioni strutturali e funzionali dei nodi di Ranvier spiegano la presenza di blocchi della conduzione e la regressione rapida dei deficit motori attraverso la terapia a base di Ig endovenose. Tuttavia, la presenza di anticorpi anti-GM1 non spiega da sola tutta la fisiopatologia delle NMM e sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio questa malattia nodoparanodale cronica. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Neuropatia motoria; Blocchi della conduzione; ENMG; Anticorpi anti-gangliosidi GM1; Immunoglobuline endovenose; SLA

 Aspetti clinici

Struttura dell’articolo ■

Introduzione



Aspetti clinici

1



Esami complementari Elettrofisiologia Diagnostica per immagini Esami di laboratorio Istopatologia

2 2 3 3 3



Fisiopatologia

3



Criteri diagnostici e diagnosi differenziali

3



Trattamenti

4



Evoluzione, prognosi

5

1

 Introduzione I primi due casi di neuropatia motoria multifocale (NMM) con blocco della conduzione sono stati descritti nel 1986 [1, 2] . Queste due osservazioni hanno insistito fin dall’inizio sul carattere motorio puro della neuropatia, sulla sua associazione con blocchi della conduzione, sull’esistenza di forme gravi [1] e benigne [2] della malattia e sulla necessità di distinguere questa condizione dalle malattie del motoneurone e dalle poliradicoloneuropatie infiammatorie demielinizzanti croniche (PIDC). EMC - Neurologia Volume 17 > n◦ 3 > agosto 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7072(17)85563-X

La NMM con blocchi della conduzione ha una prevalenza di 0,6/100 000 abitanti [3] . La malattia è più frequente e di esordio più precoce negli uomini. L’età media dei primi sintomi è di 40 anni, con estremi che vanno dai 20 ai 70 anni [3–6] . La NMM è una mononeuropatia multipla a espressione puramente motoria [7, 8] . In due terzi dei casi [3, 5] , esordisce in maniera distale in un solo arto superiore con una riduzione della forza della mano o un deficit dell’estensione delle dita e del polso causati da un danno del nervo interosseo posteriore. Nell’altro terzo dei casi, la malattia esordisce con uno steppage con coinvolgimento di un nervo fibulare. I deficit motori sono asimmetrici e di distribuzione tronculare. I nervi più comunemente colpiti sono il nervo mediano, ulnare, radiale (nervi interossei posteriori) e fibulare. I danni prossimali sono più rari. Nel corso del tempo, i muscoli deficitari hanno la tendenza ad atrofizzarsi e possono essere sede di retrazioni tendinee. Un deficit motorio non associato ad atrofia muscolare oppure una paradossale ipertrofia sono indicativi della presenza di un blocco della conduzione e della diagnosi di NMM con blocchi della conduzione. Anche un deficit eterogeneo dell’estensione delle dita della stessa mano è molto suggestivo di NMM e corrisponde a blocchi della conduzione distali che colpiscono in maniera disparata il nervo interosseo posteriore [5] . I pazienti riferiscono spesso un peggioramento dei deficit con il freddo [9] . Descrivono crampi, fascicolazioni o, addirittura, miochimie il più delle volte limitate unicamente ai territori clinicamente deficitari [6] .

1

I – 17-100-A-30  Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione

I riflessi tendinei nelle regioni colpite sono debolmente o normalmente ottenuti. Raramente sono vivaci (8%), suggerendo una sindrome piramidale e facendo sospettare la diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica (SLA) [3] . I pazienti non descrivono parestesie e l’esame clinico non reperta alcuna area di ipoestesia obiettiva [8] . La pallestesia è, di solito, alterata nelle aree distali degli arti inferiori [3] . Il coinvolgimento dei nervi cranici è eccezionale [8] , anche se sono riportati un’oftalmoparesi [10] e un danno bulbare [11] . Non vi sono mai alcuna sindrome piramidale, lesione respiratoria o bulbare franca né alterazione dello stato di salute [12] .

della conduzione nervosa tipo allungamento delle latenze distali e rallentamento delle velocità di conduzione nervosa [3] . Le ampiezze motorie distali dei potenziali d’azione motori sono diminuite in caso di perdita assonale secondaria o di alterazione molto distale della conduzione nervosa. Le ampiezze sensitive distali e le velocità di conduzione nervosa sensoriale sono normali per definizione [8] . Dopo diversi anni di evoluzione, è possibile constatare una diminuzione dell’ampiezza di certi potenziali sensitivi [14, 15] , correlata a una maggiore gravità della malattia [16] . Gli accertamenti diagnostici mostrano attività spontanee (fascicolazioni, fibrillazioni, picchi positivi) e tracciati di denervazione alla contrazione volontaria limitati ai territori clinicamente colpiti. Anomalie più diffuse, soprattutto a livello dei muscoli a innervazione bulbare e toracica, sono appannaggio delle malattie del motoneurone [17, 18] . In alcuni casi, nonostante un esame completo, all’ENMG non viene rilevato nessun blocco della conduzione. Se sono presenti i criteri clinici di NMM, cioè una distribuzione tronculare dei deficit motori e l’assenza di sindrome piramidale, queste NMM senza blocco della conduzione hanno la stessa prognosi delle NMM con blocchi della conduzione [19] . Alcuni considerano queste neuropatie come forme assonali di NMM [20] , mentre altri sostengono che i blocchi della conduzione non sono stati repertati dalle tecniche ENMG convenzionali: perdita assonale troppo estesa, nervi difficilmente studiabili come il nervo radiale o il nervo muscolocutaneo e blocchi della conduzione troppo prossimali o troppo distali. I blocchi della conduzione prossimali situati sopra il punto di Erb possono essere rilevati grazie a tecniche di stimolazione elettrica radicolare [21] o di stimolazione magnetica corticale [22] (cfr. infra).

