Nouveau facteur de risque de thrombose veineuse chez les Tunisiens après la révolution : la toxicomanie intraveineuse

Nouveau facteur de risque de thrombose veineuse chez les Tunisiens après la révolution : la toxicomanie intraveineuse

65e Congrès franc¸ais de médecine interne, Clermont-Ferrand, 14–15 et 16 juin 2012 / La Revue de médecine interne 33S (2012) S1–S109 CA047 Thrombose...

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65e Congrès franc¸ais de médecine interne, Clermont-Ferrand, 14–15 et 16 juin 2012 / La Revue de médecine interne 33S (2012) S1–S109

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Thromboses veineuses profondes et cancers : à propos de 39 cas I. Boukhris a , M. Abdallah b , S. Hamzaoui b , T. Larbi b , A. Harmel b , K. Bouslema b , S. Mrad b a Service de médecine interne B, CHU Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie b Service de médecine interne, hôpital Mongi-Slim, Tunis, Tunisie Introduction.– L’association entre maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et cancer est bien établie. Le risque de survenue d’une MVTE en cas de cancer est deux à six fois plus important que celui de la population générale et une néoplasie est retrouvée dans environ 15 % des cas en cas de MVTE. Nous rapportons notre expérience. Patients et méthodes.– Notre étude est rétrospective portant sur tous les cas de néoplasie chez des patients hospitalisés dans notre service pour une MVTE, sur une période de 12 ans. Résultats.– Parmi 276 cas de MVTE hospitalisés dans notre service, un cancer était retrouvé dans 39 cas soit dans 14 % des cas. L’âge moyen était de 61 ans avec un écart-type de 16 ans et une médiane de 24 mois. La MVTE était révélatrice de la néoplasie dans 23 cas, dans les autres cas la néoplasie avait une ancienneté moyenne de 49 mois. Il s’agissait d’une néoplasie gynécologique dans dix cas (sein n = 4, utérus n = 4, col n = 2), digestive dans sept cas (estomac n = 1, fois n = 2, pancréas n = 2, côlon n = 1, rectum n = 1), urologique dans sept cas (vessie n = 4, prostate n = 3), hématologique dans six cas (lymphome n = 5, leucémie n = 1), pulmonaire dans trois cas, ORL dans un cas et cinq cas de cancer métastasique d’origine indéterminée (un cancer connu était au stade métastatique dans quatre cas). Une chimiothérapie était un facteur surajouté dans deux cas, un traitement par tamoxifène dans un cas et une radiothérapie dans sept cas. Une intervention carcinologique récente était retrouvée chez deux patients. Conclusion.– La survenue d’une MVTE est un facteur de mauvais pronostic chez les patients atteints de cancer, le cancer modifie également le profil évolutif de la MVTE avec une mortalité et un risque de récidive plus important y compris sous traitement anticoagulant.

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3 nodules juxtacentimétriques pulmonaires. La fibroscopie bronchique avec biopsies ne retrouve pas d’anomalie. Une cytoponction thyroïdienne ne retrouve pas de cellule anormale. Une thyroïdectomie chirurgicale est programmée. La patiente rentre à domicile sous anticoagulation efficace par héparine de bas poids moléculaire. Elle est hospitalisée un mois plus tard pour dyspnée. En dépit de l’anticoagulation, il y a bilatéralisation de la TJ avec embolie pulmonaire bilatérale. L’échographie cardiaque ne retrouve pas de thrombus intracardiaque. Tout geste radical étant exclu en raison de l’embolie pulmonaire, des biopsies thyroïdiennes chirurgicales sont effectuées. Elles montrent finalement une tumeur peu différenciée d’aspect épithélioïde avec positivité de la vimentine compatible avec un cancer anaplasique. Deux cures de doxorubicine cisplatine unidose seront réalisées en oncologie. La réponse scannographique sous chimiothérapie permettra d’évaluer l’indication d’une radiothérapie. Discussion.– Les thromboses veineuses profondes des extrémités supérieures ne représentent que 1 à 5 % de l’ensemble des épisodes thrombotiques veineux. Des facteurs déclenchant, souvent associés, sont retrouvés dans la majorité des cas : présence d’un dispositif veineux central, d’une néoplasie ou d’une thrombophilie. Comparée à la fréquence des complications emboliques (5 à 10 % des cas), la survenue d’une TJ bilatérale est rarissime. Une récidive thromboembolique sous héparinothérapie efficace touche près de 5 % des patients cancéreux et est encore plus fréquente en cas d’extension métastatique. Les tumeurs thyroïdiennes différenciées semblent être un terrain favorable au développement des cancers anaplasiques et la thyroïdite de Hashimoto étant un facteur de risque de cancer papillaire, on peut s’interroger sur l’implication d’une thyroïdite auto-immune négligée dans le développement du cancer de notre patiente. Conclusion.– La TJ se présente fréquemment par un œdème cervical d’apparition brutale. Sur un goitre préexistant, son extension malgré une anticoagulation efficace doit faire évoquer une cause néoplasique dont le cancer anaplasique de la thyroïde constitue une étiologie rare mais redoutable. doi:10.1016/j.revmed.2012.03.168