 Esami complementari Elettrofisiologia Elettroneuromiografia L’elettroneuromiografia (ENMG) è l’esame chiave delle NMM. Lo studio delle fibre nervose motorie mostra tipicamente dei blocchi della conduzione (Fig. 1). I blocchi della conduzione riflettono l’interruzione della propagazione degli impulsi nervosi lungo la fibra nervosa. Nella NMM, la definizione di un blocco della conduzione certo è una riduzione di almeno il 50% della superficie del picco negativo del potenziale d’azione motorio che si verifica tra la stimolazione prossimale e quella distale [8] . Questo limite è stato scelto perché, in soggetti sani, effetti di annullamento di fase possono produrre immagini di blocchi della conduzione che vanno fino al 50% di riduzione di superficie del potenziale prossimale [13] . Il blocco della conduzione è detto “probabile” se la riduzione di superficie è solo del 30%. Una dispersione temporale è caratterizzata da un aumento di più del 30% della durata del potenziale d’azione alla stimolazione prossimale rispetto a quella distale (Fig. 1). La dispersione temporale riflette una desincronizzazione della conduzione nervosa senza blocco sulle diverse fibre nervose che costituiscono il nervo. Sono necessarie alcune precauzioni per evitare i falsi positivi: ampiezze del potenziale d’azione motorio distale superiori a 1 mV (o superiori al 20% del limite inferiore del normale), stimolazione monopolare al punto di Erb, eliminare un’anastomosi di Martin-Gruber in caso di blocco della conduzione all’avambraccio e prendere in considerazione solo con cautela un blocco della conduzione al cavo popliteo sul nervo tibiale. I blocchi della conduzione delle NMM sono sempre situati al di fuori delle sedi di compressione nervosa (nervo mediano nel tunnel carpale, nervo ulnare al gomito e nervo fibulare al collo del perone). I blocchi della conduzione sono, il più delle volte, individuati sui nervi mediani e ulnari e raramente sui nervi radiali e sui nervi degli arti inferiori che sono più difficili da stimolare. I blocchi della conduzione non sono patognomonici di NMM ma si trovano anche in altre neuropatie periferiche autoimmuni come le sindromi di Lewis e di Sumner e le PIDC [12] . Le latenze delle onde F possono essere prolungate nei territori dei blocchi della conduzione. L’esame elettrofisiologico dei pazienti colpiti da NMM non rileva generalmente altre anomalie

Potenziali evocati motori e tripla stimolazione I potenziali evocati motori (PEM) esplorano la via corticospinale. L’ampiezza del potenziale evocato corticale e le velocità di conduzione centrale sono normali nelle NMM. Alcune anomalie possono far rivalutare la diagnosi di NMM e possono orientare verso una patologia del motoneurone tipo la SLA. Analisi più specialistiche come il periodo di latenza e la soglia di eccitabilità permettono di distinguere le NMM dalle malattie del motoneurone, con una sensibilità dell’86% e una specificità del 94% [23] . La tecnica di tripla stimolazione permette di oggettivare blocchi della conduzione prossimali situati in una zona mal esplorata dall’ENMG, tra il punto di Erb e le radici motorie cervicali. Questo esame è particolarmente indicato nelle NMM senza blocco della conduzione rilevato all’ENMG [23, 24] . Le anomalie oggettivate sui PEM possono essere modificate dal trattamento con Ig endovenose [23] .

Stimolazione elettrica delle radici cervicali Le radici C8 e T1 possono essere stimolate elettricamente per via transcutanea. Questa tecnica permette di individuare blocchi

1 Hz Polso Segmenti

Ampiezza

Superficie

Durata

Polso Sottogomito

−64 %

−56 %

+5 %

Sottogomito Sopragomito

−5 %

−1 %

+6 %

Sopragomito< Ascellare

−65 %

−60 %

+52 %

Sottogomito

Sopragomito

Cavo ascellare

A

2

Figura 1. Elettroneuromiografia: stimolorilevazione del nervo motorio ulnare in un paziente seguito per una neuropatia motoria multifocale. Blocco della conduzione certo tra il polso e il gomito con una riduzione dell’ampiezza e della superficie del potenziale prossimale di oltre il 50%. Dispersione temporale tra il gomito e il cavo ascellare con un aumento della durata del potenziale prossimale di oltre il 30% (A, B).

B EMC - Neurologia

Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione  I – 17-100-A-30

della conduzione prossimali situati sopra il punto di Erb. Questo esame è limitato dalla sua natura dolorosa e dal fatto che solo il muscolo abduttore delle dita è esplorabile [21] .

Diagnostica per immagini La risonanza magnetica nucleare (RM) mostra delle anomalie spesso asimmetriche dei plessi brachiali sotto forma di ipertrofia e di ipersegnali in sequenza ponderata T2 senza gadolinio. Questi risultati non sono specifici, ma sono suggestivi della diagnosi di NMM [25] . L’esplorazione con ultrasuoni (ecografia) mostra degli allargamenti focali dei tronchi nervosi non visualizzati nelle malattie del motoneurone [26, 27] . Questo esame richiede l’esplorazione di più tronchi nervosi da parte di un operatore esperto.