doi:10.1016/j.revmed.2012.03.167 CA049 CA048

Cancer anaplasique de la thyroïde révélé par une thrombose veineuse jugulaire interne C. Lahaye a , M. Tamain a , I. Delèvaux a , M. Hermet a , G. Guettrot-Imbert a , M. André a , H. Devaux b , P. Kauffmann c , O. Aumaître a a Service de médecine interne, hôpital Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand, France b Service de médecine oncologique, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand, France c Service de chirurgie, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand, France Introduction.– Le cancer anaplasique de la thyroïde est rare avec une incidence annuelle de 2 cas par million d’habitants. Son agressivité et sa découverte à un stade souvent métastatique d’emblée expliquent son pronostic effroyable, avec une médiane de survie de 3 mois. La survenue d’une thrombose veineuse jugulaire (TJ) est un mode de révélation inhabituel. Patients et méthodes.– Une femme de 73 ans au seul antécédent de tabagisme (60 PA) est hospitalisée pour l’apparition d’une fièvre, d’un œdème cervical droit douloureux et d’une otalgie droite depuis 24 heures. Observation.– L’échographie cervicale révèle une thrombose veineuse jugulaire interne droite et un goitre multinodulaire. Les leucocytes sont à 12,7 G/L et la CRP à 174 mg/L. La TSH, la calcitonine, les LDH et la ␤ 2 microglobuline sont normales, les anticorps anti-thyropéroxydase sont à 137 UI/mL (positif > 35 UI/mL). Le bilan de thrombophilie est négatif. Le scanner cervico thoracique retrouve une thyroïde avec de multiples nodules hétérogènes, et

Nouveau facteur de risque de thrombose veineuse chez les Tunisiens après la révolution : la toxicomanie intraveineuse I. Boukhris , A. Hariz , S. Azzabi , E. Chérif , C. Kooli , Z. Kaouech , L. Ben Hassine , N. Khalfallah Servic de médecine interne B, CHU Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– Avant le 14 janvier 2011 (date de la révolution en Tunisie), l’utilisation de drogues en intraveineuse était un tabou dans notre société et même en cas de doute sur une toxicomanie en milieu médical, la réponse à cette question à l’interrogatoire était souvent la négation. Actuellement, on découvre cette pathologie et ses complications telles que la thrombose veineuse. À ce propos, nous rapportons notre expérience. Patients et méthodes.– Notre étude est rétrospective, portant sur les dossiers de malades hospitalisés dans notre service et présentant une thrombose veineuse en rapport avec une toxicomanie par drogues en intraveineux. Résultats.– De l’année 2000 à 2011, plus de 300 patients présentant une maladie veineuse thromboembolique ont été hospitalisés à notre service, la notion de toxicomanie n’était jamais rapportée à l’interrogatoire de nos patients. Après le mois de janvier 2011, trois nouveaux cas de thrombose veineuse en rapport avec une toxicomanie ont été colligés dans notre service. Il s’agissait dans tous les cas de sujets de sexe masculin, l’âge moyen est de 33 ans. Ils avaient tous une toxicodépendance depuis plus que deux ans au moins, ils sont tabagiques et alcooliques chroniques. Ils ont tout les trois des cicatrices d’automutilation. Pour la drogue, il s’agissait de l’héroïne en intraveineux dans tous les cas. Il s’agissait dans deux cas d’une