Esami di laboratorio Gli esami di laboratorio di routine sono, il più delle volte, normali nelle neuropatie motorie multifocali (NMM) con blocco della conduzione [4] , tranne le CPK, che sono moderatamente aumentate in due terzi dei pazienti [6] . L’analisi del liquido cerebrospinale (LCS) è normale o mostra, nel 30% dei pazienti, un discreto aumento della proteinorrachia inferiore a 1 g/l senza profilo oligoclonale delle Ig [6] . Uno studio ha mostrato un aumento del tasso di citochine proinfiammatorie (interleuchine [IL]-1Ra, IL-2, granulocyte-colony stimulating factor [G-CSF], tumor necrosis factor [TNF]-␣ e TNF-R1) nel siero delle NMM [28] , ma non del tasso di citochine associate alla proliferazione dei linfociti B [29] . Anticorpi di isotipo IgM diretti contro i gangliosidi GM1 sono individuati in circa il 50% dei pazienti con NMM [30] . Sono frequenti sia nelle NMM con blocco della conduzione che in quelle senza blocco della conduzione [19] . In una coorte di 88 NMM, la positività e il titolo degli anticorpi anti-GM1 erano correlati alla gravità della malattia in analisi univariata ma non in analisi multivariata [31] . Il valore predittivo positivo degli anticorpi anti-GM1 aumenta con il loro titolo [32] : più è elevato più la loro specificità aumenta. La sensibilità e la specificità degli anticorpi anti-GM1 sono molto variabili e dipendono anche dalle tecniche utilizzate nei laboratori, cosa che limita la loro rilevanza clinica per la diagnosi delle NMM [4, 30] . Quando si utilizzano dei protocolli standardizzati, le tecniche enzyme-linked immunosorbent essay (ELISA) e di glycoarray danno dei risultati concordanti [33, 34] . Le tecniche di dot-blot danno risultati più eterogenei [35] . Anticorpi diretti contro i gangliosidi GM2 o GD1b possono essere rilevati nel 6-9% dei casi, ma spesso a causa di reazioni crociate con il GM1 [31] . La sensibilità di anticorpi contro i complessi GM1 e il galattocerebroside (GM1: GalC) è aumentata del 20% rispetto agli anticorpi diretti contro i singoli gangliosidi GM1 [33, 36–39] . La specificità dipende dal rapporto di GM1 e di GalC che formano il complesso di glicolipidi, cosa che spiega come la specifictà sia diminuita nei due studi [36, 38] e conservata in un altro [33] . Nelle NMM sono stati ricercati altri anticorpi diretti contro le strutture dei nodi di Ranvier. In un primo studio [40] , nel 62% dei pazienti erano individuati alcuni anticorpi anti-neurofascina 186 e anti-gliomedina, ma un secondo studio non ha riscontrato anticorpi anti-neurofascina 155, neurofascina 186 o anti-contattina in 33 NMM [41] . Gli esami di laboratorio sono quindi, il più delle volte, normali o mostrano anomalie non specifiche. L’analisi delle citochine e degli anticorpi anti-complessi di gangliosidi non sono utilizzabili di routine. Gli anticorpi anti-GM1 mantengono un interesse diagnostico, ma con una sensibilità inferiore al 50% per una specificità superiore al 90% [33, 42] .

Istopatologia Le biopsie dei nervi hanno delle indicazioni eccezionali nelle NMM. I dati istologici sono, quindi, rari. I primi studi riportavano lesioni da demielinizzazione [43] , mentre biopsie dei nervi misti nelle zone di blocco della conduzione EMC - Neurologia

mostravano, in sette pazienti, una predominanza delle lesioni assonali sui processi di demielinizzazione: perdita assonale predominante sulle fibre di grosso calibro, cluster di rigenerazione e pochi segnali di rimielinizzazione e assenza di formazione a sfoglia di cipolla [44] . Solo in due biopsie veniva repertato un discreto infiltrato infiammatorio epineurale e perivascolare. Uno studio condotto su undici biopsie di nervi sensitivi safeni esterni [45] ha mostrato solo discrete alterazioni a favore di una demielinizzazione sotto forma di guaine di mielina fini circondate da minime formazioni a sfoglia di cipolla visibili unicamente al microscopio elettronico. La densità delle fibre nervose sensitive era conservata e non c’erano né edema né infiltrato infiammatorio. Queste rare analisi istologiche mostrano che la malattia non è strettamente limitata ai nervi motori e che le lesioni anatomopatologiche non sono sovrapponibili a quelle ritrovate nelle PIDC.

 Fisiopatologia Le NMM sono considerate come malattie nodoparanodali croniche, vale a dire che le lesioni che spiegano i deficit clinici e i blocchi della conduzione si trovano a livello dei nodi di Ranvier e delle aree paranodali. I blocchi della conduzione sono responsabili dei deficit motori caratteristici della NMM. Corrispondono ad alterazioni della conduzione nervosa sotto forma di depolarizzazione e/o di iperpolarizzazione assonale a livello dei nodi di Ranvier [46, 47] . Una contrazione muscolare massima può modificare queste anomalie della conduzione favorendo, in uno studio, dei blocchi della conduzione [48] e, nell’altro, delle dispersioni temporali [49] . Diversi meccanismi possono spiegare questi disturbi dell’eccitabilità della membrana assonale: una demielinizzazione paranodale, un’alterazione dei canali nodali del sodio e del potassio o un’iperattività delle pompe Na/K [50] . Le NMM sono di origine autoimmune. Le IgG purificate dal siero dei pazienti NMM alterano la barriera ematonervosa [51] . Anticorpi anti-GM1 di isotipo IgM sono frequentemente rilevati nel siero dei pazienti NMM. Il GM1 è un ganglioside ubiquitario ma espresso più abbondantemente sui nervi motori [52] a livello della mielina dei paranodi e dell’assolemma dei nodi di Ranvier [53] . Il ruolo dei gangliosidi resta parzialmente conosciuto, ma essi partecipano, tra l’altro, alla stabilizzazione dei nodi di Ranvier indispensabili alla conduzione nervosa saltatoria. Gli anticorpi GM1 di isotipo IgM estratti dal siero di pazienti NMM legano il GM1 e attivano il complemento, [54] , causando una distruzione dei nodi di Ranvier. Le Ig endovenose diminuiscono in vitro e in vivo l’attivazione del complemento legata agli anticorpi anti-GM1 [54, 55] . Non esiste un modello animale di NMM. La patogenicità degli anticorpi anti-GM1 IgM deve fare riferimento a quella degli anticorpi anti-GM1 di isotipo IgG del modello animale dall’aspetto assonale e motorio della sindrome di Guillain-Barré (acute motor axonal neuropathy [AMAN]) [56] . Tuttavia, gli anticorpi anti-GM1 sono stati individuati solo nel 50% delle NMM [3, 33] e non spiegano, da soli, tutta la fisiopatologia delle NMM [57, 58] . Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio questa malattia.

 Criteri diagnostici e diagnosi differenziali I criteri diagnostici delle NMM sono riassunti nella Tabella 1. Le principali diagnosi differenziali sono discusse nellaTabella 2. Un deficit motorio puro associato a fascicolazioni evoca una malattia del motoneurone tra cui la SLA. La distribuzione tronculare del deficit e la relativa assenza di atrofia muscolare sono a favore di una NMM [19] . Una sindrome piramidale, un danno bulbare, un’insufficienza respiratoria, il carattere diffuso dei deficit motori e delle fascicolazioni sono a favore di una SLA. L’ENMG è l’esame chiave della diagnosi differenziale: mette in evidenza dei blocchi della conduzione nelle NMM e dei tracciati di

3

I – 17-100-A-30  Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione

denervazione diffusa con attività spontanee nelle SLA senza anomalie della conduzione nervosa [59] . I PEM possono oggettivare un danno del motoneurone centrale quando questo è clinicamente assente all’inizio dell’evoluzione della SLA [23] . Tra le neuropatie periferiche infiammatorie, la sindrome di Lewis-Sumner o multifocal aquired demyelinating sensory and motor (MADSAM) può essere una diagnosi differenziale delle NMM. I pazienti presentano anche una mononeuropatia multipla, ma questa volta con deficit sia motori che sensitivi. L’ENMG mostra dei blocchi della conduzione e una diminuzione dell’ampiezza sensitiva distale sui nervi colpiti. Rispetto alla NMM, nelle sindromi di Lewis-Sumner sono più frequenti un esordio dei sintomi agli arti inferiori e un danno dei nervi cranici e gli anticorpi anti-GM1 non sono mai positivi [60] . A differenza delle NMM, alcuni pazienti con sindrome di Lewis-Sumner possono migliorare con corticosteroidi [4, 60] . Nelle PIDC, i sintomi sono simmetrici con un danno prossimale e l’analisi del LCS mostra un’iperproteinorrachia marcata [12] . Alcune compressioni nervose multiple possono mimare una NMM ed è qui che l’ENMG permette di correggere la diagnosi [4]

Tabella 1. Criteri diagnostici (secondo [4, 8] ).

delle

neuropatie

motorie

multifocali

(NMM)

Criteri clinici 1 Deficit motorio puro di distribuzione tronculare 2 Evoluzione progressiva o con recidiva 3 Assenza di deficit sensitivo 4 Assenza di danno del neurone motorio centrale, assenza di danno bulbare e respiratorio Criteri ENMG 1 Blocco della conduzione certo (riduzione di superficie di più del 50%) 2 Blocco della conduzione probabile (riduzione di superficie di più del 30%) o dispersione temporale 3 Ampiezze sensitive distali normali Criteri aggiuntivi 1 Tasso elevato di anticorpi anti-GM1 isotipo IgM 2 Iperproteinorrachia inferiore a 1 g/l 3 Anomalie RM plessica 4 Miglioramento clinico obiettivo mediante terapia con Ig endovenose NMM definita Criteri clinici (1-4) su almeno due nervi e criteri ENMG 1 e 3 su almeno un nervo NMM probabile Criteri clinici (1-4) e criteri ENMG 2 e 3 su almeno due nervi Criteri clinici (1-4) e criteri ENMG 2 e 3 su un nervo e almeno due criteri aggiuntivi ENMG: elettroneuromiografia; IgM: immunoglobuline M; RM: risonanza magnetica nucleare.

mostrando delle anomalie concentrate nelle aree di ristrettezza anatomica. La valutazione eziologica esclude, in funzione della presentazione clinica, una patologia radicolare o una siringomielia.

 Trattamenti A differenza delle altre malattie autoimmuni, le NMM non migliorano o, peggio, si aggravano attraverso corticosteroidi o plasmaferesi [8] . Le Ig endovenose sono il trattamento di scelta delle NMM [8] . La loro efficacia a breve termine è stata dimostrata in studi clinici controllati rispetto al placebo [61–64] . Una metanalisi mostra un miglioramento della forza muscolare nel 78% dei casi [62] . Un recente studio rispetto al placebo ha mostrato un miglioramento della forza muscolare e dell’incapacità funzionale a breve termine [65] . I fattori associati a una buona risposta iniziale alle Ig endovenose sono la presenza di blocco della conduzione [66] , alti livelli di anticorpi anti-GM1 [66, 67] e una somministrazione precoce di Ig endovenose nell’evoluzione della malattia [3] . Oltre il 70% dei pazienti è dipendente dalle Ig per via endovenosa e richiede infusioni regolari [3, 68, 69] per diversi anni. In determinate condizioni, le infusioni di Ig endovenose sono, talvolta, eseguite al domicilio dei pazienti [70] . I primi trattamenti con Ig vengono somministrati a un dosaggio di 2 g/kg su due-cinque giorni. Se il trattamento è efficace e i deficit motori si ripresentano a distanza dalle infusioni, è raccomandata una terapia di mantenimento a una dose di 1 g/kg ogni due-quattro settimane o di 2 g/kg ogni due mesi [8] a seconda della risposta clinica del paziente. Le Ig possono anche essere somministrate settimanalmente per via sottocutanea. Il livello plasmatico delle Ig è, quindi, stabile, cosa che blocca gli effetti di fine dose con ricaduta a distanza delle infusioni delle Ig endovenose. Un test in cross over ha mostrato che, a breve termine, la forza muscolare e la qualità della vita erano comparabili per i pazienti trattati con Ig per via sottocutanea o endovenosa [71] . Questi pazienti rimanevano stabili due anni dopo l’inizio del trattamento con Ig sottocutanee [72] . Le complicanze sono essenzialmente locali con eritemi nei punti di iniezione. La somministrazione a domicilio, da parte del paziente stesso, di Ig per via sottocutanea permetterebbe di migliorare la convivenza con la malattia e diminuirebbe i costi della sanità pubblica [73] . Le terapie immunosoppressive con micofenolato mofetile, azatioprina, interferone beta-1a, metotrexato, ciclosporina ed eculizumab non si sono dimostrate efficaci nelle NMM [8, 74] . La ciclofosfamide appare efficace in studi non controllati, ma i suoi effetti indesiderati limitano la sua prescrizione [8, 75] . Il rituximab ha degli effetti controversi a seconda degli studi [8, 76, 77] . Una valutazione oggettiva dell’efficacia del trattamento è essenziale per evitare under- o overtreatment a lungo termine in questi pazienti [78] . Questa si basa su una quantificazione della forza muscolare (Medical Research Council [MRC Testing],