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thrombose veineuse superficielle d’un membre inférieur et d’une thrombose veineuse profonde d’un membre supérieur dans le troisième cas. Il s’agissait dans tous les cas d’une thrombose sur site d’injection intraveineux, même aux membres inférieurs (après avoir épuisé le capital veineux des membres supérieurs). Dans deux cas, il y avait une surinfection locale à type d’érysipèle et l’autre patient avait en plus une septicémie à Staphylocoque Aureus. Un des trois patients avait des sérologies HIV et HVC positives. Ils ont tous rec¸u une anticoagulation par HBPM relayées par des AVK. La recherche d’anti phospholipides et de déficit des protéines de la coagulation s’est révélée négatif. L’échographie abdominale était sans anomalie dans les trois cas. Conclusion.– Le risque infectieux secondaire à la toxicomanie intraveineuse est bien connu et fréquent. Un autre danger bien décrit est représenté par le risque d’occlusion artérielle. Les complications thromboemboliques veineuses de la toxicomanie, des membres inférieurs surtout, sont rarement rapportées ; ces patients sont aussi à haut risque de maladie veineuse thromboembolique. La survenue de thromboses est le plus souvent secondaire à une infection locale. L’utilisation d’un traitement anticoagulant est difficile à gérer chez ces patients à profil psychologique particulier.

d’une intervention gynécologique bénigne une phlébite des MI avec EP. Le bilan de thrombophilie s’avère par ailleurs négatif. Résultats.– Ces trois patients, splénectomisés de longue date pour une MSH, ont en commun une MTEV, avec chez les deux premiers, une HTAP post-embolique. Discussion.– La splénectomie, même ancienne, pourrait jouer dans ce contexte particulier un rôle déterminant : une étude récente comparant, au sein de familles atteintes de MSH, l’incidence des évènements artériels ou veineux chez les sujets splénectomisés avec celle des non splénectomisés, conclut à un risque accru d’accident après splénectomie, qui persiste très longtemps [3]. Conclusion.– Les patients splénectomisés pour une MSH présentent un état d’hypercoagulabilité persistant à long terme, dont le mécanisme précis reste incertain et vraisemblablement multifactoriel.

doi:10.1016/j.revmed.2012.03.169

Médicaments et maladie veineuse thromboembolique

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S. Belakhal , A. Hamzaoui , Y. Kort , F. Said , A. Brahem Sfaxi , M. Smiti Khanfir , M. Lamloum , I. Ben Ghorbel , M.H. Houman Service de médecine interne, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie

Microsphérocytose héréditaire splénectomisée et maladie thromboembolique veineuse : à propos de trois cas J. Vinit a , E. de Maistre b , T. Naulin c , H. Devilliers a , G. Muller a , P. Bielefeld a , J.-F. Besancenot a a Service de médecine interne et maladies systémiques, hôpital Général, CHU, Dijon, France b Centre de traitement des coagulopathies, hôpital du Bocage, Dijon, France c Service de médecine interne, centre hospitalier, Paray-Le-Monial, France Introduction.– Au cours de la microsphérocytose héréditaire (MSH), une splénectomie est souvent requise pour traiter l’anémie hémolytique. Outre les complications classiques de cette affection (lithiase biliaire, érythroblastopénie, ulcères de jambe, hématopoïèse extramédullaire, hémochromatose), des accidents thromboemboliques veineux (TEV) et/ou des HTAP sont signalés dans la littérature [1,2]. Nous en rapportons trois cas. Patients et méthodes.– Cas no 1.– Une patiente de 67 ans présente en 2009 un épisode d’oppression thoracique. Ses antécédents sont marqués par une MSH traitée en 1974 par splénectomie. Elle se plaint d’une dyspnée d’effort fluctuante. La scintigraphie révèle des emboles pulmonaires multiples. La PAP est évaluée à 50 mmHg. Les plaquettes sont à 488000, l’Hb à 15,5 g/dL avec réticulocytose à 201000/mm3 sans autre signe d’hémolyse. La recherche de mutation JAK2 s’avère positive, le bilan de thrombophilie est par ailleurs normal. Un traitement AVK est poursuivi au long cours. Cas no 2.– Un patient de 46 ans, chauffeur routier, porteur d’une MSH ayant nécessité une splénectomie à l’âge de huit ans, présente en 2008 une embolie pulmonaire (EP) sur thrombose veineuse profonde (TVP) du MI droit sans facteur déclenchant. Une TV superficielle survient à l’arrêt des AVK, puis à nouveau sous AVK. Le bilan révèle une mutation hétérozygote du facteur II et une fausse polyglobulie par hémoconcentration. L’échographie cardiaque met en évidence un VD très dilaté et hypokinétique avec une PAPs à 60 mmHg. Le traitement antithrombotique est poursuivi au long cours. Cas no 3.– Une patiente de 50 ans est atteinte, au même titre que son père et sa sœur, d’une MSH pour laquelle elle a été splénectomisée à l’âge de 12 ans. Dans ses antécédents, on note un tabagisme et une sténose de l’artère rénale traitée par stent. Elle présente au décours

Pour en savoir plus [1] Hayag-Barin JE, et al. Am J Hematol 1998;57:82–4. [2] Smedema JP, et al. Cardiovasc J South Africa 2007;18:84–9. [3] Schilling RF, et al. J Thromb Haemost 2008;6;1289–95.

doi:10.1016/j.revmed.2012.03.170 CA051

Introduction.– La prise médicamenteuse doit être prise en compte dans le bilan étiologique d’une thrombose veineuse (TV). En plus de la contraception œstroprogestative, du traitement hormonal substitutif dont l’action thrombogène est connue, plusieurs autres classes thérapeutiques sont de plus en plus incriminées dans la survenue de thrombose dont les antipsychotiques. Patients et méthodes.– Nous avons étudié de fac¸on rétrospective les dossiers de patients hospitalisés pour TV chez qui une origine médicamenteuse à la thrombose a été retenue. Résultats.– Onze cas de TV liées aux médicaments ont été recensés. Il s’agissait de 5 hommes et 6 femmes d’âge moyen de 61 ans (38–83 ans). Les pathologies étaient comme suit : épilepsie (4 cas), psychose maniaco-dépressive (2 cas), myélome multiple (2 cas), néoplasie prostatique (1 cas), néoplasie du sein (1 cas) et une patiente était traitée par contraception œstroprogestative. 72 % de ces patients étaient polymédiqués et un seul patient avait une insuffisance rénale chronique. Le délai moyen de survenue de la TV par rapport au début de la prise médicamenteuse était de 5 ans (1 mois–10 ans).La localisation de la TV était jugé grave dans 9 % des cas. Les médicaments incriminés étaient la carbamazépine (54,5 %), la thalidomide (18,2 %), une hormonothérapie (18,2 %) et une contraception œstroprogestative (9,1 %) des cas. Conclusion.– La prescription médicamenteuse doit chaque fois que possible tenir compte des facteurs de risque que présente le patient. Dans le cas particulier de la TV, les médicaments figurent parmi les facteurs de risque modifiables. doi:10.1016/j.revmed.2012.03.171 CA052

Maladie thromboembolique récidivante après splénectomie pour S-␤-thalassémie K. Ben Abdelghani , A. Hariz , M. Mahfoudhi , S. Turki , A. Kheder Service de médecine interne A, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– Les complications thromboemboliques postsplénectomie sont peu fréquentes, peu étudiées et ne font pas l’objet de mesures préventives particulières. La splénectomie augmente le risque de thrombose artérielle ou veineuse plusieurs années après sa réalisation dans certaines