Tabella 2. Principali diagnosi differenziali delle neuropatie motorie multifocali (NMM) con blocco della conduzione. NMM

SLA

Sindrome di Lewis-Sumner

Distribuzione dei deficit motori

Tronculare, asimmetrica

Diffusa, non sistemica

Tronculare, asimmetrica

Amiotrofia

Ritardata

Precoce

Ritardata

Deficit sensitivo

Assente

Assente

Presente

Riflessi tendinei

Normali o deboli

Vivaci, sindrome piramidale

Normali o deboli

Danno bulbare o respiratorio

Eccezionale

Classico

Eccezionale

Modalità evolutiva

Progressiva o a picchi

Rapidamente progressiva

Progressiva o a picchi

ENMG

Blocchi della conduzione Tracciati di denervazione limitata ai territori deficitari

Attività spontanee e tracciati di denervazione diffusi

Blocchi della conduzione Tracciati di denervazione limitata ai territori deficitari

Analisi del liquido cerebrospinale

Proteinorrachia normale o elevata < 1 g/l

Normale

Proteinorrachia normale o elevata < 1 g/l

Anticorpi anti-GM1 IgM

50%

Rari

Assenti

Efficacia delle Ig endovenose



No



SLA: sclerosi laterale amiotrofica; IgM: immunoglobuline M.

4

EMC - Neurologia

Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione  I – 17-100-A-30

dinamometria) su scale di incapacità funzionale e di qualità della vita [79–81] e sui dati elettrofisiologici [82] . La terapia fisica, la terapia occupazionale, un apparato adeguato e un eventuale supporto psicologico sono essenziali per il trattamento della NMM.

[5] [6] [7]

 Evoluzione, prognosi Le Ig endovenose sono efficaci a breve termine e permettono un miglioramento della forza muscolare e dell’incapacità funzionale dei pazienti. A più lungo termine, la maggior parte degli studi di coorte [67, 68, 83, 84] riporta una diminuzione della forza muscolare secondaria a una perdita assonale in continua evoluzione. Un solo studio constata una stabilizzazione dei deficit neurologici a lungo termine, ma le cure di mantenimento con Ig endovenose venivano realizzate a posologie più elevate [85] . La gravità della malattia è associata all’attivazione della via classica del complemento e della capacità degli anticorpi anti-GM1 di attivare il complemento. Tuttavia, l’eculizumab, un inibitore del complemento, non si è dimostrato efficace in uno studio non controllato sulle NMM [86] . Una riduzione delle ampiezze sensitive distali durante l’evoluzione è associata a una maggiore incapacità funzionale [16] . La gravità dei deficit motori a lungo termine è associata in analisi multivariata all’importanza della perdita assonale e a una somministrazione troppo tardiva delle Ig endovenose durante la malattia [3] . Le NMM con blocchi della conduzione sono patologie rare ma trattabili che bisogna distinguere dalle malattie del motoneurone e dalle PIDC. La diagnosi è clinica, evocata di fronte a un deficit motorio puro di distribuzione tronculare senza atrofia muscolare. L’ENMG conferma la diagnosi oggettivando blocchi della conduzione. Infine, l’unico trattamento di dimostrata efficacia comporta infusioni a lungo termine di Ig endovenose. La prognosi funzionale è correlata alla somministrazione precoce di Ig endovenose e all’assenza di perdita assonale progressiva.

[8]

[9] [10] [11] [12]

[13] [14]

[15] [16] [17]

“ Punti importanti [18]

• Le NMM sono caratterizzate da un deficit motorio puro di distribuzione tronculare senza atrofia muscolare marcata. • L’ENMG permette la diagnosi oggettivando blocchi della conduzione e parametri sensoriali normali. • Le diagnosi differenziali sono le malattie del motoneurone e la sindrome di Lewis-Sumner. • Le Ig endovenose permettono un miglioramento della forza muscolare e dell’incapacità funzionale a breve termine. Una perdita assonale spiega a lungo termine un declino progressivo della forza muscolare.

[19] [20] [21] [22] [23]

 Riferimenti bibliografici

[24]

[1]

[25]

[2] [3]

[4]

Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F. Motor neuropathy with proximal multifocal persistent conduction block, fasciculations and myokymia. Evolution to tetraplegia. Eur Neurol 1986;25:416–23. Chad DA, Hammer K, Sargent J. Slow resolution of multifocal weakness and fasciculation: a reversible motor neuron syndrome. Neurology 1986;36:1260–3. Cats EA, Van Der Pol WL, Piepers S, Franssen H, Jacobs BC, Van Den Berg-Vos RM, et al. Correlates of outcome and response to IVIg in 88 patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 2010;75:818–25. Vlam L, van der Pol WL, Cats EA, Straver DC, Piepers S, Franssen H, et al. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Publ Gr 2011;8:48–58.

EMC - Neurologia

[26]

[27]

Slee M, Selvan A, Donaghy M. Multifocal motor neuropathy: the diagnostic spectrum and response to treatment. Neurology 2007;69:1680–7. Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunol 2001;115:4–18. Menkes DL, Delmont E, Azulay JP, Attarian S, Verschueren A, Uzenot D, et al. Multifocal motor neuropathy with and without conduction block: a single entity? Neurology 2007;68:1161–2. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society–first revisi. J Peripher Nerv Syst 2010;15:295–301. Straver DCG, van Asseldonk JTH, Notermans NC, Wokke JHJ, van den Berg LH, Franssen H. Cold paresis in multifocal motor neuropathy. J Neurol 2011;258:212–7. Pringle CE, Belden J, Veitch JE, Brown WF. Multifocal motor neuropathy presenting as ophthalmoplegia. Muscle Nerve 1997;20:347–51. Kaji R, Shibasaki H, Kimura J. Multifocal demyelinating motor neuropathy: cranial nerve involvement and immunoglobulin therapy. Neurology 1992;42:506–9. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of paraproteinemic demyelinating neuropathies. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Societ. J Peripher Nerv Syst 2010;15:185–95. Rhee EK, England JD, Sumner AJ. A computer simulation of conduction block: effects produced by actual block versus interphase cancellation. Ann Neurol 1990;28:146–56. Lievens I, Fournier E, Viala K, Maisonobe T, Bouche P, Léger J-M. Multifocal motor neuropathy: a retrospective study of sensory nerve conduction velocities in long-term follow-up of 21 patients. Rev Neurol 2009;165:243–8. Lambrecq V, Krim E, Rouanet-Larrivière M, Lagueny A. Sensory loss in multifocal motor neuropathy: a clinical and electrophysiological study. Muscle Nerve 2009;39:131–6. Delmont E, Benaïm C, Launay M, Sacconi S, Soriani MH, Desnuelle C. Do patients having a decrease in SNAP amplitude during the course of MMN present with a different condition? J Neurol 2009;256:1876–80. Bresch S, Delmont E, Soriani M-H, Desnuelle C. Electrodiagnostic criteria for early diagnosis of bulbar-onset ALS: a comparison of El Escorial, revised El Escorial and Awaji algorithm. Rev Neurol 2014;170:134–9. de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, England JD, Kaji R, Kimura J, et al. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin Neurophysiol 2008;119:497–503. Delmont E, Azulay JP, Giorgi R, Attarian S, Verschueren A, Uzenot D, et al. Multifocal motor neuropathy with and without conduction block: a single entity? Neurology 2006;67:592–6. Katz JS, Barohn RJ, Kojan S, Wolfe GI, Nations SP, Saperstein DS, et al. Axonal multifocal motor neuropathy without conduction block or other features of demyelination. Neurology 2002;58:615–20. Arunachalam R, Osei-Lah A, Mills KR. Transcutaneous cervical root stimulation in the diagnosis of multifocal motor neuropathy with conduction block. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1329–31. Attarian S, Azulay JP, Verschueren A, Pouget J. Magnetic stimulation using a triple-stimulation technique in patients with multifocal neuropathy without conduction block. Muscle Nerve 2005;32:710–4. Attarian S, Azulay JP, Lardillier D, Verschueren A, Pouget J. Transcranial magnetic stimulation in lower motor neuron diseases. Clin Neurophysiol 2005;116:35–42. Deroide N, Uzenot D, Verschueren A, Azulay JP, Pouget J, Attarian S. Triple-stimulation technique in multifocal neuropathy with conduction block. Muscle Nerve 2007;35:632–6. Van Es HW, Van den Berg LH, Franssen H, Witkamp TD, Ramos LM, Notermans NC, et al. Magnetic resonance imaging of the brachial plexus in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 1997;48:1218–24. Grimm A, Décard BF, Athanasopoulou I, Schweikert K, Sinnreich M, Axer H. Nerve ultrasound for differentiation between amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy. J Neurol 2015;262:870–80. Loewenbrück KF, Liesenberg J, Dittrich M, Schäfer J, Patzner B, Trausch B, et al. Nerve ultrasound in the differentiation of multifocal motor neuropathy (MMN) and amyotrophic lateral sclerosis with predominant lower motor neuron disease (ALS/LMND). J Neurol 2016;263:35–44.

5

I – 17-100-A-30  Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione

[28] Furukawa T, Matsui N, Fujita K, Miyashiro A, Nodera H, Izumi Y, et al. Increased proinflammatory cytokines in sera of patients with multifocal motor neuropathy. J Neurol Sci 2014;346:75–9. [29] Vlam L, Stam M, de Jager W, Cats EA, van den Berg LH, van der Pol WL. Cytokine profiles in multifocal motor neuropathy and progressive muscular atrophy. J Neuroimmunol 2015;286:1–4. [30] van Schaik IN, Bossuyt PM, Brand A, Vermeulen M. Diagnostic value of GM1 antibodies in motor neuron disorders and neuropathies: a metaanalysis. Neurology 1995;45:1570–7. [31] Cats EA, Jacobs BC, Yuki N, Tio-Gillen AP, Piepers S, Franssen H, et al. Multifocal motor neuropathy: association of anti-GM1 IgM antibodies with clinical features. Neurology 2010;75:1961–7. [32] Adams D, Kuntzer T, Burger D, Chofflon M, Magistris MR, Regli F, et al. Predictive value of anti-GM1 ganglioside antibodies in neuromuscular diseases: a study of 180 sera. J Neuroimmunol 1991;32:223–30. [33] Delmont E, Halstead S, Galban-Horcajo F, Yao D, Desnuelle C, Willison H. Improving the detection of IgM antibodies against glycolipids complexes of GM1 and galactocerebroside in multifocal motor neuropathy using glycoarray and ELISA assays. J Neuroimmunol 2014;278:159–61. [34] Delmont E, Robb H, Davidson A, Halstead S, Yao D, Meehan GR, et al. Prospective study comparing enzyme-linked immunosorbent assay and glycoarray assay to detect antiglycolipid antibodies in a routine diagnostic neuroimmunology laboratory setting. Clin Exp Neuroimmunol 2015;6:175–82. [35] Caudie C, Quittard Pinon A, Bouhour F, Vial C, Garnier L, Fabien N. Comparison of commercial tests for detecting multiple anti-ganglioside autoantibodies in patients with wellcharacterized immune-mediated peripheral neuropathies. Clin Lab 2013;59:1277–87. [36] Galban-Horcajo F, Vlam L, Delmont E, Halstead SK, Van der Pol W, Willison HJ. The diagnostic utility of determining anti-GM1: GalC complex antibodies in multifocal motor neuropathy: a validation study. J Neuromuscul Dis 2015;2:157–65. [37] Galban-Horcajo F, Fitzpatrick AM, Hutton AJ, Dunn SM, Kalna G, Brennan KM, et al. Antibodies to heteromeric glycolipid complexes in multifocal motor neuropathy. Eur J Neurol 2013;20:62–70. [38] Nobile-Orazio E, Giannotta C, Briani C. Anti-ganglioside complex IgM antibodies in multifocal motor neuropathy and chronic immunemediated neuropathies. J Neuroimmunol 2010;219:119–22. [39] Pestronk A, Choksi R, Blume G, Lopate G. Multifocal motor neuropathy: serum IgM binding to a GM1 ganglioside-containing lipid mixture but not to GMl alone. Neurology 1997;48:1104–6. [40] Notturno F, Di Febo T, Yuki N, Fernandez Rodriguez BM, Corti D, Nobile-Orazio E, et al. Autoantibodies to neurofascin-186 and gliomedin in multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunol 2014;276:207–12. [41] Doppler K, Appeltshauser L, Krämer HH, Ng JKM, Meinl E, Villmann C, et al. Contactin-1 and neurofascin-155/-186 are not targets of auto-antibodies in multifocal motor neuropathy. PLoS One 2015;10, e0134274. [42] Nobile-Orazio E, Giannotta C, Musset L, Messina P, Léger JM. Sensitivity and predictive value of anti-GM1/galactocerebroside IgM antibodies in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:754–8. [43] Kaji R, Oka N, Tsuji T, Mezaki T, Nishio T, Akiguchi I, et al. Pathological findings at the site of conduction block in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1993;33:152–8. [44] Taylor BV, Dyck PJ, Engelstad J, Gruener G, Grant I, Dyck PJ. Multifocal motor neuropathy: pathologic alterations at the site of conduction block. J Neuropathol Exp Neurol 2004;63:129–37. [45] Corse AM, Chaudhry V, Crawford TO, Cornblath DR, Kuncl RW, Griffin JW. Sensory nerve pathology in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1996;39:319–25. [46] Priori A, Bossi B, Ardolino G, Bertolasi L, Carpo M, Nobile-Orazio E, et al. Pathophysiological heterogeneity of conduction blocks in multifocal motor neuropathy. Brain 2005;128:1642–8. [47] Kiernan MC, Guglielmi JM, Kaji R, Murray NMF, Bostock H. Evidence for axonal membrane hyperpolarization in multifocal motor neuropathy with conduction block. Brain 2002;125:664–75. [48] Kaji R, Bostock H, Kohara N, Murase N, Kimura J, Shibasaki H. Activity-dependent conduction block in multifocal motor neuropathy. Brain 2000;123(Pt8):1602–11. [49] Straver DC, van den Berg LH, van den Berg-Vos RM, Franssen H. Activity-dependent conduction block in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 2011;43:31–6. [50] Leger JM, Guimaraes-Costa R, Iancu Ferfoglia R. The pathogenesis of multifocal motor neuropathy and an update on current management options. Ther Adv Neurol Disord 2015;8:109–22.

6

[51] Shimizu F, Omoto M, Sano Y, Mastui N, Miyashiro A, Tasaki A, et al. Sera from patients with multifocal motor neuropathy disrupt the bloodnerve barrier. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:526–37. [52] Ogawa-Goto K, Funamoto N, Ohta Y, Abe T, Nagashima K. Myelin gangliosides of human peripheral nervous system: an enrichment of GM1 in the motor nerve myelin isolated from cauda equina. J Neurochem 1992;59:1844–9. [53] Willison HJ, Yuki N. Peripheral neuropathies and anti-glycolipid antibodies. Brain 2002;125:2591–625. [54] Yuki N, Watanabe H, Nakajima T, Späth PJ. IVIG blocks complement deposition mediated by anti-GM1 antibodies in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:87–91. [55] Piepers S, Jansen MD, Cats EA, van Sorge NM, van den Berg LH, van der Pol WL. IVIg inhibits classical pathway activity and anti-GM1 IgM-mediated complement deposition in MMN. J Neuroimmunol 2010;229:256–62. [56] Yuki N, Yamada M, Koga M, Odaka M, Susuki K, Tagawa Y, et al. Animal model of axonal Guillain-Barré syndrome induced by sensitization with GM1 ganglioside. Ann Neurol 2001;49:712–20. [57] Hirota N, Kaji R, Bostock H, Shindo K, Kawasaki T, Mizutani K, et al. The physiological effect of anti-GM1 antibodies on saltatory conduction and transmembrane currents in single motor axons. Brain 1997;120(Pt1):2159–69. [58] Harvey GK, Toyka KV, Zielasek J, Kiefer R, Simonis C, Hartung HP. Failure of anti-GM1 IgG or IgM to induce conduction block following intraneural transfer. Muscle Nerve 1995;18:388–94. [59] Bresch S, Delmont E, Soriani MH, Desnuelle C. Apport de l’électromyogramme dans le diagnostic précoce des SLA à début bulbaire : comparaison des critères d’El Escorial, d’El Escorial modifiés et d’Awaji. Rev Neurol 2013;170:134–9. [60] Verschueren A, Azulay JP, Attarian S, Boucraut J, Pellissier JF, Pouget J. Lewis-Sumner syndrome and multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 2004;31:88–94. [61] Azulay JP, Blin O, Pouget J, Boucraut J, Billé-Turc F, Carles G, et al. Intravenous immunoglobulin treatment in patients with motor neuron syndromes associated with anti-GM1 antibodies: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1994;44:429–32. [62] van Schaik IN, van den Berg LH, de Haan R, Vermeulen M. Intravenous immunoglobulin for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004429. [63] Léger JM, Chassande B, Musset L, Meininger V, Bouche P, Baumann N. Intravenous immunoglobulin therapy in multifocal motor neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Brain 2001;124:145–53. [64] Federico P, Zochodne DW, Hahn AF, Brown WF, Feasby TE. Multifocal motor neuropathy improved by IVIg: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurology 2000;55:1256–62. [65] Hahn AF, Beydoun SR, Lawson V, Oh M, Empson VG, Leibl H, et al. A controlled trial of intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2013;18:321–30. [66] Van den Berg-Vos RM, Franssen H, Wokke JH, Van Es HW, Van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy: diagnostic criteria that predict the response to immunoglobulin treatment. Ann Neurol 2000;48:919–26. [67] Azulay JP, Rihet P, Pouget J, Cador F, Blin O, Boucraut J, et al. Long term follow-up of multifocal motor neuropathy with conduction block under treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:391–4. [68] Delmont E, Azulay JP, Uzenot D, Attarian S, Verschueren A, Pouget J. Long-term follow-up of multifocal motor neuropathy with conduction block under intravenous immunoglobulin. Rev Neurol 2007;163:82–8. [69] Léger JM, Viala K, Cancalon F, Maisonobe T, Gruwez B, Waegemans T, et al. Intravenous immunoglobulin as short- and long-term therapy of multifocal motor neuropathy: a retrospective study of response to IVIg and of its predictive criteria in 40 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:93–6. [70] Cats EA, van der Pol WL, Bertens AS, van den Berg LH. Homebased IVIg treatment is convenient and time-saving in patients with multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2011;16:147–9. [71] Harbo T, Andersen H, Hess A, Hansen K, Sindrup SH, Jakobsen J. Subcutaneous versus intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy: a randomized, single-blinded cross-over trial. Eur J Neurol 2009;16:631–8. [72] Harbo T, Andersen H, Jakobsen J. Long-term therapy with high doses of subcutaneous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy. Neurology 2010;75:1377–80. [73] Perraudin C, Bourdin A, Spertini F, Berger J, Bugnon O. Switching patients to home-based subcutaneous immunoglobulin: an Economic Evaluation of an Interprofessional Drug Therapy Management Program. J Clin Immunol 2016;36:502–10. EMC - Neurologia

Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione  I – 17-100-A-30

[74] Umapathi T, Hughes RA, Nobile-Orazio E, Léger JM. Immunosuppressant and immunomodulatory treatments for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD003217. [75] Feldman EL, Bromberg MB, Albers JW, Pestronk A. Immunosuppressive treatment in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1991;30:397–401. [76] Michaud A, Delmont E, Jeandel PY, Desnuelle C. Amélioration d’un cas de neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction sévère, dépendant des immunoglobulines intraveineuses, après adjonction de rituximab au long cours. Rev Neurol 2011;167:916–20. [77] Pestronk A, Florence J, Miller T, Choksi R, Al-Lozi MT, Levine TD. Treatment of IgM antibody associated polyneuropathies using rituximab. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:485–9. [78] Vanhoutte EK, Faber CG, Merkies IS. 196th ENMC international workshop: outcome measures in inflammatory peripheral neuropathies 8-10 February 2013, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2013;23:924–33. [79] Graham RC, Hughes RA. A modified peripheral neuropathy scale: the Overall Neuropathy Limitations Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:973–6. [80] Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI, Cats EA, van der Pol WL, Gorson KC, et al. Rasch-built Overall Disability Scale for Multifocal motor neuropathy (MMN-RODS). J Peripher Nerv Syst 2014;20:296–305. [81] Van Nes SI, Vanhoutte EK, Van Doorn P, Hermans M, Bakkers M, Kuitwaard K, et al. Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS) for immune-mediated peripheral neuropathies. Neurology 2011;76:337–45.

[82] Delmont E, Benvenutto A, Grimaldi S, Duprat L, Philibert M, Pouget J, et al. Motor unit number index (MUNIX): is it relevant in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)? Clin Neurophysiol 2016;127:1891–4. [83] Terenghi F, Cappellari A, Bersano A, Carpo M, Barbieri S, NobileOrazio E. How long is IVIg effective in multifocal motor neuropathy? Neurology 2004;62:666–8. [84] Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JH. The long-term effect of intravenous immunoglobulin treatment in multifocal motor neuropathy. Brain 1998;121(Pt3):421–8. [85] Vucic S, Black KR, Chong PS, Cros D. Multifocal motor neuropathy: decrease in conduction blocks and reinnervation with long-term IVIg. Neurology 2004;63:1264–9. [86] Fitzpatrick AM, Mann CA, Barry S, Brennan K, Overell JR, Willison HJ. An open label clinical trial of complement inhibition in multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2011;16: 84–91.

Per saperne di più Weber F, Rüdel R, Aulkemeyer P, Brinkmeier H. Anti-GM1 antibodies can block neuronal voltage-gated sodium channels. Muscle Nerve 2000;23:1414–20. Schwab I, Nimmerjahn F. Intravenous immunoglobulin therapy: how does IgG modulate the immune system? Nat Rev Immunol 2013;13: 176–89.

E. Delmont. S. Attarian ([email protected]). Centre de référence des maladies neuromusculaires et SLA, Hôpital de La Timone adulte, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Delmont E, Attarian S. Neuropatie motorie multifocali con blocco della conduzione. EMC - Neurologia 2017;17(3):1-7 [Articolo I – 17-100-A-30].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

EMC - Neurologia

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

7